30 พฤษภาคม 2555

PSA ..หงุดหงิดที่หมอพูดไม่เหมือนกัน


เรียนคุณหมอสันต์

เมื่อปีที่แล้วผมตรวจสุขภาพประจำปีได้ผล PSA = 4.1 และหมอแนะนำให้ไปตรวจซ้ำหลังจากนั้น 3 เดือนได้ 4.3 คราวนี้หมอแนะนำให้ผมตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ แต่ผมยังไม่ได้ตัดสินใจ ได้แต่กังวล หมอบอกว่าในระหว่างที่รอนี้ให้ผมตรวจ PSA ถี่ขึ้น คือแทนที่จะตรวจปีละครั้งคราวนี้ให้ตรวจทุก 3 เดือน แต่เพื่อนคนหนึ่งได้ forward ที่คุณหมอตอบคำถามในบล็อกเรื่อง PSA มาให้อ่านสรุปความได้ว่าคุณหมอแนะนำว่าไม่ควรตรวจ PSA ในการตรวจสุขภาพประจำปี เพราะมีข้อเสียมากกว่าข้อดี

ผมมีความข้องใจว่าทำไมหมอไม่ใช้ตำราเดียวกัน และมีคำแนะนำในเรื่องสำคัญที่เหมือนกัน คนไข้ไหนต้องทุกข์ใจเพราะป่วยแล้วยังต้องมาทุกข์ใจเพราะหมอพูดคนละอย่างไม่รู้จะเชื่อใครดีอีก

..........................................................

ตอบครับ

คุณไม่เคยได้ยินเหรอ ที่โบราณว่า

“....มากหมอ ก็มากความ..”

นั่นละครับ สัจจธรรม

เอาหัวใจของเรื่องก่อน เรื่องมากหมอมากความนั่นช่างหมอเขาเถอะ เพราะหมอมีหน้าที่เพียงแต่ให้ข้อมูล อย่างดีก็แถมคำแนะนำเข้าท่าบ้างไม่เข้าท่าบ้างมาให้ด้วยเท่านั้น แต่ในฐานะคนไข้ คุณมีหน้าที่กลั่นกรองใช้ดุลพินิจแล้วตัดสินใจเลือกด้วยตัวคุณเองว่าจะทำอะไรไม่ทำอะไร นี่เป็นชีวิตในพ.ศ.นี้ครับ คุณต้องปรับตัวเองตามให้ทัน

คือการตัดสินใจของแพทย์นี้มีพื้นฐานอยู่บนหลักในใจสองอย่าง คือ

(1) หลักฐานวิทยาศาสตร์หรือข้อมูลความจริง ซึ่งเปลี่ยนไปทุกวัน
(2) ความเชื่อหรือความศรัทธาของตัวแพทย์ต่อเรื่องใดเรื่องหนึ่ง 

แพทย์มักใช้ทั้งสองหลักนี้ควบกันไป แต่สัดส่วนในใจของแต่ละคนไม่เท่ากัน บ้างก็อิงหลักฐานเสียเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ บ้างก็อาศัยความเชื่อของตัวเองเสียเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ เนื่องจากหลักฐานข้อมูลนี้มีมากและเกิดใหม่จากงานวิจัยใหม่ๆตลอดเวลาจนแพทย์ยากที่จะตามทัน เพื่อช่วยให้หมอตัดสินใจรักษาคนไข้ได้ง่ายขึ้น จึงมีการจัดตั้งองค์กรวิชาชีพเฉพาะทางขึ้นมาทำหน้าที่พิเคราะห์หลักฐานบรรดามีแล้วสรุปเป็นคำแนะนำสำเร็จรูปให้แพทย์ ในเรื่องการป้องกันโรคนี้ องค์กรที่เป็นพี่ใหญ่ในโลกใบนี้คือ คณะทำงานป้องกันโรคอเมริกัน (USPSTF) คำแนะนำขององค์กรนี้มีอิทธิพลมาก นอกจากจะใช้เป็นข้ออ้างตีกันในศาลแล้ว แม้รัฐบาลเองยังต้องปรับนโยบายการดูแลสุขภาพไปตามองค์กรนี้บ่อยๆ 
ในปี พ.ศ. นี้ (2555) USPSTF ได้เปลี่ยนคำแนะนำเรื่องการตรวจ PSA เพื่อคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากสำหรับผู้ชายทั่วไปไม่ว่าอายุเท่าใดเสียใหม่ จากเดิมที่แนะนำว่าใครใคร่ทำก็ทำเถิด มาเป็นแนะนำใหม่ว่าการตรวจ PSA ในการตรวจสุขภาพประจำปีเพื่อคัดกรองโรคเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ มูลเหตุที่เปลี่ยนคำแนะนำไปเช่นนี้มีสามด้านคือ                                                                                                                                                  
ด้านที่ 1. ธรรมชาติของมะเร็งต่อมลูกหมาก มันเป็นมะเร็งที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี หมายความว่ามันหวานเย็น โตช้า เป็นแล้วไม่ค่อยตาย ไปตายเพราะเรื่องอื่นเสียก่อน ประมาณ 70% ของคนเป็นโรคนี้จะไปเสียชีวิตเอาตอนอายุพ้น 75 ปีไปแล้ว จะมีบ้างก็เป็นเพียงส่วนน้อยมากที่มะเร็งต่อมลูกหมากจะเป็นชนิดลูกนอกคอกคือเป็นแบบก้าวร้าวรุนแรง
ด้านที่ 2. ประโยชน์ของการตรวจ PSA ปัจจุบันนี้มีหลักฐานว่าการตรวจ PSA ทำให้พบมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกได้เพิ่มขึ้น แต่การตรวจพบมะเร็งชนิดหวานเย็นได้เร็วกลับไม่มีประโยชน์อะไร เพราะพบไม่พบส่วนใหญ่ของมะเร็งต่อมลูกหมากก็ไม่มีอาการอะไรไปตลอดชีวิต การตรวจพบจึงไม่ได้ลดอัตราตายจากโรคนี้ลง ความเชื่อที่ว่าการตรวจพบโรคได้แต่ระยะแรกและรีบรักษาจะทำให้ตายจากโรคน้อยลงนั้นได้รับการพิสูจน์ด้วยหลักฐานขนาดใหญ่แล้วว่าไม่เป็นความจริงสำหรับโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก กล่าวคือถ้ามองงานวิจัยขนาดใหญ่ที่สุดสองงาน งานวิจัยของอเมริกา (PLCO Cancer Screening Trial) สรุปได้ว่าการตรวจ PSA ไม่ลดอัตราตายเลย ส่วนงานวิจัยของยุโรป (ERSPC Trial) พบว่าลดการตายได้อย่างมาก 0-1 คน (มีศูนย์ด้วยนะ) ในทุก 1,000 คนที่ทำการตรวจ PSA ทุกปีนาน 11-14 ปี คือเรียกว่าประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราตายนั้นถ้ามีก็น้อยเสียจนจับต้องแทบไม่ได้ ส่วนความเชื่อที่ว่าการตรวจพบมะเร็งต่อมลูกหมากระยะแรกแล้วรีบรักษา จะบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการแพร่กระจายของมะเร็งในระยะท้ายนั้น ยังไม่มีหลักฐานใดๆบ่งบอกได้ว่าความเชื่อนี้เป็นจริง
ด้านที่ 3. ความเสี่ยงของการตรวจ PSA คือการตรวจชนิดนี้มีความเที่ยงตรง (positive predictive value) เพียง 20% หมายความว่ากรณีตรวจได้ผลบวก จะเป็นผลบวกเทียมเสีย 80% ทำให้สติแตกไปโดยไม่มีอะไรในกอไผ่ ยิ่งไปกว่านั้น คนที่ได้ผลบวกไม่ว่าแท้หรือเทียมยังจะได้รับคำแนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากมาตรวจซ้ำๆซากๆเจ็บแล้วเจ็บอีก แล้วสถิติในอเมริกาบอกว่าพวกที่ PSA สูงเกิน 4.0 นี้ ท้ายที่สุด 90% จะจบด้วยการรักษาคือไม่ผ่าตัดก็ฉายแสงหรือเบาะๆก็ให้ยาต้านฮอร์โมน แต่เนื่องจากปัจจุบันนี้ยังไม่มีวิธีทำนายว่าคนไหนจะเป็นมะเร็งแบบหวานเย็น คนไหนจะเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าว คนส่วนใหญ่จึงเลือกวิธีผ่าตัด แต่ว่าตามสถิติคนเกือบทั้งหมดเป็นมะเร็งแบบหวานเย็น การจับทุกคนผ่าตัดหมดรูดมหาราชจึงเป็นการผ่าตัดแบบเจ็บตัวฟรี เพราะผ่าไปก็ไลฟ์บอย ไม่ได้ทำให้บรรลุมรรคผลนิพพานหรือทำให้ตายช้าลงแต่อย่างใด แถมสถิติบอกว่าคนที่เข้าผ่าตัดต่อมลูกหมากทุก 1,000 คน จะมี 5 คนที่ตายภายในหนึ่งเดือนหลังการผ่าตัดเพราะภาวะแทรกซ้อน แล้วยังมีอีก 10-70 คนที่ไม่ตายแต่ก็คางเหลืองเพราะภาวะแทรกซ้อนระดับรุนแรงหลังการผ่าตัด แล้วยังอีก 200-300 คนที่จะอั้นฉี่ไม่อยู่ (urine incontinence) และนกเขาไม่ขัน (erectile dysfunction) เพราะการผ่าตัดต่อมลูกหมาก

      เมื่อเทียบประโยชน์ที่มีจิ๊บจ๊อย กับความเสี่ยงทั้งหลายทั้งปวงเหล่านี้ ชั่งน้ำหนักกันแล้ว USPSTF จึงสรุปว่าการตรวจ PSA ในคนทั่วไปไม่ว่าจะอายุเท่าใดเป็นเรื่องที่ได้ไม่คุ้มเสีย จึงไม่ควรทำ

        ส่วนประเด็นที่ว่าหมอพูดไม่เหมือนกันนั้น ผมยกตัวอย่างง่ายๆ เมื่อไม่กี่ปีมานี้บ้านเมืองของเรามีข่าวเสื้อแดงเสื้อเหลืองตีกันไม่เว้นแต่ละวัน ในบ้านของคุณเองทุกคนพูดเหมือนกันหรือเปล่าว่าเสื้อสีไหนดีสีไหนไม่ดี เรื่องแค่เนี้ยะซึ่งมีตัวแปรที่จะใช้ประกอบการพิจารณาไม่กี่ตัวคนในบ้านคุณยังพูดไม่เหมือนกันเลย เรื่องการแพทย์เป็นเรื่องที่ซับซ้อนและมีตัวแปรมาก แถมยังมีงานวิจัยซึ่งแสดงหลักฐานใหม่ๆออกมาตลอดเวลา แพทย์แต่ละคนก็มีโอกาสได้รับรู้เรื่องราวช้าเร็วไม่เท่ากัน บางคนตกข่าวความเปลี่ยนแปลงทางวิชาการแพทย์บางเรื่องอยู่นานถึง 30 ปียังมีเลย นี่เรื่องจริง ยังไม่นับเรื่องแพทย์ต่างแบ่งกันไปอยู่คนละสาขา แต่ละสาขาก็มีมุมมอง ความเชื่อ ความศรัทธา และแรงจูงใจที่แตกต่างกัน จึงเป็นธรรมดาที่แพทย์จะพูดไม่เหมือนกัน แต่นั่นก็ไม่ใช่ประเด็น ประเด็นก็คือตัวคุณมีวิธีใช้ดุลพินิจในการตัดสินใจเลือกที่ดีหรือยัง นั่นต่างหากที่สำคัญ และนั่นเป็นเหตุผลที่ผมยอมนั่งเขียนอะไรให้ท่านผู้อ่านได้อ่านกันอยู่นี่ไงครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม
2.       Welch HG, Albertsen PC. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1325-9. [PMID: 19720969]
3.       Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time trends and local variation in primary treatment of localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2010;28:1117-23. [PMID: 20124165] 
4.       Collin SM, Metcalfe C, Donovan J, Lane JA, Davis M, Neal D, et al.Associations of lower urinary tract symptoms with prostate-specific antigen levels, and screen-detected localized and advanced prostate cancer: a case-control study nested within the UK population- ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) study. BJU Int. 2008;102:1400-6. [PMID: 18540932] 
5.       Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9. [PMID: 19297565] 


......................................................
  30 พค. 55
กราบขอบพระคุณคุณหมอมากครับที่เขียนบทความนี้ ตาสว่างขึ้นมากเลย เพราะครอบครัวผมก็ประสบกับเหตุการณ์นี้อยู่ครับ คุณพ่อท่านตรวจสุขภาพประจำปีแล้วก็ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก Gleason score ก็ประมาณ 7 คุณพ่อผ่านการผ่าตัดรูดมหาราชอย่างที่คุณหมอเขียน (แถมแพงซะด้วย ผ่าด้วยหุ่นยนต์ครับ) แถมอัดด้วยฮอร์โมนอยู่สามเดือน ตามต่อด้วยฉายแสงแบบ IMRT เข้าไปอีก เนื่องจากผ่าแล้วพบว่ามี positive margin อยู่นิดนึง และแน่นอนครับมีผลเสียตามที่คุณหมอกล่าวทุกประการ เสียดายได้อ่านบทความของคุณหมอช้าไปครับ ผมว่าคนส่วนใหญ่รู้ว่าเป็นมะเร็งก็จะพยายามสู้ให้ถึงที่สุด แม้จะเป็นมะเร็งหวานเย็นอย่างที่คุณหมอว่า แต่อ่านบทความที่คุณหมอเขียนแล้วรู้สึกเหมือนสิ่งที่ทำไปจะได้ไม่คุ้มเสียยังไงไม่รู้ครับ สงสารคุณพ่อเหมือนกันครับที่ต้องโดนการรักษาเข้าไปหลายขนาน แถมยังต้องมาเครียดอีก

27 พฤษภาคม 2555

ท้องผูกและไม่อยากทานแคลเซียม แต่...



 เรียนอาจารย์หมอสันต์
ดิฉันอายุ 62 ปี เป็นกระดูกบาง (osteoporosis) หมอจะให้ฉีดยารักษากระดูกบางดิฉันไม่ฉีดเพราะกลัวพิษของยา หมอให้ทานแคลเซียมเม็ด 600 มก.วันละ 2 เม็ด ดิฉันทานแล้วท้องผูกมาก มั่ก มั่ก ทรมาทรกรรม ขอหมอว่าให้หยุดแคลเซียมแต่หมอไม่ยอมหยุด เพียงแต่ให้ยาระบายมาเพิ่ม ซึ่งก็ได้ผลเฉพาะช่วงทานยาระบาย เมื่อเล่าให้เพื่อนซึ่งเป็นหมออยู่ที่อเมริกาฟังเธอบอกว่าให้หยุดทานแคลเซียมเพราะจะทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้นไม่คุ้มกัน ดิฉันตกใจหมดเลย แม้เขาจะเป็นเพื่อนก็เชื่อครึ่งไม่เชื่อครึ่ง ลองเสิร์ชเนทดูก็ไม่พบอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน จึงอยากถามคุณหมอว่าจริงหรือไม่ที่ยาเม็ดแคลเซียมทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น ดิฉันมีไขมันในเลือดสูงและความดันสูงอยู่แล้ว ต้องหยุดทานแคลเซียมหรือเปล่า
...........................................

ตอบครับ

เนื่องจากเวลาจำกัดเพราะเพิ่งกลับจากไร่มายังไม่หายเหนื่อยขับรถ ขอตอบในประเด็นเดียวนะคือประเด็นจริงหรือไม่ที่ว่ายาเม็ดแคลเซียมเสริมทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น ตอบว่าข้อมูลปัจจุบันนี้พอสรุปได้ว่าน่าจะจริงครับ กล่าวคือ
ไม่กี่สัปดาห์มานี้ งานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ (EPIC-Heidelberg) study, ซึ่งเพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร Heart ได้เอาผู้ป่วยมา 23,980 คน แบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามการกินยาเม็ดแคลเซียมเสริม คือกลุ่มหนึ่งกิน อีกกลุ่มหนึ่งไม่กินเลย ตามดูไป 11 ปี พบว่าทั้งหมดเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 354 คน แล้วตายจากเรื่องหัวใจนี้ 267 คน เมื่อวิเคราะห์ความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันของกลุ่มที่ทานแคลเซียมเสริมกับกลุ่มที่ไม่ทาน พบว่ากลุ่มที่ทานแคลเซียมเสริมมีความเสี่ยงสูงกว่ากลุ่มไม่ได้ทานแคลเซียมเสริมถึงเกือบเท่าตัว (hazard ration = 1.8)
ข้อมูลพิษภัยของแคลเซียมเสริมต่อหัวใจนี้สอดคล้องกับข้อมูลจากการวิเคราะห์งานวิจัยที่มีการใช้แคลเซียมเสริมทั้งหมดที่เคยทำมาในโลกก่อนหน้านั้นกับคนประมาณ 12,000 คนด้วยวิธีเมตาอานาไลสีส ซึ่งก็พบว่าแคลเซียมเสริมทำให้มีความเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 20% งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์อังกฤษ (BMJ) และสอดคล้องกับการขุดข้อมูลดิบของงานวิจัยสุขภาพหญิง (WHI) ซึ่งเคยทำมานานแล้ว (และเคยได้ข้อสรุปว่าแคลเซียมเสริมไม่มีผลต่อหัวใจ) ขึ้นมาดูใหม่โดยแยกปัจจัยกวนอย่างละเอียด ซึ่งก็พบว่ากลุ่มที่ทานแคลเซียมควบวิตามินดีเสริมมีอัตราเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดสูงกว่ากลุ่มทานยาหลอกประมาณ 20% เหมือนกับงานวิจัยแบบเมตาอานาไลสีสไม่ผิด ผลการวิเคราะห์ครั้งใหม่นี้ตีพิมพ์ในวารสาร BMJ เช่นกัน หมอผู้วิจัยก็ได้อธิบายว่าสาเหตุที่งานวิจัย WHI พบว่าการทานแคลเซียมไม่มีผลต่อโรคหัวใจขาดเลือดนั้นเป็นเพราะในการทำวิจัยของ WHI ไม่ได้แยกว่าใครซื้อแคลเซียมทานเองอยู่ประจำมาก่อนบ้าง คือทำแบบอยู่ๆจับมาสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเลย และเมื่อแบ่งกลุ่มแล้วกลายเป็นว่ากลุ่มที่ถูกมอบหมายให้ทานยาหลอก (แทนแคลเซียม)นั้นเป็นผู้ที่ทานแคลเซียมประจำมาก่อนถึง 54% โดยที่ในระหว่างการวิจัยคนกลุ่มนี้ก็ไม่ได้หยุดทานแคลเซียมเพราะแผนการวิจัยไม่ไปยุ่งอะไรกับอาหารเสริมของคนไข้ จึงทำให้ผลวิจัยเพี้ยนไป ภาษาวิจัยเรียกว่ามันมีปัจจัยกวน (confounding factor) จึงเป็นผลวิจัยที่เชื่อไม่ได้

มาถึงพ.ศ.นี้ ข้อมูลที่มีมากพอบอกได้ว่าแคลเซียมเสริมในรูปของยาเม็ด จะควบหรือไม่ควบวิตามินดีก็ตาม อาจทำให้มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้นจริง และผมขอแนะนำว่าไม่ควรทานแคลเซียมเสริมนอกเหนือไปจากอาหารที่หลากหลายครบหมู่ตามปกติ ในบางประเทศเช่นนิวซีแลนด์ก็เริ่มมีการรณรงค์ให้เลิกทานแคลเซียมเสริมกันแล้ว อันนี้ท่านต้องใช้ดุลพินิจเองนะครับว่าจะเชื่อผมหรือไม่ เพราะคำแนะนำของคุณหมอท่านอื่นนั้นผมเชื่อว่าส่วนใหญ่จะแนะนำให้ทานแคลเซียมเสริมกันต่อไปอีกนาน เพราะวงการแพทย์โดยรวมไม่ชอบเปลี่ยนอะไรเร็วๆ คำว่าเร็วของวงการแพทย์นี้คือเปลี่ยนในเวลา 10-20 ปีนี่ถือว่าเปลี่ยนเร็วแล้วละครับ
2. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011; DOI: doi:10.1136/bmj.d2040. Available at: http://www.bmj.com. 
3. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: Meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3691. Abstract 
4. Abrahamsen B, Sahota O. Do calcium plus vitamin D supplements increase cardiovascular risk? BMJ 2011; doi10.1136/bmj.d2080. Available at: http://www.bmj.com.
 

25 พฤษภาคม 2555

Nut ที่ไม่ได้แปลว่าบ้า

(บทความเขียนให้นิตยสาร Guitar Affection)

                เอ่ยคำว่านัท (Nut) คนก็คิดถึงคำว่า “บ้า” เพราะนัทเป็นสะแลงหมายถึงบ้า บ้าแบบนัทเนี่ยมักไม่ได้หมายถึงบ้าแบบหลังคาแดงนะ แค่ประมาณว่าติ๊งต๊อง หรือสติแตก ประมาณนั้น แต่นัทที่ผมจะพูดถึงวันนี้ ผมหมายถึงผลพืชที่มีเปลือกแข็งยังกะหินต้องออกแรงกะเทาะกันจนมือเจ็บจึงจะได้กิน ตัวอย่างเช่นเกาลัด นอกจากเกาลัด ผลของพืชในกลุ่มนี้ที่เราคุ้นเคยก็เช่นถั่วลิสง มะม่วงหิมพานต์ แป๊ะก๊วย อัลมอนด์ มะคาเดเมียนัท เป็นต้น และที่เราคุ้นบ้างไม่คุ้นบ้างก็เช่น วอลนัท ฮาเซลนัท พีแคนนัท บีชนัท กลุ่มหลังนี้ถ้าอยากเห็นของจริงต้องไปดูตามร้านขายวัตถุดิบทำขนมเค้ก เพราะเขานิยมใช้แต่งหน้าเค้กกัน
                คำแนะนำโภชนาการอย่างเป็นทางการฉบับออกใหม่ของสหรัฐ (USDA nutrition guidelines) นอกจากจะตีหนักเรื่องความไม่ดีของไขมันทรานส์ (solid fat) และน้ำตาลที่อยู่ในเครื่องดื่ม (added sugar) ว่าเป็นตัวร้ายต่อสุขภาพซึ่งบรรดาสื่อมวลชนช่วยกันโหนกระแสรับลูกอย่างเอิกเกริกไปแล้ว ถ้าสังเกตให้ดียังมีคำแนะนำคมๆอีกหลายอย่างซ่อนอยู่โดยที่กระแสไม่ค่อยได้หยิบมาพูดถึง  หนึ่งในนั้นก็คือคำแนะนำที่ว่าผลเปลือกแข็งหรือนัทนี้ เป็นอาหารอุดมคุณค่า ควรที่ผู้คนจะพากันบริโภคให้มากขึ้น
                นัท มีคุณค่าเพราะประกอบด้วยโปรตีนและวิตามินเกลือแร่ต่างๆเช่นแมกนีเซียม เหล็ก ทองแดง โปตัสเซียม กรดโฟลิก กรดแพนโทเทนิก วิตามินบี นอกจากนี้ยังมีเส้นใยสูง ไขมันในผลเปลือกแข็งและเมล็ดเป็นไขมันไม่อิ่มตัวทั้งเชิงเดียวและเชิงซ้อนซึ่งทำให้ไขมันเลวในร่างกายลดลงและไขมันดีในร่างกายเพิ่มขึ้น งานวิจัยอาหารรักษาโรคเช่น DASH diet อันมีนัทเป็นส่วนประกอบก็ได้ผลไปทิศทางดีเช่นกันคือสรุปว่าอาหารแบบนี้ลดความดันเลือดได้
ผู้หัวใสทางการค้าได้นำเอานัททั้งหลายมาเป็นส่วนประกอบของซีรีลให้คนทั้งหลายเอาไว้แช่ในนมไร้ไขมันรับประทานเป็นอาหารเช้า ซึ่งก็เข้าท่าดี เพียงแต่การช็อปหาซีรีลแบบนี้ต้องตาถึง เพราะตาดีได้ ตาร้ายเสีย เนื่องจากซีรีลที่ราคาถูกและเตะตาบนหิ้งนั้นของจริงล้วนแต่ทำจากเกล็ดข้าวโพดเคลือบไขมันทรานส์ที่ช่วยให้เราป่วยเร็วขึ้น การจะหาซีรีลที่มีนัทแท้อันทรงคุณค่าเป็นส่วนประกอบนั้นต้องอ่านฉลากให้เป็น มิฉะนั้นจะถูกหลอกโดยรูปบนฝากล่องเสียค่าโง่ฟรีๆ
เจ้าที่เอานัทมาทำเป็นอาหารกลางวันก็มีนะครับ คือเอานัทหลายๆชนิดมารวมกันแล้วอัดเป็นแท่งเป็นบาร์ ให้คุณผู้หญิงใส่ไว้ในกระเป๋าถือ หิวเมื่อไรก็ควักออกมากัดทานได้เมื่อนั้น พวกซีเล็บดังๆก็ทานนัทบาร์เป็นอาหารกลางวันกันหลายคนนะครับ รวมทั้งไทเกอร์ วู้ด นัดกอล์ฟคนเก่ง ซึ่งมีนัทบาร์ยี่ห้อชื่อของตัวเองวางขายด้วย
 อยู่เมืองไทยหานัทบาร์ทานยาก ท่านลองเอาอย่างผมสิครับ ปกติผมทานสลัดเป็นมื้อกลางวันอยู่ประจำ แต่ว่าสลัดมันไม่อิ่ม จึงเป็นภาระให้ผมต้องคอยหาอาหารเนื้อหนักๆมาเป็นเครื่องเคียงไม่เว้นแต่ละวัน แต่เดี๋ยวนี้ผมพัฒนาแล้ว ภรรยาของผมเอานัทสารพัดชนิดอบใส่โหลตั้งโต๊ะไว้ให้ พอจะทานสลัดผมก็คว้าเอานัททั้งหลายจากโหลมาสองกำมือแล้วคลุกกับผักสลัดก่อนที่จะราดด้วยเดรสซิ่งแบบญี่ปุ่นฝีมือคนไทยที่อยู่ไม่ใกล้ไม่ไกลตัวเอง แล้วก็คลุก คลุก คลุก จนกลายเป็นสลัดที่อร่อย มีรสมันๆเด็ดๆของพวกนัททั้งหลายมากลบรสขมๆแลเขียวๆของผักได้ลงตัวดีนักแล แถมอิ่มตื้ออีกต่างหาก
ถ้าผมเกษียณแล้ว สิ่งแรกที่ผมจะทำก็คือเป็นกุ๊ก ผมไม่เคยทำอาหารหรอก หิ หิ แต่อยากเป็นกุ๊กเพราะเคยมีความประทับใจที่ดี เรื่องมีอยู่ว่าตอนเป็นเด็กประถมผมไปออกค่ายลูกเสือ ผมได้รับมอบหมายให้ทำครัว และได้ทำผัดผักสูตรนั่งเทียนหนึ่งกะทะ บรรดาลูกค้าไม่ว่าจะเป็นเสือเล็กเสือใหญ่ต่างชมเปาะว่าหย่อยอย่าให้เซด เอาสะเต๊กมาแลกก็ไม่ย้อม ผมจึงตั้งใจไว้ตั้งแต่นั้นว่าวันหนึ่งจะต้องเป็นกุ๊กกับเขาให้ได้ แม้ว่าหลังจากผัดผักกะทะนั้นแล้วผมยังไม่ได้ทำอะไรอีกเลยมาห้าสิบปีนอกจากคลุกสลัดก็ตาม แต่มันก็เป็นวิธีสร้างแรงบันดาลใจในอาชีพให้ตัวเองที่ดีไม่ใช่หรือครับ เพราะ..

“ในสถานที่อย่างค่ายลูกเสือ จะมีอะไรไม่อร่อยบ้าง?
               
                                                                                                นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 พฤษภาคม 2555

วัคซีน Gardasil กับกิแลงแบร์ (Guillain-Barre Syndrome - GBS)


ทุกวันนี้มีเมลจำนวนมากที่เขียนทวงเรื่องเก่าแต่หนหลัง เช่น..

     “...หากคุณหมอพอมีเวลาว่างรบกวนตอบอีเมลฉบับก่อนหน้านี้ที่ส่งไปปรึกษาคุณหมอด้วยนะคะ ตอนนี้ยังแปล๊ปๆจี๊ดๆไม่หายเลยเครียดมากๆ จึ๊ดๆแปล๊บไปตามแขนขน มือเท้า นิ้ว ขอบคุณมากนะคะ หนูจะรออีเมลของคุณหมอนะคะ..

     เมลทำนองนี้มักจะมาสองแนว ถ้าเป็นของหญิงก็จะออกแนวอ้อนๆอย่างข้างบนนี้ ถ้าเป็นของชายก็จะออกแนวเข้มแข็งแกมขู่นิดๆแบบว่าไม่รีบตอบจะเลิกนับญาติกันนะ ทำนองนั้น แต่ไม่ว่าจะมาแนวไหนก็มีผลเหมือนกัน คือหมอสันต์ไม่เก็ท เพราะหมอสันต์ไม่เก่งถึงขนาดจะไปค้นหาเมลเก่าซึ่งมีแยะแยะแป๊ะตราไก่เจอ อีเมลที่ค้างอยู่จึงจะถูกลบอัตโนมัติในเวลาประมาณหกเดือน ดังนั้นสำหรับท่านที่เขียนมาถามอะไรแล้วหากผ่านไปหกเดือนแล้วยังเงียบฉี่สวีวี่วีก็ขอให้ make your heart คือทำใจเสียเถอะ คิดเสียว่าคบกับคนแก่อายุหกสิบก็งี้แหละ จะให้มันคึกคักฟึบฟับอย่างคนหนุ่มย่อมไม่ได้ ฉันใดก็ฉันเพล

      พูดถึงเมลของสาวน้อยข้างบนนี้บังเอิญฟลุ้คว่าผมไปค้นหาแล้วเจอ จึงเอามาตอบให้วันนี้ เธอถามว่า
   
    “..สวัสดีค่ะคุณหมอ หนูได้พบบล็อกคุณหมอ ได้อ่านบล็อกของคุณหมอแล้วได้ความรู้เรื่องสุขภาพเยอะเลยค่ะ วันนี้หนูมีเรื่องร้อนใจ อยากมาขอคำปรึกษา  หนูอายุ 23 ย่าง 24 มีสุขภาพแข็งแรงปนเจ็บป่วยบ้างเล็กน้อย ไม่มีโรคประจำตัว ปัญหาสุขภาพของตัวเองที่มีมาตลอดคือ ประจำเดือนมาไม่ปกติและตกขาวเยอะ ด้วยความที่กลัวเป็นมะเร็งปากมดลูกเลยไปรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและได้ฉีดวัคซีดป้องกันมะเร็งปากมดลูก คุณหมอเลือกฉีด gardasil ให้ จำวันฉีดเข็มแรกที่แน่นอนไม่ได้แต่เป็นช่วงก่อนสงกรานต์น่าจะสักอาทิตย์ หรืออาทิตย์กว่า พอวันที่ 16-17 เมษายนมีอาการปวดช่วงต้นขามาก เป็น 2 วันก็หายทั้งที่ก็ไม่ได้ไปเดินหรือทำอะไรที่ทำให้น่าจะปวดขามา พอหลังจากนั้นไม่กี่วันเริ่มมีอาการเจ็บแปล๊บ ตามแขนขา มือเท้า และนิ้ว อาการคืออยู่ดีๆก้อจี๊ดแปล๊บขึ้นมาแล้วก็หาย แล้วก้อเป็นขึ้นมาอีก บางครั้งคล้ายอาการเหมือนโดนเข็มแทง ช่วงวันที่ 29 เมษาก็มีเหมือนลมพิษขึ้นที่แขนนิดนึง สัก 1 ชั่วโมงมันก็ยุบไปเอง ไม่แน่ใจว่าเป็นเพราะอากาศร้อนหรือเปล่า หลังจากนั้นก็ขึ้นอีกประมาณ 3 ครั้งแต่ตอนนี้เรื่องลมพิษหายเป็นปกติแล้วค่ะ แต่ก่อนหน้าที่เคยฉีดวัตซีนไม่เคยเป็นลมพิษมาก่อนเลยนะคะ ส่วนเรื่องจึี๊ดๆแปล๊บๆเป็นมา 3 อาทิตย์ได้แล้วค่ะ เป็นทุกวัน และถี่ด้วยค่ะ  ไม่รู้ว่าเป็นผลมาจากการฉีดวัคซีนหรือเปล่า ก่อนจี๊ดๆแปล๊บๆโดนมีดบาดบ่อยด้วยคะ ไปร้านขายยา เค้าบอกว่าหนูเป็นปลายประสาทอักเสบแล้วให้ยา B-Forte มาทาน ข้างกล่องกำกับว่าใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปลายประสาทอักเสบเนื่องจากแอลกฮอล์หรือเบาหวาน (ซึ่งหนูไม่ได้เป็นเบาหวานแต่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์นะคะ) หนูทานมา 4 วันแล้วเหมือนจะแปล๊บเบาขึ้น ดีขึ้นบ้าง แต่ก็ยังเป็นอยู่ รบกวนขอคำปรึกษาคุณหมอด้วยค่ะ หนูเครียดมากๆ เครียดจนประจำเดือนไม่มาจะ10 วันแล้วค่ะ หนูแพ้วัคซีนที่ฉีดมาหรือเปล่า หนูไม่กล้าไปฉีดเข็มที่ 2 เข็มที่ 3 เลยค่ะ หนูควรฉีดให้ครบ 3 เข็มไหมคะ แล้วอาการที่หนูเป็นมันอันตรายไหม แล้วหนูต้องปฎิบัติตัวอย่างไรต่อไป  หนูจะเป็น กีแยง บาร์เรไหมคะ พอดีไปเซิร์ทเจอว่าเป็นผลข้างเคียงในการฉีดวัคซีน 2009 ได้ด้วย เห็นว่า gardasil เป็นวัคซีนเหมือนกันเลยกลัว แต่หนูหน้าไม่เบี้ยวนะคะ
คุณหมอให้คำปรึกษาด้วยนะคะ ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูงค่ะ...”
.............................................

ตอบครับ

      คำถามของคุณเป็นประเด็นความปลอดภัยของวัคซีน ซึ่งมีสาระลึกซึ้ง เข้าใจกันผิดได้ง่ายๆ และคาบเกี่ยวกับผลประโยชน์ของบริษัทยาอย่างมหาศาล ก่อนตอบคำถามของคุณผมขอ “ออกตัว” หรือที่ฝรั่งเรียกว่า “disclaim” ก่อนนะ ว่าตัวผมนี้ไม่ได้เป็นญาติโกโหติกาอะไรกับพวกบริษัทยาฝรั่ง ไม่ได้มีผลประโยชน์ทับซ้อนแบบว่ารับการสนับสนุนใดๆจากคนผลิตหรือคนขายยา จะมีอยู่บ้างก็แค่น้องสาวแท้ๆของผมที่คลานตามกันออกมาเธอเป็นเภสัชกรและไปทำมาหาเลี้ยงชีพด้วยการทำยาสระหัวจากหญ้าแห้งและสมุนไพรขาย แล้วผมก็อาศัยความเป็นพี่ขอยาสระหัวของเธอมาใช้เป็นประจำโดยไม่จ่ายเงิน นี่จัดว่าเป็นผลประโยชน์ทับซ้อนอันเดียวที่ผมมีอยู่กับผู้ผลิตและขายยา ดังนั้นคำตอบของผมเกี่ยวกับเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนป้องกัน HPV นี้จึงเป็นคำตอบที่มีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์ล้วนๆ ไม่ได้ตอบเพื่อแอบเอื้อประโยชน์ให้บริษัทผู้ผลิตวัคซีนแต่อย่างใด
     ก่อนตอบคำถามขอปูพื้นก่อนนะ
     1.             ระบบติดตามความปลอดภัยของวัคซีน ทั้งโลกจะอาศัยระบบรายงานผลข้างเคียงของวัคซีนของอเมริกาซึ่งเรียกย่อๆว่า VAERS ย่อมาจาก vaccine adverse event reporting system เข้าไปรวมเป็นศูนย์ข้อมูลไว้ที่ศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ข้อมูลจาก VAERS นี้เป็นเพียงบอกว่ามีคนใช้วัคซีนแล้วหลังจากนั้นมีอะไรเกิดขึ้นบ้าง ยังไม่ได้พิสูจน์ว่าเรื่องที่เกิดขึ้นนั้นเกี่ยวข้องกับวัคซีนหรือเปล่า ต้องรอการพิสูจน์ด้วยการวิจัยเชิงลึก ยกตัวอย่างเช่นใช้วัคซีนแล้วหูตึง ก็จะรายงานไปที่ VAERS แต่การพิสูจน์ภายหลังอาจพบความจริงว่าหูตึงไม่ได้เกิดจากวัคซีนหรอก แต่เกิดจากถูกภรรยา “บ้องหู” เอา (พูดเล่นนะครับ) กล่าวโดยสรุป เมื่อผมเล่าข้อมูลจาก VAERS ให้ฟัง พึงเข้าใจว่ามันอาจเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวกับวัคซีนก็ได้
     2.             หากนับมาถึงเดือนกย.ปีที่แล้ว (2011) มีการใช้วัคซีน Gardasil ในอเมริกาไปแล้วประมาณ 40 ล้านโด้ส มีรายงานผลข้างเคียง 20,096 ราย (0.05%) ในจำนวนนี้ 19,233 รายหรือ 0.048% เป็นเรื่องไม่ซีเรียสเช่น ปวด บวม แดง ร้อนตรงที่ฉีด ไข้ เวียนหัว คลื่นไส้ หน้ามืด เป็นลมหลังฉีดแล้วฟื้นได้เองโดยปลอดภัย เป็นต้น แต่ก็มี 1,607 ราย (0.004%) เป็นเรื่องซีเรียสถึงขั้นต้องนอนโรงพยาบาล หรือทุพลภาพ หรือตาย ในบรรดาผู้ที่ตายมีอยู่ 32 รายที่สามารถวิจัยสาเหตุได้ครบ ทุกรายพิสูจน์ได้ว่าเหตุการณ์ตายไม่เกี่ยวกับวัคซีน ดังนั้นหากมองจากฐานข้อมูลใหญ่ขนาดนี้ จะเห็นว่าวัคซีน Gardasil ในภาพรวมเป็นวัคซีนที่มีความปลอดภัยสูงมาก
     3.             ในประเด็นการเกิดกลุ่มอาการกิแลงบาร์ (Guillain-Barre Syndrome - GBS) ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า GBS นี้มีอุบัติการณ์เกิด 1-2 คนต่อประชากรวัยรุ่นทั่วไปทุก 100,000 คน จึงไม่น่าแปลกที่ในบรรดาผู้ใช้วัคซีนหลายสิบล้านคนจะมีรายงานว่าเกิด GBS หลังการใช้วัคซีนอยู่บ้าง อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์เกิด GBS ในกลุ่มผู้ใช้วัคซีนไม่ได้สูงกว่าอุบัติการณ์ในคนทั่วไป ทั้งการติดตามสืบค้นผู้ที่เกิด GBS หลังการใช้วัคซีน Gardasil ในขั้นละเอียดทุกคน ก็ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้วัคซีนกับการเกิด GBS พูดง่ายๆว่าหลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่าวัคซีน Gardasil ไมได้ทำให้เกิด GBS
     4.             ขอเจาะลึกเรื่อง GBS นิดหนึ่ง ว่ามันคือกลุ่มอาการอัมพาตชั่วคราวของขาหรือแขนหรือกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการหายใจที่เกิดขึ้นโดยไม่มีการบาดเจ็บใดๆนำมาก่อน แต่มักมีการติดเชื้อนำหน้ามาก่อน คนที่เคยเป็น GBS มาแล้วจะมีอุบัติการณ์เป็นซ้ำได้อีกสูง เพียงแค่มีอะไรมากระตุ้นนิดหน่อยก็เป็นซ้ำได้ง่าย ดังนั้นศูนย์ควบคุมโรค (CDC) จึงได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีนในคนที่เคยเป็น GBS มาแล้ว เพราะเกรงว่าจะไปกระตุ้นให้โรคเก่ากำเริบขึ้นมาได้ง่าย  

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.  ถามว่าอาการปวดช่วงต้นขามากเกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะรายงานผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อหลังฉีดวัคซีน Gardasil มีให้เห็นเป็นประจำ
     2.  ถามว่าอาการลมพิษเป็นๆหายๆเกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะมีรายงานผู้ป่วยใน VAERS บ้างเช่นกัน ย้ำว่าเป็นไปได้เฉยๆนะ แต่อาจจะเกิดจากอะไรอย่างอื่นก็เป็นไปได้อีกนะแหละ จึงไม่รู้ว่าจริงๆแล้วเกิดจากอะไร
     3.  ถามว่าอาการเจ็บแปล๊บ ตามแขนเขา มือ เท้า แบบอยู่ดีๆก้อจี๊ดแปล๊บขึ้นมา แล้วก็หาย แล้วก้อเป็นขึ้นมาอีก แถมโดนมีดบาดบ่อยอีกต่างหาก ทั้งหมดนี้เกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม อันนี้ผมตอบไม่ได้ครับ เพราะในรายงาน VAERS ไม่เห็นมีเรื่องทำนองนี้รายงานไว้ว่าพบชุกชุมในคนใด้วัคซีนแต่อย่างใด แต่ผมอยากจะบอกคุณว่าอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้เป็นได้กับทุกคน มากบ้างน้อยบ้าง คนที่ยิ่งขี้กังวลก็ยิ่งจะมีอาการมาก คนที่ซื่อบื้อดื้อด้านจะมีอาการแบบนี้น้อย เพราะอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้มันจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับสมองจะเพ็ดทูลคุณ โดยที่ของจริงในพื้นที่ (หมายถึงที่ปลายประสาท) อาจจะไม่มีรอยโรคใดๆเลยก็ได้ บางคนถึงกับเป็นเหตุให้หมอต้องสืบค้นหาสาระพัดโรคแต่ก็ไม่เจออะไร ซึ่งหากหาสาเหตุอะไรไม่เจอ หมอก็มักสรุปให้แบบเสร็จสรรพว่าเป็นโรค “ปสด.”  (พูดเล่นนะ แหะ แหะ)
     4.  ถามว่าควรจะเชื่อคำวินิจฉัยของคนขายยาว่าเป็นปลายประสาทอักเสบและกินยา B-forte ต่อไปดีไหม ตอบว่าทำตามที่เขาแนะนำก็ไม่เสียหายอะไรครับ เพราะอาการของคุณไม่จำเพาะเจาะจง ถึงคุณไปหาหมอจริงๆตอนนี้เขาก็คงวินิจฉัยอะไรยังไม่ได้ อีกทั้งยาที่ได้มานั้นจริงๆก็คือวิตามินบี 1-6-12 จัดว่าเป็นอาหารด้วยซ้ำ ไม่ใช่ยา ไม่มีพิษอะไร
     5.  ถามว่าไม่ได้เป็นเบาหวานไม่ได้ดื่มเหล้า จะเป็นปลายประสาทอักเสบได้หรือ ตอบว่าได้ครับ เพราะอาการปลายประสาทอักเสบเกิดได้จากสารพัดสาเหตุ ไม่จำเพาะกับเป็นเบาหวานกับดื่มเหล้าเท่านั้น
     6.  ถามว่าหนูเป็นกิแลงแบร์หรือเปล่า ตอบว่าไม่เป็นหรอกครับ อาการของคุณเป็นอาการด้านเส้นประสาทรับความรู้สึก (sensory nerve) ส่วนกิแลงแบร์หรือ GBS นั้นจะมีอาการเด่นทางด้านประสาทสั่งการเคลื่อนไหว (motor nerve) คือพูดง่ายๆว่าอาการอัมพาต โดยเริ่มที่ปลายขาหรือปลายแขนแล้วลามขึ้นบน GBS จึงเป็นอะไรที่ใหญ่โตและซีเรียสกว่าที่คุณเป็นอยู่แยะ
     7.  ถามว่าควรจะไปฉีดวัคซีนเข็มสองและสามต่อให้ครบดีไหม ตอบว่าขึ้นอยู่กับการประเมินชีวิตของคุณตอนนี้ว่าปกติไหม หากคุณประเมินอาการแปล๊บๆจี๊ดๆตอนนี้ว่าไม่ได้ทำให้ชีวิตคุณมีปัญหา ก็ไปฉีดวัคซีนเข็มสองและสามได้ แต่หากคุณประเมินว่าอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้รบกวนคุณมาก ก็ควรจะรอให้เรื่องนี้มันอยู่ตัวก่อน จึงค่อยไปฉีดวัคซีน เพราะสำหรับคนขี้กังวลอย่างคุณหากความวัวยังไม่หาย คุณไปเอาความควายเข้ามาแทรก ประจำเดือนที่หายไป 10 วันอาจจะหายจ้อยไปเลยก็ได้ ส่วนประเด็นที่ว่าหากทิ้งระยะระหว่างเข็มแรกกับเข็มที่สองห่างเกินไป จะมีผลให้การกระตุ้นภูมิคุ้มกันลดลงหรือเปล่า ตอบว่าไม่มีผล เพราะธรรมชาติของการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายเรานี้ ยิ่งระยะระหว่างวัคซีนเข็มแรกกับเข็มหลังห่างกันเท่าใด ก็ยิ่งกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้แรง เท่านั้น
     8.              ก่อนจบขอแถมนอกเรื่อง GBS นิดหนึ่งนะ ที่คุณว่าไปเซิร์ชเจอว่ากิแลงแบร์เป็นผลข้างเคียงในการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ 2009 ตรงนี้เป็นตัวอย่างของการใช้ข้อมูลในเน็ทแบบผิดพลาด คือข้อมูลในเน็ทมีเป็นจำนวนมากที่เป็นข้อมูลระดับงูๆปลาๆ หากไม่มีวิธีกลั่นกรองที่ดี ก็จะทำให้เข้าใจอะไรผิดได้ง่ายๆ อย่างในเรื่องนี้ความจริงมีอยู่ว่า  เมื่อมีการนำวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นเก่าออกใช้เมื่อปีพ.ศ.2519 (คศ.1976) หรือเมื่อสามสิบกว่าปีมาแล้ว  ก็มีการรายงานว่ามีคนได้วัคซีนแล้วเป็น GBS มากขึ้น ทำให้วงการแพทย์หันมาทำวิจัยเรื่องนี้อย่างจริงจังกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นใหม่ที่นำออกใช้ช่วงปีค.ศ. 2005-2007 โดยทำวิจัยในเด็กจำนวน 1,195,552 คน ก็ได้ข้อสรุปว่าวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นใหม่ไม่ได้ทำให้เป็น GBS เพิ่มขึ้น นอกจากนี้งานวิจัยขนาดใหญ่บางรายการเช่นงานวิจัยฐานข้อมูลวัคซีนของอังกฤษ (GPRD) พบว่าผู้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่มีความสัมพันธ์กับการเป็น GBS น้อยกว่าผู้ที่ไม่ฉีดเสียอีก ทั้งนี้อาจเป็นผลจากการป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่ (ซึ่งมักทำให้เป็น GBS ตามหลัง) ลดลง หรือเกิดจากปัจจัยกวนที่ผู้ได้รับวัคซีนมีสุขภาพทั่วไปดีกว่าผู้ไม่ได้รับก็เป็นได้ งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งวิเคราะห์ข้อมูล GPRD นาน 9 ปีแล้วพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่าง GBS กับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เลย แม้การวิเคราะห์ข้อมูลของวัคซีนไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่ 2009 เองก็พบว่าอุบัติการณ์เกิด GBS ของผู้ใช้กับไม่ใช้วัคซีนไม่ได้แตกต่างกัน ข้อสรุปในภาพใหญ่ตอนนี้คือวงการแพทย์ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทำให้เป็น GBS มากขึ้นจริงหรือไม่ ถ้าทำให้เป็นมากขึ้นก็เป็นอุบัติการณ์ที่ต่ำมากจนข้อมูลปัจจุบันแยกไม่ออกบอกไม่ได้ แต่การที่ชาวเน็ทเล่นทำแบบทนายความเจ้าเล่ห์คือตัดทอนเอาข้อมูลโบราณของวัคซีนเก่ามาบางท่อนแล้วเอามาโพสต์กับเรื่องของวัคซีนใหม่แบบทำให้คนเข้าใจผิดง่ายนี้ไม่ดีเลย ผมเองก็เคยเห็นข้อความในเน็ทที่ตัดเอาบทความบางเรื่องของผมในบล็อกนี้ไปโพสต์ต่อๆกันไปแบบตัดไปท่อนเดียว บางทีก็ตัดไปบรรทัดเดียว แล้วก็บอกต่อๆกันไปว่าหมอสันต์พูดว่าอย่างนี้ โดยที่ข้อมูลประกอบที่สำคัญที่จะทำให้เข้าใจเรื่องทั้งหมดไม่ได้เอาไปด้วย การ “จับไปกระเดียด” แบบนี้ทำให้คนอ่านเข้าใจเรื่องผิดได้ง่ายมาก ซึ่งไม่ดี แต่ผมเองก็ไม่รู้จะแก้ไขยังไง..ได้แต่

“...กุ้มใจ ไม่มี ล ลิง
กุ้มใจ๊จริงๆ ล ลิงไม่มี้..” 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
    1. CDC Reports of Health Concerns Following HPV Vaccination. Accessed on May 18, 2012 at http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/gardasil.html
    2. Vellozzi C, Burwen DR, Dobardzic A, Ball R, Walton K, Haber P. Safety of trivalent inactivated influenza vaccine in adults: background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine 2009;27:2114--20.
    3. Chung EY, Huang L, Schneider L. Safety of influenza vaccine administration in egg-allergic patients. Pediatrics 2010;125:e1024--30.

16 พฤษภาคม 2555

เป็นความด้นสูงตั้งแต่อายุ 29 ปี


สวัสดีครับคุณหมอสันต์

ผมชื่อ ... ปัจจุบันอายุ 43 ปี ตรวจพบว่าเป็นโรคความดันสูงมาตั้งแต่อายุ 29 ปี  ตอนนั้นคุณหมอที่ไปพบได้ตรวจโดยให้ทานน้ำมันละหุ่ง แล้วฉีดสีเข้าเส้นเลือด และตรวจหลายอย่างมาก ประมาณนั้นครับ แต่ไม่พบว่าเกิดจากจากโรคใด จึงฟันธงว่าน่าจะเป็นจากพันธุกรรม (คำตอบสุดท้าย) และทานยามาตลอด แต่ก็คุมได้ไม่ดีนัก เท่าที่ผมสังเกตความดันมักจะสูงเวลาเครียดจัดๆ ปัจจุบันผมทาน Enaril 10 mg. (เริ่มจาก 5 mg.) หลังอาหารเช้า ความดันอยู่ที่ 140-150/85-100 โดยประมาณครับ แต่จะลงมาที่ 120-130/75-85 เวลาที่ทานบวบผัดไข่ ไม่ทราบว่าอุปาทานหรือเปล่านะครับ ซึ่งให้ทานทุกวันก็คงไม่ไหวครับ เมื่อต้นสัปดาห์เผอิญผมได้อ่านพบจากหนังสือว่าความดันโลหิตสูงอาจเกิดจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต และผมได้หาข้อมูลเพิ่มจาก google ก็มาพบ webpage ที่คุณหมอได้ให้ความรู้ไว้ ผมใคร่ขอเรียนถามดังนี้ครับ

1. เป็นไปได้หรือไม่ว่าจะเป็นเพราะเกิดจากต่อมหมวกไตจริงๆ เพราะช่วงแรกที่เป็นที่เริ่มมีอาการ ผมจะรู้สึกปวดหัวอย่างรุนแรง ความดันตอนเริ่มเป็นถ้าจำไม่ผิดอยู่ที่ 170/100 และจากนั้นเป็นต้นมา ผมก็จะสังเกตรู้ได้ง่ายว่าความดันกำลังขึ้นเพราะจะปวดหัวนำมาแบบที่ไม่ปกติธรรมดาทุกครั้ง แม้ว่าจะทานยาอยู่ก็ตาม

2. ผมควรจะตรวจ หรือจำเป็นต้องตรวจร่างกายเพื่อดูต่อมหมวกไตของผมหรือไม่ 

3. ถ้าควรหรือจำเป็น ผมควรไปตรวจที่ไหนครับ ให้ตัวเลือกบ้างก็ดีครับ บ้านผมอยู่ ถ.สุรวงศ์ กทม.

ขอขอบพระคุณล่วงหน้านะครับ และขอแสดงความนับถือด้วยครับ

…………………………….
ตอบครับ

1, ถามว่าเป็นความดันเลือดสูงตั้งแต่อายุ 29 ปี เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเกิดจากต่อมหมวกไต ตอบว่าเป็นไปได้ครับ

2. ถามว่าควรจะตรวจร่างกายดูต่อมหมวกไตหรือไม่ ตอบว่าควรครับ
    ในประเด็นแผนการตรวจค้นหาสาเหตุของความดันเลือดสูงในคนอายุน้อย (hypertension in the young) นี้มันมีรายละเอียดปลีกย่อยเยอะแยะแป๊ะตราไก่ แต่ผมสรุปให้ฟังสั้นๆว่าสิ่งที่คุณควรจะได้รับการตรวจมีดังต่อไปนี้
     2.1 การตรวจร่างกาย ซึ่งแพทย์จะดูโหงวเฮ้งของคุณก่อน ว่ามีรูปร่างแบบอ้วนกลางตัวหน้ากลมสิวขึ้นและฟังเสียงพูดว่าแหบแห้งไหม ซึ่งล้วนบ่งบอกว่าเป็นโรคคุชิ่ง (cushing syndrome) ที่ทำให้ความดันสูงได้ แล้วก็ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง คำนวณดัชนีมวลกายว่าคุณอ้วนเกินไปหรือเปล่าเพราะคนเราแค่อ้วนอย่างเดียวก็ความดันขึ้นได้แล้ว จับชีพจรคุณดูว่าเร็วไปไหมซึ่งบ่งบอกว่าอาจเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ วัดความดันคุณสามครั้งสองแขนว่าสูงจริง และจะวัดแขนเทียบกับขาด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดใหญ่คอด (coarctation of aorta) ซึ่งทำให้ความดันเลือดสูง ตรวจดูข้อว่ามีข้อบวมข้ออักเสบซึ่งบ่งบอกถึงโรคเอสแอลอี.ที่มักจะทำให้ความดันขึ้นหรือเปล่า ตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อว่าอ่อนแรงไปแบบคนเป็นโรคฮอร์โมนต่อมหมวกไตสูง (hyperaldosteronism) หรือเปล่า เป็นต้น
     2.2 ตรวจปัสสาวะ เพื่อดูว่ามีโรคของไตหรือเปล่า บางโรคมีเบาะแสง่ายๆออกมาทางปัสสาวะ เช่นโรคโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ (nephritic syndrome) โรคไตอักเสบชนิดต่างซึ่งมักมีเม็ดเลือดเล็ดออกมาในปัสสาวะ เป็นต้น
     2.3 ตรวจปัสสาวะหาสาร 5-HIAA ซึ่งเป็นสารที่ปล่อยออกมาจากเนื้องอกคาร์ซินอยด์ (carcinoid) ที่เป็นสาเหตุหนึ่งของความดันเลือดสูง เนื้องอกชนิดนี้มีต้นกำเนิดมาจากทางเดินอาหาร แต่มันอาจจะอยู่ในปอดหรือที่ไหนๆก็ได้
     2.4 ตรวจปัสสาวะหาสาร VMA และ  HVA ซึ่งเป็นผลจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตชนิดpheochromocytoma
     2.5 ตรวจเลือดเพื่อดูการทำงานของไต (BUN, Cr) เพราะถ้าไตเสียการทำงาน ก็ค่อนข้างแน่ว่าความดันสูงเพราะโรคของเนื้อไต
     2.6 ตรวจเลือดดูระดับโปตัสเซียม เพราะในคนที่ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนบีบหลอดเลือด (aldosterone) ออกมามากเกินไป หรือคนเป็นโรคพันธุกรรมบางอย่างที่ทำให้ความดันสูง โปตัสเซียมจะต่ำมากผิดปกติ
     2.7 ตรวจเลือดดูระดับแคลเซียม เพราะคนที่เป็นโรคฮอร์โมนต่อมพาราไทรอยด์สูง (hyperparathyroidism) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของความดันเลือดสูง จะมีระดับแคลเซียมสูงผิดปกติ
     2.8 ตรวจเลือดดูระดับไขมันทั้งไขมันดี (HDL) ไขมันเลว (LDL) ไตรกลีเซอไรด์ เพราะคนไทยเดี๋ยวนี้แม้อายุน้อยก็เลียนแบบฝรั่งเมื่อยี่สิบปี่ก่อนคือชอบทำตัวมีไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นเหตุของโรคหลอดเลือดแดงแข็งและความดันขึ้นได้
     2.9 ตรวจเลือดดูระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) หรือน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ว่าเป็นเบาหวานหรือเปล่า เพราะเบาหวานในคนอายุน้อยที่ลงไต (diabetic retinopathy) ทำให้ความดันขึ้นได้
     2.10 ตรวจเลือดดูระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ (FT4) และฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) เพราะความผิดปกติของฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ไม่ว่าจะเป็นไฮเปอร์หรือไฮโป ล้วนมีผลให้เกิดความดันเลือดสูงได้
     2.11 ตรวจเลือดดูระดับฮอร์โมนสะเตียรอยด์ที่ต่อมหมวกไตผลิตออกมา ร่วมกับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) เพื่อประเมินว่าต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนมากผิดปกติไหม
     2.12 สุดท้ายซึ่งเป็นไฮไลท์ของเรื่องคือต้องตรวจช่องท้องด้วยภาพ ซึ่งสมัยนี้การตรวจที่ดีที่สุดคือตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กควบการฉีดสารทึบรังสี (MRA) ซึ่งนอกจากจะให้ภาพเนื้องอกที่อวัยวะในช่องท้องที่ทำให้ความดันขึ้นได้ รวมเนื้องอกทั้งที่ไตและที่ต่อมหมวกไตแล้ว ยังให้รายละเอียดของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตว่าตีบจนทำให้ความดันขึ้น (renovascular disease) หรือไม่ด้วย

     เมื่อได้ข้อมูลครบทั้งสิบสองอย่างนี้ก็น่าจะวินิจฉัยโรคได้ แต่ก็มีเกือบครึ่งหนึ่งของคนอายุน้อยที่เป็นความดันเลือดสูงแล้วตรวจหาสาเหตุละเอียดแล้วไม่เจอ ซึ่งก็จะได้รับการวินิจฉัยแบบเหมาเข่งว่าเป็น primary hypertension คือความดันสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ เช่นเดียวกับคนอายุมากทั้งหลาย แล้วให้การรักษาไปเลยโดยยกเลิกการค้นหาสาเหตุเสียดื้อๆ.. ทั้งหมดนี้คือมาตรฐานการตรวจวินิจฉัยความดันเลือดสูงในคนอายุน้อยครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์