04 มกราคม 2556

ความดันสูง อัมพาตครึ่งซีก และไม่เข้าขากับหมอ


คือตอนนี้แม่เป็นอัมพฤกษ์ครึ่งซีกคะ
เพิ่งเป็นได้ 6 เดือนคะ ก่อนเป็นอัมพฤกษ์ คุนแม่มีโรค ไขมัน เบาหวาน ความดันคะ ตอนเป็นไขมันอุดตันที่สมอง ความดัน 200กว่าเลยคะ คือสามเดือนแรก ยาความดันที่คุนหมอให้คุนแม่กิน คือ
Anapril 5mg : ความดันโดยเฉลี่ยประมาน 160/65 พอไปพบคุนหมอ เค้าสั่งเพิ่มยาความดันมาอีกตัวคะกินเดือนที่สี่-เดือนที่ 6 คะ คือ madiplot 20 mg คะ พอกินควบคู่กับ Anapril 5 mg  ความดันของแม่ดีมากคะ อยู่ประมาน 130/80 ตลอดเลยคะ แต่เมื่อสองวันก่อน ไปพบคุณหมอ เค้าถามว่าคุณแม่กินยาอะไรบ้าง  หนูบอกเค้าว่ายาความดันสองเม็ด แต่เค้าบอกว่า เม็ดเดียว ดูจากข้อมูลเก่า แต่หนูจำไม่ได้ว่ายาชื่ออะไรและไม่ได้พกไปด้วย หนูเลยไม่ได้เถียงเค้าไปคะ ปรากฎว่า เค้าให้มาแต่ anapril คะ พอวัดความดันที่บ้าน หลังจากกลับมากินเม็ดเดียว ความดันแม่ประมาน 170/65 คะ

คำถาม??

++ หนูควรให้แม่กินแต่ Anapril ตัวเดียวต่อไป หรือควรไปหาซื้อ madiplot มาให้คุนแม่กินควบคู่คะ??
เนื่องจาก การไปหาหมอแต่ละครั้ง ไม่ใช่คุนหมอคนเดิมนะคะ และการดำเนินการแต่ละอย่าง นานมากคะเนื่องจากเป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัดคะ ตอนนี้คุนแม่ไม้ได้กินยาเบาหวานมาสามเดือนละคะ คุนหมอสั่งงด คือคุมอาหารคะ น้ำตาลประมาน 80 ตลอดคะ) แล้วก็มียาลดไขมัน ซิมวา 20 mg 1 เม็ดก่อนนอนคะ คุณแม่เริ่มเดินได้แล้ว โดยใช้ไม้เท้าแบบสามขา แต่แขนข้างซ้ายยังใช้ไม่ได้คะ อาการคุนแม่ค่อยๆดีขึ้น แต่หนูเป็นห่วงเรื่องยาความดันมากๆๆคะ


ขอบคุณมากนะคะ

..........................................................

ตอบครับ

กรณีคุณแม่ของคุณเป็น classic case ของกระบวนการรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงในเมืองไทย ซึ่งมีเอกลักษณ์แบบไทยไม่มีที่ไหนในโลกเหมือนดังนี้

1.. ผู้ป่วยไม่เคยรู้ว่าตัวเองได้ยาอะไรมากินบ้าง หมอให้มาเท่าไหนก็กินเท่านั้น ชั้นที่ดีหน่อยก็พอจำได้ว่ากินอยู่กี่อย่าง กี่สี เม็ดรีหรือเม็ดกลม แต่ที่จะให้รู้จักชื่อจริงของยา (generic name) และรู้จักฤทธิ์และผลข้างเคียงของยานั้นอย่าหวัง เพราะว่าฉันเป็นคนไทย (ขอโทษ เผลอปากเสียตั้งแต่ขึ้นปีใหม่เลยแฮะ)

2.. หมอไม่ยอมบอกคนไข้ว่าให้ยาอะไรไปบ้าง ถ้าไปรักษาที่โรงพยาบาลที่เข้าระบบตรวจรับรองคุณภาพ (HA) ก็อาจจะมีชื่อจริงของยาพิมพ์ให้ที่ฉลาก แต่ถ้าไปรักษาที่คลินิกหรือโรงพยาบาลในที่ลับ ยาจะจ่ายมาในซองพลาสติกแบบราชการลับ ไม่บอกชื่อแซ่อะไรทั้งสิ้น หากจ่ายยามาเป็นขวดหรือกล่องที่มีฉลากดั้งเดิมที่อ่านได้ง่ายๆอยู่แล้ว เขาจะเอาสะติ๊กเกอร์ปิดทับฉลากนั้นเสีย ด้วยเหตุผลกลใดผมก็งงเต๊กอยู่เหมือนกัน

3.. กรณีหมอหลายคนร่วมรักษาคนไข้คนเดียวกัน หมอแต่ละท่านไม่เคยรู้ว่าหมอท่านอื่นเขาให้ยาอะไรคนไข้บ้าง หมอบางท่านพยายามสืบเสาะว่าหมอท่านอื่นให้ยาอะไรด้วยการยอมเสียเวลาอันมีอยู่น้อยนิดพลิกอ่านเวชระเบียน แต่ก็สุดปัญญาจะถอดรหัสลายมือของหมอท่านอื่นได้ นี่.. มันเป็นเสียอย่างนี้แหละโยม พูดถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง งานอดิเรกของผมที่โรงพยาบาลมีอย่างหนึ่งคือเป็นคนจัดประชุมวิชาการ แบบที่เรียกกันว่า case conference คือเราจะเลือกคนไข้ที่รักษาไปแล้วตายบ้าง คางเหลืองบ้าง มาเข้าที่ประชุมแพทย์เพื่อเรียนรู้และหาสาเหตุไว้แก้ไขในโอกาสหน้า การประชุมแบบนี้ทำกันแทบทุกโรงพยาบาล ก่อนการประชุมตัวผมซึ่งเป็นคนเตรียมการก็จะต้องเอาเวชระเบียนหรือแฟ้มของคนไข้ที่จะหารือกันมาอ่านเพื่อจับประเด็นเรื่องที่จะพูดจะคุยกันไว้ก่อน เชื่อหรือไม่ครับ เวชระเบียนบางอัน ผมอ่านลายมือแพทย์ไม่ออกเลยแม้แต่คำเดียวตั้งแต่หน้าแรกจนถึงหน้าสุดท้าย...อามิตตาพุทธ โรงพยาบาลหลายแห่งจึงพยายามยกเลิกเวชระเบียนที่เป็นกระดาษเพื่อบังคับให้หมอบันทึกด้วยการพิมพ์เข้าคอมฯ จะได้อ่านกันง่ายๆจะๆ ที่ทำสำเร็จก็ดีเลิศประเสริฐศรีไป ที่ทำไม่สำเร็จก็เหลือเครื่องคอมพิวเตอร์เปล่าๆไม่มีสายไฟตั้งไว้ที่โต๊ะหมอให้หมอดูต่างหน้าผู้อำนวยการ

4. หมอไทยไม่ใช่นักบันทึก คือถ้าตัวเองทำอะไรไว้มักไม่เขียน คงเป็นเพราะถือว่าตัวเองสมองดีจำเรื่องราวตั้งแต่อยู่ในท้องแม่จนถึงปัจจุบันได้แล้วไม่ต้องเขียน แต่พอเป็นเรื่องที่คนอื่นเขาทำไว้ละก็จะเชื่อเฉพาะสิ่งที่ถูกบันทึกไว้เท่านั้นไม่เชื่ออย่างอื่นเลย อันนี้จะไปว่าหมอก็ไม่ได้ เพราะเวลาขึ้นศาล ศาลก็เชื่อแต่สิ่งที่ถูกบันทึกไว้ มิใยที่หมอจะให้การอย่างอื่นเพิ่มเติมศาลก็ไม่ฟัง ถามหาแต่ว่า ความตอนนี้คุณหมอบันทึกไว้ตรงไหนละ ดังนั้นการที่คุณบอกคุณหมอว่าคุณแม่กินยาสองอย่าง แต่ในบันทึกเวชระเบียนมีว่ากินอยู่อย่างเดียว ถ้าตัวคุณเป็นหมอคุณจะเลือกเชื่ออะไรละครับ

5. หมอไทยไม่เคยบอกเป้าหมายของการรักษาความดันเลือดสูงว่าเป้าหมายการรักษาจะไปกันถึงไหน จะเอาความดันลงมาเท่าไร ทำไมบางรายต้องเอาลงมาต่ำกว่าบางราย ไม่เคยพูด คนไข้ก็ไม่ถามเพราะกลัวหมอเอ็ดเอา รู้แต่ว่ารักษาความดันก็พอแล้ว เมื่อคนไข้ไม่รู้เป้าหมายว่าจะเอาความดันลงแค่ไหน ก็เลยกลายเป็นหมอรักษาอยู่ข้างเดียวโดยคนไข้ซึ่งเป็นเจ้าของความดันไม่ได้มีเอี่ยวด้วย แล้วมันจะสำเร็จไหมเนี่ย

6. หมอไทยนอกจากจะไม่เป็นนักบันทึกแล้ว ยังเป็นคนปากหนักด้วย ผมเองก่อนมาเรียนแพทย์ปากพล่อยกว่านี้แยะ พอมาเรียนแพทย์แล้วปากหนักลง เพราะถ้าพูดมากก็จะถูกครูด่าว่า

“..เออ เอ็งพูดมาก็ดีแล้ว ถ้าเอ็งไม่พูดข้าก็ไม่รู้ว่าเอ็งโง่”

ขอโทษ.. นอกเรื่อง ประเด็นคือหมอไทยส่วนใหญ่ไม่พูดกับคนไข้ว่าการรักษาความดันเลือดสูงนั้น เรื่องที่สำคัญที่สุดคือการมุ่งลดความดันด้วยการปรับเปลี่ยนสไตล์การใช้ชีวิตโดยไม่หวังพึ่งยา อันได้แก่การลดน้ำหนักถ้าอ้วน การเปลี่ยนอาหารไปกินอาหารที่มีไขมันต่ำมีแคลอรี่ต่ำและมีผักและผลไม้มากๆ การลดเกลือในอาหารจนจืดสนิท การออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน การเลิกดื่มแอลกอฮอล์ถ้าดื่มอยู่ เป็นต้น สิ่งเหล่านี้สำคัญกว่าการใช้ยาร้อยเท่าพันทวี แต่เมื่อหมอไม่พูดถึง คนไข้ก็ไม่รู้ และไม่ทำ การรักษาความดันจึงไม่ได้ผล เพราะการรักษาความดันด้วยยาอย่างเดียวนั้นมีงานวิจัยขนาดใหญ่พิสูจน์ให้เห็นแล้วว่ามันไม่ได้ผล มีแต่จะสาละวันเตี้ยลง หมายความว่าความดันมีแต่จะดื้อด้านต่อยามากขึ้น

เอาละเมื่อได้ทราบแบ๊คกราวด์ของกระบวนการรักษาความดันเลือดสูงในเมืองไทยพอเป็นสังเขปแล้ว ต่อไปนี้คือคำแนะนำที่จะให้คุณนำไปใช้ในการรักษาคุณแม่ของคุณ

1.. ตัวคุณในฐานะผู้ดูแล (caregiver) นั่นแหละ จะต้องทำหน้าที่เป็นผู้กำกับการรักษาความดันเลือดสูงให้คุณแม่ โดยมีคุณหมอเป็นที่ปรึกษา

2. คุณจะต้องรู้เป้าหมายความดันเลือดสำหรับคุณแม่ซึ่งคุณหมอผู้รักษาจะเป็นผู้กำหนด ซึ่งหมอจะกำหนดเป้าหมายแตกต่างกันไปตามโรคร่วมที่คนไข้เป็น ตัวอย่างเช่นคนทั่วไป ไม่มีโรคเรื้อรัง เป้าหมายความดันคือไม่เกิน 140/90 (ตัวใดตัวหนึ่ง) คนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด เป้าหมายคือไม่ให้เกิน 140/80 คนที่เป็นโรคไตเรื้อรังหรือเบาหวาน เป้าหมายคือไม่ให้เกิน 130/80 เป็นต้น

3. คุณจะต้องจดบันทึก และจำ ชื่อและขนาดยาที่หมอให้ทุกตัว เวลาจำชื่อยาให้จำชื่อจริง เพราะโรงพยาบาลชอบเปลี่ยนยี่ห้อยาไปตามผลการประกวดราคาซื้อ ดังนั้นชื่อการค้า (trade name) ของยาจะเปลี่ยนไปเรื่อย ต้องจำชื่อจริง (generic name) ซึ่งโรงพยาบาลชั้นดีจะพิมพ์ชื่อจริงของยาไว้ที่ซองยาเสมอ ยกตัวอย่างเช่น ยา Anapril ชื่อจริงคือ enalapril ยา Madiplot ชื่อจริงคือ manidipine เป็นต้น นอกจากจะจดและจำชื่อได้แล้ว คุณในฐานะผู้ดูแล จะต้องรู้ด้วยว่ายาแต่ละตัวกินไปทำพรือ หมายความว่ามีฤทธิ์อะไร มีผลข้างเคียงอย่างไรบ้าง เมื่อหมอไม่ทราบว่าคุณแม่กินยาอะไรบ้าง คุณต้องแสดงหลักฐานบันทึกให้ท่านดู

4. คุณต้องลงทุนซื้อเครื่องวัดความดันแบบอัตโนมัติไว้ที่บ้าน เดี๋ยวนี้ราคาสองสามพันก็ซื้อได้แล้ว เพราะความดันที่วัดที่บ้านบ่อยๆ ให้ภาพที่แท้จริงมากกว่า และใช้เป็นตัวปรับยาได้ดีกว่าความดันที่วัดต่อหน้าหมอครั้งเดียว

5. คุณต้องวัดความดันคุณแม่อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง แต่ละครั้งวัดสักสามหนแล้วเอาค่าเฉลี่ย ช่วงเปลี่ยนยาอาจต้องวัดบ่อยสัปดาห์ละครั้งหรือมากกว่า วัดแล้วต้องบันทึกค่าเฉลี่ยไว้เป็นตารางว่าวันวันเวลาเท่าไรได้ค่าเท่าไร แล้วเอาตารางนี้ไปให้หมอดูทุกครั้งที่ไปหาหมอ เพราะการตัดสินใจของหมอจะดีขึ้นมากถ้าทราบการแปรผันของความดันโดยสัมพันธ์กับกิจกรรมและการใช้ชีวิตที่บ้านของคนไข้

6. ในระหว่างที่ไม่ได้ไปหาหมอ หากมีเหตุผลอันควร คุณก็ปรับยาของคุณแม่ตามผลการวัดความดันที่คุณวัดได้ ยกตัวอย่างเช่นคุณแม่เคยกิน enalapril ควบกับ manidipine แล้วความดันลงดีต่ำกว่า 130 มม. มาคราวนี้หมอเข้าใจผิดให้กิน enalapril ตัวเดียว แล้วความดันจู๊ดขึ้นไปเป็น 170 มม.วิธีที่ถูกต้องก็คือคุณไปหา manidipine มาให้ท่านกินควบเหมือนเดิมก่อน แล้วรายงานให้หมอทราบเมื่อไปพบหมอครั้งหน้า การรักษาโรคที่ดีไม่ใช่การหลับหูหลับตาทำตามคำสั่งหมอตะพึด แต่คือการที่ฝ่ายคนไข้ร่วมมือกับหมอโดยใช้ common sense เพื่อให้ผลการรักษาออกมาดีที่สุด 

     พูดถึงการทำตามคำสั่งหมอตะพึดนี้ ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง สมัยเป็นหมอหนุ่มๆผมไปทำงานใช้ทุนที่จังหวัดนครศรีธรรมราช สมัยนั้นคนไทยกำลังจะล้นโลกและวงการแพทย์มีนโยบายเร่งคุมกำเนิด ภาระกิจของผมอย่างหนึ่งคือยกพลไปตั้งเต้นท์ออกหน่วยทำหมันชายเคลื่อนที่ไปตามหมู่บ้านต่างๆ มีอยู่ครั้งหนึ่งพอเราทำหมันเสร็จก็พากันเก็บของลงลังเตรียมกลับบ้าน คนไข้ผู้ชายที่เพิ่งทำหมันไปคนหนึ่งมีสีหน้ากังวลและมากระซิบกระซาบข้างหูผมแบบลับสุดยอดว่า

     "..หมอครับ ถ้าเป็นแบบนี้ผมต้องเยี่ยวใส่หน้าตัวเองแน่" 

พูดพลางก็คลายปมสะโหร่งเปิดให้ผมดูเจ้าจุ๊ดจู๋ของเขาซึ่งถูกพลาสเตอร์แปะตรึงไว้กับผิวหนังหน้าท้องใต้สะดือตอนผ่าตัดแล้วผมลืมเอาพลาสเตอร์ออก มองตามทิศทางที่ปืนใหญ่เล็งไป ผมเห็นด้วยกับเขาว่า..

     "...ต้องเยี่ยวใส่หน้าแน่นอน"

แคว่ก..แคว่ก..แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น.. กลับเข้าเรื่องดีกว่า

7. คุณแม่ของคุณจัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดอัมพาตซ้ำสอง คนไข้ในกลุ่มนี้จะได้ประโยชน์จากการใช้ยาต้านเกร็ดเลือด เช่นยาแอสไพริน ดังนั้นเมื่อไปหาหมอครั้งหน้าให้ถามหมอว่าคุณแม่ควรได้ยาแอสไพรินไหม ถ้าหมอบอกว่าไม่ ก็ถามท่านต่อว่าทำไม เพราะคนไข้บางรายที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ยาตัวนี้ หมออาจจะไม่ให้ก็ได้ การที่คนไข้เงอะๆงะๆไม่รู้ว่าตัวเองกินยาอะไรบ้าง กินแล้วหรือยัง ก็เป็นความเสี่ยงที่หมออาจถือเป็นเหตุไม่ใช้ยานี้ก็ได้

8. ผมไม่ทราบว่าคุณแม่ของคุณอายุเท่าไร แต่ฟังตามเรื่องที่เล่าการฟื้นตัวจากอัมพาตเป็นไปอย่างเชื่องช้าและตามบุญตามกรรม ซึ่งตรงนี้คุณสามารถเข้าไปทำอะไรให้ท่านได้ คือการฟื้นฟูร่างกายหรือที่เรียกง่ายๆว่ากายภาพบำบัดนี้เป็นไฮไลท์ของการดูแลผู้ป่วยหลังเป็นอัมพาต จะต้องทำแบบจริงจัง ไม่ใช่ไปที่แผนกกายภาพของรพ.จว.สัปดาห์ละชั่วโมงสองชั่วโมง แค่นั้นไม่พอ คุณในฐานะผู้ดูแลต้องจัดหากายอุปกรณ์มาติดตั้งที่บ้าน ซึ่งสมัยนี้ราคาถูกและถ้าประยุกต์เก่งๆก็ยิ่งประหยัดเงิน แล้วพาคุณแม่ฝึกกิจกรรมที่จำเป็นในชีวิตประจำวัน (ADL) อย่างเข้มข้นจริงจังทุกวัน วันละหลายชั่วโมง ถ้าทำได้อย่างนี้คุณแม่จะฟื้นตัวช่วยเหลือตัวเองได้และกลับไปมีชีวิตที่มีคุณภาพดีได้อย่างรวดเร็ว การจับท่านฟื้นฟูอย่างหนักนี้จะช่วยรักษาทั้งความดัน เบาหวาน ไขมันสูง ป้องกันอัมพาตซ้ำ และป้องกันกระดูกหักในอนาคตได้ด้วย เป็นเรื่องสำคัญที่สุดไม่มีอะไรสำคัญเท่า และต้องทำ

9. ควบคู่ไปกับการทำกายภาพบำบัด คุณต้องช่วยคุณแม่ปรับไลฟ์สไตล์ของท่านด้วย ถ้าอ้วนอยู่ต้องลดน้ำหนัก อาหารก็ให้เปลี่ยนไปกินอาหารที่มีไขมันต่ำมีแคลอรี่ต่ำและมีผักและผลไม้มากๆ กินมังสะวิรัตได้ยิ่งดี ลดเกลือในอาหารลงจนจืดสนิท พาท่านการออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน คือนอกเหนือจากการฝึกทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันวันละหลายชั่วโมงแล้ว ต้องจับออกกำลังกายแบบต่อเนื่องจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ครั้งละ 30 นาทีทุกวันหรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน ควบกับให้ฝึกกล้ามเนื้ออีกสัปดาห์ละอย่างน้อยสองครั้ง ทำอย่างนี้แล้วท่านจะฟื้นตัวรวดเร็วจนเหลือเชื่อ

10. ที่โอดโอยว่าไปโรงพยาบาลจังหวัดแล้วรอนานมากก็ดี หมอเปลี่ยนหน้าบ่อยก็ดี ผมว่าตรงนั้นอย่าไปบ่นเลย เพราะการที่หมอไม่พอ หรือโรงพยาบาลไม่พอ นั่นเป็นเรื่องนอกเขตอำนาจของคุณ อย่าไปยุ่งเลย เสียเวลาในชีวิตเปล่าๆ มาทำสิ่งที่อยู่ในเขตอำนาจของคุณดีกว่า นั่นคือการลงมือดูแลคุณแม่ของคุณตามหลักทั้งเก้าประการที่ผมบอกมาข้างต้นอย่างจริงจัง รับประกันเห็นผลดีทันตาแน่นอน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Aram V. Chobanian; George L. Bakris; Henry R. Black; William C. Cushman; Lee A. Green; Joseph L. Izzo, Jr; Daniel W. Jones; Barry J. Materson; Suzanne Oparil; Jackson T. Wright, Jr; Edward J. Roccella; Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206.