26 มกราคม 2556

อายุ 86 ปี หัวใจขาดเลือดรุนแรง จะเอาไงดี

กราบเรียน นายแพทย์สันต์

คุณพ่ออายุ 86 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมาประมาณกว่า 10 ปี ระยะหลังต้องอมยาใต้ลิ้นบ่อยมากจนน่าสงสาร แรกๆ อมเพียง 1 เม็ด (5 mg.) ก็บรรเทา ขณะนี้ต้องอมกว่า 3 เม็ดจึงจะรู้สึกบรรเทาอาบน้ำก็อมยา ทานข้าวพอเริ่มรู้สึกอิ่มก็จะแน่นหน้าอก ต้องหยุด ไม่เช่นนั้นต้องอมยาอีก 
บางคืนประมาณตีหนึ่งก็ต้องอมยา ทางครั้งอมถึง 6 เม็ด ปรึกษาคุณหมอประจำ ที่ต่างจังหวัด เพื่อหาทางผ่าตัดคุณหมอก็ยิ้มๆ คงเป็นเพราะคุณพ่ออายุมาก แต่ดิฉันสงสารท่านน่ะค่ะ ไม่ทราบจะมีทางช่วยได้อย่างไรบ้างคะ ปกติคุณพ่อเดินอยู่แต่บนบ้าน กิจกรรมน้อยมาก ขอคำแนะนำนะคะ กราบขอบพระคุณค่ะ

ประภัสสรฯ

(ชอบหนังสือคุณหมอโดยเฉพาะกรณีเปิดโรงเรียน อนุบาลผู้สูงอายุน่ะค่ะ ดิฉันดูแลพ่อแม่ยังเคยนึกจะทำบ้านพักให้ผู้สูงอายุเลยค่ะ พวกท่านน่าสงสารค่ะ)

....................................................

ตอบครับ

1.. ประเด็นทางเลือก ฟังดูแล้วคุณพ่อของคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่มีอาการเจ็บหน้าอกมากถึงระดับที่ทางแพทย์เรียกว่า class IV ซึ่งรบกวนต่อคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ เป็นกรณีที่จะได้ประโยชน์มากอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังจากการรักษาแบบรุกล้ำ เช่น การสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือด (PCI) หรือการทำผ่าตัดบายพาส   (CABG) เพราะการเพิ่มคุณภาพชีวิต ถือเป็นประโยชน์อันเอกอุหนึ่งในสองอย่างของประโยชน์อันพึงได้จากการรักษาใดๆทางการแพทย์  (ประโยชน์อีกอย่างหนึ่งซึ่งหากทำได้ก็ถือว่ามีค่าสูงเท่ากัน คือการเพิ่มความยืนยาวของชีวิตที่มีคุณภาพ) ดังนั้นความเห็นเบื้องต้นของผมคือคุณควรเสาะหาการรักษาเพิ่มเติม ซึ่งเริ่มด้วยการตรวจสวนหัวใจเป็นขั้นที่หนึ่ง แล้วตัดสินใจว่าจะใช้วิธีทำบอลลูนหรือทำผ่าตัดบายพาสเป็นขั้นที่สอง

2. ประเด็นความเสี่ยงเนื่องจากอายุมาก ในทางการแพทย์ไม่ถือเป็นสาระสำคัญ ไม่ว่าจะ 80 หรือ 90 ก็ตาม แต่ไปให้ความสำคัญกับความเสี่ยงเชิงสรีรวิทยา กล่าวคือหากการทำงานของอวัยวะหลักอื่นๆ คือ สมอง ตับ ไต ปอด ยังโอ.เค. อยู่ ก็ถือว่าการมีอายุมากนั้นไม่ได้เป็นความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญ หากประโยชน์ที่จะได้จากการทำบอลลูนหรือผ่าตัดมีมากอย่างกรณีของคุณพ่อคุณนี้ ก็ควรเดินหน้าทำบอลลูนหรือผ่าตัด การอ้างเหตุอายุมากไม่ทำการรักษาให้ทั้งๆที่มีข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง เป็นการผิดทั้งจริยธรรมวิชาชีพและผิดทั้งกฎหมาย สมัยผมอยู่เมืองนอกก็เคยถูกนายตำหนิมาแล้วที่ส่งผู้ป่วยอายุ 90 ปีกลับบ้านโดยไม่ยอมผ่าตัดให้ นายบอกว่าผมโชคดีที่ไม่ถูกคนไข้ฟ้องเอา

3. ประเด็นหมอที่ดูแลอยู่ไม่ขวนขวายหาทางให้ผู้ป่วยที่อายุมากได้รับการรักษาแบบรุกล้ำ ทั้งๆที่ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์จากการรักษานั้น อันนี้มันอาจมีหลายสาเหตุ โดยผมแยกเป็นสามกรณี

กรณีที่ 1. หากคุณหมอผู้รักษาเป็นแพทย์ทั่วไป ผมหมายถึงแพทย์อายุรกรรมหรือแพทย์อื่นๆที่ไม่ได้เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านโรคหัวใจ (cardiologist) ท่านอาจจะประเมินความเสี่ยงของการรักษาแบบรุกล้ำ  (การทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส) สูงกว่าความเป็นจริง เพราะท่านอาจห่างเหินจากข่าวคราวเรื่องการทำการรักษาแบบรุกล้ำไปนาน หรืออาจจะนึกภาพความเสี่ยงของการรักษาที่ท่านเคยเห็นด้วยตาสมัยท่านเป็นนักเรียนแพทย์หรือเป็นแพทย์ประจำบ้าน แต่ว่าในความเป็นจริงปัจจุบันนี้ความเสี่ยงในการทำบอลลูนและผ่าตัดบายพาสได้ลดลงไปมาก คือต่ำถึงระดับ 0.25 – 0.5% จนบางครั้งในคนไข้บางคน การอยู่เฉยๆโดยไม่ทำอะไรยังเสี่ยงมากกว่าการตัดสินใจทำเสียอีก

กรณีที่ 2. หากคุณหมอผู้รักษาเป็นแพทย์โรคหัวใจ (cardiologist) มันต้องมองลึกลงไปอีกว่าคุณหมอท่านนั้นเป็นแพทย์โรคหัวใจชนิดไหน คือเป็นแพทย์โรคหัวใจชนิดไม่รุกล้ำ  (non-invasive cardiologist) ซึ่งไม่ได้เรียนวิธีทำบอลลูนขยายหลอดเลือดมา หรือเป็นชนิดรุกล้ำ (invasive cardiologist) ซึ่งเรียนเรื่องการใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดมาโดยตรง ภาษิตเยอรมันมีว่า

     “ใครที่ถือค้อน มักมองเห็นทุกอย่างเป็นตะปู”

หมายความว่าถ้าคุณไปเข้ามือหมอโรคหัวใจชนิดรุกล้ำ ก็มีโอกาสมากเหลือเกินที่ท่านจะแนะนำให้คุณรับการรักษาแบบรุกล้ำ คือการตรวจสวนหัวใจที่มุ่งไปใช้บอลลูนขยายหลอดเลือด แต่หากคุณไปเข้ามือหมอโรคหัวใจชนิดไม่รุกล้ำ ก็มีโอกาสมากเหลือเกินที่ท่านจะมุ่งหน้ารักษาคุณด้วยการใช้ยาเป็นหลัก มิไยที่คุณจะ “ให้ท่า” อยากทำการรักษาแบบรุกล้ำมากมายอย่างไรก็ตาม ประเด็นที่หมอสองพันธ์คิดไม่เหมือนกันนี้มันไม่ใช่หลักวิชานะครับ มันเป็นความลำเอียงในใจที่เผลอเกิดขึ้นมาโดยที่หมอท่านเองก็ไม่รู้ตัว จะไปว่าหมอก็คงยาก เพราะใจของหมอก็เหมือนใจของมนุษย์คนอื่นนั่นแหละ คือมักเผลอลำเอียงไปตามประสบการณ์ในอดีตของตน

กรณีที่ 3. สถานที่ที่ทำการรักษา อันนี้พูดง่ายๆก็คือว่ารพ.ที่ให้การรักษาอยู่ในบรรยากาศแบบไหน เป็นเอกชนหรือรัฐบาล ถ้าเป็นเอกชนคนไข้ออกเงินเอง ที่จะอิดออดไม่อยากทำนั้นไม่มีแน่เพราะยิ่งทำมากยิ่งได้เงิน ถ้าเป็นรพ.รัฐบาล ก็ต้องดูอีกทีว่าเป็นรพ.ระดับยากจนหรือมีเงินแยะ เพราะรพ.ของรัฐถูกบังคับให้รักษาประชากรที่ตัวเองรับผิดชอบอย่างไม่มีเงื่อนไข แต่รัฐให้ทรัพยากรมาจำกัด คุณต้องทำ ผมให้เงินคุณแค่เนี้ยะ คุณไปทำเอาเอง ถ้าเป็นรพ.ที่อยู่ในถิ่นคนรวย มีเงินบำรุงเหลืออยู่มากก็พอเอาตัวรอดไปได้ แต่หากเป็นรพ.ในถิ่นคนจน มีรายได้น้อย ผู้อำนวยการก็จะตกที่นั่งลำบากมากๆ จำใจต้องออกปากขอร้องน้องๆหมอๆทั้งหลายให้จัดลำดับความสำคัญหรือ priority การใช้ทรัพยากร เมื่อหมอถูกบีบ คนไข้ที่เป็นโรคที่รักษาง่ายๆแต่หายเร็วเช่นโรคติดเชื้อ หรือคนไข้ที่อายุน้อยกว่า ก็จะได้คิวก่อน ส่วนคนไข้โรคเรื้อรังรักษาไปก็แค่บรรเทาอาการแต่ไม่หาย เอาไว้ก่อน ยิ่งคนไข้อายุมากก็ยิ่ง... เป็นธรรมดา 

ดังนั้นผมแนะนำว่าอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ให้คุณไปเสาะหาความเห็นที่สองของหมอโรคหัวใจชนิดรุกล้ำ หมายถึงหมอที่ทำมาหากินด้วยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดอยู่ประจำ ซึ่งบังเอิญหมอแบบนี้ที่ต่างจังหวัดทั่วไปไม่มี จะมีก็แต่เมืองใหญ่ที่มีโรงพยาบาลที่ตรวจสวนหัวใจได้เท่านั้น  ซึ่งมีอยู่ไม่กี่จังหวัด ถ้าจังหวัดคุณไม่มี ผมแนะนำให้เข้ามากรุงเทพง่ายสุด 

ในกรณีที่คุณพ่อใช้สิทธิสามสิบบาทหรือประกันสังคม คุณพาไปรพ.ต้นสังกัดแล้ว หมอเขาก็ไม่ยอมทำให้ จะไปรพ.เอกชนมันก็แพงเกินกำลังเพราะเบาะๆก็สามแสนบาท มันยังมีอีกวิธีหนึ่ง คือว่าระบบสามสิบบาท มีช่องทางอยู่อันหนึ่งว่าคนไข้ฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทันทีจะเข้ารักษาที่รพ.ไหนก็ได้หากเป็นรพ.ในระบบสามสิบบาท และในบรรดาโรคที่เข้ารับการรักษานั้น จะมีการรักษาอยู่กลุ่มหนึ่งซึ่งเรียกว่า "การรักษาต้นทุนสูง (high cost care)" ซึ่งเปิดให้รพ.ผู้ทำการรักษาเก็บเงินตรงเอาจากสำนักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สป.สช.) ได้โดยไม่ต้องไปรีดเอาจากรพ.ต้นสังกัด (ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแม่วัวน้ำนมแห้ง รีดไปเหอะ ไม่ได้กินหรอก) ประเด็นก็คือการสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดก็ดี การผ่าตัดหัวใจเพื่อทำบายพาสก็ดี ล้วนจัดเป็นการรักษาต้นทุนสูงที่รพ.ผู้ทำล้วนเบิกเงินตรงจากสป.สช.ได้ แล้วมีโรงพยาบาลเอกชนแห่งเดียวที่อยู่ภายใต้ระบบสามสิบบาทด้วยและสามารถทำบอลลูนหรือผ่าตัดหัวใจฉุกเฉินได้ด้วย คือรพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่น วิธีใช้ประโยชน์จากตรงนี้ก็คือให้คุณพาคุณพ่อมากรุงเทพ แล้วออกฟอร์มเจ็บหน้าอก แล้วคุณก็ทำหน้าตาฉุกเฉินรีบพาคุณพ่อไปรพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่นกลางดึก แสดงบัตรสามสิบบาท ก็จะได้รับการตรวจสวนหัวใจเป็นการฉุกเฉิน ทำบอลลูนแบบฉุกเฉิน เพราะว่าคุณพ่อของคุณมีอาการมากระดับ class IV การวินิจฉัยมันแยกจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันยากมากจนหมอเขาต้องเดินหน้าให้การรักษาไปบนหลักปลอดภัยไว้ก่อน ประเด็นคือวิธีนี้คุณไม่ต้องเสียเงินสักแดงเดียว 

ที่แนะนำเนี่ยไม่ได้หมายความว่าผมมีเอี่ยวกับรพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่นนะครับ ไม่มี เพราะในอดีตผมเป็นผู้สร้างศูนย์หัวใจให้เขาก็จริงแต่ก็เป็นการทำให้แบบมือปืนรับจ้าง ปัจจุบันนี้ไม่ได้ทำงานที่นั่นแล้วและไม่ได้ยุ่งเกี่ยวกับที่นั่นเลยนับได้เกินห้าปี ไม่ได้เป็นผู้ถือหุ้นสักแดงเดียวด้วย ผมจึงแนะนำคุณได้เต็มปากเต็มคำเพราะไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนหรือเกี่ยวข้อง 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.................................................


19 กค. 56
จดหมายจากผู้อ่าน

กราบเรียน นพสันต์ฯ

ตามที่ดิฉันได้เคยสอบถามคุณหมอ กรณีที่คุณพ่ออายุ 86 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือดรุนแรง ต้องอมยาใต้ลิ้นมากกว่าวันละ 6-8 เม็ด แต่คุณหมอที่รักษาประจำไม่กล้ารักษาด้วยการผ่าตัด บอลลลูนหรือใส่ขดลวด ว่าอายุขนาดคุณพ่อจะสามรถดำเนินการตามที่กล่าวมาได้หรือไม่ นั้น ดิฉันขอเรียนเพื่อทราบความก้าวหน้าว่า ดิฉันได้พิมพ์ข้อความที่คุณหมอตอบว่า สามารถดำเนินการรักษาแบบก้าวหน้าได้ ทำให้คุณพ่อมีความกล้าและความหวังมากขึ้น และได้ทำการฉีดสี ใส่ขดลวดอาบน้ำยาแล้ว ที่รพทรวงอก เมื่อวันที่ กรกฎาคม 2556 จนวันนี้คุณพ่อยังไม่ได้อมยาเลยค่ะ คุณภาพชีวิตดีขึ้นมาก ท่านไม่ต้องหอบและแน่นหน้าอกรวมทั้งต้องอมยาบ่อยๆ ดิฉันและครอบครัวกราบขอบพระคุณคุณหมอมา ณ ที่นี้นะคะ ขอให้คุณพระคุ้มครองให้คุณหมอและครอบครัวมีแต่ความสุข สุขภาพดีตลอดไปค่ะ

ด้วยความขอบพระคุณ

.................................