15 มกราคม 2556

ยาต้านไวรัสตับอักเสบบี. เบิกได้ เบิกไม่ได้


สวัสดีคะคุณหมอสันต์

     ได้มีโอากาสมาอ่านบล็อกของคุณหมอก็ตอนติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีนี้หล่ะคะ เห็นมีคนเคยสอบถามคุณหมอไว้ เริ่มจากที่ตอนนี้รู้ตัวว่าได้รับเชื้อมา ซึ่งไม่ทราบแน่นอนว่าเรื้อรังหรือเฉียบพลัน เพราะตอนไปบริจาคเลือดเดือนมิ.ย.ผลปกติ แต่พอปลายเดือนกันยา ได้รับเชื้อมาคะ กาชาดเลยแนะนำให้ไปตรวจกับคุณหมอเฉพาะทาง เลยเลือกมาตรวจที่มีประกันสังคมและประกันกลุ่ม (พนักงานเอกชน) ใช้ได้ เป็นโรงพยาบาลเอกชนคะ ตรวจเลือดวันที่ 16 ตุลา 55 ผลออกมาว่าตับอักเสบสูง 459 และมีไวรัส 10 ล้านตัว อาการตอนนั้นก็มีตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสวะสีชาแก่ เจ็บชายโครงขวา แต่ตอนนี้หายแล้วคะ แต่ตอนนี้หายใจไม่สะดวกไอแห้งคะเหมือนหายใจไม่สุด คุณหมอเลยแนะแนวทางว่า 1. ถ้าจะฉีดค่ารักษาแพงมาก ซึ่งหนูคงไม่มีเงินมากพอ 2. รับยาจากประกันสังคม ซึ่งมีโอกาสดื้อยาสูง(คุณหมอแจ้งมา) 3. ซื้อยา sebivo 600mg telbivudine โอกาสดื้อยาน้อยกว่ายาประกันสังคม แต่ค่ายาก็ยังสูงอยู่ดี 28 เม็ด 4000 บาท ต่อมาหนูก็เริ่มหาข้อมูลเกี่ยวกับยาที่รักษาที่อาจจะมีราคาถูกกว่านี้และประสิทธิภาพที่ใกล้กัน ก็ไปเจอข้อมูลมูลนิธิโรคตับแห่งประเทศไทยว่ายา tenofovir มีคนไข้ใช้แล้วได้ผลดีคะ  แต่ในประเทศไทยขึ้นทะเบียนรับรองยาเฉพาะคนติดเชื้อHIV แต่เมืองนอกเค้าจ่ายยานี้ให้คนที่ติดไว้รัสบีด้วย ซึ่งยาตัวนี้ราคาถูกกว่า เลยอยากทราบว่า ยา 2 ตัวนี้ดีหรือแตกต่างกันอย่างไรคะ

................................

ตอบครับ

     1.. ข้อมูลที่ให้มา คุณป่วยเป็นตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสตับอักเสบบี.ชัดแจ้งไม่มีข้อสงสัย แต่ว่าตอนนี้คุณบอกว่าอาการของคุณหมดแล้ว ผมแนะนำให้คุณกลับไปตรวจสถานะของโรคใหม่ว่าไวรัสหมดไปจากตัวหรือยัง เพราะคนเป็นตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสบี. เมื่อโรคสงบแล้ว (หลัง 6-24 สัปดาห์) ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย (90-95%) ร่างกายจะกำจัดไวรัสได้หมดสิ้น ในการกลับไปตรวจสถานะของโรคนี้ อย่างน้อยสิ่งที่ควรตรวจคือ

1.1 ภูมิคุ้มกันต่อไวรัส (anti HBs) ซึ่งถ้าเป็นบวกก็แสดงว่ามีการสร้างภูมิคุ้มกันสำเร็จ (seroconversion) แล้ว จบเรื่องกันไป ถ้ายังเป็นลบก็ยังไม่จบ

1.2 ตัวเชื้อไวรัส (HBV DNA หรือ viral load) ว่ายังหลงเหลือมากไหม

1.3 แอนติเจนที่แสดงถึงการแบ่งตัวของไวรัส (HBeAg) ซึ่งถ้ายังมีมากก็แสดงว่าโรคยังอยู่ในขาขึ้น ยังไม่จบง่าย

1.4 ภูมิคุ้มกันต่อการแบ่งตัวของไวรัส (anti HBe) ซึ่งถ้าเป็นลบก็แสดงว่าร่างกายกำลังตกเป็นฝ่ายรับ แต่ถ้าเป็นบวก ก็แสดงว่าร่างกายกลับมาเป็นฝ่ายรุกแล้ว โอกาสชนะอยู่แค่เอื้อม

1.5 เอ็นไซม์ของตับ (SGOT, SGPT) ซึ่งเป็นหลักฐานบอกถึงการอักเสบต่อเนื่องของเซลตับ

ข้อมูลทั้งหมดนี้จะเป็นตัวช่วยวินิจฉัยว่า ณ วันนี้ ซึ่งเป็นประมาณหลายเดือนหลังติดเชื้อเฉียบพลัน โรคของคุณเป็นแบบไหนในสามแบบนี้

แบบที่ 1. หายแล้วหายเลย
แบบที่ 2. ไม่หาย แต่ไม่ตาย เอ๊ย ขอโทษ แต่เป็นพาหะของโรคโดยไม่มีการอักเสบของตับแล้ว
แบบที่ 3. กลายเป็นตับอักเสบเรื้อรังไปซะแล้ว

การจะวินิจฉัยนี้บางครั้งอาจจำเป็นต้องใช้เข็มตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจทางพยาธิด้วย ซึ่งหากต้องทำ ก็ต้องทำ อย่ากระบิดกระบวน เมื่อวินิจฉัยแล้ว เฉพาะกรณีแบบที่ 3 เท่านั้น ที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยาต้านไวรัส

     2.. ในกรณีที่ผลตรวจออกมาว่าคุณเป็นแบบที่ 3 เนื่องจากการใช้ยาต้านไวรัสในโรคตับอักเสบเป็นความรู้ขั้นเทพ ผมไม่ได้หมายความว่ามันลึกซึ้งเข้าใจยากแต่อย่างใด แต่หมายความว่าข้อมูลมันเปลี่ยนแปลงเร็วจนตามไม่ทัน ดังนั้นการใช้ยาพวกนี้จึงควรอยู่ในมือของหมอโรคตับ (hepatologist) ซึ่งเป็นหมอที่มีหน้าที่เกาะติดเรื่องนี้อยู่ประจำเท่านั้น ผมมีความเห็นส่วนตัวว่าการกระเสือกกระสนไปรับการรักษากับหมอโรคตับแม้จะยากลำบาก แต่ก็ดีกว่ารักษากับหมอหมอประเภทอื่นที่นานๆมีโอกาสได้รักษาคนไข้โรคนี้เสียคนหนึ่ง เพราะผมมั่นใจว่าหมอที่รักษาคนไข้โรคนี้น้อย จะตามความรู้เรื่องยารักษาโรคนี้ไม่ทัน

     3. ความเชื่อที่ว่ายาต้านไวรัสที่อยู่ในบัญชียาหลักและเบิกประกันสังคมได้ เป็นยากระจอกที่เชื้อดื้อง่ายและไม่ได้ผลนั้น เป็นความเชื่อที่เหลวไหลไร้สาระ การใช้ยาต้านไวรัสรักษาโรคตับอักเสบทั่วโลกปัจจุบันนี้ถือกันตามคำแนะนำของสมาคมผู้ศึกษาโรคตับอักเสบอเมริกัน (AASLD) ซึ่งคุณอาจหาอ่านรายละเอียดได้ที่ www.aasld.org/practiceguidelines/pages/default.aspx. ประเด็นก็คือยาที่งานวิจัยพิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีนั้นมีดังนี้

     ยาแถวแรก (หมายถึงหมอมักเลือกใช้ก่อน) ได้แก่ interferon alfa (IFN-a), adefovir, entecavir, tenofovir

     ยาแถวที่สอง ได้แก่ lamivudine, telvivudine

     ทั้งนี้หมอบางคนก็นิยมการจัดสูตรแบบผสมพันธ์เอาตัวนั้นมาบวกตัวนี้ แต่ยาตัวใดตัวหนึ่งในทั้งหกตัวนี้ถือเป็นยามาตรฐานในการรักษาโรคนี้ ซึ่งถ้าผมจำไม่ผิดในบัญชียาหลักแห่งชาติมีอยู่สามตัว คือ interferon alfa (IFN-a), tenofovir, lamivudine ซึ่งมากพอเหลือเฟือที่จะใช้รักษาคนไข้ข้าราชการ หรือสามสิบบาท หรือประกันสังคมที่เป็นโรคนี้

     4. ประเด็นที่ว่ายา tenofovir เป็นยาที่อนุมัติให้ใช้รักษาโรคเอดส์จะเอามารักษาตับอักเสบไม่ได้นั้นไม่เป็นความจริงเลย การใช้ยาแบบ off label แพทย์ทั่วโลกรวมทั้งแพทย์ไทยทำกันอยู่ทุกวัน ไม่มีใครเห็นเป็นเรื่องซีเรียส ยิ่งในเรื่องที่เป็นการใช้ยาเพื่อให้เป็นไปตาม guidelines มาตรฐานยิ่งไม่มีปัญหาใหญ่ แพทย์มีดุลพินิจที่จะเลือกใช้ได้ด้วยศักดิ์และสิทธิ์แห่งวิชาชีพของตน ส่วนที่ว่าประกันสังคมจะจ่ายหรือไม่จ่ายก็ต้องไปแสดงหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันกันในระดับคณะกรรมการแพทย์ เชื่อผมเหอะ ร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว  แม้ระดับลูกหาบอาจมีการออกฟอร์มกระบิดกระบวนกันบ้าง แต่พอเรื่องไปถึงระดับกรรมการแพทย์ยังไงประกันสังคมก็ต้องจ่าย     

     5. ถามว่ายา telbivudine (Sebivo 600 mg) ต่างจาก tenofovir อย่างไร ตอบว่าในแง่กลไกการออกฤทธิ์ทั้งคู่ต่างออกฤทธิ์ระงับเอ็นไซม์ polymerase ที่ไวรัสใช้ในการก๊อปปี้ตัวเอง แต่ tenofovir มีฤทธิ์ระงับเอ็นไซม์ reverse transcriptase ซึ่งเป็นเอ็นไซม์อีกตัวหนึ่งที่ไวรัสต้องใช้ในกระบวนการเดียวกันนี้ด้วย ในแง่ของงานวิจัยเปรียบเทียบที่เป็นงานคลาสสิก งานวิจัยส่วนใหญ่มักไม่ได้เปรียบเทียบสองตัวนี้ แต่มันเปรียบเทียบ telbivudine กับ lamivudine (ซึ่งได้ผลว่า telbivudine ดีกว่า) และเปรียบเทียบ tenofovir กับ adefovir (ซึ่งได้ผลว่า tenofovir ดีกว่า) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากงานวิจัยเหล่านี้ล้วนเป็นเรื่องใหม่ ทำวิจัยในกลุ่มขนาดไม่ใหญ่นัก จึงยังดิ้นได้ ดังนั้นหลักการ “ลางเนื้อชอบลางยา” จึงยังใช้ได้เสมอในการตัดสินใจเลือกยาต้านไวรัสในโรคนี้

     กล่าวโดยสรุป ผมแนะนำว่าให้คุณ

1.      กลับไปตรวจใหม่ให้ได้ข้อมูลที่เป็นปัจจุบันกว่านี้
2.      เสาะหาหมอโรคตับ
3.      ถ้ามีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยา บอกหมอว่าขอใช้ยาประกันสังคมที่เป็นของฟรีเท่านั้น ถ้าหมอยืนยันว่าเขาไม่ให้ใช้ ให้คุณร้องเรียนไปที่คณะกรรมการแพทย์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

บรรณานุกรม
1.     Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2006;4(8):936-62. [Medline].
2.     Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med. Jun 30 2005;352(26):2682-95. [Medline].
3.     Lai C-L, Gane E, Liaw Y-F, et al. Telbivudine (LdT) vs. lamivudine for chronic hepatitis B: first-year results from the international phase III GLOBE Trial [abstract]. Hepatology. 2005;42:748A.
4.     Liaw YF, Gane E, Leung N, Zeuzem S, Wang Y, Lai CL, et al. 2-Year GLOBE trial results: telbivudine Is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology. Feb 2009;136(2):486-95.[Medline].
5.     Heathcote J, George J, Gordon S, et al. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B: week 72 TDF data and week 24 adefovir dipivoxil switch data (study 103) [abstract]. J Hepatol. 2008;(suppl):S26.
6.     Marcellin P, Jacobson I, Habersetzer F, et al. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for the treatment of HBeAg-negative chronic hepatitis B: week 72 TDF data and week 24 adefovir dipivoxil switch data (study 102) [abstract]. J Hepatol. 2008;48:S26.
7.     Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, Gane E, de Man RA, Krastev Z, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med. Dec 4 2008;359(23):2442-55. [Medline].