29 พฤศจิกายน 2555

พยาบาลกับหูดหงอนไก่หนักหนึ่งกิโลกรัม


ได้อ่านบันทึก "ติดหูดหงอนไก่มา ขณะที่ภรรยาตั้งครรภ์ " แล้วอยากปรึกษาอาจารย์เกี่ยวผป.ที่อยู่ในความดูแล มีเคสชายไทยโสดวัย40+ เศรษฐานะปานกลาง-ดี ติดเชื้อ HIV และปัจจุบันมีหูดหงอนไก่ขนาดใหญ่มาก (ประเมินเป็นนน.1Kg.หรือ>) จนผป.ไม่สามารถนั่งเก้าอี้ได้ต้องคุกเข่าหรือนั่งยองๆหรือยืนทำงาน ผป.รักษาอยู่ที่รพ.ศูนย์ที่พยาบาลทำงานอยู่ แต่เนื่องจากอยู่ฟากชุมชนจึงอยากทราบแนวทางการรักษาจากที่เคยปรึกษาศัลยแพทย์เจ้าของไข้ก็ไม่ได้อธิบายอะไรเพิ่ม พูดประมาณว่าก็ตามสภาพ ไม่สามารถทำอะไรได้ เหมือนคุณหมอจะปล่อยแค่รักษาเมื่อมีอาการติดเชื้ออื่นซ้ำคือเมื่อผป.มีไข้แล้วกินยาลดไข้เองหลายมื้อแล้วไม่หาย มีเลือดออกจากแผลมากทำให้เลือดหยุดเองไม่ได้ หรือแผลอักเสบปวดมากจนยาแก้ปวดที่หมอให้กินแล้วไม่ได้ผลก็จะมารพ. ผป.ดูแลสุขอนามัยตนเองดีมาก แต่แผลก็ยังมีกลิ่นรบกวนให้เสียบุคลิกภาพ พยาบาลประเมินและซักประวัติคนไข้ยังไม่เคยได้รับการรักษาโดยวิธีการจี้ ไม่ว่าด้วยยาหรือไฟฟ้ามาก่อนเลยตั้งแต่เป็นเมื่อหลายปีก่อน และเคยมีความรู้ว่าโรคสามารถรักษาให้หายได้หรือลดขนาดลงได้ ผป.ควรย้ายไปรักษาที่ใดได้บ้างคะ ผป.เล่าว่าแพทย์ที่มาตรวจสั่งเตรียมผ่าตัด พอแพทย์เจ้าของไข้คนเดิมมาก็สั่off case พยาบาลควรให้คำแนะนำอย่างไรดีคะ พยาบาลประเมินพบว่าผป.มีการงานเลี้ยงตนเองได้(สถาปนิก) มีกำลังใจที่จะต่อสู้หลังจากผ่านการปรับตัวยอมรับภาวะโรคได้แต่ยังไม่เปิดเผยให้ญาติทราบ พ่อแม่เสียชีวิตแล้ว มีพี่ชาย 1 คนที่ทราบและเข้าใจผป.ดี ทำงานมีครอบครัวอยู่ที่กทม. ซึ่งหากต้องไปรักษาที่กทม.ก็สามารถไปได้คะ

ขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้าคะ
พยาบาลชุมชน

………………………………………………….

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. หลักเบื้องต้นในการรักษาหูดหงอนไก่ (condyloma accuminata) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV มีหลักสองประการคือ
(1) กำจัดหูดออกไปให้ได้มากที่สุดให้เหลือจำนวนน้อยพอที่ภูมิคุ้มกันร่างกายจะสู้ได้
(2) บำบัดอาการที่บั่นทอนคุณภาพชีวิตให้ได้มากที่สุด

     จะเห็นว่าหลักทั้งสองข้อนี้ไม่มีข้อไหนให้มุ่งกำจัดไวรัส HPV ออกจากตัว เพราะมันยังทำไม่ได้

     การกำจัดหูดก็มีสามวิธี คือ
(1)   ผ่าตัดออก
(2)   เอาความเย็นจี้ (cryotherapy) หรือ
(3)   เอาสารเคมี (เช่นโปโดฟิลลิน) จี้ ซึ่งมีทั้งแบบร้อนแรงที่ต้องให้หมอหรือพยาบาลเป็นคนจี้ให้ กับแบบเจือจางที่ให้คนไข้เอาไปจี้ตัวเอง แต่ไม่ว่าจะให้ใครจี้ ก็มีหลักเหมือนกันคือจี้ได้แต่ตัวหูด อย่าทะลึ่งไปจี้เยื่อเมือกหรือเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆเข้า

     ทั้งสามวิธีนี้จะเลือกวิธีไหนก็แล้วแต่สถานการณ์ สำหรับคนเป็นเอดส์ซึ่งภูมิคุ้มกันไม่ค่อยดี อาจจะต้องใช้หลายวิธีควบกัน และไม่ว่าจะใช้วิธีไหน ก็ต้องยอมรับว่าหูดมีโอกาสกลับเป็นใหม่หลังกำจัดแล้วได้เสมอ แถมบางครั้งตรงที่เป็นหูดซ้ำซากก็กลายเป็นมะเร็งไปซะอีกต่างหาก ดังนั้นใครไม่อยากเป็นหูดหงอนไก่ก็ให้รีบหาวัคซีนป้องกันไวรัส HPV มาฉีดเสียก็ดีกว่าเป็นแน่แท้

ประเด็นที่ 2. หมอเล็กตั้งท่าจะผ่าตัด หมอใหญ่มาถึงสั่งอ๊อฟ ถามว่าคุณเป็นพยาบาลตาปริบๆจะทำอย่างไร ตอบว่าอย่าไปยุ่งกับพวกเทพเวลาเขาทะเลาะกันเลยครับ จะเปลืองตัวเปล่าๆ อันนี้ผมตอบรวมๆนะโดยที่ยังไม่ทราบเหตุการณ์แวดล้อมขั้นละเอียดนะครับ การที่หมอที่รักษาคนไข้สองคนมีความเห็นไม่ตรงกันนี้มันเป็นเรื่องธรรมดา คุณอย่าไปซีเรียสให้ชีวิตมันหนักกว่าที่เป็นเลย อย่างในกรณีการออฟเคสที่คุณเล่านี้อาจเป็นเพราะหมอเล็กสั่งเซ็ทเพราะเห็นว่ามีข้อบ่งชี้ แต่หมอใหญ่สั่งออฟเพราะเห็นว่าทรัพยากรของรพ.คือคิวห้องผ่าตัดมีจำกัด ต้องกันเอาไว้ให้คนไข้ที่จะได้ประโยชน์จากการรักษามากกว่าก่อน คือหมายความว่าหมอคนแรกมองจากประโยชน์ของผู้ป่วยคนเดียว หมอคนที่สองมองจากมุมของผู้ป่วยทุกคนรวมกัน แค่นี้ก็ขัดกันได้แล้วทั้งที่ทั้งสองฝ่ายต่างก็มีดุลพินิจที่ดี หรือบางเรื่องอาจจะลูกทุ่งกว่านั้นก็ได้ เช่นผมยกตัวอย่างกรณีสมมุติ สมมุติเท่านั้นนะ ว่าเทพน้อยเซ็ททำเพื่อกะ “เกิด” กันละวะคราวนี้ แต่เทพใหญ่เห็นเข้าก็รีบมาสั่งงดเพื่อเตะตัดขาสกัดดาวรุ่งซะงั้น อย่างนี้ก็เป็นไปได้เหมือนกันนะ ที่ผมแนะนำให้คุณอยู่ห่างๆเทพเวลาเขาทะเลาะกันนี่มันเป็นคำแนะนำที่มาจากการที่ผมเป็นหมอแก่เห็นโลกมานาน พวกฝรั่งเขารู้ซึ้งดีเขาถึงตั้งฉายาให้หมอผ่าตัดว่าเป็น “เด็กที่สวมเสื้อผ้าผู้ใหญ่” เขียนมาถึงตรงนี้ผมจะเล่านิทานให้ฟังเรื่องหนึ่ง เป็นนิทานนะ อย่าสำคัญผิดหรือยกไปเทียบเคียงกับเหตุการณ์จริงและห้ามเอาไปกล่าวอ้างที่อื่นนอกบล็อกนี้ นิทานเรื่องนี้มีอยู่ว่าบนทรัพยากรของสวรรค์ที่มีจำกัด พวกเทวดาต่างก็แย่งกันใช้ โดยเฉพาะเทวดาหนึ่งกับเทวดาสองเนี่ยขบกันประจำ มีอยู่วันหนึ่งเป็นคิวของเทวดาหนึ่งจะได้ใช้ห้อง แต่เทวดาสองเซ็ทเคสเข้าไปโดยอาศัยช่อง “ฉุกเฉิน” ความทราบถึงเทวดาหนึ่งเจ้าของคิวเข้าก็ยั้วะเดินจ้ำพรวดเข้าไปถึงในห้องที่เทวดาสองกำลังจะลงมีดแล้วตะโกนออกคำสั่งให้งดแล้วเอาเคสออกไป๊ฉันจะเอาเคสของฉันเข้าแทน เกิดเป็นปากเสียงกัน เทวดาสองเกิดอาการยั้วะบ้างเอามีดไล่จิ้มเทวดาหนึ่ง เทวดาหนึ่งวิ่งหนีแล้วแต่งทนายไปฟ้องตำรวจ เทวดาสองก็เอาเส้นไปหาตำรวจบ้าง ตำรวจถึงกับครวญเบาๆว่า

“..ถ้าท่านชกกันให้หน้าหงายไปซะโครมหนึ่งมันก็ไม่มีปัญหานะครับ เพราะผมจะตั้งข้อหาทะเลาะวิวาทปรับห้าร้อยบาทแล้วให้กลับบ้านได้ แต่นี่ท่านเล่นเอามีดไล่จิ้มกัน แล้วเขาฟ้องมาฐานพยายามฆ่าซะด้วย ท่านจะให้ผมทำยังไง้..ท่านเทวด๊า..”

แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น..ตะแล้น ตะแล้น จบละ

ประเด็นที่ 3. คุณควรจะแนะนำคนไข้ให้ไปเสาะหาการรักษาที่ไหนดี อันนี้ผมเข้าใจคุณ คุณเป็นพยาบาล เห็นหัวอกคนไข้ และก้นบึ้งหัวใจบอกคุณว่านี่ไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดที่คนไข้พึงได้รับ คุณจึงอยากจะเสาะหาวิธีอื่น “นอกรอบ” มาเป็นทางเลือกให้แก่คนไข้ ผมแนะนำว่ามีสามวิธีดังนี้ครับ

     วิธีที่ 1. ให้คนไข้หาทางเลียบๆเคียงๆ “จับเส้น” ให้มีการส่งตัวคนไข้ไปรักษาต่อที่หน่วยพยาบาลของรัฐในระดับที่สูงต่อจากสถาบันของคุณขึ้นไป ซึ่งวิธีนี้ดีที่คนไข้ไม่ต้องใช้เงิน แต่ยากส์..ส์ ผมเติมตัวเอสด้วยแปลว่าหลายๆยากมารวมกัน เพราะมันยากมาก เนื่องจากต้องผ่านอย่างน้อยสองด่าน
     ด่านที่หนึ่ง คือแพทย์ที่จะเป็นผู้ส่งต่อ นอกจากท่านจะเอออห่อหมกด้วยแล้วท่านยังจะต้อง “มีข้อบ่งชี้” หรือเหตุผลไปตอบเจ้านายด้วยว่าทำไมต้องส่งผู้ป่วยไปที่อื่น รักษาที่เราไม่ได้หรือ เดี๋ยวเขาก็จะตามมาเก็บค่ารักษาเอากับเรานะ ทำไมถึงรักษาไม่ได้ อะไรเงี้ยะ
     ด่านที่สอง ก็คือเตียง หมายความว่าเตียงที่สถาบันระดับสูงขึ้นไปที่เราจะส่งคนไข้ไปหา เพราะแค่คนโทรศัพท์ไปทาบทามยังพูดไม่ทันจบประโยคเลยคำเฉลยก็สวนกลับมาแล้วว่า
         
“..ไม่มีเตียงค่ะ อ๊อด..อ๊อด..อ๊อด”
           
เสียงอ๊อด หมายถึงเสียงวางหูโทรศัพท์ ไม่มีเตียงเพียงคำเดียว คำนี้แปลว่าจบบริบูรณ์ มีคนไข้บางคนหวังดีว่าไม่มีเตียงอิฉันซื้อเตียงให้ก็ได้นะคะ แหะๆ ขอบคุณจริงๆเลยคุณป้า แต่คำว่าเตียงในที่นี้มันไม่ได้แปลว่าเตียง แล้วมันแปลว่าอะไรละ เออ หึ หึ ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน

    วิธีที่ 2. แหม วิธีนี้เป็นวิธีชกใต้เข็มขัดที่ไม่ดีเลย อย่าบอกว่าผมบอกนะ มันเสียหายถึงคนพูด วิธีการก็คือให้คนไข้ฟอร์มทำเป็นป่วยฉุกเฉินเช่นมีเลือดออก แล้วก็โอดโอยไปห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลรัฐบาลขนาดใหญ่ที่เราหมายตาไว้ ด้วยความหวังเผื่อฟลุ้กว่าหมอขุนทาส (chief resident) ที่อยู่เวรคืนนั้นจะเซ็ทเคสไปทำผ่าตัดฉุกเฉินกันกลางดึกแบบม้วนเดียวจบ ไม่ใช่ว่าเขาไม่รู้ว่าฉุกเฉินจริงไม่จริงดอก เขารู้ แต่เขาก็มักจะเซ็ททำผ่าตัดเพราะ (1) ความรู้สึกส่วนลึกของหัวใจบอกให้เขาเซ็ท หรือ (2) เพราะเขาอยากหาเคสให้หมอรุ่นน้องได้ทำผ่าตัด แต่ถ้าโชคร้ายรอดจากมือของขุนทาสไปเข้ามือของอาจารย์ซึ่งมาตรวจเยี่ยมตอนรุ่งเช้าละก็ คราวนี้คุณล้างหูรอฟังคำของอาจารย์เลยนะ

    “เคสไม่ด่วนนี่หมอ ส่งกลับไปให้รพ.ต้นสังกัดเขาก็แล้วกัน”

    วิธีที่ 3. เป็นวิธีสุดท้ายซึ่งผมแนะนำให้ทำเฉพาะเมื่อสองวิธีแรกล้มเหลวแล้วเท่านั้น เพราะเป็นวิธีที่แม้จะง่าย แต่ก็เสียเงินมาก นั่นก็คือไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลไหนก็ได้ เลือกเอาได้ตามใจชอบ เพราะการตัดหูดหงอนไก่ที่ทวารหนักตัดที่ไหนก็ตัดได้ คนไข้จะต้องได้รับการผ่าตัดแหง๋ๆพนันกันก็ได้ ร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว เพราะกรณีของคนไข้ของคุณนี้เป็นกรณีที่มีข้อบ่งชี้ว่าควรได้รับการผ่าตัด ถ้าประกอบเข้ากับข้อพิจารณาอีกข้อคือมีเงินจ่ายค่าผ่าตัด ก็เข้าล็อคของรพ.เอกชนดังป๊อกเลย แล้วเตียงของรพ.เอกชนนี้ไม่มีคำว่าเต็ม เพราะผมเองอยู่รพ.เอกชนผมรู้ดี เตียงของรพ.เอกชนมันเป็นเตียงชนิดยืดได้หดได้ มีคนไข้ก็ยืด ไม่มีคนไข้ก็หด เพราะเอกชนเขาใช้หลักการบริหารแบบตัวอะมีบ้า คือบัดเดี๋ยวยืด บัดเดี๋ยวหด ซึ่งผมว่าดีนะ ไม่ใช่ไม่ดี
  
     ตอบคำถามหมดแล้ว สุดท้ายของพูดกับคุณในฐานะที่เป็นพยาบาลหน่อยนะ คุณเป็นพยาบาลที่น่ารัก มีความเป็นพยาบาลโดยเนื้อใน ผมหมายถึงการทำตามหัวใจของตัวเองที่อยากจะทำอะไรให้คนไข้มากขึ้นยิ่งกว่าการสักแต่ว่าทำหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย ขอให้คุณรักษาเนื้อในของความเป็นพยาบาลนี้ไว้ตลอดชีวิตของการประกอบอาชีพนี้ เพราะสิ่งนี้คือเครื่องหมายบอกความเป็นพยาบาลมืออาชีพ แสดงว่าเป็นของแท้ รับประกัน ไม่ลอก ไม่ดำ แต่ไม่รับประกันว่าจะไม่อ้วนนะ (อะจ๊าก..ก พูดเล่น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

24 พฤศจิกายน 2555

โรคกลัวคน (Social Anxiety Disorder)


สวัสดีค่ะคุณหมอ 
รบกวนเรียนถามคุณหมอเกี่ยวกับปัญหาชีวิตของตัวเองหน่อยนะค่ะ เนื่องจากไม่ทราบจะไปปรึกษาใครดี และไม่กล้าที่จะปรึกษาใครจริงจังสักที คือว่าหนูเป็นคนที่รู้สึกว่าตัวเอง จะสั่นและเหมือนจะตกใจทุกครั้งที่ต้องพูดคุยกับคนที่รู้สึกไม่สนิท คนที่ไม่สนิทในความหมายของหนู คือ แม้กระทั่งคนหัวหน้าที่เจอหน้ากันทุกวัน แต่ก็ไม่สนิทกันสักที หนูมักจะมีอาการไม่ดีคือจะสั่นๆ ไม่กล้าสบตาด้วยตลอด ไม่ทราบว่าอาการอย่างนี้ เรียกว่าเป็นโรคไหมค่ะ หมอพอจะมีวิธีแนะนำให้หายจากอาการแบบที่กล่าวไว้ไหมค่ะ

อีกอย่างหนูจะสึกว่าตัวเองเป็นคนขี้ตื่นเต้นมาก เวลาอยู่ต่อหน้าคน แม้เพียงแค่สองสามคนหนูก็จะมีอาการตื่นเต้นตลอด สติไม่อยู่กันเนื้อกับตัว บางทีพูดอะไรก็จะพูดวกไปวนมา แต่อาการแบบนี้ไม่เกิดเวลาอยู่กับคนในครอบครัว หรือคนที่เราสนิทกันมาก 
หนูอยากจะหายจากอาการแบบนี้ค่ะ เพราะหนูรู้สึกว่ามันเป็นอุปสรรคกับการเข้าสังคมของหนู และเป็นอุปสรรคกับการทำงานของหนูด้วย เพราะต้องเจอลูกค้าทุกวันค่ะ หนูอยากเสนอความเป็นตัวของตนเองมากขึ้นกว่าเดิม กล้าคิด กล้าทำ กล้าแสดง เสนอความคิดของตัวเองเหมือนคนอื่นๆเขาบ้าง 
และหนูหวังเป็นอย่างยิ่งค่ะว่าจะได้รับคำแนะนำที่ดีจากคุณหมอค่ะ
ขอบคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ

……………………………………..

ตอบครับ

     อาการที่คุณเป็นอยู่ ทางการแพทย์ถือว่าเป็นโรคโรคหนึ่งชื่อ Social Anxiety Disorder เรียกย่อว่า SAD นิยามว่าคือความกลัวสถานการณ์ที่ต้องปฏิสัมพันธ์กับคนอื่น กลัวตัวเองจะทำเปิ่นทำเขลา หรือพูดอีกอย่างว่ากลัวคนอื่นเขาประเมินหรือตัดสินตัวเองว่าไม่เข้าท่าโง่เง่าเต่าตุ่น ความกลัวนี้มีมากจนมีผลเสียต่อการดำเนินชีวิตปกติของตน คนที่มีความผิดปกติแบบคุณนี้มักเป็นคนขี้อาย เงียบ หลบ เก็บกด ไม่เป็นมิตร ปสด. ทำตัวไม่รู้ไม่ชี้ ทั้งๆที่เจ้าตัวใจจริงแล้วอยากจะคบหาเป็นเพื่อนกับใครต่อใคร อยากมีส่วนร่วม อยากมีปฏิสัมพันธ์ แต่ใจมันไม่กล้า เพราะว่าใจมันกลัว...กลัวคน โรคนี้จัดเป็นหนึ่งในห้าของโรคกลัวแบบขี้ขึ้นสมองที่ระบุไว้ในตารางจำแนกโรคจิตเวช (DSM-IV) โรคแบบคุณนี้ต่างจากโรคกลัวจนมีอาการป่วยทางกาย (panic disorder) ซึ่งพวกนั้นจะเข้าๆออกๆห้องฉุกเฉินบ่อยๆ เพราะนึกว่าตัวเองป่วยทางกาย แต่พวกกลัวสังคมแบบคุณนี้รู้ตัวดีว่าตัวเองไม่ได้ป่วยทางกายและมีน้อยมากที่จะไปโรงพยาบาล

     โรคนี้เป็นโรคของเด็กและวัยรุ่น พอเข้าวัยผู้ใหญ่ก็มักหาย แต่ก็ไม่แน่ บางรายเป็นผู้ใหญ่แล้วก็ไม่หาย จะเล่าเรื่องจริงเรื่องหนึ่งให้ฟัง นานมาแล้วสมัยที่ผมยังเป็นครูสอนนักเรียนแพทย์อยู่ ครั้งหนึ่งมหาลัยเขาเอาพวกอาจารย์แพทย์ไปอบรมวิธีสอน ไปสัมนากินนอนกันที่โรงแรมริมทะเล ตกค่ำพวกอาจารย์ซึ่งเกือบทั้งหมดก็อาวุโสระดับสี่สิบอัพกันทั้งนั้นแล้วก็กินอาหารเย็นด้วยกันและผลัดกันขึ้นร้องเพลงบนเวที แบบว่า..ถ้อยทีถ้อยทนฟังกันไป แล้วก็ถึงตาอาจารย์หญิงท่านหนึ่งขึ้นร้องเพลง ผมสังเกตเห็นแต่แรกแล้วว่ามือที่ท่านถือไมโครโฟนนั้นสั่นอยู่ ซึ่งผมก็คิดว่าคงเป็นเพราะท่านชรา แต่พอร้องไปได้ยังไม่ทันครบท่อน ท่านก็ค่อยๆ รูดแบบสาละวันเตี้ยลงๆ สู่พื้นเวที โดยที่ปากก็ยังร้องเพลงได้และมือยังถือไมค์อยู่ ผมซึ่งนั่งใกล้เวทีรีบกระโดดขึ้นไปบนเวทีเพราะคิดว่าวัยนี้แล้วมาฟอร์มนี้หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแหงๆ แต่ก็ผิดคาด ท่านไม่ได้หมดสติ พอปฐมพยาบาลสักครูท่านก็สารภาพว่าท่านกลัวคน ผมนึกในใจว่า

      “..โธ่ อาจารย์ ปูนนี้เนี่ยนะ”

      นึกเฉยๆนะ แต่ไม่ได้พูดออกไปหรอก เพราะตอนนั้นท่านเริ่มฟื้นและแข็งแรงเป็นปกติดีแล้วขืนพูดออกไปผมอาจได้รับบาดเจ็บได้

     พูดถึงเรื่องกลัวคน  ขอเล่าอีกเรื่องหนึ่งนะ ประมาณปีพ.ศ. 2541 ผมขับรถพาลูกเมียเที่ยวไปในชนบทของนิวซีแลนด์ วันหนึ่งขณะขับรถเลียบชายฝั่งตะวันตกของเกาะใต้ ได้แวะไปที่ตำบลหนึ่งซึ่งเล็กมากชื่อเมืองฮาส มีบ้านเรือนอยู่ไม่เกินสิบหลังคา แต่มีร้านเหล้าแบบ tavern อยู่ด้วย ตกกลางคืนผมส่งลูกเมียเข้านอนแล้วตัวเองก็เดินฝ่าลมหนาวไปเยี่ยมร้านเหล้า พอเข้าไปแล้วมีพวกชาวไร่กีวี่ผู้ชายมาดื่มเบียร์กันคับคั่ง คงขับรถมาจากฟาร์มนอกเมือง คุยกันโขมงโฉงเฉง พอได้ดื่มสักหน่อยผมก็เข้าไปคลุกวงในด้วยได้ กีวี่คนหนึ่งปากยังคาบบุหรี่อยู่ถามผมว่า

“คุณว่าคุณมาจากไหนนะ กรุงเทพเหรอ” ผมตอบว่า

“ใช่” อีกคนหนึ่งว่า

“โอ้  เมืองใหญ่นี่ ใหญ่มากเลยใช่ไหม” ผมตอบว่า

“มีคนตั้งสิบล้านคน คุณไปเที่ยวสิ” อีกคนว่า

“ผมอยากไปนะ สักวันหนึ่ง สักวันหนึ่ง ผมจะไป”

อีกคนตะโกนมาจากมุมห้องแต่ไกลว่า

“ผมไม่ไปหรอก.. ผมกลัวคน”

ทั้งห้องหัวเราะกันครืน

          กลับมาที่โรคกลัวสังคมของคุณดีกว่า คนเป็นโรคแบบคุณนี้มักจะออกอาการมากเมื่อถูกแนะนำให้รู้จักคนใหม่ หรือถูกล้อเลียน ถูกวิจารณ์ หรือไปอยู่ในสถานะการณ์ที่มีคนมาสนใจตัวเองมากๆ หรือต้องไปทำอะไรขณะที่มีสายตาอื่นจ้องดู หรือต้องพูดต่อหน้าคนมากๆ ต้องพบกับคนสำคัญ เอะอะก็เขินอาย ไม่กล้าสบตาคน เอาแต่กลืนน้ำลายเอื๊อกๆ หรือไม่ก็ก้มหน้าจิ้มไอโฟน หรือเขียนอะไรยิกๆไม่จบไม่สิ้น ที่มักเป็นควบกันมาก็คือความกังวล ความกลัว ประสาทเสีย อารมณ์ซึมเศร้า เซ็กซ์ดร็อพ ติดยา และมีบุคลิกต้องพึ่งพิงคนอื่นร่ำไป

     ถามว่าโรคนี้เป็นแล้วหายไหม ตอบว่าหายสิครับ วิธีรักษาที่เป็นมาตรฐานในทางการแพทย์คือใช้วิธีให้กินยา ควบกับการทำจิตบำบัดแบบที่เรียกว่าสอนให้คิดใหม่ทำใหม่ หรือ cognitive behavior therapy หรือ CBT เรื่องยากินคุณหาไม่ยาก ไปหาจิตแพทย์ก็ได้ยามาแล้ว แต่เรื่องหาที่ทำ CBT ในเมืองไทยนี้อาจจะยากหน่อย ถ้าหาไม่ได้ คุณมีทางเลือกสองวิธีคือ

วิธีที่ 1. ไปหาเกมคอมพิวเตอร์หลอกเด็กที่เข้าใช้รักษาเด็กเป็นโรคนี้ในโรงเรียนฝรั่งมาเล่น เช่นเกม “แมวเหมียวจอมรับมือ”(Coping Cat) เกมนี้เข้าท่ามากนะครับ ความจริงเกมหลอกเด็กพวกนี้ไม่ใช่ของขี้ไก่นะ เป็นผลจากงานวิจัยมานาน หมอจิตเวชฝรั่งเรียกเกมพวกนี้ว่าเป็นวิธีรักษาแบบ computerized CBT ฟังดูศักดิ์สิทธิ์แมะ

วิธีที่ 2. คุณทำ CBT ให้ตัวเองโดยอาศัยคนใกล้ชิดที่เขายอมช่วยคุณ ผมจะแนะนำให้ใช้เทคนิค CBT บางเทคนิคเช่น  

     2.1 เทคนิคเข้าหา (exposure therapy) เริ่มด้วยการจินตนาการสมมุติเอาก่อน สมมุติว่าเราเดินผ่านหัวหน้าคนที่ไม่สนิทคนนั้นอีกแระ จินตนาการให้เห็นตัวเราว่าเจ๊าะแจ๊ะอย่างนั้นอย่างนี้ ใหม่ๆแม้จะเป็นเพียงจินตนาการเราก็ยังรู้สึกกลัว บ่อยๆเข้าก็ชักจะคุ้นและทำได้ พอมั่นใจระดับหนึ่งก็ทำการบ้านโดยหาคนพาออกงาน เช่นไปนั่งกินข้าวในที่คนตัวเป็นๆจริงๆแยะๆ แล้วเข้าไปพูดคุยกับเขา ทำแบบนี้บ่อยๆจนเลิกกล้วและกล้าพบหน้าพูดคุยกับผู้คน

   2.2 เทคนิคฝึกทักษะทางสังคม (social skill training) ก็คือการซ้อมนั่นเอง ใหม่ๆก็ซ้อมพูด ซ้อมมองตาคนในกระจก แล้วก็ไปซ้อมกับคนใกล้ชิดที่เราไม่กลัวอยู่แล้ว แล้วก็ไปซ้อมกับเพื่อนๆที่ห่างออกไป จนกล้าพอก็ไปซ้อมกับหัวหน้ารูปหล่อคนนั้น...อีกแระ (แหะ แหะ พูดเล่นนะ)

    2.3      เทคนิดคิดใหม่ (cognitive restructuring) เรียนรู้ที่จะจับว่าความคิดอันไหนชักนำให้เกิดความกลัว แล้วมองลงไปในความคิดนั้นให้เห็นว่าประเด็นนั้นไม่จริง ประเด็นนี้งี่เง่า แล้วฟอร์มความคิดใหม่ที่เป็นบวกและเข้าท่ากว่าขึ้นมาแทน คิดถึงความคิดบวกนี้บ่อยๆ

     ในเชิงหลักฐานวิทยาศาสตร์ ทั้งสามเทคนิคข้างต้น และเกมคอมพิวเตอร์แมวเหมียว เป็นอะไรที่มีงานวิจัยรองรับว่าได้ผลจริง คำแนะนำเพิ่มเติมของผมที่ไม่เกี่ยวกับผลวิจัยเหล่านี้ก็คือพื้นฐานที่จะทำให้เทคนิคทั้งสามอย่างนั้นสำเร็จหรือไม่อยู่ที่ความสามารถที่จะตามรู้ (recall) อย่างกระชั้นชิดว่าเมื่อตะกี้เราเผลอคิดหรือรู้สึกหรือทำอะไรไป และอยู่ที่ความรู้ตัว (awareness) ว่า ณ ขณะนี้เราอยู่ที่ไหนทำอะไร เราต้องตามเมื่อตะกี้ให้ทันก่อน เราจึงจะรู้ว่า ณ ขณะนี้เราอยู่ตรงไหน คือการตามรู้เมื่อตะกี้ นำเรากลับมาสู่ ณ ขณะนี้ งงแมะ ทริกที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือถ้าเราตามรู้ว่าเมื่อตะกี้เรากลัวขี้ขึ้นสมอง เราก็ตามดูความกลัวนั้น พอถูกตามดู ความกลัวมันจะหายไป ธรรมชาติมันเป็นอย่างนี้ พอมันหายไป เราก็จะหล่นกลับมาอยู่กับตัวเรา ณ ขณะนี้ ที่นี่ ตรงนี้ และเมื่อใดที่เรารู้ตัวว่า ณ ขณะนี้เราอยู่ที่นี่ เมื่อนั้นเราเป็นนายเรา การที่เราลนลาน หลุกหลิก ลุกลี้ลุกลน วนไปวนมา นั่นคือโมเมนต์ที่เราเผลอไผลใจลอยอย่างสิ้นเชิงจนไม่สามารถ recall ได้ว่าเมื่อตะกี้เราอยู่ที่ไหน ในสภาพนั้นเราไม่ได้เป็นนายเรา เพราะเราอยู่ที่ไหนไม่รู้ มีแต่ความคิดหรือความกลัวซึ่งโผล่มาจากห้วงความจำในอดีตกำลังครอบและทำตัวเป็นนายเราอยู่ เทคนิคสำคัญที่ผมชอบใช้เวลาเข้าด้ายเข้าเข็มก็คือ “สโลว์โมชั่น” เหมือนกับหนังตอนนางเอกกับพระเอกมาพบกันแล้ววิ่งเข้าหากันกลางทุ่งหญ้า กล้องจับภาพมุมกว้างตัดแสงตะวันยามเย็น แล้วอยู่ๆ ปุ๊บ.. เขาก็ดึงภาพให้สโลโมชั่น

     พูดถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง ผมเรียนรู้เทคนิคนี้สมัยเป็นหมออยู่เมืองนอก ผมเป็นหมอหัวใจต้องมีหน้าที่ตามดูคนไข้หัวใจทั้งโรงพยาบาลไม่ว่าจะอยู่ที่วอร์ดไหน และความที่เวลามีน้อยแต่เรื่องที่ต้องทำมีมากผมต้องเดินฉับๆทำอะไรหลายอย่างในคราวเดียวกัน ในโรงพยาบาลที่ผมทำงานนั้นมีอยู่วอร์ดหนึ่งเขามีไว้เก็บคนไข้แก่ๆโดยเฉพาะ เรียกว่า Geriatric ward เวลามีโทรศัพท์ตามให้ไปดูคนไข้วอร์ดนี้ สไตล์ผมก็จะเปิดประตูพรวดเข้าไปแล้วจ้ำพรวดๆๆ สามก้าวไปถึงกลางห้องทำงานพยาบาลเลย ผมจำได้ครั้งแรกที่ผมเข้าไปในวอร์ดนี้หลังจากก้าวที่สาม ผมต้องชะงัก เพราะผมรู้สึกว่ามีผมเคลื่อนไหวอยู่คนเดียวในโลกใบนั้น ต่อเมื่อผมสะกดตัวเองให้นิ่ง ผมถึงเริ่มรับรู้ได้ว่ามีการเคลื่อนไหวนอกตัวผมอย่างช้าๆ พยาบาลแก่ๆกำลังพาคนไข้แก่ๆเดินไปตามทางเดินในวอร์ดด้วยวอล์เกอร์เก่าๆ อย่างช้าๆ เนิบๆ ค่อยๆ ย่างก้าวทีละเซ็นต์ๆ อีกคนหนึ่งกำลังป้อนข้าวคนไข้หญิงชราอย่างช้าๆ อีกด้านหนึ่งชายชราอีกคนหนึ่งกำลังเคี้ยวอาหารในปากอย่างช้าๆ ชนิดที่ว่าผมกวาดตาผ่านแกไปสองรอบ ปากที่อยู่ในจังหวะอ้ายังขยับไม่ทันถึงจังหวะหุบเลย ประเด็นก็คือ ทันทีที่ผมสะกดตัวเองให้นิ่งหรือปรับตัวเองเข้าโหมดสโลว์โมชั่น ผมเพิ่งรู้ตัวเป็นครั้งแรกของวันนั้นว่า ณ ขณะนั้นผมอยู่ที่ไหน อยู่ในท่าไหน กำลังคิดอะไร และกำลังจะทำอะไร แตกต่างจากในโหมดที่เร่งรีบที่ผ่านมาก่อนหน้านั้นทั้งวันผมแทบไม่รู้ตัวเลยว่าในแต่ละขณะผมอยู่ที่ไหนทำอะไร เพราะชีวิตผมถูกครอบโดยสิ่งกระตุ้นและการสนองตอบแบบอัตโนมัติเกือบตลอดเวลา จากวันนั้นผมเรียนรู้ว่าหากจะฝึกการตามความคิดเมื่อตะกี้ให้ทัน ผมต้องปรับชีวิตให้เข้าไปอยู่ในโหมดสโลว์โมชั่น

       เออ..แล้วมันเกี่ยวกับโรคกลัวคนขี้ขึ้นสมองของคุณตรงไหนนะ เออ เหอ เหอ ผมก็ลืมไปแล้ว ไม่รู้เหมือนกัน ขอโทษ ดึกแล้วคุณขา คงต้องขอลาไปก่อนโดยไม่สรุป อ้อ นึกออกละ มันเกี่ยวตรงที่ถ้าคุณหัดใช้โหมดสโลว์โมชั่น มันจะทำให้คุณตั้งสติได้ง่าย และการฝึกเทคนิค CBT ทั้งสามอย่างข้างต้นนั้นด้วยตนเอง ก็จะสำเร็จ... แฮ้ จบบริบูรณ์แล้วคราวนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จม.จากผู้อ่าน 25 พย. 55
ขอบคุณมากเลยค่ะอาจารย์สำหรับคำตอบ เป็นประโยชน์กับหนูมากจริงๆค่ะ สบายใจค่ะกับคำตอบที่ได้รับเพราะอย่างน้อยๆก็รู้สึกว่ามีทางแก้ไขได้ แม้จะดูเหมือนไม่ง่าย ต้องใช้เวลาและการฝึกฝนตัวเอง แต่ก็สารภาพค่ะว่าแอบเครียดเล็กน้อยตอนอ่านวรรคแรกๆค่ะ ไม่คิดว่าเราจะเป็นโรคอย่างที่ว่า เพราะมีแผนว่าจะเรียนต่อสาขาหนึ่งซึ่งมีระบุว่าต้องไม่มีปัญหาทางจิตเวชขั้นรุนแรงที่อาจเป็นอันตรายต่อตนเอง และหรือผู้อื่น แต่พออ่านจบก็หายเครียดค่ะ เพราะว่าอย่างน้อยก็ไม่ได้เป็นมากเหมือนท่านอาจารย์หมอผู้หญิงคนนั้น แล้วก็ไม่เคยคิดว่าตัวเองจะไม่ไปไหนเพราะความที่กลัวคน เพียงแต่มีปัญหาเวลาต้องเผชิญหน้ากับคน เพียงลำพัง เพราะมีเหงื่อตกผิดปกติเล็กน้อย แต่ตอนนี้ดีขึ้นหน่อยแล้วค่ะอาจารย์เพราะงานที่ทำอยู่ต้องมีการฟังลูกค้าอธิบาย ต้องมองตา มองหน้าผู้ป่วย เพื่อให้มีสมาธิในการฟัง เพื่อจะได้คอยอธิบายวิธีการปฏิบัติให้ลูกค้าฟังได้อย่างถูกต้อง สมาธิต้องมีเวลาทำงาน พยายามรู้ในสิ่งที่ตนเองทำอยู่ ณ ปัจจุบันมากขึ้น เรื่องปัญหาในการทำงานกับลูกค้าเริ่มน้อยลง แต่ยังติดเรื่องเวลาต้องพบปะพูดคุยกับคนอื่น 
(แก้ตัวนิดนึงค่ะอาจารย์ หัวหน้าเป็นผู้หญิงค่ะ อิอิ)


แอบถามอีกนิดได้ไหมค่ะอาจารย์ อาการแบบนี้ มีสิทธิจะเรียนหมอได้ป่าวค่ะ แล้วก็อยากรู้ว่าจำเป็นต้องไปพบแพทย์เพื่อรักษาไหม ใช้เวลาในการรักษานานไหม ยาที่ใช้รักษามีผลข้างเคียงที่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันไหม เช่น ทำให้ซึม ง่วงเป็นต้น

..................................


ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

1. เป็นโรคปสด.ทุกชนิด รวมทั้งโรค SAD ถ้าอาการไม่รุนแรงถึงขั้นรบกวนการใช้ชีวิตปกติก็เรียนหมอได้ครับไม่มีกฎห้าม เพราะธรรมดาคนเป็นหมอก็ออกแนวปสด.อ่อนๆกันอยู่แล้ว (พูดเล่น) กรณีของคุณถ้าขยันฝึกตัวเอง หรือไปหาหมอแล้วขยันทำตัวตามที่หมอแนะนำก็หายและเรียนหมอได้แน่นอนครับ 
2. เรื่องจะไปหาหมอดีไหม เมื่อไร ผมแนะนำให้คุณลองรักษาตัวเองดูก่อน ถ้าหายก็ไม่ต้องไปหาหมอ ถ้าไม่หายในเวลาอันควร เช่น 3 - 6 เดือน ก็ควรไปหาหมอจิตแพทย์
3. ยารักษาที่จิตแพทย์ใช้รักษาโรคนี้มีผลข้างเคียงบ้างเป็นธรรมดา แต่ประโยชน์ที่จะได้จากยาก็ยังคุ้มที่จะใช้ครับ
4. ระยะเวลาที่ใช้รักษาโรคนี้แตกต่างกันไปในแต่ละคน บางคนรักษาไม่ถึงเดือนก็หาย บางคนต้องรักษากันไปถึงต้องรักษากันตลอดชีวิต บางคนรักษาจนมีผัว เอ๊ย..ขอโทษ แต่งงานกับหมอคนรักษาไปก็มี (นี่พูดถึงคนไข้ฝรั่งนะ ไม่ใช่คนไข้ไทย)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 พฤศจิกายน 2555

MBCT รักษาโรคซึมเศร้าชนิดกลับเป็นซ้ำ


เรียน คุณหมอสันต์ครับ
ผมแอบติดตามอ่านบล็อกของคุณหมอมานานมาก แรกๆก็อ่านเพราะชอบใจที่คุณหมออัดพวกการแพทย์ทางเลือกเอาตรงๆอย่างไม่เกรงใจเช่นพวกสวนทวารล้างพิษเป็นต้น แต่ต่อมาก็อ่านเพราะชอบความลึกของเนื้อหาในทุกเรื่องที่คุณหมอตอบ ที่เขียนมาครั้งนี้เพราะเพิ่งกลับจากพบกับจิตแพทย์แล้วมีความรู้สึกข้องใจ คือผมเป็นโรค Major depression รักษามานานหลายปี หยุดยาไปได้เป็นบางช่วงแล้วก็กลับเป็นอีก ผมเคยเอาไอเดียที่คุณหมอเคยเขียนแนะนำคนอื่นที่ซึมเศร้าให้ไปเสาะหาการรักษาแบบ cognitive behavior therapy หรือ CBT ผมได้เอาเรื่องนี้ไปปรึกษาจิตแพทย์ที่รักษาผมอยู่ แต่ก็ได้รับคำตอบจากจิตแพทย์ว่าการที่ท่านคุยกับผมแต่ละครั้งนั้นเป็น CBT อยู่แล้ว แต่ผมรู้สึกว่ามันไม่ใช่ มันเหมือนการคุยกันธรรมดาๆ ไปไหนมาสามวาสองศอกมากกว่า มีหยอกล้อกันแก้เครียดบ้าง ช่วงไหนที่ผมบ่นหนัก หมอก็จะจ่ายยามากขึ้นหรือหนักขึ้น ผมอยากรบกวนถามคุณหมอสันต์ว่า CBT จริงๆนั้นมันมีหลักการอย่างไร เขาทำกันอย่างไร เราจะทำเองได้หรือเปล่า และในคนที่เป็นโรคซึมเศร้าแบบเป็นแล้วเป็นอีกอย่างผมนี้ มันมีวิธีรักษาอย่างอื่นอะไรอีกบ้าง หรือว่าต้องกินยาแก้ซึมเศร้าไปตลอดชีวิตเท่านั้น เพราะผมกินยามาตอนนี้ได้ห้าปีแล้ว (ตอนนี้ผมกินยาอยู่ทั้งหมดสี่ตัว ทุกตัวได้มาจากจิตแพทย์ทั้งหมด)

........................................

ตอบครับ

     ก่อนจะอ่านคำตอบผม โปรดอย่าลืมว่าผมไม่ได้เป็นจิตแพทย์นะครับ ไม่ได้มีประสบการณ์ในการรักษาคนไข้ที่มีปัญหาทางจิตเวชเลย คำตอบของผมเป็นเพียงคำตอบของแพทย์ประจำครอบครัว  (family physician) ซึ่งมีความรู้จำกัดอยู่เฉพาะหลักจิตเวชเบื้องต้นพอให้แยกแยะได้ว่าคนไข้คนไหนต้องไปพบจิตแพทย์เมื่อใด ดังนั้นอย่าเอาคำตอบผิวๆของผมไปคัดง้างกับความเห็นของจิตแพทย์ซึ่งเกิดจากการได้สัมภาษณ์ซักประวัติคุณและได้ติดตามดูแลรักษาคุณมานานหลายปี มันเทียบกันไม่ได้ประหนึ่งจะเทียบไก่กับหมานั่นเทียว

     พูดมาถึงตรงนี้อยากเล่าอะไรให้ฟัง ประสบการณ์ครั้งสุดท้ายที่ผมมีกับคนไข้จิตเวชคือสมัยที่ผมเป็นแพทย์ฝึกหัดอยู่ที่รพ.สมเด็จเจ้าพระยา ซึ่งสมัยโน้นรู้จักกันดีในนามรพ.ปากคลองสานหรือรพ.หลังคาแดง คือเมื่อประมาณปีพ.ศ. 2523 วันแรกที่หมุนเวียนไปถึงกว่าจะไปรายงานตัวได้ก็เกือบเย็นเพราะงานเก่าที่รพ.ราชวิถีมีลูกติดพันต้องช่วยผ่าตัดมะรุมมะตุ้มโต้รุ่งกันอุตลุต พอรายงานตัวเสร็จก็เข้าหอนอนแล้วหลับปุ๋ยไปยาวจนถึงรุ่งเช้าวันใหม่ ตื่นขึ้นมาจะไปออกโอพีดี.ตามที่อาจารย์ท่านนัดหมายไว้ แต่หารองเท้าไม่เจอ เพื่อนหมออินเทอร์นคนอื่นก็มีปัญหาเดียวกันคือหารองเท้าไม่เจอ แต่ก็ต้องรีบไปกินข้าวเพราะถ้าไม่รีบกินที่นั่นเขาจะเก็บข้าวกลับก่อนแปดโมงซึ่งเป็นเวลาที่แม่บ้านเวรดึกจะลงเวร พอไปถึงห้องกินข้าวเพื่อนคนหนึ่งไปเปิดตู้เย็น จึงพบว่ารองเท้าของพวกเราเป็นสิบคู่อัดกันอยู่ในตู้เย็นนั่นเอง การรับน้องใหม่ของคนไข้หลังคาแดงครั้งนั้น ผมยังประทับใจจำได้ไม่เคยลืม
    ไหนๆเล่าถึงชีวิตในช่วงนี้แล้วขอเล่าต่ออีกหน่อย สมัยโน้นการรักษาคนไข้ด้วยการช็อกสมองด้วยไฟฟ้าให้คนไข้ชักแด๊กๆ  (electroconvulsion therapy - ECT) เป็นมาตรฐานการรักษาโรคจิตเภทที่อาการกำเริบ มีคนไข้รอช็อกไฟฟ้าแยะแต่มีเครื่องช็อกเครื่องเดียว ก่อนที่ผมจะไปอินเทอร์นที่ปากคลองสานมีอินเทอร์นรุ่นพี่คนหนึ่งได้ประดิษฐ์เครื่องช็อกสมองด้วยไฟฟ้าแบบไทยทำขึ้น เป็นกล่องเล็กๆเท่าแบตเตอรี่รถยนต์ แล้วเอาทดลองช็อกกับแมว ปรากฏว่าได้ผลดีแฮะ คือแมวร้องฟ้าววว..ว แล้วชักแด๊กๆ แล้วฟื้นขึ้นมา แปลว่าไม่ตาย (แต่ไม่ได้ประเมินว่าแมวหายบ้าหรือบ้ามากขึ้น หิ หิ.. พูดเล่น) แล้วอาจารย์ก็อนุญาตให้เอาทดลองใช้กับคนไข้ได้ เพราะว่าสมัยโน้นไม่มีธรรมเนียมว่าต้องมีกรรมการวิจัยอะไรให้ยุ่งยาก เมื่อมีเครื่องช็อกสมองมากขึ้น กิจกรรมช็อกสมองก็เป็นล่ำเป็นสันมากขึ้น ช็อกกันทุกวันตั้งแต่เช้าจรดเย็น ใครบ้าจับช็อก ใครซ่าจับช็อก (พูดเล่นนะครับ เกณฑ์ที่จะช็อกคืออาการทางจิตเลวลงโดยไม่สนองตอบต่อยาและการรักษาแบบอื่น) คนไข้ของผมคนหนึ่งแกออกอาการอยู่ไม่สุขเอามากๆ อยู่ๆตื่นเช้าแกก็ขึ้นไปปราศรัยกับฝูงชนเสียงดังก้องอยู่บนยอดต้นไม้สูงลิบ เดือนร้อนต้องติดต่อกทม.เอารถกระเช้าดับเพลิงมารับท่านลงมา ขณะอยู่ในกระเช้าดับเพลิงท่านก็ยังกางมือกางไม้ตะโกนปราศัยกับฝูงชน พอลงถึงพื้นแกดิ้นไม่หยุด อาจารย์พยักหน้าว่าคงต้องช็อกไฟฟ้า ผมกับบุรุษพยาบาลก็ช่วยกันปล้ำเพื่อจับแกฉีดยาเพื่อให้สงบพอที่จะช็อกไฟฟ้าได้อย่างปลอดภัย พอรุ่งเช้าผมไปเยี่ยมแกที่เตียง แกเล่าให้ฟังว่า

     “...คณะทหาร จับผมไปประหารด้วยไฟฟ้า”

     ขอโทษครับ นอกเรื่องไปยาวแล้ว กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าการสอนให้คิดใหม่ทำใหม่ (CBT) เขาทำกันอย่างไร ตอบว่าคุณต้องเข้าใจพัฒนาการของ CBT ซึ่งมีรากมาจากการรักษาสองแบบเอามารวมกัน คือ

      1.1 พฤติกรรมบำบัด (behavior therapy) หมายความว่าสอนให้เปลี่ยนพฤติกรรมเหมือนเราฝึกหมายังไงยังงั้น โดยวิธีสร้างเงื่อนไขสองอย่างให้ผูกด้วยกันเพื่อให้เรียนรู้ความเชื่อมโยง เช่นจะฝึกหมาให้รู้ว่าเราเรียกมากินข้าวก็สั่นกระดิ่งก่อนให้ข้าวทุกครั้ง หลังจากนั้นไม่นานพอได้ยินเสียงกระดิ่งหมาก็วิ่งมาน้ำลายสอรออยู่แล้วเพราะเรียนรู้แล้วว่าเสียงแบบนี้งานนี้ได้กินแน่ ควบกับวิธีให้รางวัลและลงโทษ ในการนำมาใช้ในคนก็ต้องวิเคราะห์ว่าจะลบพฤติกรรมอะไร สร้างพฤติกรรมอะไรแทน จะผูกเงื่อนไขเอาอะไร (ที่คนไข้ไม่ชอบ) ให้มาเกิดพร้อมกับพฤติกรรมที่อยากจะลบทิ้ง เช่นเอาบรเพ็ดทามือเด็กที่ชอบดูดนิ้ว และจะผูกเงื่อนไขอะไร (ที่คนไข้ชอบ) ให้มาเกิดพร้อมกันหรือไล่ๆกับพฤติกรรมที่อยากให้เกิดใหม่

     1.2 การสอนให้คิดใหม่ (cognitive therapy) เป็นการสอนแบบประกบพูดคุยให้หัดเลิกคิดลบมาคิดบวกแทน โดยวิธีให้ผู้รักษาพูดคุยทำความเข้าใจกับคนไข้ เช่น ชี้ให้เห็นว่าความเชื่อที่มีมาแต่เดิมนั้นไม่จริง หรือพิสูจน์ให้เห็นว่าความเชื่อหรือสมมุติฐานเดิมในใจของคนไข้นั้นผิด เมื่อความเชื่อสั่นคลอน คนไข้ก็โน้มเอียงจะเปลี่ยนความคิดได้

     เมื่อเอาทั้งสองวิธีมารวมกันก็กลายเป็น CBT ตามทฤษฏีแบบคลาสสิกเลยต้องทำ 6 ขั้นตอน คือ (1) ประเมิน (2) ตั้งกรอบความคิดใหม่ หรือ re-conceptualization (3) สร้างทักษะ (4) ฝึกทักษะซ้ำจนมั่นคง (5) ติดตามดู (6) ประเมินผล  ซึ่งในความเป็นจริงเทคนิคที่ใช้มีสารพัดตั้งแต่หัดให้สอนตัวเอง เช่นฝึกหันเหความสนใจ (เพื่อไม่ให้กลัว) ฝึกจินตนาการ (ว่าเราไม่กลัวมัน) ให้ทำการบ้าน (เช่นกลัวคนแปลกหน้าก็ให้ไปพูดกับคนแปลกหน้าหนึ่งคนก่อนมาพบหมอ) ไปจนถึงใช้เครื่องวัดการทำงานของร่างกายช่วยบอกให้รู้ตัวว่ากำลังเครียดหรือกำลังกลัวหรือกำลังผ่อนคลาย (biofeedback) เป็นต้น  

     2.. ถามว่า CBT ทำเองได้หรือเปล่า ตอบว่าได้สิครับ ความจริงเขาออกแบบมาให้คนไข้ทำเอง เพียงแต่ผู้รักษาเป็นผู้ช่วยอยู่ห่างๆแบบไม่แอคทีฟ ถ้าผู้รักษาเข้ามาบงการนั่นก็ไม่ใช่ CBT แล้ว

     3.. ถามว่าโรคซึมเศร้าแบบกลับเป็นอีก มีวิธีรักษาอย่างอื่นอะไรอีกบ้าง ตอบว่างานวิจัยใหม่ๆเรื่องการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (relapse) ของโรคซึมเศร้า วิธีที่มาแรงที่สุดคือการรักษาแบบสอนให้คิดใหม่ที่มีพื้นฐานอยู่บนความรู้ตัว (mindfulness-based cognitive therapy หรือ MBCT) คือจาก CBT เดิมแต่ตัดเรื่องพฤติกรรมบำบัดออกทิ้งไป แล้วเพิ่มเทคนิคการตามรู้ความคิดและความรู้สึก (recall) และการมีความรู้ตัวอยู่ ณ ปัจจุบัน (self awareness) ด้วยวิธีนั่งสมาธิหลับตา (meditation) เข้ามาช่วยการยุติความคิดเก่าที่ไม่ดี งานวิจัยใหม่ๆ ที่ทะยอยตีพิมพ์ในระยะสามสี่ปีมานี้พิสูจน์ได้ว่า MBCT ป้องกันการกลับซึมเศร้าได้ดีอย่างน้อยเท่ากับการกินยาต้านซึมเศร้าแบบต่อเนื่อง แต่มีความคุ้มค่า (cost effective) มากกว่าการใช้ยาในระยะยาว เรื่องนี้ส่วนใหญ่ทั้งหมอและทั้งคนไข้ฝรั่งจะเป็นว้าว ตื่นเต้น อยากลอง แต่กับคนไข้ไทยไม่ค่อยได้ผล เพราะพอผมอ้าปากพูดนิดเดียวคนไข้ก็จะขัดคอว่า

     “หมอจะให้อิฉันไปเดินจงกรมหรือคะ ไม่เอาอะ ขอกินยาดีกว่า”

ทั้งหมดนี้ผมก็ทำได้แค่เล่าผลวิจัยทางการแพทย์ให้ฟัง ส่วนคุณจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้แค่ไหนก็คงจะสุดแล้วแต่บุญกรรมละมังครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Kuyken WByford STaylor RSWatkins EHolden EWhite KBarrett BByng REvans AMullan ETeasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):966-78.
2.      Kuyken W, Byford S, Byng R, Dalgleish T, Lewis G, Taylor R, Watkins ER, Hayes R, Lanham P, Kessler D, et al. Study protocol for a randomized controlled trial comparing mindfulness-based cognitive therapy with maintenance anti-depressant treatment in the prevention of depressive relapse/recurrence: the PREVENT trial. Trials. 2010 Oct 20; 11:99. Epub 2010 Oct 20.
3.      Piet J, Hougaard E.The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011 Aug; 31(6):1032-40. Epub 2011 May 15.
4.      Sipe WEEisendrath SJ. Mindfulness-based cognitive therapy: theory and practice. Can J Psychiatry. 2012 Feb;57(2):63-9.

19 พฤศจิกายน 2555

โรคเอส.แอล.อี (SLE)


ถึง คุณหมอ.
ดิฉันเป็นผู้ป่วย SLE ชื่อ ... แต่ตอนนี้มีปัญหาที่ไตประมาณ 2 เดือนที่ผ่านมา คุณหมอบอกว่าอยู่ระดับ 5 และดิฉันเจาะชิ้นเนื้อไตแล้วหมอบอกว่าเป็นไตลูปัส ก่อนหน้านี้ดิฉันต้องฟอกไตอาทิตย์ 2 ครั้งดิฉันฟอกได้มา 2 เดือนแล้ว หลังจากนั้นคุณหมอบอกว่าค่าไตเริ่มดีขึ้นและตอนนี้ค่าไตอยู่ที 1.5  ดิฉันอายุ 35 ปี สูง 156 ตอนนี้น้ำหนักอยู่ที่ 56 กก. อยากทราบว่าดิฉัน ต้องรับประทานไข่ ปลา อาหาร หรือผลไม้ น้ำ จำนวนเท่าไรถึงจะเพียงพอ ตอนนี้ดิฉันทานไข่ขาวมื้อละ 2 ฟอง ปลาประมาณ ไม่เกิน 1 ตัว ตัวเล็ก ทานผักกะหล่ำปลี ผักกาดขาว แอปเปิ้ลเขียว 2-3 ชิ้นเล็กๆ จึงอยากให้คุณหมอแนะนำเรื่องโภชนาการด้วยค่ะ และการออกกำลังกายควรออกเวลาไหน


หากได้รับการตอบจะเป็นพระคุณอย่างยิ่งคะ.
ขอขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ.


………………………………………..

ตอบครับ

     อ่านจดหมายของคุณแล้วคิดถึง ราชินีลูกทุ่ง ขวัญใจคนโปรดของผมจัง คนรุ่นใหม่ๆคงไม่มีใครจะร้องเพลงลูกทุ่งอย่างมีชีวิตและกินใจได้เท่าเธออีกแล้ว

..เมื่อไหร่หนอใจของเธอจะหายเรรวน
ให้หญิงต้องครวญเพราะความรักคุณช่างรวนเร
ความรักของคุณ ดุจกังหัน
หมุนเปลี่ยนเวียนผันดุจน้ำทะเล
รักง่ายถ่ายเท อยู่ทุกวัน..

    
     ใครที่สนใจเรื่องราวของสก๊อตแลนด์ คงทราบว่าชาวสก๊อตมีฮีโรในใจอยู่คนหนึ่งคือวิลเลียม วอลเลซ ผู้นำชาวสก๊อตลุกขึ้นต่อสู้ปลดแอกจากการกดขี่ของพวกอังกฤษในสมัยราวปี 1300 แต่ว่าฮีโร่คนนี้ไม่เป็นที่รู้จักกันทั่วไป เพื่อนผมคนหนึ่งเป็นชาวกีวี่ (นิวซีแลนด์) เธอเล่าให้ฟังว่าเธอไปเที่ยวสก๊อต แล้วทัวร์พาไปหอคอยซึ่งสร้างเป็นอนุสรณ์สถาน ไกด์บรรยายสรุป และบอกชื่อฮีโร่ว่า

     ..Willium Wallace”
   
    เมื่อเห็นลูกทัวร์พากันงง ไกด์ก็เลยพูดแบบตลกต่อว่า

     ..better known as Mel Gibson”

   พวกลูกทัวร์จึงพากันร้องอ้อ หัวเราะและพยักหน้ากันหงึกหงัก เพราะว่าเรื่องราวของวิลเลียม วอลเลซถูกนำไปสร้างเป็นหนังชื่อ Braveheart โดยมีเมล จิบสันแสดงเป็นวิลเลียม วอลลเลซ ผู้คนจึงรู้จักเมลจิบสันในเบรฟฮาร์ท มากกว่ารู้จักวิลเลียมวอลเลซในสก๊อตแลนด์

    โรค systemic lupus erythematosous หรือโรค SLE นี้ก็เหมือนกัน ถ้าบอกคนไข้ว่าคุณเป็นโรคเอสแอลอี.  คนไข้จะทำหน้างงๆ  แต่ถ้าบอกว่าเป็น โรคพุ่มพวง แล้วก็จะร้องอ๋อในทันที เพราะราชินีลูกทุ่ง พุ่มพวง ดวงจันทร์ ซึ่งเป็นคนดังสมัยนั้นเธอป่วยเป็นโรคนี้ คนจึงรู้จักโรคพุ่มพวงกันมากกว่าโรคเอสแอลอี.

     ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขอพูดถึงภาพรวมของโรคนี้ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้เข้าใจก่อนนะครับ โรคนี้อยู่ในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (autoimmune disease) ซึ่งไม่ทราบสาเหตุ แต่พออนุมาณได้เลาๆว่าเกิดจากผู้ป่วยมีแนวโน้มเป็นโรคนี้ง่ายอยู่ในตัวก่อนแล้ว จะด้วยยีน หรือฮอร์โมนก็ตาม เมื่อมาได้ตัวกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่นแสงแดด ยา (เช่น hydralazine, procainamide, isoniazid, quinidine) หรือการติดเชื้อ จึงเกิดการอักเสบขึ้นในระบบต่างๆของร่างกาย ทำให้มีไข้ เปลี้ยล้า ไม่สบาย และมีอาการของอวัยวะที่โรคนี้ไปเกี่ยวข้องเช่น

1..ผลต่อระบบผิวหนัง ทำให้เป็นผื่นรูปปีกผีเสื้อที่หน้า หรือผื่นแพ้แสง หรือผื่นเป็นแว่นๆเมื่อถูกแสง
2..ผลต่อระบบกระดูกและข้อ ทำให้มีปวดข้อ ข้ออักเสบ มักเป็นไม่เท่ากันสองข้างซ้ายขวา
3..ผลต่อไตทำให้ไตวาย (CKD) หรือไตรั่ว (nephritic syndrome)
4..ผลต่อระบบเม็ดเลือด ทำให้เป็นโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ
5..  ผลต่อระบบประสาททำให้ปวดหัว ชัก ความจำเสื่อม เป็นบ้า
6.. ผลต่อปอดทำให้เจ็บหน้าออกจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบ หรือหอบเหนื่อยจากปอดอักเสบหรือความดันในปอดสูง (PH)
7..  ผลต่อหัวใจทำให้หัวใจล้มเหลวจากเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรือเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด

     เกณฑ์วินิจฉัยของวิทยาลัยข้ออักเสบอเมริกัน (ACR) กำหนดว่าต้องตรวจชิ้นเนื้อไตแล้วพบเป็น lupus nephritis หรือต้องมีเกณฑ์อื่นครบ 4 อย่าง จาก 11 อย่างต่อไปนี้ คือ
  1. มีเยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากการตรวจร่างกายหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  2. มีแผนในปาก
  3. ข้ออักเสบ ข้อบวม สองข้อขึ้นไป
  4. ผื่นแพ้แสง
  5. เม็ดเลือดต่ำกว่าปกติ ทั้งเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด
  6. ไตเสียการทำงาน หรือมีโปรตีนรั่ว
  7. เจาะเลือดพบค่าแอนตี้บอดี้ต่อนิวเคลียสเซล (antinuclear antibody – ANA) สูง
  8. เจาะเลือดพบภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น dsDNA, หรือตรวจภูมิคุ้มกันซิฟิลิสได้ผลลบเทียม
  9. มีอาการทางระบบประสาท เช่นชัก หรือเป็นบ้า โดยหาสาเหตุอื่นไม่ได้
  10. ผื่นแดงรูปผีเสื้อที่หน้า
  11. ผื่นเป็นแว่นยกนูนที่ผิวหนัง

     เนื่องจากโรคนี้มีหลายระดับความรุนแรงตั้งแต่เบาไปหนัก จึงมีการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันได้มาก  แต่ในภาพรวมก็ยังมีอัตรารอดชีวิตในสิบปีสูงมาก คือประมาณ 90% พูดง่ายๆว่าเป็นโรคนี้ยังอายุยืนกว่าเป็นโรคอื่นอีกหลายๆโรค

     เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ประเด็นที่ 1. อย่าปล่อยให้ไตตัวเองพังไปต่อหน้า ผมหยิบประเด็นนี้ขึ้นมาพูดก่อนเพราะเห็นว่าเป็นเรื่องสำคัญที่สุด กล่าวคือมีคนไข้เอสแอลอี.จำนวนหนึ่งต้องสูญเสียการทำงานของไตไปอย่างถาวรเพราะการวินิจฉัยการเกิดโรคที่ไตทำได้ช้า หมายความว่ารู้อยู่แล้วว่าเป็นเอสแอลอี.แต่ไม่รู้ว่าไตพังไปตั้งแต่เมื่อไหร่ จังหวะที่คนเป็นเอสแอลอี.เริ่มมีการอักเสบของไตนั้นเป็นนาทีทองที่จะโหมการรักษาด้วยสะเตียรอยด์ และ/หรือ ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเพื่อปกป้องไม่ให้ไตเสียหายไปอย่างถาวร แต่ว่าหลายคนพลาดโอกาสนั้นไปจึงต้องล้างไตไปตลอดชีวิต ความล้มเหลวอันนี้เกิดจากสองด้าน
     
     ด้านที่ 1. เกิดจากคนไข้ ที่ไม่รู้ หรือรู้แล้วไม่ใส่ใจติดตามการทำงานของไตของตัวเองอย่างสม่ำเสมอ คนเป็นเอสแอลอี.ต้องขยันไปตรวจสุขภาพสม่ำเสมอและอย่างน้อยตัองตรวจการทำงานของไตดูค่า eGFR  ของตัวเองอย่างน้อยทุกสามเดือนหกเดือน แม้ว่าจะไม่มีอาการอะไรเลยก็ตาม ผมเคยเห็นผู้ป่วยที่รู้ตัวอยู่แล้วว่าเป็นโรคเอสแอลอี.กินยาแก้ปวดแก้อักเสบประจำ แต่ไม่รู้ว่าไตเสียไปตั้งแต่เมื่อไหร่ มารู้อีกทีตอนตรวจร่างกายจะเอาใบรับรองแพทย์ซึ่งพบว่าไตของตัวเองได้พังไปจนถึงระยะที่ 5 เรียบร้อยแล้ว

     ด้านที่ 2. เกิดจากความอืดของแพทย์เอง คือในส่วนของแพทย์นั้น ทันที่ที่พบว่าโรคเริ่มก่อความเสียหายที่ไต ณ จุดนั้นเป็นข้อบ่งชี้หรือ นาทีทอง ที่จะต้องโหมการรักษาด้วยสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันตัวใดตัวหนึ่งหรือหลายตัวทันที หรืออย่างน้อยก็ต้องติดตามดูแบบวันต่อวันว่าโรคจะไปในทิศทางไหน แต่ผู้ป่วยบางรายไตพังไปเพราะความอืดของแพทย์ บ้างก็อืดเพราะจังหวะเวลาไม่พอดีหรือแพทย์ไม่สะดวก เช่นวันนี้หรือก็เป็นวันศุกร์เย็น อย่ากระนั้นเลย เอาไว้วันจันทร์เช้าค่อยมาว่ากันใหม่ก็แล้วกัน เป็นต้น บ้างก็อืดเพราะเป็นความเชื่อส่วนตัวโดยบริสุทธิ์ใจว่า เออน่า ดูไปก่อนเหอะ อย่าไปรีบร้อนใช้ยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันเลยมันไม่คุ้มกัน ในความเป็นจริงมีหลักฐานวิจัยยืนยันชัดเจนว่าคนที่โรคเอสแอลอี.มีผลต่อไตแล้ว การเกาะติดและรักษาด้วยสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆแบบก้าวร้าวต่อเนื่องจะได้ผลที่ดีกว่าการรอดูเชิงไปก่อน ดังนั้นถ้าท่านผู้อ่านท่านใดเป็นเอสแอลอี.แล้วมีหลักฐานว่าไตเสียหาย นอกจากจะต้องขยันตามดูการทำงานของไตตัวเองแล้ว ถ้าเห็นการทำงานของไตออกแนวสาละวันเตี้ยลง ควรจี้ถามหมอบ่อยๆว่า ณ จุดไหนที่หมอจะตัดสินใจใช้สะเตียรอยด์ หรือจะโหม (pulse) สะเตียรอยด์ หรือให้ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเพิ่ม ถ้าหมอแสดงท่าทีอืดๆ ไม่มีทีท่าว่าจะ take action ผมแนะนำให้เปลี่ยนหมอหรือเปลี่ยนโรงพยาบาลให้รู้แล้วรู้รอด เพราะความเกรงใจหมอมันไม่คุ้มกันกับการที่วันข้างหน้าเราจะต้องมาล้างไตตลอดชีวิต

     ในกรณีของคุณนี้ การที่ Cr กลับมาอยู่ที่ 1.5 ก็หมายความว่าค่า GFR อยู่ประมาณ 74 ก็คือกลับมาอยู่ที่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 จากเดิมที่เคยลงไปถึงระยะที่ 5 คือถึงขั้นต้องล้างไตแล้ว นับว่าคุณหมอของคุณเป็นคนมีฝีมือที่กู้ไตของคุณกลับมาได้ทันเวลา เป็นบุญคุณอันเอนกอนันต์ที่หมอเขาทำให้คุณ คุณควรจะกลับไปขอบคุณท่านอย่างแรงๆสักหน่อยนะ

     ประเด็นที่ 2. การออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.หรือไม่ ตอบว่าการออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นโรคนี้มากเสียยิ่งกว่าคนไม่ได้เป็นโรค เพราะ  (1) การออกกำลังกายทำให้เกิดความยืดหยุ่นและแก้ปัญหากล้ามเนื้อและเอ็นตึงแข็งในโรคนี้ได้  (2) การออกกำลังกายรักษาโรคซึมเศร้าซึ่งพบร่วมเสมอ (60%) ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (3) การออกกำลังกายบรรเทาอาการเปลี้ยล้า ซึ่งพบบ่อย  (80%) ในคนป่วยโรคนี้ (4) การออกกำลังกายป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาในโรคนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคกระดูกพรุนและโรคอ้วนจากสะเตียรอยด์


     ประเด็นที่ 3. คนเป็นเอสแอลอี.ควรจะออกกำลังกายอย่างไร การออกกำลังกายที่สมาคมแพทย์เวชศาสตร์การกีฬาอเมริกันและสมาคมหัวใจอเมริกัน  (ACSM/AHA) แนะนำให้ทำเป็นมาตรฐานสำหรับคนทั่วไป ให้ทำสองแบบคือ
     (1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio) เช่นเดินเร็ว ว่ายน้ำ ปั่นจักรยาน โดยมีประเด็นสำคัญว่าต้องให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้) นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง ควบกับ
     (2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training) หรือเล่นกล้าม โดยทำอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

      แต่สำหรับคนเป็นโรคเอสแอลอี นั้นต้องทำมากกว่าคนทั่วไป กล่าวคือวิทยาลัยโรคข้ออเมริกัน (ACR) แนะนำว่าคนเป็นเอสแอลอี.ควรออกกำลังกายให้ครบสี่แบบ คือ
     (1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio)
     (2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training)
     (3) การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise) เพื่อลดความตึงแข็งและเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและเอ็น
     (4) การออกกำลังกายแบบมีสติขณะเคลื่อนไหว (body awareness exercise) เช่น รำมวยจีน จี้กง โยคะ เพื่อปรับท่าร่างและเสริมการทรงตัวขณะเคลื่อนไหว
     
     ส่วนประเด็นข้อพึงระวังเฉพาะสำหรับคนเป็นเอสแอลอี. ผมแนะนำว่า

     (1) ในการพยายามทำให้ได้ตามมาตรฐาน ให้ใช้วิธีค่อยๆเพิ่ม หมายความว่าให้หนักกว่าที่ตัวเองทำได้ตามปกติวันละนิดหนึ่งๆ ทุกวันๆ ไม่ใช่โลภมากบังคับตัวเองทำให้ได้เต็มแม็กในวันแรกวันเดียว เพราะหากทำให้ตัวเองเหนื่อยเกินไปจนเกิดความเครียดต่อระบบร่างกาย ก็จะกลายเป็นการไปแหย่ให้โรคกระพือขึ้นมาอีกได้

     (2) เลือกการออกกำลังกายที่มีการปะทะหรือกระทบกระทั่งน้อยที่สุด (low impact) เช่นเดินเร็วดีกว่าจ๊อกกิ้ง เล่นกล้ามด้วยอุปกรณ์ง่ายๆเช่นสายยืดหรือดัมเบลเล็กๆข้างละ 1 กก.แล้วทำซ้ำๆ ดีกว่าไปออกแรงกับเครื่องหนักๆหรือยกเวททีละเป็นสิบๆกก. เป็นต้น

     (3) ทำบันทึกการออกกำลังกาย (exercise journal) ของตัวเองทุกวัน เพื่อให้มีความคืบหน้าไปตามแผน

     (4) ป้องกันการถูกแสงแดดให้มิดชิด สวมหมวกปีก สวมปลอกแขน ยาทากันแดดเปอร์เซ็นต์ SPE สูงๆ อย่างน้อยต้องเกิน 15% ขึ้นไป ทาหนาๆ ทาบ่อยๆ เพราะครีมกันแดดอยู่ได้อย่างมากก็สามสี่ชั่วโมง หรือสั้นกว่านั้นถ้ามีเหงื่อออก ต้องขยันทาซ้ำ

     (5) หาเพื่อน เพราะการออกกำลังกายนี้มันเป็นกิจกรรมประเภทคนเดียวหัวหาย หมายความว่าทำคนเดียวแล้วจะเบื่อไม่นานก็เลิก ยิ่งคนเป็นเอสแอลอี.ยิ่งต้องเอาชนะอาการเมื่อย เปลี้ย จึงเข็นตัวเองยาก เรียกว่ามีอาการ สำออยกำเริบ เป็นประจำ ดังนั้นการมีเพื่อนซี้จะช่วยดึงกันไปและทำได้นาน    

     ประเด็นที่ 4. การออกกำลังกายสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.ควรออกเวลาไหน ตอบว่าเวลาไหนก็ได้ ขอให้ทำเหอะครับ

     ประเด็นที่ 5. อาหารสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.ควรทานอย่างไร ได้มีงานวิจัยเป็นจำนวนมากพยายามหาว่าโภชนาการที่เป็นประโยชน์สำหรับคนป่วยเอสแอลอี.ควรมีลักษณะอย่างไรเป็นพิเศษ แต่ผลวิจัยที่ได้กี่ครั้งต่อกี่ครั้งก็สรุปได้เหมือนกัน คือไม่มีอาหารแบบใดเป็นพิเศษที่ช่วยคนเป็นเอสแอลอี.ได้มากไปกว่าอาหารครบหมู่ธรรมดาๆ อย่างไรก็ตาม ผมอ่านจดหมายของคุณแล้วรู้สึกว่าคุณยังมีความรู้เรื่องอาหารครบหมู่ธรรมดาๆน้อยมาก ยังนับปริมาณโปรตีนโปรตีนและแคลอรี่ไม่เป็น ผมเขียนเรื่องพวกนี้ไว้ในบล็อกนี้มากพอสมควร แต่จำไม่ได้ว่าเขียนอะไรไปเมื่อไร คุณลองพลิกหาอ่านดูนะครับ

     ประเด็นที่ 6. วิตามินดี.สำหรับคนเป็นเอสแอลอี. คืองานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดี.ทำให้โรคเอสแอลอี.รุนแรงขึ้น เนื่องจากโรคนี้คนไข้ไม่มีโอกาสโดนแดด และวิตามินดี.เป็นอะไรที่คนเราอาศัยจากแสงแดดลูกเดียว จะได้จากอาหารน้อยมาก ผมจึงแนะนำให้ทานวิตามินดีเสริม โดยทานชนิดวิตามินดี. 2 ขนาด 20,000 ยูนิต เดือนละ 2 เม็ด คือทุกสองสัปดาห์ทานหนึ่งเม็ด

     ประเด็นที่ 7. การป้องกันโรคที่ป้องกันได้ คือคนเป็นเอสแอลอี.ติดเชื้อง่าย โรคอะไรที่ป้องกันได้ต้องฉีดวัคซีนป้องกันให้หมด การให้วัคซีนควรฉีดในช่วงที่โรคสงบแต่ว่าถ้าจำเป็นก็ให้ร่วมกับยารักษาโรคได้ และไม่ควรใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็น (live vaccine) วัคซีนที่ควรฉีดอย่างยิ่งคือวัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีนป้องกันติดเชื้อปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (IPV) วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (ไวรัส HPV) ในผู้หญิงอายุไม่เกิน 26 ปี วัคซีนกระตุ้นบาดทะยัก วัคซีนตับอักเสบบี. เป็นต้น 
  
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.       Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. Feb 28 2008;358(9):929-39.[Medline].
2.       Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74. [Medline]. [Full Text].
3.       Gladman DD, Urowitz MB. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus In: Wallace DJ, Hahn BH. Dubois' lupus erythematosus. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:1333-53.
4.       Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. May 2 2012;[Medline].
5.       Broder A, Khattri S, Patel R, Putterman C. Undertreatment of Disease Activity in Systemic Lupus Erythematosus Patients with Endstage Renal Failure Is Associated with Increased All-cause Mortality. J Rheumatol. Nov 2011;38(11):2382-9. [Medline].
6.       van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70(3):414-22. [Medline].