19 ธันวาคม 2555

STEMI กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบคลื่นหัวใจเอส.ที.ยกสูง


เรียนนายแพทย์สันต์ ที่นับถือ

ดิฉันรับราชการ อายุ 54 ปี น้ำหนัก 66 กก. สูง 156 ซม. มีโรคประจำตัวคือความดันเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง รักษามา 3 ปี เมื่อสามวันก่อนมีอาการแน่นหน้าอกและปวดแขนซ้าย ปวดมากจนทำอะไรไม่ได้ ได้ไปโรงพยาบาล ไปที่ห้องฉุกเฉินตอนบ่ายสองโมง หมอตรวจคลื่นหัวใจ แล้วตามหมอหัวใจมาดู สรุปว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ได้ยินหมอเขาพูดกันว่าเป็น สะตามี่ หมอบอกว่าต้องฉีดยาละลายสิ่มเลือดทันที ดิฉันเคยได้ยินมาว่ากรณีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันต้องได้รับการตรวจสวนหัวใจและทำบอลลูนฉุกเฉิน จึงถามหมอว่าควรส่งดิฉันไปทำบอลลูนฉุกเฉินไหม หมอบอกว่าไม่จำเป็น และว่าการฉีดยาละลายลิ่มเลือดให้ผลเหมือนกับการทำบอลลูน ตกลงดิฉันได้ฉีดยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ว ฉีดตอนประมาณห้าโมงเย็น วันรุ่งขึ้นอาการก็ดีขึ้น ดิฉันถามหมออีกว่าควรไปสวนหัวใจต่อไหม หมอซึ่งเป็นหมอหัวใจก็ตอบว่าไม่จำเป็น ให้รักษาต่อด้วยการกินยาแอสไพรินไปตลอดชีวิต ตอนที่เขียนนี้ดิฉันยังนอนอยู่ในโรงพยาบาล แต่หมอคงจะให้กลับบ้านเร็วๆนี้เพราะไม่มีอาการอะไรแล้ว ดิฉันอยากจะเรียนถามนายแพทย์สันต์ว่าการรักษากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจริงๆแล้วเขาทำกันอย่างไร อย่างกรณีดิฉันนี้ วันมาถึงโรงพยาบาลควรทำอย่างไร  ดิฉันรู้สึกว่าหมอหัวใจที่รักษาดิฉันเขาอนุรักษ์นิยมเกินไปหรือเปล่า หรือว่าเขาอยากประหยัดให้โรงพยาบาลเพราะดิฉันใช้สิทธิเบิกราชการ แล้วมาถึงตอนนี้ดิฉันควรจะทำอย่างไรต่อไป ควรย้ายโรงพยาบาลไปตรวจสวนหัวใจไหม

.......................................

ตอบครับ

ฟังจากคำพูดคำจาเป็นกิจจะลักษณะคุณคงจะเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่มากนะครับ พูดถึงข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ ผมเคยมีลูกน้องคนหนี่ง สมัยผมทำราชการเธอมาทำงานนอกเวลาช่วยเป็นเลขาให้ผมเพื่อหาประสบการณ์ เมื่อผมออกจากราชการแล้วเธอซึ่งทำงานเก่งก็ถูกดึงตัวเข้าไปอยู่ในกรมและเติบโตจนเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ของกรม พบกันอีกทีเธอเปลี่ยน look จากสมัยที่เป็นเลขาของผมไปมาก จนผมอดไม่ได้ต้องทักท้วงว่า

..คุณจะเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ผมไม่ว่า
แต่ทำไมต้องแต่งตัวให้เหมือนคนแก่ด้วยอะ..

ขอโทษ นอกเรื่องละ มาตอบคำถามของข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ เอ๊ย.. ของคุณ ดีกว่า

1.. ก่อนอื่นต้องตกลงกันก่อนนะ ว่าเมื่อเราพูดถึงมาตรฐานการรักษาโรคใด เราหมายถึงมาตรฐานที่ตั้งไว้กลางอากาศ ในการนำมาตรฐานไปใช้ แพทย์เขาจะประยุกต์ให้เข้ากับสภาพแวดล้อมและข้อจำกัดต่างๆอีกชั้นหนึ่ง ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะต้องทำการรักษาตามมาตรฐานตะพึด

2.. โรคที่คุณเป็นทางแพทย์เขาเรียกว่ากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจท่อนเอสที.กระดกขึ้น หรือหมอชอบเรียกสั้นๆกันว่า STEMI ซึ่งย่อมาจาก ST elevated myocardial infarction

3.. มาตรฐานการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด  STEMI  ตามที่ตกลงกันครั้งสุดท้าย และตีพิมพ์ไว้เป็น update guidelines ในวารสารวิทยาลัยโรคหัวใจอเมริกัน (JACC) ในปีนี้คือ ให้เลือกรักษาด้วยวิธีตรวจสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายและใส่ขดลวดถ่าง (PCI) ก่อนเสมอถ้าเป็นไปได้  ถ้าสถาบันนั้นทำไม่ได้ ก็ควรส่งต่อไปทำในสถาบันที่ทำได้หากสามารถทำได้ใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย ทั้งนี้เพราะหลักฐานล่าสุดสรุปได้ว่าวิธีนี้ดีกว่าวิธีอื่นด้วยประการทั้งพวง ย้ำในประเด็นเรื่องเวลานิดหนึ่ง หลักมีอยู่ว่าต้องรีบทำ ควรให้ได้ใน 120 นาทีหลังเกิดเจ็บหน้าอกจึงจะได้ผลดีที่สุด ช้ากว่านั้นผลก็จะค่อยๆลดลง แต่ทั้งหมดไม่ควรเนิ่นช้ากว่า 24 ชั่วโมง โรงพยาบาลที่ดีควรจะมีการจับเวลานับตั้งแต่คนไข้เข้าประตุรพ.มาจนได้ทำบอลลูนเสร็จ (door to dilatation time) และเอาเวลานี้เป็นดัชนีวัดว่าโรงพยาบาลเร็วพอหรือยัง ถ้าโรงพยาบาลไหนเจ้าหน้าที่ไม่รู้จักดัชนีตัวนี้เลย แสดงว่ายังเป็นสถาบันรักษาโรคหัวใจที่อยู่หลังเขา ยังต้องพัฒนาไปอีกนานจึงจะทันชาวบ้านเขา 

4. คุณให้ความเห็นว่าคุณหมอที่รักษาคุณออกแนวอนุรักษ์นิยม อันนี้ผมอยากให้คุณเข้าใจหมอ โดยขอแยกเป็นสามประเด็นนะ

ประเด็นที่ 1. มาตรฐานใหม่ๆทางการแพทย์ มันมีธรรมชาติอยู่ว่ามันถูกปรับปรุง (updated) บ่อยมาก อย่างเรื่องมาตรฐานการรักษากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI นี้ที่เป็นฉบับคลาสสิกซึ่งหมอโรคหัวใจรู้จักกันดีคือมาตรฐานปี ค.ศ. 2004 แล้วก็มาออกใหม่ในปี 2007 แล้วก็ปรับอีกในปี 2011 แล้วก็ปรับอีกละ เพิ่งปรับไปหมาดๆเนี่ยแหละ รู้สึกว่าจะเมื่อเดือนสิงหาคมปี 2012 นี้เอง ผมไม่ทราบว่าคุณรับราชการทำหน้าที่อะไร ซึ่งก็คงต้องอิงกฎหมายและระเบียบใช่ไหมครับ ถ้ากฎระเบียบของคุณมันเปลี่ยนทุกปีอย่างนี้คุณคิดว่าคุณจะตามทันแมะ ขอนอกเรื่องนิดหนี่ง ตอนนี้ที่หมู่บ้านของผมที่มวกเหล็กกำลังคิดจะตั้งนิติบุคคลหมู่บ้านจัดสรรกัน พอพวกเราไปคุยกับเจ้าหน้าที่ที่ดิน เขาบอกว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องใหม่ยังไม่มีใครเคยทำ ต้องใช้เวลา คำว่าเรื่องใหม่ของเขาก็คือกฎหมายนิติบุคคลหมู่บ้านจัดสรรนี้ออกมาเมื่อปี  2542 ยังถือว่าใหม่ๆหมาดๆอยู่ ยังไม่ค่อยคล่อง หิ..หิ หมอก็เหมือนกัน คือหมอส่วนใหญ่ตามมาตรฐานที่ขยันออกกันไม่ทันหรอก เอาแค่จะหาเวลากินข้าวกลางวันบางวันยังกินไม่ทันเลย ดังนั้นอย่าไปเอาเรื่องหมอ ถ้าหมอตามมาตรฐานใหม่ๆไม่ทัน ขอแค่ว่าเขารักษาคุณไปบนเจตนาที่จะให้คุณได้สิ่งที่ดีที่สุดก็พอแล้ว

ประเด็นที่ 2. คือวัฒนะธรรมการเปลี่ยนแปลงวิธีรักษาคนไข้ของแพทย์ หมายถึง  ใจ ของแพทย์นะ เวลามีอะไรใหม่ๆแพทย์ต้องทำใจยอมรับในเวลาประมาณ 10 - 20 ปี นี่เป็นธรรมดาของวงการนี้ เขาเป็นกลุ่มคนที่เปลี่ยนแปลงยาก นั่นอาจจะเป็นเหตุผลที่หมอเป็นอาชีพที่ไม่ค่อยมีเมียน้อยก็ได้ เพราะเขาไม่ชอบการเปลี่ยนแปลง

ประเด็นที่ 3. คุณตั้งข้อสังเกตว่าหมอของคุณอนุรักษ์นิยมเกินไป อันนี้ก็อาจจะจริงซึ่งผมไม่ได้ถือว่าเป็นเรื่องเสียหาย มันเป็นบุคลิกประจำอาชีพหรือถ้าเป็นนักผสมพันธุ์ไก่เขาใช้คำพูดว่าเป็นลักษณะประจำสายพันธ์ แต่สำหรับคนไข้โรคหัวใจ ผมขอให้แยกแยะเป็นสองกรณี ดังนี้

กรณีที่ 1. ในการจัดการโรคหัวใจระยะยาวในช่วงที่ไม่มีเหตุการณ์ฉุกเฉิน  หากคำว่าอนุรักษ์นิยมหมายถึงการมุ่งป้องกันโรคด้วยการปรับวิถีชีวิต ออกกำลังกาย ปรับโภชนาการ เลิกบุหรี่ ฯลฯ อันนี้ดี ขอให้ใช้แนวทางอนุรักษ์นิยมให้สุดๆไปเลย

กรณีที่ 2. เมื่อเกิดเรื่องฉุกเฉินถึงขั้นหัวใจวายหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายขึ้นแล้ว การเลือกทางอนุรักษ์นิยมมีโอกาสม่องเท่งมากกว่าการเลือกทางรักษาแบบก้าวร้าว เมื่อมาถึงจุดนี้ควรเลือกวิธีรักษาที่ก้าวร้าวที่สุด อย่าอนุรักษ์นิยมเป็นอันขาด


5.. ถามว่าคุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าผ่านไปหลายวัน ขั้นตอนรักษาฉุกเฉินได้ผ่านไปแล้ว เหลือขั้นตอนการจัดการโรคระยะยาว ซึ่งควรจะแบ่งเป็นสองส่วน คือ

5.1 การประเมินเพื่อป้องกันความเสี่ยงกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำอีกในอนาคต ในส่วนนี้คุณต้องได้รับการตรวจสวนหัวใจแบบไม่ฉุกเฉิน (elective CAG) เพื่อจะดูว่ารอยตีบที่หลอดเลือดที่ทำเอาจนแทบตายครั้งที่แล้วนั้นควรจะจัดการกับมันอย่างไรดี ซึ่งก็มักจบลงด้วยการใส่บอลลูนและใช้ลวดถ่าง (stent) ค้ำเอาไว้ ในบางรายก็อาจจบด้วยการผ่าตัดหัวใจทำบายพาส (CABG)

5.2 การป้องกันโรคหัวใจไม่ให้เป็นมากขึ้น ซึ่งมีอยู่สามส่วน คือ

5.2.1 การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งมักเป็นการควบยาแอสไพรินกับยาคอลพิโดเกรล (พลาวิกส์) ไปอย่างน้อยหนึ่งปีหรือตลอดชีวิต
5.2.2 การใช้ยาจัดการปัจจัยเสี่ยงอย่างเข้มงวด เช่นใช้ยาลดความดันให้ต่ำกว่า 130/80 ใช้ยาลดไขมัน LDL ให้ต่ำกว่า  100 mg/dl เป็นต้น
5.2.3 การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (TLM – total lifestyle modification) ออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน คือจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วันควบกับเล่นกล้ามอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 วัน ปรับโภชนาการให้มีแคลอรี่ต่ำและมีผักผลไม้มากๆวันละ  5 เสริฟวิ่งขึ้นไป ถ้ามีพฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพเช่นสูบบุหรี่ หรือเป็นคนขี้เครียด ก็ปรับแก้เสีย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. The American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. doi:10.1016/j.jacc.2012.06.004

17 ธันวาคม 2555

ผ่าตัดลดความอ้วน เอาแน่เหรอ


เรียน นายแพทย์สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ

ผมกำลังหาแพทย์ที่จะทำผ่าตัดมัดกระเพาะอาหาร คือผมเป็นโรคอ้วน อายุ 27 ปี น้ำหนัก 103 กก.สูง 165.5 ซม. เป็นเบาหวาน ความดัน ไขมันสูง และโรคซึมเศร้า หาจิตแพทย์จนเบื่อ ไปหาทีจิตแพทย์ก็จะพูดอะไรซ้ำซากจนผมท่องจำได้ ผมตั้งใจจะออกกำลังกาย แต่ก็ไม่เป็นผล จิตใจมันไม่เอา ได้แต่เที่ยวดื่มกับเพื่อนๆคืนทั้งคืนอย่างอดใจไม่ไหว ยาที่หมอให้มาก็กินบ้างไม่กินบ้าง หมอที่รักษาเบาหวานก็รู้สึกจะหมดอาลัยตายอยากกับผมแล้ว เพราะรักษาอย่างไรน้ำตาลก็ไม่ลง น้ำตาลสะสมเกิน 9% ตลอด ผมมั่นใจว่าการผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารเป็นทางเดียวที่เหลืออยู่สำหรับผม อยากจะถามคุณหมอว่ากรณีของผมหมอจะทำผ่าตัดให้ไหม การผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารดีกว่าการรักษาด้วยยาหรือไม่ มีหมอที่ไหนรับผ่าให้บ้าง และค่าผ่าตัดเท่าไร ต้องเริ่มต้นอย่างไรครับ

......................................................

ตอบครับ

1.. คุณสูง 165.5 ซม. หนัก 103 กก. เท่ากับมีดัชนีมวลกาย 37.6 คือเป็นโรคอ้วน class 1 เกณฑ์การผ่าตัดรักษาโรคอ้วนนี้เขาจะทำเมื่อเป็นโรคอ้วนถึง class II (ดัชนีมวลกาย 40 ขึ้นไป) หรือถ้าดัชนีไม่ถึง 40 แต่เกิน 35 ขึ้นไปแต่มีโรคร่วมรุนแรงเช่นนอนกรนหรือเป็นเบาหวาน หมอก็ยอมผ่าตัดให้ได้ กรณีของคุณนี้เข้าเกณฑ์หลัง คือดัชนีมวลกายเกิน 35 และคุมเบาหวานไม่ได้ ก็ถือว่ามีข้อบ่งชี้ที่จะทำผ่าตัดได้ครับ

2.  ถามว่าการผ่าตัดมัดกระเพาะหรือเสี้ยมกระเพาะ ดีกว่าการกินยาอย่างเดียวหรือไม่ ในแง่ของการลดความอ้วนและการคุมเบาหวาน ได้มีงานวิจัยเพื่อจะตอบคำถามนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ สรุปว่าในระยะหนึ่งปีแรก คนอ้วนที่ผ่าตัดจะคุมเบาหวานได้ง่ายกว่าคนอ้วนที่ไม่ผ่าตัด นี่ว่ากันปีเดียวนะ ส่วนระยะยาวตัวใครตัวมันละครับ เพราะไม่มีใครรู้

3.. ถามว่ามีหมอที่ไหนรับผ่าตัดบ้าง แหม อันนี้บอกชื่อหมอไม่ได้ครับเพราะแพทยสภาห้ามโฆษณาหาคนไข้ ไม่ว่าจะหาเข้าตัวหรือหาให้พวกก็ตาม ห้ามหมด บอกได้เพียงแต่ว่าในเมืองไทยนี้มีหมอที่ทำผ่าตัดชนิดนี้เก่งรู้สึกจะมีสองสามคน

4.. ถามว่าหากจะเสาะหาหมอต้องเริ่มต้นอย่างไร ตอบว่าคุณก็ต้องไปเข้าที่โรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ที่ไหนสักแห่ง  แล้วแจ้งความประสงค์ว่าอยากจะผ่าตัดชนิดนี้ เขาจะเสนอชื่อหมอให้เอง ผมเชื่อร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าไม่ว่าเข้าที่รพ.ไหน เขาจะเสนอชื่อหมอคนเดียวกันหรือชื่อซ้ำๆกันนะแหละ เพราะคนทำเป็นก็มีอยู่ไม่กี่คน ในขั้นนี้คุณไม่ต้องไปสนใจหรอกว่าหมอชื่ออะไร แต่เมื่อพบกันแล้วให้ถามหมอว่าหมอเคยผ่าตัดแบบนี้มาแล้วกี่ราย คำถามนี้หมอไม่โกหกหรอก เพราะหมอทุกคนเขาก็มีความนับถือตัวเองอยู่ ถ้าหมอตอบว่าเคยผ่ามาสองสามรายคุณก็อย่าเอา ให้เปลี่ยนไปหาหมอใหม่ ต้องเลือกหมอคนที่เคยผ่าตัดชนิดนี้มาแล้วหลายสิบรายหรือร้อยรายขึ้นไปจึงจะโอ.เค. ที่แนะนำให้ถามอย่างนี้ไม่ได้เสี้ยมให้ทะเลาะกับแพทย์ แต่เป็นเพราะมีงานวิจัยว่าการผ่าตัด bariatic surgery ที่ทำโดยหมอที่ผ่าตัดชนิดนี้น้อยกว่าปีละ 100 ราย จะมีอัตราตายและอัตราเกิดทุพลภาพจากภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าเมื่อทำผ่าตัดกับหมอที่ทำผ่าตัดชนิดนี้ปีละมากกว่า 100 ราย จึงเป็นธรรมดาที่ผู้ป่วยที่ปอดแหกย่อมจะต้องเสาะหาหมอที่ปลอดภัยกว่าไว้ก่อน

5.. ถามว่าค่าผ่าตัดเป็นเงินเท่าใด ตอบว่าราคา ณ วันนี้ คือประมาณ 7 แสนบาทครับ เจ็ดแสนบาทนะ ไม่ใช่เจ็ดแสนกีบ นี่นับเฉพาะค่าผ่าตัดมัดกระเพาะ (bariatic surgery) ไม่นับการผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งแก้ไขหนังย่นตามส่วนต่างๆของร่างกาย ที่จะตามมาภายหลัง นั่นอีกต่างหาก

6.. หมดคำถามแล้วนะ ทีนี้ไหนๆคุณก็ถามมาแล้ว ผมขอพูดเรื่องนี้เผื่อคนทั่วไปจะได้ทราบประเด็นสำคัญที่คุณไม่ได้ถามบางประเด็นไว้ด้วย คือ

6.1 ประเด็นเทคนิคของการผ่าตัด การผ่าตัดที่ได้ผลดีที่สุดในปัจจุบันคือวิธีที่เรียกว่า Bariatric surgery ซึ่งยังแตกแขนงมีลูกเล่นปลีกย่อยออกไปได้สองแบบ คือ

แบบที่ (1) วิธีบีบกระเพาะ หรือ gastric restriction (GB) จะด้วยวิธีเอาเชือกมัดคอกระเพาะอาหารดื้อๆ เรียกว่า gastric banding ซึ่งอาจเอาปลายเชือกมาโผล่หน้าท้องไว้เผื่อรัดให้แน่นหรือคลายให้หลวมตามต้องการ หรืออาจจะเหลากระเพาะที่มีรูปทรงอ้วนท้วนทิ้งไปบางส่วนให้เหลือรูปทรงเรียวยาวเหมือนแขนเสื้อ sleeve gastrectomy (SG) ก็ได้

แบบที่ (2) วิธีบีบกระเพาะร่วมกับทำให้ขาดอาหาร (malabsorbtion) โดยทำทางให้อาหารลัดลำไส้ไปบางส่วน เรียกว่า Roux-en-Y gastric bypass  (RYGB)    พูดง่ายๆว่าทำให้เกิดโรคดูดซึมอาหารไม่ได้ขึ้นมา จะได้ผอม

    การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งแบบผ่าตัดผ่านกล้องและแบบเปิดหน้าท้องโล่งโจ้ง แบบแรกจะเป็นที่นิยมมากกว่า การผ่าตัดกลุ่มนี้พลาดท่าเสียทีก็ตายได้ (อัตราตายประมาณน้อยกว่า 1%) และมีภาวะแทรกซ้อนได้เช่นเดียวกับการผ่าตัดขนาดใหญ่ทั้งหลาย

6.2 ประเด็นสิ่งซึ่งต้องเผชิญหลังผ่าตัด ผู้ป่วยต้องมีความพร้อมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย เพราะหลังผ่าตัดผู้ป่วยต้องเข้าใจสรีรวิทยาของทางเดินอาหารที่จะถูกเปลี่ยนไปอย่างมากและต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามมากมาย ต้องทานแต่อาหารโปรตีนสูง ไขมันต่ำ และเสริมวิตามินแร่ธาตุเพียบ บางครั้งต้องใช้วิธีฉีด ซึ่งต้องเสริมกันตลอดชีวิต วิธีทานอาหารก็ต้องเปลี่ยนไปเป็นมื้อเล็กๆ ทานทีละน้อย เคี้ยวอย่างละเอียดช้าๆแล้วจิบน้ำตาม จะผลีผลามทานแบบตะกรุมตะกรามไม่ได้ ดังนั้นถ้าเป็นคนไข้ประเภทพูดภาษาคนไม่รู้เรื่องหมอก็อาจไม่ยอมผ่าตัดให้เพราะผ่าแล้วปรับพฤติกรรมการทานอาหารตามไม่ได้ก็จะกลับมีปัญหามากกว่าก่อนผ่าเสียอีก

6.3 ความจำเป็นของการทำศัลยกรรมตกแต่งตามหลัง เมื่อคิดจะผ่าตัดชนิดนี้ ต้องเตรียมเงินไว้ผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งหลังจากนั้นด้วย เพราะเมื่อน้ำหนักลดลงฮวบฮาบหลังผ่าตัด หนังหน้าท้องและหน้าอกและข้อพับต่างๆจะพับย่นจนก่อปัญหาสุขศาสตร์ของผิวหนัง ต้องมาไล่ทำศํลยกรรมตกแต่งเอาผิวหนังส่วนที่เหลือออกอีกหลายรอบ

6.4 ตัวผมเชียร์ให้คุณสุดจิตสุดใจกับการลดความอ้วนด้วยวิธีเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงก่อน หรือลองวิธีอื่นใดที่มันถอยหลังกลับได้ก่อนไม่ดีหรือ เช่น ไปบวชพระ เดินธุดงค์ หรือถ้าชอบสบายเงินที่จะผ่าตัดร่วมล้านบาทคุณเอาเงินนั้นไปเก็บตัวที่รีสอร์ทที่ไหนสักแห่งในโลกนี้แล้วตะบันออกกำลังกายและคุมอาหารอย่างเข้มงวดสักหนึ่งเดือนดูก่อนดีกว่าไหม ถ้าได้ผลก็จะไม่ต้องผ่าตัด เพราะผ่าตัดแล้วถอยกลับไม่ได้ หลังผ่าตัดผู้ป่วยหลายคนโดยเฉพาะคนที่วินัยต่อตัวเองไม่ดี ควบคุมตัวเองไม่ได้อย่างคุณนี้ในที่สุดก็ต้องไปจบที่จิตแพทย์อีกเช่นเคย ซึ่งคุณบอกเองนะว่า..พอท่านอ้าปากคุณก็บอกว่าเห็นลิ้นไก่แล้วว่าท่านจะพูดว่าอย่างไร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1567-1576DOI: 10.1056/NEJMoa1200225
2. Hollenbeak CS, Rogers AM, Barrus B, Wadiwala I, Cooney RN. Surgical volume impacts bariatric surgery mortality: a case for centers of excellence. Surgery. 2008;144(5):736.

14 ธันวาคม 2555

หมอจบใหม่ จะไปทางไหนดี


ผมเป็น นศพ ชั้นปีที่หก ซึ่งกำลังจะจบในอีกประมาณ 3 เดือนข้างหน้า ช่วงนี้มีการรับสมัครเรียนต่อ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน แพทย์พี่เลี้ยง ใน รพ.ต่างๆ เช่น รพ.ที่เป็น รร แพทย์   รพ.ศูนย์ เป็นต้น
อยากเรียนถามอาจารย์ครับ อาจารย์คิดว่าในปัจจุบัน การเรียนต่อเลย หรือ การออกไปใช้ทุนก่อน แล้วค่อยมาเรียนต่อ มีข้อดี ข้อเสีย ต่างกันอย่างไรโดยเฉพาะกับบริบท ในสภาวะปัจจุบัน อาจารย์คิดว่าแบบไหน น่าจะเหมาะสมมากกว่า
และสาขาวิชาที่น่าจะเป็นที่นิยมในอนาคต อาจารย์คิดว่าน่าจะมีสาขาวิชาใดบ้างครับ
และหากไม่เรียนต่อ การเลือกออกไปใช้ทุนก่อน แล้วขอทุนจาก รพช มาเรียนต่อ โอกาสที่จะได้เข้ามาเรียนใน รพ.ที่เป็น รร.แพทย์เช่นใน กทม หรือ จังหวัดใหญ่ๆ มีโอกาสมากน้อยเพียงไร
ท้ายนี้ อยากเรียนถามอาจาย์เกี่ยวกับสาขาวิชา เวชศาสตร์การบิน ผมเคยได้ยิน แต่ไม่ทราบรายละเอียด อาจารย์พอจะทราบรายละเอียดบ้างหรือไม่ครับ และมีสถาบันใดที่เปิดสอนบ้าง 

ขอขอบพระคุณอาจารย์อย่างสูงครับ
นศพ.......
มหาวิทยาลัย.........
..........................................

ตอบครับ

1.. ข้อดีของการออกไปใช้ทุนก่อน คือ

1.1 ทำให้เป็นผู้ใหญ่ขึ้น มี maturity เพราะนักเรียนแพทย์สมัยนี้จบแพทย์แล้วส่วนใหญ่ยังเป็นคุณหนูอยู่เลย บางคนแม่ยังป้อนข้าวอยู่เลย การต้องไปอยู่บ้านนอก เป็นคุณหมอใหญ่ รับผิดชอบชีวิตผู้คน เป็นโอกาสดีที่จะได้เป็นผู้ใหญ่เต็มตัวเสียที

1.2 ได้มีโอกาสได้ใช้ความรู้ทุกแขนงที่เรียนมาเพื่อให้ความรู้มันสานกันให้แน่นเสียก่อน ก่อนที่จะไปฝึกอบรมเจาะลึกในแขนงใดแขนงหนึ่งเพียงเรื่องเดียว แม้การออกไปใช้ทุนในโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลจังหวัดก็ยังจะได้รับข้อดีข้อนี้ เพราะอาชีพหลักของแพทย์ใช้ทุนคือการรับจ้างรุ่นพี่อยู่เวรอีอาร์. ที่ตรงนั้นเป็นที่ให้โอกาสผสมผสานความรู้ในวิชาชีพได้มากที่สุด และเป็นแหล่งรายได้ของหมอจบใหม่ เพราะเป็นที่ต้องการของลูกค้า ซึ่งก็คือรุ่นพี่ที่ขี้เกียจแต่มีเงิน จะถูกรุ่นพี่เขากดขี่ขูดรีดแรงงานบ้างก็ช่างเถอะ ให้ตั้งใจทำไป เพราะงานนี้มีแต่ได้กับได้ โอกาสได้ทำความรู้ให้แน่นขึ้นนี้  มีประโยชน์แม้แต่กับแพทย์ที่ตั้งใจจะไปฝึกอบรมต่อในต่างประเทศ ผมเห็นหลายคนไปซุ่มอ่านหนังสืออยู่บ้านนอกขณะติดต่อหาที่เทรนในอเมริกา  พอทุกอย่างลงตัวแล้วก็ค่อยลาออกไปเมืองนอก

1.3 ได้หาเงินเป็นกอบเป็นกำ เพราะแพทย์ใช้ทุนสมัยนี้มีรายได้ดีกว่าสมัยผมราวกับเอาเศรษฐีไปเทียบกับยาจก แต่สำหรับแพทย์รุ่นใหม่ประเด็นนี้อาจไม่มีความหมายนัก เพราะแพทย์รุ่นใหม่สมัยนี้ใช้เงินกันอย่างไร้สาระ ได้เงินมาก็หาประโยชน์สร้างสรรอะไรไม่ค่อยได้ พูดง่ายๆว่ามีเงินแต่ก็ไม่มีปัญญาทำให้ชีวิตตัวเองมีความหมายหรือมีคุณภาพขึ้น แล้วจะมีเงินไปทำพรื้อละครับ

1.4 ได้รับใช้ชาติ ซึ่งอันนี้ก็แล้วแต่ดีกรีความรักชาติของแต่ละคน อย่างตัวผมถ้าส่งผมไปอยู่สามจังหวัดภาคใต้ผมก็เผ่นแน่บเหมือนกัน

2..ข้อเสียของการออกไปใช้ทุนก่อนเรียนต่อก็คือ

2.1 ถ้าเป็นคนขี้เกียจ ไปอยู่บ้านนอกแบบหายใจทิ้งไปวันๆหรือแบบโตวัวโตควาย เอาแต่นอนดูทีวี.น้ำเน่าหนังสือหนังหาไม่อ่าน ความรู้ก็จะหดหาย เข้าหม้อ พอกลับมาเรียนก็จะกลายเป็นเด้นท์โข่ง มีแต่ความดื้อด้านถือดี แต่ไม่มีความรู้ เป็นที่อิดหนาระอาใจของพวกครูเขา ครูบางคนถึงกับตั้งธงว่าถ้ามีเด็กจบใหม่ซิงๆให้เลือกจะเลือกเด็กจบใหม่ก่อน ส่วนพวกเด้นท์โข่งหากแม้นเลือกได้จะไม่เอา.. เพราะกลัว

2.2 ปัญหาเรื่องความปลอดภัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับหมอผู้หญิง เพราะบ้านนอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งระดับรพช. มันเป็นชีวิตรากหญ้า มีระดับชั้นของความปลอดภัยต่ำ ไม่มีการประกันใดๆ บ้านพักแพทย์โจรจะขึ้นเมื่อไรก็ได้ พ่อแม่หลายคนต้องไปนอนเฝ้าลูกสาว อันนี้ก็น่าเห็นใจ อยู่เมืองไทยต้องทำใจลูกเดียว สมัยผมอยู่บ้านนอกต้องพกปืนติดตัว เพราะไปยื้อเอาที่ดินของโรงพยาบาลคืนมาจากผู้มีอิทธิพล ปืนนั้นก็ไม่ต้องไปหาซื้อที่ไหน แพทย์ใหญ่ (สสจ.) ลูกพี่ของผมนั่นแหละมอบให้ พร้อมให้โอวาทว่า

.. ไอ้น้องเอ๊ย อยู่บ้านนอกมันก็งี้แหละ 
เอ็งเอาไอ้นี่ไปพกติดตัวไว้ก็แล้วกัน 
จะได้ไม่ถูกมันทำอยู่ข้างเดียว..

แต่สมัยนี้น้องๆคงไม่ต้องเสี่ยงถึงขนาดนั้นแล้ว เพียงแต่ต้องยอมรับว่าระดับความปลอดภัยยังไงมันก็ไม่เหมือนในกรุงเทพ

2.3 สำหรับคนที่วางแผนชีวิตว่าจะไปฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านที่อเมริกา การไปอยู่บ้านนอกสามปีอาจจะเสียเวลา เพราะเส้นทางไปฝึกอบรมในอเมริกานั้นยาวนานมาก ถ้าไม่ลัดเสียบ้างกว่าจะฝึกอบรมจบก็แก่พอดี แต่ปัญหานี้ปัจจุบันนี้คงจะมีน้อย เพราะผมสังเกตว่าหมอรุ่นหลังที่จะอดหลับอดนอนอ่านหนังสือสอบ USMILE ไปเป็นเด้นท์ที่อเมริกานั้นมีน้อยจนนับตัวได้ เรียกว่ารุ่นหนึ่งทั้งประเทศจบมาสองพันคน ไปเทรนเรสิเด้นท์เมืองนอกไม่ถึง 5 คน ส่วนใหญ่อาศัยไปดูงานแบบดมๆเอาหลังจากจบเฟลโลว์เมืองไทยแล้ว วิธีนี้ด้านหนึ่งก็ดีที่ชีวิตไม่ต้องเสียเวลาเรียนไม่รู้จบรู้สิ้น แต่อีกด้านหนึ่งก็น่าเป็นห่วงวงการแพทย์ไทยในอนาคตที่แพทย์ของเราไม่เคยได้เรียนรู้วินัยในการทำงานแบบฝรั่ง ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี และหาเรียนที่บ้านเราไม่ได้

3.. ถามว่าผมเชียร์แบบไหนมากกว่า ตอบว่าผมเชียร์ให้ออกไปใช้ทุนก่อนครับ ยกเว้นจับฉลากได้สามจังหวัดภาคใต้ อันนั้นตัวใครตัวมันแล้วครับ

4.. ถามว่าสาขาวิชาใดที่น่าจะเป็นที่นิยมในอนาคต อันนี้ต้องขึ้นอยู่กับคำว่า น่านิยม ของคุณหมอหมายถึงใครนิยม ซึ่งแยกได้เป็น

4.1 ถ้าจะเอาความนิยมของชาติ หรือความต้องการของชาติเป็นตัวตั้ง ก็ตอบได้โดยแทบไม่ต้องคิดว่าสาขาเวชศาสตร์ครอบครัวจะเป็นที่ต้องการของชาติมากที่สุด งานวิจัยของทั้งอเมริกาและยุโรปให้ผลอย่างเดียวกัน แต่ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะนิยมมาเทรนสาขานี้มากขึ้นนะครับ เพราะแม้แต่ในอเมริกาซึ่งมีการย้ำเรื่องนี้กันมาตั้งสามสิบกว่าปีแล้วแต่จนเดี๋ยวนี้แม้แต่โอบามาก็ยังไม่มีปัญญาแก้ปัญหาแพทย์เข้าฝึกอบรม Fam Med  น้อยลงๆทุกปี

4.2 ถ้าจะเอาความนิยมส่วนบุคคล มันก็ขึ้นอยู่กับประสบการณ์หรือการเรียนรู้ในอดีตของแต่ละคนว่ารักชอบอะไรแบบไหนเป็นพิเศษ ผมมีรุ่นน้องคนหนึ่ง สมัยเมื่อกองทัพนักศึกษาแตกในเดือนตุลา ปีพ.ศ. 2519 เขาเป็นนักเรียนเตรียมแพทย์ปีสองซึ่งหนีเข้าป่าไป ตอนอยู่ในป่ามีประสบการณ์เจอหญิงท้องและตัวเองต้องทำคลอดทั้งๆที่เป็นแค่นักเรียนเตรียมแพทย์ปีสอนเนี่ยแหละ เขาคงไม่รู้มั้งว่าการออกลูกเป็นกระบวนการของธรรมชาติที่แม้ไม่มีใครไปยุ่งผู้หญิงส่วนใหญ่เขาก็ออกลูกของเขาได้เองอยู่แล้ว แต่การที่เขาเข้าไปยุ่งจนผู้หญิงคลอดลูกออกมาได้ทำให้เขาฝังใจว่า

..ฮ้อย ข้าน้อยทำคลอดได้สำเร็จโว้ย
ช่างเป็นความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่เสียนี่กระไร

 แล้วก็ปักใจว่าชาตินี้เป็นตายร้ายดีอย่างไรจะต้องเป็นหมอประสูติให้ได้ เมื่อออกจากป่ามาเรียนต่อจนจบเขาก็ไปเป็นหมอสูติจริงๆ ไม่รู้ว่าป่านนี้รุ่งเรืองหรือรุ่งริ่งอย่างไรเพราะเราสองพี่น้องไม่ได้เจอกันมาสามสิบปีแล้ว

4.3 ถ้าจะเอา ทุนนิยม หรือเอาเงินเป็นตัวตั้ง สามสาขาที่ทำเงินมากที่สุดในอเมริกาคือ ศัลยกรรมกระดูก อายุรกรรมหัวใจ และรังสีวินิจฉัย สำหรับเมืองไทยไม่มีใครสำรวจไว้เพราะคงไม่มีใครสามารถล้วงลูกข้อมูลรายได้ที่แท้จริงของแพทย์ไทยออกมาได้ เนื่องจากแพทย์ไทยนี้ไม่ใช่นักบันทึกหรือนักบัญชี แบบว่าโดนเมียน้อยเลี้ยะเอาเงินไปเป็นหลายสิบล้านยังให้การกับศาลด้วยใจสัตย์ซื่อว่า ศาลที่เคารพ ข้าน้อยไม่เคยมีเงินมากขนาดนั้นดอก.. หิ หิ ครั้นจะไปดูที่อัตราการเสียภาษีของแพทย์ก็จะเป็นข้อมูลเก๊แบบกลับตาละปัตร เพราะแพทย์ที่เสียภาษีมากในความเป็นจริงเป็นแพทย์ที่มีรายได้น้อย ขณะที่แพทย์ที่มีรายได้มากเสียภาษีน้อย ผมไม่ได้หมายความว่าแพทย์ที่มีรายได้น้อยมีคุณธรรมสูงไม่หลบเลี่ยงภาษีหรอกนะ แต่เป็นเพราะแพทย์ที่มีรายได้น้อยล้วนเป็นมนุษย์เงินเดือน ถูกนาบภาษีไปก่อนจะได้กำเงินของตัวเองด้วยซ้ำ..มันหลบไม่พ้นอะ  ฮือ..ฮือ..ฮือ

ถามว่าส่วนตัวของผมจะแนะนำให้เลือกเรียนสาขาอะไร ผมแนะนำว่าให้เลือกเรียนสาขาอะไรก็ได้ที่เราคิดว่าเรารักชอบมันและจะมีความสุขที่ได้ทำมันไปตลอดชีวิตครับ

5. ถามว่าหากเลือกออกไปใช้ทุนก่อน แล้วขอทุนจาก รพช มาเรียนต่อ โอกาสที่จะได้เข้ามาเรียนใน รพ.ที่เป็น รร.แพทย์เช่นใน กทม หรือ จังหวัดใหญ่ๆ ยากไหม ตอบว่ายากครับ เพราะทุกวันนี้คนจบแพทย์มีมากเนื่องจากนโยบายตะบันปั๊มแพทย์ออกมาแบบไม่ยั้งมือ แต่ที่เรียนต่อมีน้อย จึงจะต้องแย่งกันแน่นอน แต่ในประเด็นนี้ไม่ต้องห่วงหรอก เราก็แย่งกันมาตลอดชีวิตอยู่แล้ว กว่าจะมาเรียนแพทย์ได้นี่ก็แย่งเขามาแทบตาย จะไปกลัวอะไรอีกละ

6. ถามว่าเวชศาสตร์การบินเป็นอย่างไร อันนี้ต้องเข้าใจว่ามันมีสองอย่างนะครับ คือ

6.1 หลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์การบิน ของสถาบันเวชศาสตร์การบินกองทัพอากาศ เป็นหลักสูตรสามเดือน แพทย์ที่ไหนก็เข้าเรียนได้ จบแล้วเป็นความรู้ใช่ว่า ใส่บ่าแบกหาม ไม่ใช่วุฒิบัตรชนิดขึ้นเงินเดือนได้

6.2 หลักสูตรฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน สาขาเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์การบิน (Preventive Medicine, Aviation Medicine) เป็นของสถาบันเวชศาสตร์การบินเช่นกัน อันนี้เป็นวุฒิบัตรของแพทยสภา แต่เป็นเขตทหารห้ามเข้า หมายความว่าต้องเป็นหมอทหาร เอาทุนทหารมา จึงจะเข้าฝึกอบรมได้ ถ้าอยากเรียนทางนี้ก็ต้องเลือกไปใช้ทุนในกระทรวงกลาโหมก่อน

สุดท้ายนี้สำหรับน้องๆที่กำลังจะจบไปเป็นหมอใหม่ ผมฝากว่าอย่าลืมทำตัวเป็นคนไข้ที่ดีให้ได้ก่อนนะครับ ก่อนที่จะไปสอนคนไข้ว่าการเป็นคนไข้ที่ดีควรเป็นอย่างไร ผมใช้เวลาถึง 30 ปีในการเรียนรู้สิ่งนี้ และในโอกาสที่น้องใหม่จะจบนี้ ผมขออนุญาตคัดลอกจดหมายของสมเด็จพระราชบิดา ลงวันที่ 4 กพ. 2471 ซึ่งที่มีไปถึงสมาชิกสโมสรแพทย์จุฬาฯ ดังนี้ 

“...ท่านไม่ควรเรียนวิชานี้ขึ้นใจแล้วใช้เป็นเครื่องมือหากินเท่านั้น ควรเก็บคำสอนใส่ใจและประพฤติตาม ผู้ที่จะบำบัดทุกข์ต้องเป็นตัวอย่างความประพฤติซึ่งจะนำมาแห่งสุขภาพ แพทย์ที่ไม่ประพฤติตามวิธีที่ตัวสอนแก่คนไข้แล้ว จะหาความไว้วางใจจากคนไข้ได้อย่างไร

แพทย์ผู้ที่ไม่เชื่อในสิ่งที่ตนทำ และพูดหลอกให้คนไข้เชื่อนั้น คือแพทย์ทุจริตที่ภาษาอังกฤษเรียกว่า แคว๊คถึงแม้ผู้นั้นจะได้รับการศึกษาวิทยาศาสตร์

ท่านนายแพทย์บุนเดสเซนได้กล่าวว่านักสุขวิทยาทุกคนจะต้องอยู่กินเป็นตัวอย่างสุขภาพ จึงจะเป็นพ่อค้าความสุขดี 

ในขณะที่ท่านประกอบกิจแพทย์ อย่านึกว่าท่านตัวคนเดียว จงนึกว่าท่านเป็นสมาชิกของ สงฆ์คณะหนึ่ง คือคณะแพทย์ ท่านทำดีหรือร้าย ได้ความเชื่อถือหรือความดูถูก เพื่อนแพทย์อื่นๆจะพลอยยินดีเจ็บร้อนอับอายด้วย...

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Geyman JP. Family Practice in Evolution — Progress, Problems and Projections. N Engl J Med 1978; 298:593-601DOI: 10.1056/NEJM197803162981104
2. คณะแพทยศาสตร์และศิริราชพยาบาล. ประมวลลายพระหัตถ์ในสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก จัดพิมพ์เนื่องในวันมหิดล 24 กันยายน 2508.

13 ธันวาคม 2555

โรคพิมพ์นิยมของชายไทยวัยสามสิบ+


 สวัสดีค่ะคุณหมอ ขอรบกวนขอคำแนะนำเลยนะคะ แฟนหนูอายุ 32 ปี ความดันสูงมาก ตอนนี้นอนอยู่โรงพยาบาลเพื่อรอการรักษาและวินิจฉัยโรค เข้าโรงพยาบาลประมาณ  9 โมงเช้า วันที่ 10 ธ.ค. อาการที่เป็นก่อนเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลคือ มีอาการเกร็งและกระตุกเล็กน้อยก่อนจะเป็นลมหมดสติไป
(ฟุบหน้าลงไปบนโต๊ะทำงานค่ะ มีคนเห็นและช่วยปฐมพยาบาลก่อนนำส่งโรงพยาบาลค่ะ) ถูกส่งตัวเข้าที่โรงพยาบาลใกล้ที่ทำงานและถูกส่งตัวมารักษาต่อที่โรงพยาบาล.....ค่ะ
(ประกันสังคมค่ะ) ด้วยการรักษาและการวินิจฉัยของแพทย์ที่นี่ค่อนข้างจะน่าตกใจและน่ากังวลมาก หนูตกใจมากแต่ก็ตั้งสติและพยายามรวบรวมข้อมูลที่ได้จากแพทย์ห้องฉุกเฉินทั้งหมดมาหาคำตอบจากกูเกิ้ล และช่างโชคดีเหลือเกินที่เจอบล็อกของคุณหมอที่มีคนส่งเรื่องที่เป็นความดันสูงตั้งแต่อายุ 29 หนูได้อ่านรายละเอียดคำตอบของคุณหมอแล้ว มีประโยชน์กับคนป่วยและครอบครัวมากเลยค่ะ ผลการวินิจฉัยของแพทย์ที่หน้าห้องฉุกเฉินครั้งแรกคือ ความดันสูงมาก มีภาวะไต ตอมไร้ท่อแล้วก็อะไรอีกก็ไม่รู้ค่ะ แต่แพทย์ก็ยังระบุว่ามีความน่ากังวลด้านสมอง ตอนนั้นหนูตกใจมากเลย เพราะหนูกับแฟนอยู่กทม.แค่ 2 คน (บ้านเกิดแฟนอยู่หาดใหญ่ค่ะ) หนูก็พยายามตั้งสติและถามรายละเอียดของอาการป่วยของแฟน ว่ามีอะไรบ้าง อะไรน่าจะเป็นสาเหตุบ้าง และมีแนวทางไหนที่จะตรวจได้ละเอียดและชัดเจนกว่านี้ เพราะแฟนหนูไม่เที่ยวและไม่ยุ่งเกี่ยวกับอบายมุขอะไรเลย ไม่ได้เป็นคนทานอาหารมันหรือรสจัดอะไรเลย แต่สาเหตุที่น่าสงสัยคือพักผ่อนน้อย ใช้สายตาเยอะ ความเครียดจากงาน และชอบทานขนมของหวานค่ะ นอกนั้นก็ไม่มีนะคะ หนูก็ได้บอกรายละเอียดพวกนี้กับแพทย์ไปหมดแล้ว แต่ก็ไม่มีการชี้แจงว่าจะต้องรอตรวจหรือวินิจฉัยอะไรบ้าง แฟนหนูเป็นคนใจอ่อนและขี้กลัวมาก หนูสงสารเขา อยากจะย้ายไปโรงพยาบาลที่เร็วกว่านี้ก็ไม่กล้า เพราะกลัวว่ามันจะเป็นอันตรายต่อการเจ็บป่วยของแฟน (แฟนหนูรู้สึกสึกตัวดีตั้งแต่ได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลแรกแล้วค่ะ) หนูพยายามที่จะไปบอกกับแพทย์และพยาบาลว่า ถ้าต้องการตรวจให้ชัดเจนรวดเร็วและดีกว่านี้ มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายอะไรก็แจ้งมาได้เลย หนูจะได้เอาเงินมาจ่ายก่อนก็ได้ เพราะหนูพอจะเข้าใจระบบโรงพยาบาลที่มีประกันสังคมอยู่บ้าง และกว่าที่แฟนหนูจะได้ทำ MRI ก็สี่โมงเย็นแล้วค่ะ และกว่าอาจารย์หมอของโรงพยาบาลมาอ่านผลก็ดึกมากแล้วค่ะ แต่เบื้องต้นมีแพทย์อีกท่านมาบอกรายละเอียดผลจากที่ทำ MRI ว่าไม่มีอาการทางสมองและเนื้องอก เลยโล่งใจมาก มีแต่ความดันสูงมากในคนอายุแค่นี้ หนูเลยลองมาหาข้อมูลในกูเกิ้ลและได้พบบล็อกของคุณหมอ มันมีประโยชน์มากจริงๆนะคะ แต่ที่หนูต้องส่งเมล์มารบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอ ก็เพราะว่าตอนนี้ แฟนหนูยังไม่ได้รับการตรวจหรือวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงสักทีเลยค่ะ ทั้งที่ตอนแรกแจ้งอาการว่ามีเรื่องไต ต่อมไร้ท่อ สมอง ความดัน สรุปว่าหนูกลัวแฟนเครียดตายก่อนค่ะ เพราะเค้ากังวลมาก ว่าป่วยเป็นอะไรกันแน่ คุณหมอช่วยแนะนำหน่อยได้ไหมคะ ว่าแม่ของแฟนจะย้ายแฟนหนูไปตรวจและรักษาที่หาดใหญ่ค่ะเพราะมันน่าจะสะดวกและอุ่นใจสำหรับคนไข้และครอบครัวค่ะ ขอความกรุณาส่งคำแนะนำมาเร็วๆนะคะ และต้องขอโทษคุณหมออย่างมากๆเลยนะคะ ที่หนูเขียนเมล์ไร้สาระมาเยอะไปหน่อย มันกดดันนะคะ ขอบคุณนะคะที่คุณหมอเป็นที่พึ่งให้แก่คนอย่างเราๆ ขอบคุณจริงๆค่ะ และสิ่งที่หนูและแฟนจะตอบแทนให้คุณหมอได้ ก็คือมีน้ำใจเมตตา ให้ความช่วยเหลือกับคนอื่น สุดท้ายนี้ ขอคุณอำนาจพระศรีรัตนตรัย ดลบันดาลให้คุณหมอและครอบครัวพบความสุข ความเจริญยิ่งๆขึ้นไปนะคะ

………………………………………..

ตอบครับ

ผมชอบคำพูดของคุณที่ว่า

 “..สิ่งที่หนูและแฟนจะตอบแทนให้คุณหมอได้ ก็คือมีน้ำใจเมตตาให้ความช่วยเหลือกับคนอื่น..”

     มันทำให้ผมนึกถึงสมัยผมอายุประมาณสิบ 12 ปี เป็นเด็กวัดอยู่ที่วัดป่าซาง อำเภอพาน จังหวัดเชียงราย วัดของผมเป็นวัดบ้านนอกก็จริง แต่ความที่เคยเป็นวัดเก่าของท่านเจ้าคุณเจ้าคณะจังหวัดมาก่อน นานๆท่านเจ้าคุณซึ่งอายุเจ็ดสิบกว่าแล้วก็จะแวะมาค้างทีหนึ่ง มาแต่ละทีก็จะเรียกหา “ไอ้สันต์” ซึ่งเป็นเด็กวัดคนเดียวที่รู้หนังสือดีกว่าเขาเพื่อนมาทำหน้าที่อาลักษณ์ คือท่านเป็นคน dictate ด้วยปากเปล่า ส่วนผมเป็นคนเขียน มีอยู่ครั้งหนึ่งท่านเขียนจดหมายไปถึงสมเด็จพระสังฆราช มีใจความว่าขอบคุณที่พระสังฆราชได้ให้ความเอื้อเฟื้อตอนที่ท่านป่วยแล้วลงไปรักษาตัวที่กรุงเทพจนหาย จดหมายนั้นมีความตอนหนึ่งว่า

“... พระคุณของท่านครั้งนี้ ผมจะจดจำและตั้งใจทดแทน ด้วยการตั้งหน้าบำเพ็ญศาสนกิจเพื่อประโยชน์สุขของชาวบ้านทั้งหลายให้ยิ่งๆขึ้นไป..”

     สำนวนเหมือนคุณเด๊ะเลย คือมีเนื้อหาขอบคุณแบบประหยัดเงิน แต่ฟังแล้วชื่นใจ.. เข้าท่าดีนะ

     เอาละ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

1.. สิ่งที่สามีคุณเป็นนั้น หมอเขาเรียกว่า Hypertensive encephalopathy แปลว่า “ภาวะความดันเลือดสูงที่ถึงขั้นทำให้ระบบประสาทและสมองเสียการทำงานชั่วคราว” ซึ่งเมื่อเอาความดันเลือดลงมาทุกอย่างก็กลับเป็นปกติ และยิ่งได้ทำ MRI ยืนยันแล้วว่าในสมองไม่มีเนื้องอก ไม่มีเลือดออก ไม่มีเนื้อสมองตาย ก็ยิ่งยืนยันว่าการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ถูกต้องแล้ว

2.. การที่แฟนคุณฟื้นขึ้นมา และความดันก็ลงมาแล้ว เป็นการสิ้นสุดของภาวะ hypertensive encephalopathy แต่ขณะเดียวกันก็เป็นการเริ่มต้นหนังเรื่องยาว คือการสืบค้นสาเหตุของความดันเลือดสูงในคนอายุน้อย ซึ่งนอกจากการตรวจร่างกายอย่างละเอียดแล้ว ควรจะต้องตรวจคัดกรอง

2.1  โรคอ้วน  (ด้วยการดูดัชนีมวลกาย ซึ่งคำนวณจากน้ำหนักและส่วนสูง)
2.2  โรคหลอดเลือดคอดกลางตัว (coarctation of aorta) ด้วยการวัดความดันแขนเทียบกับขา
2.3  โรคไตอักเสบชนิดต่างๆ (ด้วยการตรวจปัสสาวะและตรวจเลือดดูการทำงานของไตหรือ GFR และดูระดับโปตัสเซียมในเลือด ถ้าผิดปกติก็ต้องตรวจต่อไปด้วยการดูภาพของไตและ/หรือตัดชิ้นเนื้อไตมาตรวจ
2.4  โรคเนื้องอกคาร์ซินอยด์ ด้วยการตรวจหาสาร 5-HIAA ในปัสสาวะ
2.5  โรคเนื้องอกต่อมหมวกไต (pheochromocytoma) ด้วยการตรวจปัสสาวะหาสาร VMA และ  HVA หรือทำ MRA ดูภาพของต่อมหมวกไต
2.6  โรคฮอร์โมนต่อมพาราไทรอยด์สูง (hyperparathyroidism) ด้วยการตรวจเลือดดูระดับแคลเซียม และดูตัวฮอร์โมนเอง
2.7  โรคความผิดปกติของฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ไม่ว่าจะเป็น ไฮเปอร์ หรือ ไฮโป ล้วนมีผลให้เกิดความดันเลือดสูงได้ การตรวจก็ง่ายเพียงแค่ตรวจเลือดดูระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ (FT4) และฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH)
2.8  โรคต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ โดยการตรวจเลือดดูระดับฮอร์โมนสะเตียรอยด์ที่ต่อมหมวกไตผลิตออกมา ร่วมกับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH)
2.9  โรคเบาหวานลงไต   (diabetic nephropathy) ด้วยการตรวจเลือดดูระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) หรือน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ว่าเป็นเบาหวานหรือเปล่า
2.10          โรคไขมันในเลือดสูง โดยการตรวจเลือดดูระดับไขมันทั้งไขมันดี (HDL) ไขมันเลว (LDL) ไตรกลีเซอไรด์ แม้คุณจะบอกว่าแฟนไม่ชอบกินของมันก็ตาม เพราะคนไทยวัยนี้ที่เดินบนถนน ถ้าจับมาเจาะเลือดก็จะพบว่าประมาณครึ่งหนึ่งเป็นโรคไขมันในเลือดสูง
2.11          โรคหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตตีบ (renovascular disease) ด้วยการตรวจช่องท้องด้วยภาพ ซึ่งสมัยนี้การตรวจที่ดีที่สุดคือตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กควบการฉีดสารทึบรังสี (MRA) ซึ่งนอกจากจะให้ภาพเนื้องอกที่อวัยวะในช่องท้องที่ทำให้ความดันขึ้นได้ รวมเนื้องอกทั้งที่ไตและที่ต่อมหมวกไตแล้ว ยังให้รายละเอียดของหลอดเลือดที่ไตด้วย

     ไม่ว่าจะไปรักษาที่ไหน จะต้องสืบค้นจนได้คำตอบแน่ใจว่าไม่ได้เป็น 12 โรคนี้ หากยังไม่ได้คำตอบก็เสาะหาไปจนได้คำตอบ อย่าอยู่กับความดันเลือดสูงไปโดยไม่ได้หาสาเหตุ เพราะครึ่งหนึ่งของโรคความดันเลือดสูงในคนอายุน้อย มักมีสาเหตุที่แก้ไข้ได้

3.. ถามว่าจะย้ายจากรพ.เอกชนในกรุงเทพกลับไปรักษาต่อที่หาดใหญ่ซึ่งใกล้บ้านดีไหม ตอบว่าดีครับ ไม่มีที่ไหนดีกว่าที่ใกล้บ้าน ที่โรงพยาบาล มอ. เขาก็เจ๋งดีนะครับ

4.. ข้อนี้ไม่ได้เกี่ยวกับคำถามของคุณนะ แต่ผมอยากอาศัยกรณีของแฟนคุณพูดกับท่านผู้อ่านทุกท่าน ว่าแฟนของคุณนี้ เป็นพิมพ์นิยมของชายไทยวัยสามสิบบวก คือใช้ชีวิตแบบกินอยู่หลับนอนตามสมัยนิยมเรื่อยมา ซึ่งเผอิญเป็นวิถีชีวิตที่กินอาหารแคลอรี่สูงและขาดการออกกำลังกาย แล้วก็เกิดโรคเรื้อรังขึ้นกับระบบหลอดเลือดของร่างกายอย่างรวดเร็วโดยไม่รู้ตัว จนกระทั่งวันหนึ่ง ขณะที่ชีวิตกำลังขึ้น ขึ้น ขึ้น เหมือนจะไม่มีวันลง ก็เกิด...ป๊อก ต้องหามเข้าโรงพยาบาล แล้วก็เพิ่งจะพบว่าโรคเรื้อรังของระบบหลอดเลือดได้ดำเนินมายาวนานจนถึงระยะสุกงอมแล้ว บ้างก็เป็นความดันสูง บ้างก็เป็นไตพัง บ้างก็เป็นหัวใจขาดเลือด บ้างก็เป็นอัมพาต (ใช่..ทั้งๆที่อายุไม่ถึง 40 เนี่ยแหละ) ประเด็นของผมคือวิถีชีวิตของคนไทยวัยสามสิบบวกทุกวันนี้ เป็นวิถีชีวิตที่ผิดพลาดและบ่มเพาะโรคซึ่งจะทำให้ตัวเองไม่ได้ตายดี ทางแก้คือจะต้องตั้งหลักประเมินปัจจัยเสี่ยงสุขภาพของตัวเอง ปัจจัยง่ายๆเนี่ยแหละ อย่างเช่นดัชนีมวลกาย ความดัน ไขมันในเลือด น้ำตาลในเลือด ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงก็รีบลงมือแก้ไขปัจจัยเสี่ยง ด้วยการปรับวิถีชีวิตไปเสียอย่างสิ้นเชิง ซึ่งมีประเด็นสำคัญสามสี่ประเด็นเท่านั้นคือ (1) การออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน กล่าวคือออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้ ครั้งละ 30 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ควบกับการเล่นกล้ามสัปดาห์ละอย่างน้อย 2 ครั้ง (2) ปรับโภชนาการไปสู่อาหารที่มีแคลอรี่ต่ำ มีผักและผลไม้มากๆ อย่างน้อยวันละห้าเสริฟวิ่ง (3) จัดการความเครียดให้ดีและพักผ่อนให้พอ (4) ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงสุขภาพตัวใดโผล่มาเป็นพิเศษ ก็จัดการปัจจัยเสี่ยงตัวนั้นเสียให้อยู่หมัด ทำแค่นี้ก็จะเป็นการสร้างชีวิตใหม่ให้ตัวเอง จะได้ไม่พาตัวเองไปสู่วัยชราที่เต็มไปด้วยโรคเรื้อรังสะง็อกสะแง็กแบบมีชีวิตไร้คุณภาพและเป็นภาระแก่สังคม พูดอย่างนี้ชายไทยวัยพิมพ์นิยมเก๊ทไหม.. ถ้าเก๊ท ก็ลงมือทำเสียสิครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..............................................

จดหมายจากผู้ป่วย (14 ธค. 55)

 ขอบคุณนะคะคุณหมอ ขอบคุณมากจริงๆ คำตอบและคำแนะนำของคุณหมอมันมีค่ามากเลยนะคะ เพราะแฟนหนูมีกำลังใจที่ดีขึ้นมากเมื่อได้รู้ว่าคุณหมอตอบเมล์หนูแล้ว พรุ่งนี้แฟนหนูจะเดินทางกลับไปรักษาตัวต่อที่หาดใหญ่โดยที่มีคำแนะนำจากเมล์ของคุณหมอเป็นกูรูในการค้นหาโรค เพราะถึงตอนนี้โรงพยาบาลที่แฟนนอนรออยู่ก็ยังไม่ได้ระบุถึงสาเหตุที่ทำให้แฟนหนูมีความดันสูงถึง190 ทั้งๆที่ตอนแรกบอกว่าตรวจเจออาการผิดปกติหลายอย่างแต่วันนี้ตอนบ่ายสองก็มีพยาบาลมาถามว่าแฟนหนูออกจากโรงพยาบาลวันนี้กี่โมง งง เลยค่ะ ความดันยัง190อยู่เลย หนูเลยขอความเห็นใจจากพยาบาลเสียงเข้มว่าขอพักอยู่อีกคืนได้ไหมคะเรายินดีรีบจ่ายเงินส่วนต่างพันห้ากว่าๆให้เลยค่ะเพราะแฟนหนูความดันยังสูงอยู่เลย และเรายังไม่ได้จองตั๋วเครื่องบินกลับบ้านเลย เพราะเรายังไม่รับคำตอบเรื่องโรคและการออกจากโรงพยาบาลที่ชัดเจนเลยค่ะ แต่ที่แน่ คุณพยาบาลเสียงเข้มบอกหนูว่า
คุณหมอเจ้าของไข้บอกว่าความดันสูงของคนไข้เป็นเรื่องปกติค่ะ แต่ก็ไม่เป็นไรนะคะ เพราะอย่างน้อยๆประสบการณ์ที่หนูกับแฟนได้รับในครั้งนี้มันทำให้หนูอยากเป็นคนดียิ่งกว่าเดิมค่ะ หนูกับแฟนไม่ลืมสัญญาที่บอกกับคุณหมอไว้หรอกนะคะ เพราะก่อนหน้านี้หนูกับแฟนก็พยายามให้ความช่วยเหลือคนอื่นมาตลอดนะ แต่หลังจากได้รู้จักคุณหมอจากบล็อกและเมล์แล้วหนูกับแฟนก็อยากจะให้ความช่วยเหลือคนอื่นๆมากขึ้นค่ะ 

จบแล้วนะคะ เพราะง่วงค่ะ แต่ดีใจมากเลยต้องรีบเมล์ขอบคุณ ในความเมตตาของคุณหมอ
(โอกาสต่อไปหนูจะส่งเมล์มาขอความเมตตาจากคุณหมออีกนะคะ)