17 มกราคม 2556

การผ่าตัดต้อหินมุมเปิด Open angle glaucoma


สวัสดีค่ะ
หนูเป็น ต้อหิน มุมเปิด ระยะเริ่มต้น หยอดยามา 2 ปีกว่า แรกๆหยอด 1 หลอด ต่อมาหยอด 2 หลอด ปัจจุบันหยอด 3 หลอด ความดันตาจะลงไม่นานแล้วก็เริ่มจะสูงอีก หนูมีปัญหากับการใช้ยา คือมันคันที่เปลือกตาเรื้อรัง และ เจ็บตาเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในตา หลังหยอดตาจะมองลำบากมากเพราะมันขมุกขมัว และอีกอย่างเวลาจะขึ้นรถลงเรือเวลานี้ก็ไปไม่ได้ เพราะต้องใช้เวลาหยอดตาประมาณ 20 นาที
อยากทราบว่าจะไปยิงเลเซอร์ที่ ร.พ เอกชนได้ไหมค่ะ จะดีไหม ไม่ทราบว่าคุณหมอจะทำให้รึเปล่า คุณหมอช่วยแนะนำ ร.พ ให้หน่อยค่ะ ตอนนี้รักษาอยู่ที่ ร.พ ของรัฐ แล้วกับ ร.พ รัฐจะทำอย่างไรต่อดี

(ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ)

…………………………………………….

ตอบครับ

     เริ่มต้นก็ขอพล่ามก่อน สำหรับท่านผู้อ่านทุกท่านเลยนะครับ ไม่ใช่เฉพาะสำหรับคุณ คือเวลาเราจะถามอะไรหมอดูเรายังต้องให้วันเดือนปีเกิดเลยใช่ไหม หมอดูบางคนต้องเอาเวลาตกฟากด้วย ไม่มีเวลาตกฟากไม่ดูหมอให้ หมอแพทย์ก็เหมือนกัน ต้องขอข้อมูลพื้นฐานก่อน คือเพศ อายุ น้ำหนัก ส่วนสูง ถ้าวัดความดันตัวเองอยู่ประจำ ขอความดันด้วย ถ้าทานยาอะไรอยู่ประจำ ขอชื่อยามาให้หมด ข้อมูลเหล่านี้เป็นพื้นฐานที่สำคัญมากสำหรับการวินิจฉัยโรค ทุกวันนี้ผมอ่านจดหมายแต่ละฉบับต้องอาศัยเดาอายุเอาจากสำนวนบ้าง จากโรคที่เป็นบ้าง แต่อย่างคุณใช้คำว่า “หนู” กับผมเนี่ย ก็ไม่ได้หมายความว่าคุณจะอายุน้อยเสมอไปนะ เพราะดูจากโรคที่เป็นอย่างน้อยคุณก็ต้อง 50 ขึ้นไปแล้ว มีคนไข้บางท่านอายุ 65 ปี ยังหนูกับผมอยู่เลย ซึ่งผมก็พอรับได้นะ เพราะเดี๋ยวนี้ผมก็เลข 6 เหมือนกัน ยังมีศักดิ์และศรีสูสีกันอยู่ แต่ผมบอกไว้ก่อนนะ ว่าท่านผู้อ่านท่านไหนที่อายุนำหน้าด้วยเลข 7 เลข 8 แล้วกรุณาอย่าใช้คำว่าหนูกับผมนะ มันจั๊กกะจี้นะคะคุณพี่ ( ..ด้วยความเคารพ แหะ..แหะ)   
                      
     ในเรื่องโรคต้อหิน (Glaucoma) นี้ ก่อนตอบคำถามผมขอเล่าภาพรวมให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้เข้าใจก่อน โรคนี้มีนิยามว่าคือภาวะมีสาเหตุอะไรไม่มีใครรู้ ไปทำให้โครงสร้างหรือการทำงานของเส้นประสาทตา (optic nerve) เสียไป ทำให้เส้นประสาทเหี่ยว (atrophy) ซึ่งอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น ภาวะนี้ส่วนใหญ่สามารถบรรเทาได้โดยการลดความดันในลูกตา (IOP) ลงให้มากเพียงพอ โรคต้อหินนี้ยังมีแยกย่อยไปได้สามแบบ คือ

     1.1 ถ้าเป็นต้อหินแบบที่มีการสูญเสียใยประสาทตา (optic fiber) มีความดันในลูกตาสูงแบบเรื้อรัง โดยที่โดยที่มุมของช่องลูกตาส่วนหน้ายังเปิดอยู่ เรียกว่าต้อหินชนิดมุมเปิด (primary open-angle glaucoma  - POAG) 
     1.2 แต่ถ้าเป็นต้อหินที่มุมของช่องลูกตาส่วนหน้าปิดแล้วเป็นเหตุให้ความดันลูกตาสูงขึ้น เรียกว่าต้อหินชนิดมุมปิด (close-angle glaucoma) 
     1.3 อย่างไรก็ตาม ต้อหินอาจจะเกิดโดยที่ความดันในลูกตาไม่สูงก็ได้ เรียกว่า normal-tension glaucoma 

     ในทางกลับกันก็มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง ที่ไม่มีการเสื่อมของเส้นประสาทหรือสูญเสียการมองเห็นเลย แต่มีความดันในลูกตาสูง (ocular hypertension) ผู้ป่วยชนิดนี้ยังไม่ได้เป็นต้อหิน แต่จัดว่ามีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินในอนาคตมากกว่าคนทั่วไปที่ความดันในลูกตาปกติ กล่าวคือคนที่ความดันลูกตาสูงถึง 28 มม. มีโอกาสเกิดต้อหินมากกว่าคนความดันลูกตา 22 มม. ถึง 15 เท่า ถ้าวัดความดันลูกตาได้ 21-25 มม. จะมีความเสี่ยงเป็นต้อหินในห้าปีเท่ากับ 2.6-3% ถ้าวัดได้ 26-30 มม. มีความเสี่ยง 12-26% ถ้าวัดได้เกิน 30 มม. มีความเสียง 42% ความดันในลูกตากปกติคนเราจะไม่เกิน 21 มม.ปรอท แต่วิธีวัดที่ต่างกันหรือวิธีเดียวกันแต่ทำโดยคนละหมออาจวัดได้ความดันลูกตาที่แตกต่างกันได้ 1-2 มม. ตัวความดันในลูกตาเองก็ขึ้นๆลงๆในแต่ละวันโดยช่วงขึ้นต่างจากช่วงลงได้ถึง 3-4 มม. จึงอาศัยวัดบ่อยๆจึงจะประเมินภาพรวมได้แม่นยำขึ้น 
     
     ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นต้อหินที่วงการแพทย์ทราบแน่แล้วได้แก่ (1) ความดันในลูกตาสูง (2) มีประวัติครอบครัวเป็นต้อหิน (3) ชาติพันธ์ (คนอัฟริกันผิวดำเป็นมาก) (4) อายุ (คนอายุเกิน 40 ปีเป็นมาก) (5) สายตาสั้น (6) เป็นโรคเกี่ยวกับตาอยู่ก่อนเช่นต้อกระจก เบาหวานลงตา หลอดเลือดที่ตาตีบ (7) เคยได้รับบาดเจ็บ (8) ได้ยาที่เพิ่มความดันตาโดยไม่รู้ตัว เช่นยาลดความดันร่างกายบางตัว ไปเพิ่มความดันในลูกตาก็มี ยาสะเตียรอยด์ก็ทำให้เป็นต้อหินมากขึ้น
     อาการของโรคต้อหิน ถ้าเป็นน้อย ไม่มีอาการ ถ้าเป็นมากแล้วจะมีอาการเช่น ปวดตา ตาแดง มองเห็นวงกลม (halos) หลากสี ปวดหัว ตามืดบอดเป็นบางส่วนบางเสี้ยว ไปจนถึงบอดสนิท เป็นต้น
     การรักษาโรคต้อหินมีสองก๊อก ก๊อกแรกคือการใช้ยา ทั้งหยอดทั้งกิน เพื่อมุ่งลดความดันลูกตาลง ก่อนที่ความดันลูกตาจะไปก่อความเสียหายต่อประสาทตาและการมองเห็น ยาที่ใช้ก็เป็นยาหยอดตาเป็นพื้น ซึ่งแบ่งเป็นห้ากลุ่มคือ (1) ยาเสริมอัลฟ่า (2) ยากั้นเบต้า (3) ยาขับปัสสาวะกลุ่ม carbonic anhydrase inhibitors, (4) ยาหดม่านตา (5) ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน  ก๊อกสองคือการผ่าตัด ซึ่งมีทั้งแบบใช้เลเซอร์ และใช้มีด

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่ามีปัญหากับการใช้ยา ควรใช้รักษาด้วยเลเซอร์หรือทำผ่าตัดดีไหม ตอบว่าดีครับ เพราะข้อบ่งชี้การใช้เลเซอร์หรือการผ่าตัดในคนไข้ต้อหินข้อหนึ่งคือกรณีคนไข้มีปัญหากับการใช้ยาหยอด

     2. ถามว่าจะไปยิงเลเซอร์ที่ ร.พ เอกชนได้ไหม คุณหมอจะยิงให้รึเปล่า ตอบว่าได้สิครับ คุณมีเงินเขายิงให้ได้ทั้งนั้นแหละ อุ๊บ..ขอโทษ เผลอพูดความจริง เอ๊ย..ไม่ใช่ เผลอขาดจริยธรรม ผมหมายความว่าถ้าคุณมีข้อบ่งชี้ที่จะต้องทำผ่าตัดอยู่แล้ว หมอเขาก็ทำให้

ในเรื่องการใช้เลเซอร์และการผ่าตัดรักษาต้อหินมุมเปิดนี้ มันมีสามวิธีคือ

     2.1 Argon laser trabeculoplasty หรือ ALT แปลว่าใช้เลเซอร์ชนิดอาร์กอนจี้เผาใหม้เป็นบริเวณเล็กๆไปบนร่างแหที่ทำหน้าที่ดูดซับน้ำวุ้นตา (trabecular meshwork) การจี้นี้ไม่ได้มุ่งจะเจาะหรือไชให้ทะลุเพื่อให้น้ำวุ้นไหลผ่านนะ แต่เพียงแต่มุ่งกระตุ้นให้ร่างแหดูดซับน้ำวุ้นได้ดีขึ้นกว่าเดิม

     2.2 Selective laser trabeculoplasty หรือ SLT แปลว่าใช้เลเซอร์ชนิดอำนาจเผาไหม้ต่ำ เจาะจงจี้ไปที่เซลท่อระบายน้ำวุ้นโดยจี้แค่ช่วงสั้นๆ

     ทั้งนี้ต้องยอมรับว่าเลเซอร์ทั้งสองวิธีลดความดันลูกตาได้ก็จริง แต่หลังทำผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็ยังมักต้องใช้ยาหยอดอยู่ และหลังทำแล้วอาจกลับมีความดันลูกตาสูงได้อีก 
     และทั้งนี้ต้องเข้าใจว่าเลเซอร์ทั้งสองแบบเป็นคนละเรื่องกับการใช้เลเซอร์เจาะรูม่านตาให้ทะลุ (peripheral laser irridotomy หรือ PLI) เพื่อให้น้ำวุ้นไหลผ่านม่านตาได้ ซึ่งใช้รักษาต้อหินแบบมุมปิดซึ่งมีกลไกการเป็นโรคเพราะน้ำวุ้นไหลจากช่องลูกตาไปหาร่างแหที่มุมลูกตาไม่ได้ แตกต่างจากต้อหินแบบมุมเปิดที่มีกลไกการเป็นโรคเพราะร่างแหที่มุมลูกตาดูดซับน้ำวุ้นได้ไม่ดี

     2.3   Trabeculectomy แปลว่าการผ่าตัดทำตุ่มน้ำบนตาขาวแล้วเจาะรูให้น้ำวุ้นมาออกที่ตุ่มน้ำนี้ได้ น้ำวุ้นเมื่อมาถึงตุ่มน้ำก็จะดูดซึมตามหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ระบบเลือดไป วิธีนี้รักษาต้อหินมุมเปิดได้เบ็ดเสร็จสะเด็ดน้ำกว่าแต่รุนแรงกว่า ส่วนใหญ่ (75%) ผู้ป่วยทำผ่าตัดชนิดนี้แล้วไม่ต้องหยอดยาอีกต่อไป แต่ก็มีจำนวนหนึ่งประมาณ 25% ที่ผ่าตัดแล้วไม่สำเร็จ ความดันไม่ลง ต้องหยอดยากันต่อ

     2.4 Aqueous shunt surgery แปลว่าการผ่าตัดฝังท่อระบายน้ำวุ้นจากช่องลูกตามาออกที่หนังตาด้านใน (conjunctiva) ให้ดูดซึมเข้าระบบหลอดเลือดฝอยไป

     การจะเลือกวิธีไหนดีที่สุดสำหรับคุณ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของหมอตาเขาครับ

    3. ถามว่าผมช่วยแนะนำ ร.พ ให้หน่อยได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะตัวเองเป็นหมอเอกชน แนะนำไปก็ไม่พ้นโรงพยาบาลที่ตัวเองทำอยู่ ก็จะกลายเป็นการโฆษณาหาลูกค้าทางเว็บ ซึ่งแพทย์สภาเขาห้ามไม่ให้สมาชิกทำ

     4. แล้วกับ ร.พ รัฐจะทำอย่างไรต่อดี ตอบว่า เมื่อคุณรักษากับรพ.ของรัฐอยู่แล้ว ก้าวต่อไปคุณก็ควรจะเริ่มที่ตรงนั้น กับหมอท่านเดิม ที่รพ.เดิม ด้วยการคุยกันให้มากขึ้น สื่อสารกันให้เข้าใจดีขึ้น ผมแนะนำให้

     4.1 จดบันทึกปัจจัยเสี่ยงโรคต้อหินทุกตัวที่คุณมี กล่าวคือ (1) ความดันในลูกตาสูงเท่าไหร่ เปลี่ยนแปลงไปอย่างไรในช่วงที่ผ่านมาก (2) ครอบครัวมีใครเป็นต้อหินบ้าง (3) สายตาสั้นหรือเปล่า สั้นเท่าไหร่ (4) เคยได้รับบาดเจ็บที่ลูกตาไหม (5) ได้ยาอะไรอยู่บ้าง โดยเฉพาะยาลดความดันเลือด จดไปให้หมด (6) ทานสมุนไพรหรือยาลูกกลอนที่อาจมีสะเตียรอยด์อยู่หรือเปล่า

    4.2 จดบันทึกอาการของคุณในระยะหลังนี้อย่างละเอียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดหัวปวดตาและการมองเห็น ในแง่ของการมองเห็นต้องจดให้ละเอียดว่าตรงไหนเห็น ตรงไหนไม่เห็น  เช่นตรงกลางชัดแต่ขอบๆมัว อย่างนี้ก็เรียกว่าตาบอดบางส่วนแล้ว จดรายละเอียดไว้

    4.3 จดบันทึกอาการและความลำบากที่เกิดจากการใช้ยาหยอด


    4.4 เอาทั้งหมดที่จดไว้ไปให้หมอดู แล้วหารือกับหมอให้ได้ข้อสรุปในประเด็นต่อไปนี้

    4.4.1 ถามหมอว่าตัวคุณเป็นโรคเกี่ยวกับตาอย่างอื่นไหม เช่นต้อกระจก เบาหวานลงตา หลอดเลือดที่ตาตีบ
    4.4.2 ถามหมอว่าการที่คุณมีปัญหากับยาหยอด ร่วมกับมีอาการอย่างนี้ ร่วมกับความดันลูกตาเท่านี้ คุณหมอมีความเห็นว่าระหว่างการใช้ยาต่อไปกับการยิงเลเซอร์หรือผ่าตัดอย่างไหนจะดีกว่ากัน
    4.4.3 บอกเจตนาให้หมอทราบอย่างแจ้งชัดว่าตัวคุณอยากเลือกวิธีที่ยิงเลเซอร์หรือผ่าตัดมากกว่าใช้ยา 

    คุยกันประมาณนี้ ถ้าผลการตรวจมีข้อบ่งชี้จริง คุณหมอก็จะทำผ่าตัดหรือยิงเลเซอร์ให้ (ถ้าท่านทำเองเป็น) หรือถ้าท่านทำเองไม่เป็นหรือไม่มีเครื่องมือจะทำ ท่านก็จะส่งคุณไปให้หมออื่นในระบบโรงพยาบาลของรัฐต่อเองโดยคุณไม่ต้องเสียเงิน

    แต่ถ้าคุยกันประมาณนี้แล้วคุณหมอยังยืนกระต่ายขาเดียวว่าต้องรักษาด้วยยาต่อเท่านั้น คราวนี้คุณจะไปเสาะหาความเห็นที่สองหรือที่สามของหมอที่อื่นก็โอเค.แล้วครับ ในการไปหาความเห็นที่สองนี้ก็ควรพยายามที่โรงพยาบาลของรัฐก่อนรพ.เอกชน เพราะถึงต้องออกเงินเองเพราะไม่มีใบส่งตัว ค่ารักษายังไงก็ถูกกว่าเอกชนอยู่ดี ส่วนคุณภาพการรักษานั้นชัวร์ป้าด ว่าไม่ต่างกันหรอกครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
  
บรรณานุกรม

1.     Heijl A, Peters D, Leske MC, Bengtsson B. Effects of argon laser trabeculoplasty in the early manifest glaucoma trial. Am J Ophthalmol. Nov 2011;152(5):842-8. [Medline].
2.     Francis BA, Hong B, Winarko J, et al. Vision loss and recovery after trabeculectomy: risk and associated risk factors. Arch Ophthalmol. Aug 2011;129(8):1011-7. [Medline].
3.     Chihara E. Assessment of true intraocular pressure: the gap between theory and practical data. Surv Ophthalmol. May-Jun 2008;53(3):203-18. [Medline].
4.     Cioffi GA, Latina MA, Schwartz GF. Argon versus selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma. Apr 2004;13(2):174-7. [Medline].
5.     Filippopoulos T, Rhee DJ. Novel surgical procedures in glaucoma: advances in penetrating glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. Mar 2008;19(2):149-54. [Medline].
6.     Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL. Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study after one year of follow-up. Am J Ophthalmol. Jan 2007;143(1):9-22.[Medline].
7.     Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology. Oct 2004;111(10):1853-9. [Medline].