29 มกราคม 2556

การเลือกชนิดของเลนส์เทียมเมื่อผ่าตัดต้อกระจก



เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

คุณพ่ออายุ 62 ปี ตรวจพบต้อกระจก คุณหมอแนะนำให้ผ่าตัดและเปลี่ยนเลนส์ อยากจะเรียนถามดังนี้ค่ะ

ก. เลนส์ธรรมดาราคา 6,000 บาท ตามสิทธิ์ราชการ มีคุณภาพดีหรือไม่ ของโรงพยาบาลรามาธิบดี ใช้ยี่ห้อใด ทำด้วยวัสดุอะไร คะ มีเพื่อนบอกว่า ที่รพ.จุฬามีให้เลือก ถ้าราคาหมื่นกว่าบาทจะดีกว่า แต่ของรพ.รามาฯไม่มีให้เลือก คุณหมอกรุณาแนะนำด้วยค่ะ
ข.เลนส์แบบปรับระยะอัตโนมัติดีกว่าเลนส์ธรรมดาหรือไม่ ราคาประมาณ 30,000 บาท คุ้มราคาไหมคะ
ค. เป็นความจริงหรือไม่ที่อายุ 60 แล้วแม้ไม่เป็นต้อกระจกก็ควรจะเปลี่ยนเลนส์เสียเลย จะทำให้เห็นชัดเจนขึ้น

รบกวนคุณหมอด้วยค่ะ ชอบรายการที่คุณหมอให้นักศึกษาแพทย์มาค้นหาสาเหตุของโรค โดยคุณหมอเป็นคนไข้  ที่บ้านติดตามดูทุกครั้ง เสียดายที่ไม่มีแล้ว บังเอิญค้นหาข้อมูลให้คุณพ่อเจอเว็บไซท์ของคุณหมอ ดีใจมากเลยค่ะ รีบเขียนมาเรียนถามทันที ขอขอบพระคุณมา ณ โอกาสนี้

ด้วยความเคารพอย่างสูง

…………………………………………

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอพูดถึงปูมหลังของโรค ต้อกระจก (cataract)  ให้ท่านผู้อ่านทราบเป็นพื้นไว้ให้อ่านคำตอบนี้รู้เรื่องก่อนนะ ว่าโรคต้อกระจกคือโรคที่ตาค่อยๆมัวขึ้นๆโดยไม่เจ็บไม่ปวด เกิดจากการหนาตัวและขุ่นของเลนส์ตาตามอายุ โดยที่กลไกการเกิดแพทย์ก็ยังไม่ทราบกันแน่ชัดว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร ทราบแต่ว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุมาก, สูบบุหรี่, ดื่มแอลกอฮอล์, อยู่กลางแดดมาก, มีการศึกษาน้อย, มีสุขนิสัยไม่ดี (เช่นทานอาหารไม่ครบหมู่ ไม่ได้ออกกำลังกาย), เป็นเบาหวาน, มีการใช้ยาสะเตียรอยด์เป็นโรคเรื้อรังบางโรค, บาดเจ็บที่ตา, ตาอักเสบ, ได้รับการฉายรังสี, ได้รับสารพิษหรือยาบางชนิด เป็นต้น อาการสำคัญของโรคต้อกระจก นอกจากตาจะค่อยมองเห็นภาพไม่ชัด ไม่คม ต่อมาก็มัว และบอดแล้ว ยังมักมีอการแพ้แสงง่าย คือในที่สว่างมากจะแยกขอบภาพ (contrast) ไม่ออก หรือถ้ามีใครฉายไฟใส่หน้าในที่มืดก็จะมองภาพอะไรไม่เห็น วิธีรักษาต้อกระจกในปัจจุบันมีอย่างเดียว คือการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์

เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1..ประเด็นคุณหมอแนะนำให้ผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์  อย่าลืมว่าคนตัดสินใจคือคนไข้นะ หลักมีอยู่ว่าเมื่อใดก็ตามที่การมองเห็นรบกวนคุณภาพชีวิต เมื่อนั้นควรผ่าตัด ซึ่งจุดนี้ไม่เท่ากันในแต่ละคน ผู้สูงอายุบางท่านมองหน้าคนแทบจะแยกปากกับจมูกไม่ออก แต่ท่านก็ยังถือว่าแค่นี้ชีวิตก็โอเค.แล้ว ขณะที่บางท่านโดยเฉพาะตาแก่ที่ชอบเหล่สาว แค่มองสิวบนใบหน้าสาวๆไม่ถนัดก็มีปัญหากับชีวิตเสียแล้ว ดังนั้นเมื่อไหร่ต้องผ่าตัด ผู้ตัดสินใจคือผู้ป่วย ไม่ใช่ลูกๆหรือแพทย์นะ อย่างไรก็ตาม งานวิจัยทางการแพทย์ปัจจุบันสนับสนุนให้เลิกใช้เกณฑ์เดิมที่ต้องรอให้ “ต้อสุก” กล่าวคือรอจนความชัดของการมองเห็น (visual acuity) เหลือต่ำกว่า 20/200 (แปลเป็นภาษาไทยแบบบ้านๆก็คือ “บอดแล้ว”) เปลี่ยนมาใช้หลักการใหม่ว่ายิ่งทำการผ่าตัดแต่เนิ่น ยิ่งมีความคุ้มค่าในแง่ของการมีชีวิตเปี่ยมด้วยคุณภาพนานกว่า (quality adjust life years)

อนึ่ง ในฐานะลูกสาวคนไข้ ก่อนผ่าตัดคุณควรจะคุยกับหมอตาให้ชัวร์ๆก่อนว่าคุณพ่อได้รับการประเมินว่าไม่เป็นโรคอื่นที่มีผลต่อการมองเห็นซ่อนอยู่  เช่นโรคจอประสาทตาเสื่อม (macula degeneration) โรคต้อหิน (glaucoma) โรคเบาหวานลงตา (diabetic retinopathy) เป็นต้น มิฉะนั้นการผ่าตัดต้อกระจกจะกลายเป็นการเกาไม่ถูกที่คันไป

2.. ถามว่า  เลนส์ธรรมดาราคา 6,000 บาท ตามสิทธิ์ราชการของรามา ไม่ดีเท่าของรพ.จุฬาที่มีให้เลือกราคาหมื่นกว่าบาทใช่หรือไม่ แหม แม่คู้น ถามแบบนี้จะหาเรื่องให้หมอเขาตีกันแล้วไหมเนี่ย ก่อนอื่นผมขออธิบายก่อนว่าสิ่งที่คุณเรียกรวมๆว่าเลนส์ธรรมดา หรือโมโนโฟคอล (monofocal IOL) นั้น แท้จริงแล้วมันประกอบด้วยชนิดปลีกย่อยอีกหลายอย่าง เช่นแบบที่แก้ไขตาเอียงด้วยในตัว (toric IOL) ซึ่งราคาก็แพงกว่าแบบธรรมดา แต่ก็จำเป็นสำหรับคนตาเอียง ดังนั้นที่ว่ารามามีชนิดเดียวไม่มีให้เลือกนั้นไม่จริงหรอกครับ เพราะเลนส์ตาแม้ว่าจะเป็นโมโนโฟคอลเหมือนกัน แต่ก็จำเป็นต้องเลือกองค์ประกอบปลีกย่อยไปตามตาคนที่จะใส่ แบบว่าตาใครตามัน ไม่มีเลนส์ชนิดเดียวใส่ได้รูดมหาราชในทุกคน ยังไงก็ต้องเลือกได้ เพียงแต่กติกากลางคือส่วนเกินสิทธิ์ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง กรณีเลนส์ของแพงของรพ.จุฬาที่คุณว่านั้น ผมเข้าใจว่าเป็น AcrySof IQ (SN60WF) ของบริษัท Alcon Laboratories, Inc. อันนี้มันเป็นเลนส์อะคริลิกที่มีข้อดีตรงที่อุบัติการณ์เกิดแคปซูลหลังเลนส์ขุ่นหลังผ่าตัด (posterior capsular opacification) จะเกิดต่ำกว่าเลนส์แบบธรรมดาทั่วไป ดังนั้นหากแม้นมีเงินที่จะจ่ายเพิ่ม เป็นผมผมก็ยอมจ่ายเพิ่มนะครับ

3. ถามว่าเลนส์แบบปรับระยะอัตโนมัติราคาสามหมื่นบาทดีกว่าเลนส์ธรรมดาหรือไม่ ผมเข้าใจว่าคุณหมายถึงเลนส์มัลติโฟคอล (multifocal) ชนิดพับได้ และปรับความยาวโฟกัสได้เพราะกล้ามเนื้อตาสามารถขยับตัวเลนส์เข้าออกได้ระดับหนึ่ง ทำให้มองภาพได้ชัดทั้งไกล้และไกลได้ เจ้าที่ดังๆตอนนี้มีสองเจ้าคือ ReStor apodized diffractive IOL ของบริษัทอัลคอน กับ ReZoom multifocal refractive IOL ของบริษัทแอดวานซ์เมดิคอลออฟติกส์ คำถามของคุณนี้มีงานวิจัยทำไว้นะครับ คือเมื่อปี 2012 นี้เอง หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสคือรวบรวมงานวิจัยเปรียบเทียบดีเสียของเลนส์แบบโมโนกับมัลติโฟคอลทั้งหลายที่ทำไว้ในโลกแล้ววิเคราะห์ใหม่เพื่อดูว่าภาพรวมผลมันเป็นอย่างไร ก็มีข้อสรุปว่าเลนส์อย่างแพง (มัลติโฟคอล) มีความคมชัดโดยรวมของภาพทั้งใกล้และไกลดีกว่า มีอัตราการต้องพีงพาแว่นตาหลังผ่าตัดต่ำกว่าเลนส์อย่างถูก (โมโนวิชั่น) แต่ก็มีปัญหาแสงแทรกตอนกลางคืนทั้งแสงจ้า (glare) และแสงเป็นวง (halo) มากกว่า (5% เมื่อใช้เลนส์แพง เทียบกับ 1%เมื่อใช้เลนส์ถูก) โหลงโจ้งแล้วอย่างไหนจะดีกว่ากันนั้นจึงย่อมขึ้นกับคนไข้แต่ละคน กล่าวคือหากเป็นคนที่เป็นตายยังไงก็ไม่เอาแว่น และอยากมองเห็นภาพระยะกลาง (เช่นจอคอมพิวเตอร์ที่ตั้งห่างตัวบนโต๊ะทำงาน) ชัดๆ การเลือกใช้เลนส์อย่างแพง (มัลติโฟคอล) ก็น่าจะดีกว่า ส่วนคนที่ชอบใส่แว่น พอถอดแว่นแล้วเสียตัวตนของตัวเองไปเลยอย่างผมนี้ หรือคนที่ทั้งชีวิตมองแต่ของใกล้ๆเช่นจอสมาร์ทโฟนเป็นประจำโดยแทบใม่ได้ยกย้ายหัวไปไหน หรือคนที่ชอบขับรถกลางคืนที่ต้องโดนแสงรถชาวบ้านแยงตาประจำ การใช้เลนส์อย่างถูก (โมโนโฟคอล) ก็ดีกว่า

4. ถามว่าจริงหรือไม่คนเราอายุหกสิบแล้วควรเปลี่ยนเลนส์ตาซะ ไม่ว่าจะเป็นต้อกระจกหรือไม่ก็ตาม แบบว่าคล้ายกับยางรถยนต์ไง ครบสี่ปีแล้วถือว่าหมดอายุ ดอกสึกหรือไม่สึกก็ต้องเปลี่ยน ฮิ ฮิ ขำตายแหละ ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ บ้าแล้ว พูดยังกับว่าอวัยวะของคนเรานี้มันเอาอะไหล่ทดแทนกันง่ายๆ และใส่แล้วมันจะเจ๋งเหมือนของจริงงั้นแหละ เข้าใจชีวิตผิดไปมากเลยนะครับ คุณน้องขา 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. American Academy of Opthalmology. Preferred Practice Pattern® guidelines ("PPP"). Accessed on Janyary 29, 2013 at   http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?sid=a3043761-ec14-40a0-bb84-d353240d211e
2. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub3. Link to Cochrane Library. [PubMed]