30 เมษายน 2555

อยากกินยาลดไขมัน ทั้งๆที่เอ็นไซม์ของตับขึ้นสูง



คุณหมอสันต์ ที่นับถือ
ผมกำลังจะเกษียณปีนี้ ผมเป็นเบาหวานประเภท 2 เคยเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ได้ทำบอลลูนและใส่ stent ไว้สามตัว ที่รพ.......  ผมเป็นคนค่อนข้างอ้วน คือน้ำหนัก 87 กก. สูง 166 ซม. มีไขมันในเลือดสูงมาตลอด ตรวจครั้งสุดท้ายได้ HDL = 31 mg/dl, LDL = 215 mg/dl เดิมหมอที่คลินิกตจว.ได้สั่งยาซิมเม็กซ์ลดไขมัน 20 มก.ต่อวัน แต่ตอนนี้หมอที่รพ........ ได้สั่งให้หยุดยาเพราะเจาะค่าตับแล้วได้ SGOT สูงถึง 150 ผมได้อ่านบล็อกของคุณหมอสันต์แล้วเกิดกำลังใจที่จะออกกำลังกาย ปรับอาหาร อย่างจริงใจ ขณะเดียวกันก็อยากเห็นไขมันในเลือดของตัวเองลดต่ำลงเพื่อให้เกิดกำลังใจ ผมอยากจะถามหมอว่าถ้าผมออกกำลังกายด้วย ปรับอาหารด้วย และใช้ยาลดไขมันด้วย จะเป็นไปได้ไหม การใช้ยาลดไขมันในภาวะที่ค่าตับสูงอย่างนี้จะมีอันตรายอะไรมากหรือเปล่า
..............................

ตอบครับ                                                 

ก่อนเข้าเรื่องของคุณผมขอเล่าข้อมูลพื้นฐานสามประการที่เกี่ยวข้องเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามทันด้วย คือ

1. การมีเอ็นไซม์ของตับ (SGOT และ SGPT) สูง บ่งบอกว่าเซลตับได้รับความเสียหาย หรือพูดง่ายๆว่าเกิดภาวะตับอักเสบ ซึ่งถ้ามันอักเสบอยู่ในระดับเบาๆอย่างที่คุณเป็นอยู่ตอนนี้ก็ดีไป แต่ถ้ามันอักเสบแบบก้าวหน้าไปเรื่อย มันก็จะนำไปสู่การเป็นตับแข็ง แล้วก็กลายเป็นมะเร็งตับ นั่นเป็นเหตุผลหลักที่วงการแพทย์ต้องมีแอคชั่นเมื่อพบว่าคนไข้มีเอ็นไซม์ของตับสูงผิดปกติ

2. สาเหตุที่ทำให้เอ็นไซม์ตับสูงหรือสาเหตุของตับอักเสบ เรียงตามลำดับมากไปหาน้อย ในคนไทยไม่มีใครทำสถิติแบบอ้างอิงได้ไว้ แต่ถ้าจะให้ผมนั่งเทียนเรียงลำดับเอาจากที่เห็นในคนไข้ที่ผมตรวจอยู่ทุกวัน มันมีเหตุเรียงตามลำดับได้ดังนี้คือ

2.1 โรคไขมันแทรกตับโดยไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์ ชื่อโรคทางแพทย์เรียกว่า NAFLD ย่อมาจาก non alcoholic fatty liver disease โรคนี้ถ้ามันขยับก้าวหน้าเป็นมากขึ้นเรื่อยๆหมอจะเปลี่ยนไปเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า NASH ย่อมาจาก non alcoholic steatophepatitis แปลเป็นไทยได้ว่าโรคตับอักเสบจากไขมันโดยไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์
2.2 โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัส โดยเฉพาะไวรัสบี. และไวรัส.ซี ซึ่งจะออกแนวเรื้อรังไม่รู้จบรู้สิ้น
2.3 โรคตับอักเสบจากสารพิษซึ่งรวมทั้งยาด้วย

3. ยาซิมเม็กซ์ (Zimmex) ชื่อจริงมันคือ symvastatin พวกหมอเรียกสั้นๆว่ายาในกลุ่มสะแตติน (statin) ยาในกลุ่มนี้ทำให้เอ็นไซม์ของตับสูงขึ้นได้ 3% ของคนไข้ที่กิน แต่ว่าส่วนใหญ่ของพวกที่เอ็นไซม์สูงเพราะยานี้มักจะเป็นเฉพาะในช่วงแรกเมื่อเริ่มกิน หากให้ทู่ซี้กินยาต่อไปพบว่าเอ็นไซม์จะค่อยๆลดลง อัตราการเกิดพิษต่อตับอย่างจริงจังของยานี้ตามสถิติพบว่ามีต่ำกว่า 1 ราย ต่อ 1 แสนรายของคนไข้ที่กินยา และจากการรวบรวมหลักฐานของสมาคมการศึกษาโรคตับอเมริกัน (AASL) โดยติดตามคนไข้เป็นล้านคน พบว่าในคนที่มีไขมันแทรกตับอยู่ก่อนแล้ว ยาสะแตตินไม่ได้เพิ่มอัตราการเกิดพิษต่อตับแต่อย่างใด การที่อัตราการเกิดพิษของยาต่อตับมีต่ำนี้ทำให้แพทย์โรคหัวใจส่วนใหญ่ทั่วโลกไม่ติดตามดูเอ็นไซม์ของตับในระหว่างกินยานี้ เพราะทำให้ชีวิตยุ่งยากขึ้นโดยไม่คุ้มเหนื่อย

ทั้งหมดนั่นเป็นข้อเท็จจริงทั่วไป ทีนี้ลองมาวิเคราะห์กรณีของคุณนะ

1.. ผมคำนวณดัชนีมวลกายของคุณได้ 31.6 แปลไทยเป็นไทยว่าคุณเป็นโรคอ้วน อ้วนจริงๆด้วย ไม่ใช่ค่อนข้างอ้วน  โอกาสที่คุณจะเกิดตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NASH) มีสูงมากจนเชื่อขนมเจ๊กกินล่วงหน้าได้ว่าทายไม่ผิด ไม่น่าจะเกิดจากยาสะแตติน ทางที่ดีควรเริ่มทานยาสะแตตินใหม่ แล้วตามดูเอ็นไซม์ในตับสักสามเดือนครั้งไปสักสองครั้ง ถ้าเอ็นไซม์มันไม่เพิ่มพรวดพราดมากไปกว่าเดิมก็ทานยาต่อได้ หลังจากนั้นถ้าขี้เกียจก็ไม่จำเป็นต้องติดตามดูเอ็นไซม์อีก เอาแค่ตรวจปีละครั้งตามรอบของการตรวจสุขภาพประจำปีก็พอ

2.. ถามว่าการทู่ซี้กินยาสะแตตินทั้งๆที่เอ็นไซม์ตับสูงอย่างนี้มีความเสี่ยงไหม ตอบว่ามี แต่ว่าเป็นความเสี่ยงที่ต่ำมาก เทียบกับประโยชน์จะได้จากการกินยาสะแตตินในกรณีของคุณซึ่งจะมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงชัดเจน ผมจึงแนะนำว่าควรจะกินยาสะแตตินต่อ พูดถึงยาสะแตตินนี้มีหลักฐานมากมายที่แสดงว่ามันทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจลดถอยน้อยลง (regress) ได้ ยานี้มันดีเสียจนหมอหัวใจร่ำๆจะเสนอรัฐบาลให้เอาใส่น้ำประปาให้ประชาชนกินแล้วละครับ (พูดเล่นนะ แหะ แหะ ประชดบริษัทยาไปงั้นแหละ)

3.. น่าชื่นใจที่คุณมีความตั้งใจที่จะปรับโภชนาการและออกกำลังกาย เพราะนั่นเป็นทางออกที่แท้จริงสำหรับโรคที่คุณเป็น เอาเลยพี่ เรียกพี่ได้นะ เพราะเกษียณก่อนผมหนึ่งปีก็เป็นพี่ผมแล้ว ความตั้งใจนะผมเชื่อว่าพี่มี แต่มันสำคัญที่การลงมือทำ นั่นไงรองเท้าสำหรับออกกำลังกาย 


"....จะมัวยืนช้างเฉยอยู่ทำไมละเจ้าพี่...ลุยเลย!"



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม                               
             
1. Chitturi S, Farrell GC. Drug induced liver disease. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s diseases of the liver. 10th ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:923–1004.

2. Bader T. The myth of statin-induced hepatotoxicity. Am J Gastroenterol 2010;105:978–980.

3. Rzouq FS, Volk ML, Hatoum HH, Talluri SK, Mummadi RR, Sood GK. Hepatotoxicity fears contribute to underutilization of statin medications by primary care physicians. Am J Med Sci 2010;340:89–93.

22 เมษายน 2555

นพ.สันต์ ให้สัมภาษณ์ TV-7 เรื่องพิษของความร้อน


 ช่อง 7: ตอนนี้เป็นหน้าร้อนในภาวะที่โลกกำลังร้อนขึ้นๆมากกว่าเดิม ใครๆก็กลัวความร้อน อยากให้คุณหมอพูดถึงพิษภัยของความร้อนต่อร่างกายของคนเรา ว่ามันทำให้เกิดอะไรได้บ้าง

นพ.สันต์:  ผลโดยตรงของความร้อนต่อร่างกายของเรา หรือเรียกว่าก่อโรคให้เรา มีประมาณสี่ห้าโรค คือ

(1) หน้ามืดหรือเปลี้ยเพราะความร้อน (heat exhaustion) หมายความว่าความร้อนทำให้หวิวๆ หน้ามืด เป็นลม เหมือนที่เราเคยเห็นเพื่อนเป็นตอนเข้าแถวสมัยเป็นนักเรียน อันนี้ไม่ซีเรียส พาเข้าร่ม คลายกระดม นอนนลง ให้ดื่มน้ำเกลือแร่ ยกขาให้สูงหน่อย สักพักก็จะหาย
(2) ช็อกเพราะความร้อนหรือฮีทสะโตร๊ค (heat stroke) หมอบางคนเรียกว่าเป็นลมแดดแต่ผมคิดว่าเรียกอย่างนั้นจะทำให้สับสนกับภาวะหน้ามืดหรือเปลี้ยเพราะความร้อน (heat exhaustion) ผมจึงขอเรียกในภาษาไทยว่าช็อกเพราะความร้อนก็แล้วกันนะครับ ภาวะช็อกเพราะความร้อนหรือ heat stroke นี้หนักที่สุด เป็นอะไรที่คนไทยไม่ค่อยรู้จักและนึกว่าเป็นอะไรที่ไม่สำคัญ ทั้งๆที่โรคนี้ใครเป็นแล้วอาจตายได้ง่ายๆ มีอาการคืออุณหภูมิร่างกายขึ้นสูงปรี๊ดจนช็อกหมดสติ หรือสติแตกเพ้อคลั่งแบบที่คนสมัยก่อนเรียกว่าบ้าร้อนนั่นแหละ ถ้าแก้ไขไม่ทันก็ตาย เหมือนเครื่องยนต์ที่หม้อน้ำแห้งแล้วเครื่องดับลูกสูบแตก ประมาณนั้น
(3) เป็นตะคริวเพราะความร้อน (heat cramp) คือกล้ามเนื้อบางมัด เช่นกล้ามเนื้อน่อง เมื่อถูกใช้งานในบรรยากาศที่ร้อนก็ออกอาการเป็นตะคริว คือเกร็ง แข็ง ปวด ทำงานต่อไปไม่ได้
(4) ไหม้แดด (sun burn) คือผิวหนังไหม้แดงเพราะตากแดดที่ร้อนเกินไป คนไทยไม่ค่อยเป็นเพราะคนไทยไม่ชอบถอดเสื้อตากแดด แต่มักเป็นกับฝรั่งนักท่องเที่ยวที่มาเที่ยวเมืองไทยแล้วไม่รู้จักแดดเมืองไทย เลยไหม้ไปตามระเบียบ
(5) ผด (heat rash) กลไกการเกิดก็คือพอร้อนก็มีเหงื่อมาก เหงื่อส่วนหนึ่งเป็นตะกอนไปอุดปากท่อของต่อมเหงื่อ กลายเป็นผื่นคันหลากหลายรูปแบบ บางคนเป็นมากจนตัวลายเป็นตุ๊กแกตลอดหน้าร้อน

            นอกจากผลโดยตรงของความร้อนแล้ว ที่มีปัญหาต่อร่างกายเรามากกว่านั้นก็คือผลโดยอ้อมซึ่งมีสองเรื่อง เรื่องแรก ก็คือโรคติดเชื้อทางเดินอาหาร เพราะเชื้อโรคทุกชนิดชอบหน้าร้อน คนที่เคยกินอาหารไม่ค่อยสะอาดหน้าหนาวไม่เป็นไรก็อาจจะย่ามใจมากินแบบนั้นในหน้าร้อนบ้าง ผลก็คือ จู๊ด จู๊ด
เรื่องที่สอง คือการที่อุณหภูมิร่างกายต้องสุดโต่งไปข้างใดข้างหนึ่ง ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานได้แย่ลง ทำให้ติดเชื้อง่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหวัดและไข้หวัดใหญ่

ช่อง 7: แล้วประชาชนทั่วไปต้องดูแลตัวเองเป็นพิเศษจากพิษของความร้อนอย่างไรบ้าง

นพ.สันต์:  ผมขอพูดในประเด็นเดียวนะ คือการป้องกันเรื่องที่จะทำให้ตาย นั่นคือเรื่องช็อกเพราะความร้อนหรือ heat stroke วิธีป้องกันมีสองข้อ
 หนึ่ง ก็คือหน้าร้อนต้องหัดดื่มน้ำให้มากเป็นนิสัย ยิ่งไปกลางแดดหรือไปออกกำลังกายต้องดื่มน้ำมากๆ ธรรมดาต้องดื่มวันละ 2 ลิตร ถ้าออกกำลังกายต้องดื่มมากกว่านั้น หญิงไทยส่วนใหญ่ชอบทำตัวให้ขาดน้ำไว้นิดๆเสมอเพราะกลัวเข้าห้องน้ำบ่อยแล้วจะเสียฟอร์ม นิสัยอย่างนั้นไม่ใช่สุขนิสัยที่ดี หากทิ้งให้ร่างกายขาดน้ำในยามปกติ พอถึงเวลาคับขันที่ร่างกายร้อนขึ้นต้องขยายหลอดเลือดเพื่อระบายความร้อนก็จะไม่มีน้ำพอไหลเวียนทำให้ช็อกได้

สอง ก็คือคนข้างเคียงต้องรู้วิธีวินิจฉัยภาวะช็อกจากความร้อนหรือ heat stroke ว่ามันแตกต่างจากหน้ามืดกลางแดดแบบธรรมดาๆหรือ heat exhaustion อย่างไร ตัวช่วยวินิจฉัยมีสองตัว 
ตัวช่วยตัวที่หนึ่ง คือจับดูผิวหนังถ้าผิวหนังเย็นชืดหรือเปียกๆอยู่ก็แสดงว่ากลไกการขับเหงื่อยังดีอยู่ น่าจะเป็นภาวะ heat exhaustion ธรรมดาๆ ไม่ซีเรียส แต่ถ้าจับผิวหนังแล้วร้อนจี๋จนคนจับสะดุ้งโหยง คือร้อนเกินสี่สิบองศา แสดงว่ากลไกการระบายความร้อนด้วยเหงื่อของร่างกายเจ๊งไปแล้ว แสดงว่าน่าจะเป็นภาวะช็อกจากความร้อน 
ตัวช่วยตัวที่สอง ก็คือดูการทำงานของสมอง พูดง่ายๆว่าดูว่าหมดสติหรือเปล่า ลองเรียกดูแล้วถามไถ่ ถ้ายังพยักหน้าได้ พูดรู้เรื่อง บอกให้ทำอะไรก็ทำตามได้ แสดงว่ายังไม่ถึงกับช็อกจากความร้อน แต่ถ้าหมดสติแน่นิ่งหรือสติแตกเอะอะโวยวายพูดไม่รู้เรื่องแบบคนบ้าก็แสดงว่าสมองเริ่มจะไปเสียแล้ว ซึ่งเป็นลักษณะของภาวะช็อกจากความร้อน 
การมีหลักฐานอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียวคือตัวร้อนฉ่าก็ดี หรือหมดสติก็ดี ก็ให้วินิจฉัยเลยว่าเนี่ยเป็นช็อกจากความร้อนหรือ heat stroke แล้ว
            
       ที่นี้เมื่อรู้ว่าคนใกล้ชิดเกิดภาวะช็อกจากความร้อนแล้วควรจะทำอย่างไร คือภาวะช็อกจากความร้อนนี้เป็นภาวะฉุกเฉินที่เกิดขึ้นแล้วอาจถึงตายได้ ทุกอย่างต้องลงมือแบบฉุกเฉิน 
     สิ่งแรกที่ต้องทำ คือเรียกรถพยาบาลก่อน ใช้โทรศัพท์หมายเลข 1669 อยู่จังหวัดไหนก็ใช้ได้ทั้งนั้น 
     สิ่งถัดไปที่ต้องทำ คือการรีบลดอุณหภูมิร่างกายของผู้หมดสติลงให้เร็วที่สุด งานวิจัยเปรียบเทียบการลดอุณหภูมิร่างกายผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลสามวิธี คือ (1) ถอดเสื้อผ้า เอาน้ำพรมผิวหนัง แล้วเอาพัดลมเป่า (2) เอาน้ำแข็งหรือโคลแพคโปะตามตัวและตามซอกรักแร้และขาหนีบ (3) ฉีดน้ำเกลือแช่เย็นเข้าทางหลอดเลือด ผลวิจัยพบว่าทั้งสามวิธีลดอุณหภูมิร่างกายได้ดีหมด แต่วิธีพรมน้ำแล้วเป่าพัดลมลดอุณหภูมิได้มากที่สุด ดังนั้นจึงแนะนำให้คนทั่วไปใช้วิธีพรมน้ำแล้วเป่าพัดลมเป็นวิธีหลัก แล้วใช้วิธีอื่นเช่นโปะน้ำแข็งหรือโคลแพคควบไปด้วยถ้าทำได้ 
        ผู้หมดสติจากความร้อนจะตายหรือไม่ตาย ก็อยู่ที่ความสำเร็จของการรีบลดอุณหภูมิโดยฝีมือของคนใกล้ชิดนี่แหละ

ช่อง 7: การที่บางคนซื้อพัดลมหรือแอร์แบบที่มีฝอยละอองน้ำพ่นออกมาด้วยมาใช้ มันจะมีประโยชน์หรือโทษอะไรต่อร่างกายไหม

นพ.สันต์:  การมีตัวพ่นละอองน้ำให้มาตกบนผิวหนังแล้วมีลมเป่าตามมา ก็เป็นกลไกการพรมน้ำแล้วเป่าที่เราใช้รักษาคนช็อกเพราะเสียความร้อนนั่นแหละ เหมือนกันเลย มันก็มีประโยชน์ในแง่ที่ช่วยลดความร้อนได้ดีกว่าเป่าแต่ลมอย่างเดียว แต่ก็ต้องยอมรับข้อจำกัดถ้าอยู่ในที่อากาศชื้นมากเช่นกรุงเทพนี้ พัดลมแบบพรมแล้วเป่าที่คุณว่านั้นก็คงจะเวอร์คไม่ได้เต็มที่นักเพราะเป่าแล้วมันก็ไม่ค่อยยอมระเหย ส่วนที่กลัวว่าฝอยละอองน้ำที่เป่าออกมาจะทำให้ป่วยไข้เป็นอะไรไปนั้นไม่มีครับ ไม่เคยมีผลวิจัยทางการแพทย์ว่าพัดลมแบบนี้ก่อโรคหรือการเจ็บป่วยแต่อย่างใด

ช่อง 7: แล้วปัญหาการเป็นลมพิษหน้าร้อนจะป้องกันแก้ไขอย่างไร

นพ.สันต์:  ความจริงมันไม่ใช่ลมพิษแบบการแพ้นะครับ ผดหรือผื่นจากความร้อนทางการแพทย์เรียกว่า heat rash หรือ miliaria แม้ว่าจะมีรูปร่างหน้าตาหลายแบบเป็นเม็ดใสๆแบบหยาดน้ำค้างบ้าง เป็นปื้นแดงบ้าง แต่กลไกการเกิดก็เหมือนกันคือเกิดจากการหมักหมมของเหงื่อจนอุดรูต่อมเหงื่อ การป้องกันก็คือหลบที่ร้อนๆเสียบ้างเพื่อไม่ให้เหงื่อออกมาก เมื่อเหงื่อออกแล้วก็อย่าให้หมักหมม อาบน้ำบ่อยๆ โรยแป้งฝุ่นเพื่อช่วยดูดเหงื่อ เด็กเมื่อเริ่มเข้านอนจะมีเหงื่อออกมาก ควรโชยพัดลมให้เบาๆ พอเด็กหลับแล้วก็ปิดพัดลม เพราะถ้าทิ้งให้เป่าทั้งคืนพอเด็กหลับสนิทแล้วอุณหภูมิร่างกายจะลดลงจนต่ำเกินไปทำให้เป็นหวัดหรือปอดบวมได้


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 เมษายน 2555

ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว VS เชิงซ้อน


เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ

ผมได้อ่านหนังสือ “วิธีสู่วิถีชีวิตไม่ป่วยของคุณหมอจบลงภายในเวลาไม่นาน ผมชื่นใจที่มีนายแพทย์ผู้มีความรู้และมากด้วยประสบการณ์ได้ออกมาเตือนให้ผู้คนได้รู้ถึงความสำเร็จของการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อรักษาโรค ผมยังไม่พบหนังสือในท้องตลาดเล่มใดที่อ่านเข้าใจได้ง่ายและมีข้อมูลครบสมบูรณ์เท่านี้โดยเฉพาะในเรื่องของการออกกำลังกาย ผมมีคำถามเกี่ยวกับเนื้อหาในหน้าที่ 43-44 เรื่องสถิติการเป็นโรคหัวใจน้อยกว่ากลุ่มคาร์โบไฮเดรตของกลุ่มไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว19%เทียบกับกลุ่มไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน38% ของข้อซึ่งน่าจะเรียงพิมพ์ตัวเลขผิดโดยสลับกับของข้อ 4 เนื่องจากไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวช่วยลดไขมันชนิดเลวได้ ใช่หรือไม่ กรุณาให้ความกระจ่างด้วยครับ

เคารพและนับถือ
…………….
ผู้จัดการ .........ฟิตเนส

ps. ผมเองมีประสบการณ์ชีวิตคล้ายกันกับของท่านจึงได้มาเปิดฟิตเนสแม้มีอายุ 54 ปีแล้ว ผมขอเป็นกำลังใจให้ท่านประสบความสำเร็จตามเป้าหมายด้วยเช่นกันนะครับ

..........................................................

ตอบครับ

เจออีกคนละ คนที่อ่านหนังสือของผมแบบอ่านเอาเรื่อง ชื่นใจจริง จริ๊ง
สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่อาจจะไม่เข้าใจคำถาม ผมขอตัดเอาบทที่ทำให้เป็นงงมาให้ดูประกอบดังนี้


"..งานวิจัยที่ใหญ่และเชื่อถือได้มากที่สุด ที่พิสูจน์ถึงผลของไขมันชนิดต่างๆต่อการป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด คืองานวิจัยของฮาร์วาร์ด ซึ่งติดตามดูพยาบาลผู้หญิงอายุ 34-59 ปีที่เริ่มต้นโดยไม่มีโรคหัวใจหลอดเลือด มะเร็งและเบาหวานเลย จำนวน 80,082 คน แล้วติดตามไปนาน 12 ปี พบป่วยเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด 939 คน และพบว่าส่วนใหญ่มีการบริโภคอาหารให้พลังงาน (แคลอรี) เพิ่มขึ้น เมื่อวิเคราะห์ชนิดของอาหารให้พลังงานที่คนเหล่านั้นรับประทานเพิ่มขึ้นจากตอนเริ่มงานวิจัย แล้วเปรียบเทียบกับอัตราการป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ก็พบว่า  
1.      พวกที่ได้พลังงานเพิ่มมาจากไขมันอิ่มตัว จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าพวกที่ได้พลังงานเพิ่มจากคาร์โบไฮเดรต (relative risk) 17%
2.      พวกที่ได้พลังงานเพิ่มมาจากไขมันทรานส์ จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าพวกที่ได้พลังงานเพิ่มจากคาร์โบไฮเดรต 93%
3.      พวกที่ได้พลังงานเพิ่มมาจากไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (monounsaturated fat) จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจน้อยกว่าพวกที่ได้พลังงานเพิ่มจากคาร์โบไฮเดรต 19%
4.      พวกที่ได้พลังงานเพิ่มมาจากไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (polyunsaturated fat) จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจน้อยกว่าพวกที่ได้พลังงานจากคาร์โบไฮเดรต 38%
5.      พวกที่ได้พลังงานเพิ่มมาจากไขมันรวมทุกชนิดจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าพวกที่ได้พลังงานเพิ่มจากคาร์โบไฮเดรต 2%
งานวิจัยนี้จึงสรุปว่า (1) ไขมันอิ่มตัว และไขมันทรานส์ ทำให้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากขึ้น ขณะที่ไขมันไม่อิ่มตัวทำให้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจลดลง ซึ่งผลจากงานวิจัยนี้ได้นำมาใช้ปรับเปลี่ยนโภชนาการของคนทั่วโลกอย่างกว้างขวาง..."

      ข้อกังขาของคุณในฐานะท่านผู้อ่านก็คือว่า เอ๊ะ..ได้ไง พิมพ์ผิดรึเปล่า ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวจะลดการเป็นโรคได้น้อยกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนได้ไง ผิดละมั้ง เพราะไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอก ลดไขมันเลวหรือ LDL ได้ด้วย เพิ่มไขมันดีหรือ HDL ในเลือดได้ด้วย ทนร้อนดีกว่าและก่อให้เกิดอนุมูลอิสระน้อยกว่าด้วย และราคาก็แพงกว่าด้วย เอาเถอะครับ ผมขออนุญาตตอบทีละประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. การก่อโรคของไขมันชนิดต่างๆ  ข้อมูลงานวิจัยของฮาร์วาร์ดที่ผมยกมาไว้ข้างบนนี้สรุปว่าไขมันที่ก่อโรคมากที่สุดคือไขมันทรานส์รองลงมาคือไขมันอิ่มตัว ส่วนไขมันที่ช่วยป้องกันโรคคือไขมันไม่อิ่มตัว วงการแพทย์จึงแนะนำว่าควรทานไขมันไม่อิ่มตัวทดแทนไขมันทรานส์และไขมันอิ่มตัวเป็นดีที่สุด
     ที่นี้เมื่อเปรียบไขมันไม่อิ่มตัวด้วยกัน ระหว่างไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวกับไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน งานวิจัยนี้สรุปได้ว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนป้องกันโรคได้มากกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว คุณตีความถูกต้องแล้ว ไม่ได้พิมพ์ผิด แต่อย่างไรก็ตามในอาหารธรรมชาติซึ่งใช้ในงานวิจัยนี้ล้วนมีไขมันไม่อิ่มตัวทั้งสองชนิดอยู่ด้วยกันเสมอ สัดส่วนมากบ้างน้อยบ้างขึ้นกับชนิดอาหาร เช่นน้ำมันถั่วเหลืองมีไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนมากกว่าเชิงเดี่ยว ขณะที่น้ำมันมะกอกและผลเปลือกแข็งและเมล็ดเช่นงามีไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวมากกว่าเชิงซ้อน เป็นต้น เมื่อบริโภคอย่างหนึ่งก็ติดอีกอย่างหนึ่งเข้าไปด้วยเสมอ ดังนั้นหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันจึงแนะนำได้เพียงแต่ว่าให้บริโภคไขมันไม่อิ่มตัวทั้งเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนปนกันนั่นแหละดี ยังไม่มีหลักฐานว่าหากมีคนคิดอุตริกลั่นเอาไขมันไม่อิ่มตัวแบบเพียวๆจะเดี่ยวก็เดี่ยวไปเลย จะซ้อนก็ซ้อนไปเลย แล้วเอาให้คนบริโภคเพียงอย่างเดียวจะมีผลดีหรือผลเสียอย่างไรหรือไม่ ทราบแต่ว่าในหนูทดลองที่ให้กินแต่ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวโดยไม่ให้กินไขมันชนิดอื่นเลยพบว่าหนูนั้นกลับเป็นโรคหลอดเลือดตีบมากกว่าหนูที่กินไขมันทั้งเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนปนกัน ดังนั้น อย่าพยายามหาข้อสรุปว่าเชิงเดี่ยวกับเชิงซ้อนอะไรดีกว่าอะไรแค่ไหนเลย เพราะนอกจากงานวิจัยของฮาร์วาร์ดข้างบนนี้แล้ว ยังไม่มีหลักฐานอื่นที่จะเอามาตอบคำถามนี้ได้ อีกประเด็นหนึ่งคือสัดส่วนของการบริโภคว่าควรกินเชิงเดี่ยวกี่ส่วนเชิงซ้อนกี่ส่วนก็ยังไม่มีใครตอบได้เช่นกัน เพราะขาดหลักฐานอีกนะแหละ


     ประเด็นที่ 2. การลดไขมันเลว (LDL) ไขมันไม่อิ่มตัวทั้งเชิงเดี่ยวและเชิงซ้อน ต่างก็ลดไขมันเลวได้ทั้งคู่ 

     ประเด็นที่ 3. การเพิ่มไขมันดี (HDL) ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเพิ่มไขมันดีในเลือดได้นั้น มีหลักฐานว่าจริงในงานวิจัยเปรียบเทียบระหว่างไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (ซึ่งพบว่าเพิ่มไขมันดี) กับคาร์โบไฮเดรต (ซึ่งพบว่าไม่เพิ่มไขมันดี) อย่างไรก็ตาม การที่อาหารชนิดใดชนิดหนึ่งเพิ่มไขมันดีได้นั้นมันเป็นเพียงด้านหนึ่งของเหรียญ คือด้านคณิตศาสตร์ ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับอัตราการตายจากโรคซึ่งเป็นผลลัพธ์สุดท้ายหรือเป็นด้านชีวิตจริงของเรื่องอันเป็นด้านที่สำคัญที่สุด อย่าลืมว่าอาหารที่เลวๆหลายอย่างก็เพิ่มไขมันดีได้แต่ไม่ได้ลดการเป็นโรค เช่นไขมันอิ่มตัวก็เพิ่มไขมันดี แอลกอฮอล์นี่ก็เพิ่มไขมันดี คือเรียกว่าเป็นด้านดีของมัน แต่ทั้งไขมันอิ่มตัวและแอลกอฮอล์ก็มีด้านเสียซึ่งบังเอิญมากกว่าด้านดี ผลลัพธ์รวมต่ออัตราตายสำหรับคนทั่วไปจึงออกมาไม่ดี 
   ที่ว่ามานี่เป็นภาพกว้างสำหรับคนทั่วไปนะ แต่หากเจาะเฉพาะคนบางกลุ่ม ข้อสรุปอาจเปลี่ยนไป เช่นงานวิจัยกลุ่มคนไข้เบาหวานที่มีไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงพบว่ากลุ่มที่ลดไขมันอิ่มตัวลงโดยให้กินไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวทดแทน จะทำให้เบาหวานคุมได้ง่ายกว่ากลุ่มที่ลดไขมันอิ่มตัวลงโดยให้กินคาร์โบไฮเดรตทดแทน หรืออีกงานวิจัยหนึ่งซึ่งทำในหญิงหมดประจำเดือนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจและส่วนใหญ่เป็นเบาหวานด้วย อ้วนด้วย มีไตรกลีเซอไรด์สูงด้วย และบริโภคไขมันโดยรวมต่ำอยู่แล้วด้วย พบว่าคนที่ได้แคลอรี่ทดแทนในรูปของไขมันอิ่มตัวหลอดเลือดหัวใจกลับตีบลงช้ากว่าคนที่ได้แคลอรี่ทดแทนจากอาหารอย่างอื่น
      สองงานวิจัยหลังนี้บ่งชี้ไปทางว่าสำหรับคนเป็นเบาหวานที่มีไตรกลีเซอไรด์สูง ไขมันใดๆที่เพิ่ม HDL ได้อาจจะเหมาะกับเขาก็ได้ แม้จะไม่เหมาะกับคนทั่วไปก็ตาม

    ประเด็นที่ 4. การเกิดอนุมูลอิสระเมื่อไขมันได้รับความร้อน เป็นความจริงว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวทนความร้อนดีกว่าและก่อให้เกิดอนุมูลอิสระน้อยกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเมื่อใช้ปรุงอาหาร และมีงานวิจัยในห้องทดลองยืนยันว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวทำให้ไขมันเลว (LDL) ทนต่อการถูกออกซิไดส์ได้ดีกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (การที่ไขมันเลวถูกออกซิไดส์เป็นจุดต้นของการเกิดไขมันพอกหลอดเลือด) ข้อมูลจากห้องแล็บทั้งหมดนี้ดูจะเชียร์ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวมากกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน แต่จนถึงปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานใดๆในร่างกายคนที่จะแสดงให้เห็นว่าคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระนี้มีผลต่ออัตราการเป็นโรคหรืออัตรารอดชีวิตอย่างไร ดังนั้นคุณสมบัติข้อนี้จึงเป็นเพียงความดีหรือข้อได้เปรียบกันในเชิงทฤษฏีเท่านั้นในขณะนี้

สำหรับท่านที่อ่านทั้งหมดนี้แล้วยังเป็นงง ไม่เก็ท ไม่เป็นไรครับ ผมสรุปประเด็นสำหรับเอาไปใช้ดังนี้

1.      ไขมันทรานส์ (เช่นเค้ก คุ้กกี้ ขนมกรุบกรอบ ครีมเทียม เนยเทียม) และไขมันอิ่มตัว (เช่นไขมันสัตว์อย่างหมู วัว น้ำมันปาล์ม) ทำให้เป็นโรคมากขึ้น ควรหลีกเลี่ยง
2.      ไขมันไม่อิ่มตัว (เช่นน้ำมันพืชตามธรรมชาติยกเว้นพืชสกุลปาลม์) ป้องกันโรคได้ จึงควรบริโภคแทนไขมันทรานส์และไขมันอิ่มตัว
3.      ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (เช่นน้ำมันมะกอก) และไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (เช่นน้ำมันถั่วเหลือง) มีอยู่ด้วยกันในอาหารธรรมชาติและดีทั้งคู่ ควรบริโภคควบกันไป ไม่มีข้อมูลสรุปได้เด็ดขาดว่าอะไรดีกว่าอะไร
4.      ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอกทนความร้อนได้ดีกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน จึงเหมาะแก่การใช้ปรุงอาหารด้วยความร้อนเช่นการผัดหรือทอดมากกว่า
5.      สำหรับคนเป็นเบาหวานที่มีไตรกลีเซอไรด์สูง ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวซึ่งเพิ่ม HDL ได้ อาจจะเอื้อต่อการรักษาโรคเบาหวานได้ดีกว่าแหล่งพลังงานอื่นเช่นคาร์โบไฮเดรตหรือไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.    Hu FB et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. New England Journal of Medicine, 1997, 337:1491--1499.
2.    Grundy SM. What is the desirable ratio of saturated, polyunsaturated, and monounsaturated fatty acids in the diet? Am J Clin Nutr. 1997;66(suppl):988S–990S.
3.    Parillo M, Rivellese AA, Ciardullo AV, Capaldo B, Giacco A, Genovese S, Riccardi G. A high-monounsaturated-fat/low-carbohydrate diet improves peripheral insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetic patients. Metabolism.1992;41:1373–1378
4.    Reaven PD, Grass BJ, Tribble DL. Effects of linoleate-enriched and oleate-enriched diets in combination with α-tocopherol on the susceptibility of low-density lipoproteins (LDL) and LDL subfractions to oxidative modification in humans. Arterioscler Thromb. 1994;14:557–566


....................................


20 เมย. 55


เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ
ขอบพระคุณครับที่ได้เมตตาตอบไปอย่างละเอียดจนเข้าใจมากขึ้นแล้ว (หลังจากที่ต้องอ่านซ้ำหลายรอบ 555)
ทว่าผมยังคงสงสัยในประเด็นที่คุณหมอสรุปว่า ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอกทนความร้อนได้ดีกว่า จึงเหมาะแก่การใช้ปรุงอาหารด้วยความร้อนเช่นการผัดหรือทอดมากกว่า เพราะหากข้อมูลในเวบด้านล่างนี้ไม่ผิด
น้ำมันมะกอกมีจุดเผาไหม้ต่ำที่สุด เข้าใจว่าน่าจะไม่เหมาะต่อการผัดหรือทอด ถูกหรือผิดขอรบกวนเวลาคุณหมอกรุณาตอบด้วยครับ

เคารพและนับถือ
.......
ปล. คุณหมอไปบรรยายให้ความรู้ที่ไหนบ้างครับ

............................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

    ทนความร้อนในแง่ของการใช้ผัดทอด หมายถึงการที่บอนด์เคมีหรือแขนที่จับกันของอะตอมในโมเลกุลของไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอก ทนต่อการผละออกจากกัน (คือทนต่อการแตกตัว ซึ่งจะก่อให้เกิดอนุมูลอิสระ) มากกว่าบอนด์ของไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นขณะที่น้ำมันยังเป็นของเหลวอยู่ ยังไม่ไหม้ไฟ ดังนั้นเมื่อเราพูดว่าทนความร้อนเราไม่ได้หมายถึงการต้องทนความร้อนไปถึงจุดเผาไหม้ครับ เพราะในการเอาไขมันมาเป็นอาหาร เราไม่ได้ใช้คุณสมบัติในประเด็นเกี่ยวกับจุดเผาไหม้สูงหรือต่ำเลยครับ ดังนั้นสรุปว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเช่นน้ำมันมะกอกมีความเสถียรกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนและเหมาะจะใช้ปรุงอาหารที่ต้องใช้ความร้อนมากกว่าครับ  
  
     เรื่องการบรรยายก็ไปที่โน่นที่นี่บ้างตามแต่เขาจะเชิญ ส่วนใหญ่มักเป็นสนามปิด หมายความว่าเขาจัดให้คนในบริษัท ไม่มีคนนอกเข้าฟัง เช่นช่วงนี้ก็มี 25 เมย. ที่การไฟฟ้าฝ่ายผลิต 16 มิย. ของแบงค์ทหารไทยที่รามาการ์เดน 24-26 สค.ของแบงค์ชาติที่นครนายก เป็นต้น  สำหรับท่านที่เป็นคนนอกแต่สนใจ เอาไว้ให้ผมเกษียณก่อนนะครับ (อีกสิบเดือนเอง) คือถ้ามีเวลาเป็นของตัวเองแล้วผมจะเปิดบรรยายแบบอ้าซ่าใครใคร่ฟังมาฟังเล้ย เพราะผมชอบให้ความรู้ผู้คนให้เขาดูแลตัวเองเป็น ถ้าหาที่บรรยายไม่ได้ขอไปบรรยายที่ฟิตเนสของคุณได้ไหมละ หิ..หิ 



สันต์
  

17 เมษายน 2555

Achalasia cardia อ๊วกออกมาเป็นลูกชิ้นปลา


เรียน คุณหมอสันต์ครับ
ขอเข้าเรื่องเลยนะครับ ผมอายุ 34 ปี เริ่มมีอาการผิดปกติเมื่อประมาณ 1 ปีก่อน คือมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ตรงกลาง เหนือลิ้นปี่ ได้ไปหาหมอหัวใจหลายครั้ง ได้ทำการตรวจหัวใจไปค่อนข้างละเอียดพอควร คือทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจวิ่งสายพาน ตรวจ echo หัวใจ เจาะเลือดตรวจว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือเปล่า ผลตรวจทุกอย่างปรกติหมด ได้ตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจด้วย ได้คะแนนแคลเซียมเท่ากับศูนย์ หมอหัวใจบอกว่าคงจะเป็นอาหารไม่ย่อย ได้ส่งมาให้หมออายุรกรรมรักษาโรคกรดไหลย้อน อาการดีขึ้นบ้าง แต่ก็ไม่หายสนิท สองเดือนที่ผ่านมานี้ผมเริ่มมีอาการกลืนลำบาก คือมันกลืนไม่ค่อยลง โดยถ้าทานอะไรที่เหลวๆเป็นน้ำๆแล้วก็กลืนแทบไม่ลงเลย แต่ถ้าเป็นอาหารแข็งๆจะพอกลืนได้ อย่างลูกชิ้นปลาบ่อยครั้งผมต้องหั่นเป็นสี่ส่วนแล้วกลืนลงไปโดยไม่ต้องเคี้ยว เย็นวันนี้ผมมีอาการอาเจียนเอาอาหารที่ทานออกมา ที่ผมตกใจก็คือในอาเจียนที่ออกมายังเห็นลูกชิ้นปลาซึ่งผมทานเมื่อสองวันก่อนเป็นชิ้นๆอยู่เลย ผมตกใจจึงต้องรีบเขียนมาถามคุณหมอ โรคอาหารไม่ย่อยมันรุนแรงถึงขนาดทานอาหารไปสองวันแล้วยังอยู่ในกระเพาะไม่ไปไหนแล้วไม่มีการย่อยสลายเลยหรือครับ หรือว่าผมเป็นโรคร้ายอย่างอื่น ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ควรจะไปหาหมอสาขาไหน ที่ไหนครับ ผมมีประกันสังคม แต่ถ้าหากคุณหมอเห็นว่าจำเป็นต้องไปโรงพยาบาลเอกชนหรือต้องไปที่พญาไทผมก็ไปได้ครับ

....................................................                        

ตอบครับ

           1.. อาการทั้งหมดที่เล่ามา มีความเป็นไปได้อย่างมากที่คุณจะเป็นโรค Achalasia cardia โรคนี้ไม่มีชื่อภาษาไทย ผมแปลแบบมั่วๆชั่วคราวไปก่อนว่า "โรคหลอดอาหารท่อนปลายหดเกร็ง" ก็แล้วกัน มันคือภาวะที่เมื่อมีการกลืนอาหารแล้ว หลอดอาหารท่อนปลายไม่บีบตัวเป็นลูกคลื่น ร่วมกับกล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัวให้อาหารผ่านลงกระเพาะตามปกติ ทำให้อาหารส่วนหนึ่งไปค้างอยู่ที่ปลายล่างของหลอดอาหาร โดยลงไปไม่ถึงกระเพาะอาหาร ค้างอยู่จนหลอดอาหารส่วนล่างเป่งเป็นถุงหรือกระเปาะ ทำให้แน่นหน้าอกได้ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการเสื่อมของเซลประสาทที่หลอดอาหารท่อนปลายโดยไม่รู้ว่าทำไมมันถึงเสื่อม คนไข้โรคนี้จะมีอาการกลืนลำบาก ของเหลวกลืนยากกว่าของแข็ง อาเจียน เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบลิ้นปี่ อย่างที่คุณเป็นเนี่ยแหละ นอกจากโรคนี้แล้ว โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกเสมอคือมะเร็งหลอดอาหาร แม้ว่าจะมีโอกาสเป็นต่ำในกรณีของคุณ แต่ก็ต้องวินิจฉัยแยกเสมอ

              2.. การวินิจฉัยโรคนี้ทำได้โดยให้กลืนแป้งทึบรังสี (barium swallow) แล้วเอ็กซเรย์ดูหลอดอาหารขณะแป้งเคลื่อนผ่านท่อนล่างของหลอดอาหาร จะเห็นว่าหลอดอาหารไม่บีบตัวเป็นละรอกแบบปกติ และหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพอง มีเศษอาหารค้างอยู่ นอกจากการกลืนแป้งแล้ว การส่องกล้องลงไปตรวจดูหลอดอาหารและกระเพาะอาหารก็ควรทำ ซึ่งจะพบว่าหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพองออกและมีอาหารตกค้างอยู่ และเมื่อตามส่องดูในกระเพาะอาหารก็ไม่พบความผิดปกติเช่นมะเร็งกระเพาะอาหารซึ่งมักเป็นเหตุให้หลอดอาหารไม่บีบตัวได้เหมือนกัน (pseudoachalasia) ส่วนการจะยืนยันการวินิจฉัยด้วยการวัดความดันในหลอดอาหาร (eshophageal manometry) เพื่อยืนยันว่ากล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารไม่คลายในจังหวะกลืนนั้น ถ้าทำได้ก็ควรทำ แต่ถ้าทำไม่ได้ก็ไม่ใช่สิ่งจำเป็น เพราะเพียงแค่ข้อมูลจากการกลืนแป้งและส่องกล้องตรวจก็พอที่จะรักษาได้แล้ว

              3..  การรักษาโรคนี้ไม่มีวิธีรักษาให้หาย แต่มีวิธีบรรเทา โดย

3.1          ให้ยาคลายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร ซึ่งมีสองกลุ่มคือ ยากลุ่มไนเตรท และกลุ่มยาต้านแคลเซียม แต่การใช้ยามักมีอาการด้านยา คือนานไปแล้วได้ผลน้อยลง

3.2          ใช้บอลลูนเข้าไปขยายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร

3.3          ฉีดโบท็อกซ์ (botulinum toxin) เข้าไปที่กล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร เพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดคลายตัว วิธีนี้ต้องมาทำซ้ำทุก 3 เดือนเพราะพอโบท็อกซ์หมดฤทธิ์อาการก็จะกลับเป็นอีก
3.4    ทำผ่าตัดกรีดกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร (myotomy) วิธีนี้บรรเทาอาการได้ 70-90%  โดยอาจทำควบกับการผ่าตัดเอากระเพาะอาหารมาหุ้มรอบหลอดอาหารเพื่อป้องกันกรดไหลย้อนขึ้นมา การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการผ่าตัดที่ออกแบบมาดี แต่ก็มีผลแค่บรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้ไปแก้รากของปัญหา คือความเสื่อมของปลายประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูด ซึ่งจนเดียวนี้วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบว่ามันเสื่อมเพราะอะไร

       4.. ถามว่าไปรักษาที่ไหนดี ก็โรงพยาบาลประกันสังคมของคุณนั่นแหละครับ ไม่งั้นจะมีบัตรประกันสังคมไปทำพรื้อละ อย่าไปตั้งธงว่ารพ.ประกันสังคมก็ดี รพ.สามสิบบาทก็ดี จะรักษาโรคซีเรียสไม่ได้ รักษาได้แต่โรคหวัด นั่นเป็นวิธีคิดที่ไร้เดียงสาที่ไม่มีหลักฐานใดๆสนับสนุนเลยว่าเป็นอย่างนั้น ทั้งระบบประกันสังคมและระบบสามสิบบาทมีโครงข่ายการปรึกษาส่งต่อผู้ป่วยที่ดีที่สุดในโลกเพราะฟรีทุกอย่างหรืออย่างมากก็แค่สามสิบบาท  จริงอยู่รพ.ประกันสังคมอาจจะต้องเจอด่านหน้าหมอเด็กๆซึ่งรับจ้างมานั่งชั่วโมงที่ดูเหมือนจะรีบปั่นคนไข้ให้ผ่านไปเร็วๆ แต่หมอก็คือหมอนะครับ มีลักษณะเหมือนกันหมดว่าเมื่อเจอโรคจริงๆแล้วก็จะหูผึ่ง สนใจ ใคร่พิสูจน์ ใคร่รักษา แล้วหมอเด็กๆนะความรู้ทั่วไปโดยเฉลี่ยดีกว่าหมอแก่ๆอย่างผมนะครับ โรคประหลาดๆนานๆเจอทีมักวินิจฉัยได้โดยหมอหน้าตาเด็กๆเนี่ยแหละเป็นส่วนใหญ่ นี่เรื่องจริง เพราะหมอก็เหมือนเป๊ปซี่ ผลิตออกมาใหม่ๆเปิดปุ๊บก็จะซ่า..า.. แต่พอนานไปความซ่าจะค่อยๆลดลงๆ จนเหลือแต่ความคิดเดิมๆกับความสามารถในการขบปัญหาเดิมๆที่พบเห็นอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน เว้นเสียแต่จะเป็นหมอแบบขยันเรียนเองอย่างต่อเนื่องอันนั้นเป็นข้อยกเว้น   
        วิธีทำงานร่วมกับหมอให้ได้ผลก็คือเตรียมการให้ข้อมูลคุณหมออย่างละเอียดแล้วนำเสนอให้ได้ในเวลาอันสั้น นอกจากให้ข้อมูลประวัติแล้ว ก็บอกความเชื่อ (believe) ของเราไปด้วย ว่าเราสงสัยว่าตัวเองจะเป็น achalasia cardia แล้วก็บอกความกังวลความอยาก (concern)  ใดๆที่มีของเราไปด้วย เช่นบอกว่าเราอยากทำ barium swallow คุณหมอว่าดีไหมครับ เพราะหมอนั้นหน้าที่ของเขาคือนอกจากจะรับฟังประวัติการเจ็บป่วยเพื่อวินิจฉัยโรคแล้ว ยังต้องรับฟังความเชื่อและความกังวลของคนไข้เพื่อนำมาประกอบแผนการตรวจรักษาด้วย ดังนั้นคนไข้ก็ต้องเล่าความเชื่อและความกังวลของตัวเองให้คุณหมอฟังอย่างจะจะเป็นหัวข้อเป็นสาระตรงๆให้หมอเขาจับต้องได้ทันที ถ้ามัวอ้อมไปอ้อมมา หมอจับประเด็นไม่ได้สักทีก็จะรวบรัดตัดบทง่ายๆแล้วจ่ายยาให้สามถุงเหมือนเดิม จะไปว่าหมอก็ไม่ได้ เพราะคนไข้แยะขืนช้าก็อดกินข้าว
 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

12 เมษายน 2555

ภาวะปรับตัวผิดปกติ (Adjustment disorder)


คุณหมอสันต์ครับ
ผมขอปรึกษาปัญหาเกี่ยวกับบุตรชายอายุ 12 ปี
เรื่องมีอยู่ว่าเมื่อเดือนพย. 54 ตอนที่น้ำท่วม ผมกับภรรยามีปัญหากัน ต้องแยกกันอยู่ ผมพาลูกชายกลับมาอยู่ต่างจังหวัด ส่วนลูกสาวไปอยู่กับภรรยาที่บ้านยายอีกจังหวัดหนึ่ง ตอนสองเดือนแรกเขาไม่มีปัญหาอะไรเลย แต่ตั้งแต่เดือนมีค.มานี้เขาเริ่มกลายเป็นเด็กก้าวร้าว ครูบอกว่าเขาก่อเรื่องชกต่อยเป็นประจำทั้งๆที่ตัวเล็กกว่าเขาเพื่อน สองวันก่อนเขาหนีเรียน ซึ่งเขาไม่เคยเป็นอย่างนี้มาก่อน เมื่อผมพยายามพูดกับเขาดีเขาก็ว่าเขามีอาการปวดท้องทุกวันจนเรียนไม่ได้ ผมกลุ้มใจมากไม่รู้จะทำอย่างไรดี รู้อยู่อย่างเดียวว่าการกลับไปอยู่กับแม่เขาผมรับพฤติกรรมของอดีตภรรยาไม่ได้ และมันจะไม่ทำให้อะไรดีขึ้นอย่างแน่นอน ขอคำแนะนำด้วยครับ ขอคำแนะนำแบบว่าไม่ใช่ให้ไปหาจิตแพทย์นะครับ เพราะผมเป็นคนไม่เชื่อจิตแพทย์ จริงๆก็คือผมเป็นคนไม่เชื่อเรื่องพระเรื่องเจ้าอะไรทั้งนั้น ผมเชื่อในความตั้งใจและความพยายามแก้ปัญหาของตัวเราเอง ขอให้คุณหมอแนะนำอะไรที่ผมเอาไปทำเองได้ด้วยนะครับ

........................................

ตอบครับ


1. การเจ็บป่วยของลูกชายคุณนั้นทางการแพทย์เรียกว่าภาวะปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder) ซึ่งมีนิยามว่า คือปฏิกิริยาปรับตัวอย่างผิดปกติต่อความเครียด (psychosocial stressor) ที่เกิดขึ้นภายใน 3 เดือนหลังจากมีความเครียด และคงอยู่นานไม่เกิน 6 เดือน คนที่อยู่ในภาวะนี้มีอาการได้หลายแบบ อาจมีอารมณ์ซึมเศร้า ร้องไห้ หรือความรู้สึกสิ้นหวัง เป็นอาการเด่น หรืออาจมีอาการกระสับกระส่าย วิตกกังวล สั่น เป็นอาการเด่น โดยเฉพาะในเด็ก หรืออาจมีอาการพฤติกรรมขบถเป็นอาการเด่น เช่น ขับรถเร็ว หนีโรงเรียน ทำสิ่งผิดกฎหมาย หรืออาจมีอาการถดถอย เช่นบ่นเรื่องการเจ็บป่วยทางกาย แยกตัว ทำงานได้น้อยลง เรียนแย่ลง เป็นอาการเด่น หรืออาจมีอาการหลายแบบปนกัน

2. ผมขออธิบายหลักการรักษาภาวะนี้ในทางการแพทย์ก่อนนะ คือทางแพทย์มีหลักอยู่สี่อย่าง คือ

2.1   ทำจิตวิทยาบำบัดเฉพาะคน (individual psychotherapy) โดยค้นหาความหมายของเหตุที่ทำให้เครียด ว่ามีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ในวัยเด็กอย่างไร  ผู้ป่วยใช้กลไกการปรับตัวและแก้ไขปัญหาอย่างไร ทั้งนี้ ต้องระวังไม่ให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกอยากทำตัวเป็นคนป่วยนานเพื่อรับประโยชน์ (secondary gain) จากการไม่ต้องรับผิดชอบบางอย่างบางเรื่อง               

2.2   ทำจิตบำบัดแบบสั้น (crisis intervention) โดยใช้เทคนิคพยุงทางใจ ให้ข้อเสนอแนะ ช่วยสร้างความมั่นใจ (reassurance) ปรับสภาพแวดล้อมที่จำเป็น

2.3.  ใช้วิธีกลุ่มบำบัด (group psychotherapy) เอาผู้ป่วยที่มีความเครียดเหมือน ๆ กัน เช่น กลุ่มผู้ป่วยที่ล้างไตเหมือนกัน  กลุ่มผู้ป่วยที่เกษียณอายุราชการเหมือน ๆ กัน   ทำให้มีการระบายความเครียด ความเข้าใจและเห็นอกเห็นใจซึ่งกันและกัน

2.4   ให้ยาตามอาการ เช่น ยาลดความวิตกกังวล ยาลดความซึมเศร้าในช่วงสั้น ๆ

ทั้งหมดนี้คือหลักการรักษาที่แพทย์ใช้ ซึ่งสามข้อแรกคุณสามารถนำไปประยุกต์ทำเองได้

3.       คำแนะนำส่วนตัวของผมซึ่งอาจจะอยู่นอกตำราแพทย์ มีอยู่สองประเด็นเท่านั้นคือ

หนึ่ง คุณตีค่าลูกชายของคุณว่ามีค่าสำหรับคุณมากแค่ไหนละครับ ถ้าเขาไม่มีค่ามากเท่าตัวคุณก็แล้วไป แต่ถ้าเขามีค่าเหนือทุกอย่างที่คุณมีรวมทั้งตัวคุณเองด้วย แผนการแก้ปัญหาเรื่องนี้ก็จะต้องเปลี่ยนไปใช่ไหมครับ

สอง คือ ในการเกิดมามีชีวิตร่วมกันนี้ ไม่มีใครทำอะไรเข้าท่าไปเสียหมดหรอกครับ ทุกคนต้องมีทำอะไรผิดพลาด บางทีก็พลาดจนน่าตบ บางทีก็พลาดจนสมควรฆ่า แต่ว่าไม่ใครจะผิดพลาดยิ่งใหญ่ทำให้เราทุกข์ใจมากแค่ไหน ถ้าเราให้ “อภัยทาน” ได้ รับรองว่ารับได้และเอาอยู่หมดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

05 เมษายน 2555

นักรังสีการแพทย์เป็นมะเร็งไทรอยด์


เรียนท่านอาจารย์สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ
           ก่อนอื่นขอแนะนำตัวก่อนนะครับ...ผมชื่อนาย ....ทำงานเป็นนักรังสีการแพทย์ ที่สาขารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์..... ขอเข้าเรื่องเลยนะครับ...
          ขณะนี้รุ่นพี่ที่ทำงานที่เดียวกัน ป่วยเป็น CA Thyroid ชนิด papillary และตอนนี้รุ่นพี่ผมเครียดมาก กล้วไม่หาย ซึ่งพี่เค้ามีภาระหลายอย่างที่ต้องรับผิดชอบทั้งหน้าที่การงานและภาระทางบ้าน ผมเองก้อไม่มีความรู้อะไรเลย วันนี้เลยเปิดเวปไซต์ดู เห็นข้อความของอาจารย์น่าสนใจและเป็นความรู้ที่ดีมาก ผมเลยส่งจดหมายนี้มาขอความรู้เพิ่มเติมอีกสักนิดหนึ่ง จะได้คุยให้พี่เขาได้สบายใจน่ะครับ
         ข้อมูลส่วนตัวของพี่เขานะครับ พี่เขาชื่อ.... อายุ 33 ปี เป็นคนรูปร่างอ้วนประมาณเจ้าเนื้อน่ะครับ ตอนแรกพี่เขาคลำได้ก้อนที่คอ แต่เนื่องจากพี่เขาเจ้าเนื้ออยู่แล้ว จึงเพิ่งรู้สึกถึงความแตกต่าง ไปทำ biopsy ได้เป็น carcinoma ครับ ตัวผมเองก็ไม่ได้สนิทกับพี่เขาเลยไม่ได้ถามละเอียดนะครับ แต่สนิทกับแฟนพี่เขาซึ่งก็ทำงานที่เดียวกันครับ ตอนนี้ผ่าตัดเสร็จเรียบร้อยแล้วครับ เท่าที่คุยกันเหมือนว่าหมอเขาตัดต่อมไทรอยด์ทิ้งไปข้างเดียวครับ และขณะที่ผมพิมพ์อยู่นี้ พี่ที่เป็นแฟนเขาบอกว่าพรุ่งนี้ หมอจะให้ไปกลืนแร่นะครับ ซึ่งพี่สาวที่เป็นแฟนก็ไม่รู้รายละเอียดมาก แต่ผมเดาว่าน่าจะเป็นกลืนไอโอดีน 131 เพื่อตรวจหาเชื้อของ CA Thyroid ที่เหลืออยู่หรือเปล่า อะไรทำนองนี้นะครับ
         ที่ผมอยากรบกวนอาจารย์ก็คือ
              1 โอกาสพี่เค้าจะหายมีมากประมาณกี่เปอร์เซ็นต์ครับจะได้แนะนำพี่เขาถูก
              2 ในฐานะที่ผมเป็นน้องที่ทำงาน และเหมือนเป็นกึ่งๆญาติคนไข้ อาจารย์ช่วยแนะนำหน่อยนะครับว่า ผมควรพูดแนะนำอะไรพี่เขาได้บ้าง เผื่อเรื่องไหนที่ไม่ควรพูดจะได้บอกผ่านพี่แฟนเขาแทนนะครับ
              3 อยากขอความรู้เกี่ยวกับโรคชนิดนี้ ขั้นตอนการรักษาโดยทั่วไป การแนะนำการดูแลสุขภาพร่างกายของตัวผู้ป่วยเอง
              4 สุดท้ายขอคำแนะนำที่เหมาะสมที่อาจารย์เห็นควรเพิ่มเติมด้วยนะครับ

ขอขอบคุณอาจารย์สันต์เป็นอย่างสูงไว้นะที่นี้ด้วยนะครับ
ขอให้อาจารย์มีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงปราศจากโรคภัยนะครับ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

...............................................

ตอบครับ

จดหมายของคุณมันช่างเต็มไปด้วยความเคารพมากเสียจริงๆ จนผมงงตัวเองว่านี่ตูเป็นใครกันวะเนี่ย ไม่ต้องขนาดนั้นก็ได้ครับ เดี๋ยวผมจะเผลอนึกว่าตัวผมเป็นนักการเมือง เอาแบบกันเองดีกว่า ผมชอบแบบกันเองแม้กับคนไข้ทุกคน อย่าว่าแต่กับคนทำงานสายวิชาชีพเดียวกันอย่างคุณเลย ด้วยความเคารพนะครับท่านประธาน อ้าว..ผมชักจะติดเคารพของคุณเสียแล้วเนี่ย เห็นแมะ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด papillary Ca มีโอกาสโอกาสหายกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าประมาณ 90-100% ครับ ยิ่งอายุน้อยอย่างพี่เลิฟของคุณนี้ ยิ่งมีอากาสหายใกล้ไปทาง 100% 

     2.. ถามว่าน้องเลิฟควรจะพูดกับพี่ที่เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์อย่างไรดี ตอบว่าหลักการสื่อสารกับผู้ป่วยมะเร็งที่ดี ซึ่งประยุกต์ใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกชนิดมีดังนี้
     2.1 ธำรงรักษากิจกรรมที่เคยทำด้วยกัน สนุกด้วยกันไว้ เคยทำอะไรด้วยกันอย่างไร ก็ทำอย่างนั้นต่อไปเหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น อย่าพูดถึงการเจ็บป่วยเมื่อผู้ป่วยไม่ได้ชวนให้พูดถึง การเปิดช่องให้ผู้ป่วยมะเร็งได้มีโอกาสสัมพันธ์กับคนอื่นแบบปกติและใช้ชีวิตเยี่ยงคนทั่วไป เป็นหลักการสำคัญอย่างหนึ่งในการรักษาโรคนี้
          ถ้าเป็นมะเร็งชนิดเบาที่มีการพยากรณ์โรคดีเช่นมะเร็งต่อมไทรอยด์นี้ ก็บอกอัตราการหายหรืออัตราการรอดชีวิตเป็นตัวเลขของจริงไปเลย
          ถ้าเป็นมะเร็งชนิดหนัก เช่นมะเร็งตับมะเร็งปอด ก็พูดถึงธรรมชาติของโรคมะเร็ง ว่าแท้จริงแล้วก็คือโรคที่ขึ้นอยู่กับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ถ้าระบบภูมิคุ้มกันร่างกายแข็งแรง ก็เก็บเซลมะเร็งได้หมด ก็หายได้ (มะเร็งทุกชนิดหายได้จริงๆ จะหายเป็นเปอร์เซ็นต์มากบ้างน้อยบ้างก็สุดแล้วแต่ดวง แต่ไม่มีมะเร็งชนิดไหนที่มีอัตราตายเที่ยงแท้แน่นอน 100%) ดังนั้นจึงควรพุ่งความสนใจไปที่การฟูมฟักระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ด้วยอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด
     2.3 ทำตัวเป็นผู้ฟังที่ดี ให้เขาได้พูดถึงความความรู้สึก (feeling) และความห่วงกังวล (concern) รับฟังและพยายามเข้าใจว่าทำไมรู้สึกอย่างนั้น ทำไมกังวลเรื่องนั้น รับฟังและพยายามเข้าใจโดยไม่ต้องต่อยอดหรือตอบสนองใดๆ ยกเว้นกรณีที่การตอบสนองจะมีผลลดความกังวลลง เช่นในจังหวะที่ควรให้ข้อมูลความจริงว่าอัตราตายไม่ได้มากอย่างที่คิด ก็ให้ เป็นต้น
     2.4 เป็นคนประสานงานกับทีมงานแพทย์ผู้รักษา ช่วยหาข้อมูลที่เชื่อถือได้มาให้ ช่วยทำรายการลิสต์เรื่องที่ต้องพูดกับหมอหรือถามหมอในการพบกันครั้งต่อไป เขียนรายการลิสต์เรื่องที่ผู้ป่วยกังวลแล้วไปหาคำตอบมาให้
     2.5 ให้อภัยผู้ป่วยกับพฤติกรรมของคนป่วยที่เกิดจากความเครียด เช่น สับสัน กลัวเกินเหตุ โกรธง่าย หงุดหงิด ผิดนัด ทำงานไม่ทัน พูดไม่ดีกับคนที่เขาหวังดี เป็นต้น หากเรายังโกรธผู้ป่วยมะเร็งที่เขาพูดไม่ดีกับเรา แสดงว่าคนที่เราแคร์จริงๆนั้นคือตัวเรา คืออีโก้ของเรา ไม่ใช่แคร์เขาซึ่งกำลังป่วย
    2.6 ปวารณาตัวเองว่าพร้อมช่วย เปิดสายทิ้งไว้ให้ติดต่อกันได้ทุกเวลา เปิดประเด็นทิ้งไว้ เช่น “ถ้าพี่อยากให้ผมทำเรื่องนี้ให้เมื่อไหร่ก็บอกเลยนะ..” เป็นต้น

    3. คุณถามครอบจักรวาลเรื่องความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ ในเวลาที่ผมต้องรีบไปนอนเพื่อเอาแรงไปทำไร่ในช่วงวันหยุดยาวนี้ ผมขอตอบให้เฉพาะประเด็นสำคัญของโรคนี้ ดังนี้
     3.1 ที่เราเรียกรวมๆว่ามะเร็งไทรอยด์นั้น จริงๆแล้วมันมีหลายชนิด (cell type) ชนิดที่พบบ่อยที่สุด (80%) เป็นชนิดกระหม่อมบางที่สุดมีชื่อเรียกว่า papaillary Ca ส่วนชนิดที่ร้ายแรงที่สุดมีไม่มาก (1-2%) เรียกว่า anaplastic Ca ซึ่งมีเพียง 1-2% ของคนเป็นมะเร็งไทรอยด์ทั้งหมด
     3.2 การได้รับรังสีเป็นสาเหตุของการเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งชนิด papillary Ca โดยเฉพาะการใช้รังสีเพื่อการรักษา แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้รังสีเพื่อการวินิจฉัยก่อให้เกิดมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม เพื่อความปลอดภัยไว้ก่อนคุณและเพื่อนๆที่ทำงานด้านรังสีควรป้องกันต่อมไทรอยด์ของตัวเองให้ดีโดยใช้ thyroid shield ทุกครั้งที่ทำการตรวจวินิจฉัยที่มีโอกาสที่จะโดนรังสีเด้งใส่คอหอยทีละมากๆ เช่นการตรวจสวนหัวใจ การทำ fluoroscopy เป็นต้น
     3.3 การวินิจฉัยโรคนี้มีหลักอยู่ว่าใครก็ตามที่คลำได้ก้อนที่ต่อมไทรอยด์เมื่อใดก็ตาม ควรรับการตรวจด้วยวิธีเอาเข็มเจาะดูด (fine needle aspiration biopsy - FNAB) เมื่อนั้น เพื่อเอาชิ้นเนื้อมาพิสูจน์ว่ามีเซลมะเร็งหรือไม่
     3.4 โรคนี้เป็นโรคศัลยกรรม หมายความว่าการผ่าตัดเป็นทางเลือกแรกในการรักษา หลักการผ่าตัดโรคนี้มีว่าต้องผ่าตัดออกให้เกลี้ยงมากที่สุด โดยยอมรับความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทเลี้ยงกล่องเสียง (recurrent laryngeal nerve) ซึ่งจะทำให้เสียงแหบอย่างถาวร และความเสี่ยงที่จะตัดเอาต่อมพาราไทรอยด์ออกไปด้วยโดยไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งอาจจะทำให้มีปัญหากับการควบคุมระดับแคลเซียมของร่างกาย ต้องตามแก้ด้วยการกินแคลเซียมและวิตามินดีตลอดชีวิต ทางเลือกการผ่าตัดมี 3 แบบ คือ
     ทางเลือกที่ 1. ตัดต่อมไทรอยด์ออกข้างเดียว และตัดส่วนเชื่อมตรงกลางออกไปด้วย (lobectomy with isthmusectomy) ใช้เฉพาะในคนอายุน้อยที่ตัวมะเร็งมีขนาดเล็กและไม่ลุกลาม มีข้อดีที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสี่ยงน้อย (อย่างมากก็ข้างเดียว) และไม่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียต่อมพาราไทรอยด์ (เหลือข้างเดียวก็พอใช้)
     ทางเลือกที่ 2. ตัดต่อมไทรอยด์ออกเกือบหมด (subtotal thyroidectomy) คือทำเหมือนแบบแรก แต่ตามตัดเนื้อไทรอยด์ของอีกข้างหนึ่งเกือบหมด เหลือเฉพาะด้านหลังซึ่งใกล้กับเส้นประสาทกล่องเสียงและต่อมพาราไทรอยด์ เป็นการลดความเสี่ยงที่จะก่อความเสียหายต่อเส้นประสาทและต่อมพาราไทรอยด์
     ทางเลือกที่ 3. ตัดต่อมไทรอยด์ออกหมดเกลี้ยง (total thyroidectomy) วิธีนี้ดีตรงที่มีโอกาสกลับเป็นต่ำ และเมื่อใช้ไอโอดีนอาบรังสีตามเก็บมะเร็งที่แพร่กระจายไปจะเก็บได้หมด เพราะไม่มีเนื้อของต่อมไทรอยด์แย่งจับไอโอดีนอาบรังสี แต่ก็มีข้อเสียที่มีโอกาสเกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทและต่อมพาราไทรอยด์ การลดความเสียหายจากการเสียต่อมพาราไทรอยด์อาจใช้วิธีฝังต่อมพาราไทรอยด์ที่ตัดติดก้อนไทรอยด์ออกมา กลับเข้าไปไว้ที่ใต้ผิวหนังที่แขนหรือที่คอ (autotransplantation)
ในกรณีที่ตัดต่อมออกหมด หลังผ่าตัดต้องกินฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ทดแทน แต่ในระยะแรกหลังผ่าตัดได้หนึ่งเดือน แพทย์จะหยุดฮอร์โมนไทรอยด์ก่อน เพื่อให้ร่างกายเกิดภาวะไฮโปไทรอยด์ ทราบได้จากการเจาะเลือดจะพบว่าฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) ขึ้นไปสูงมากกว่า 30-50 จากนั้นจึงให้กินไอโอดีชนิดเปล่งกัมมันตรังสี (radioactive iodine)ในขนาดที่ใช้เพื่อการวินิจฉัยเพื่อให้เซลมะเร็งจับเอาไอโอดีนนี้ไว้ แล้วสะแกนดูทั่วร่างกายว่ามีมะเร็งนี้กระจายไปอยู่ที่ไหนบ้าง ถ้ามีมันจะจับ (uptake) ไอโอดีนเปล่งรังสีไว้ หากพบว่ามีมะเร็งอยู่ที่ไหนก็ตาม ก็จะให้ไอโอดีนชนิดเปล่งรังสีกินในขนาดเพื่อการรักษา เพื่อให้ไปทำลายมะเร็งที่เหลืออยู่ให้หมด แล้วจำกัดไม่ให้ฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์เพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะไฮโปไทรอยด์ต่อไปอีก 6 เดือน เพื่อทำสะแกนดูอีกครั้งว่ามะเร็งหมดหรือยัง ถ้ายังไม่หมดก็ให้กินไอโอดีนเปล่งรังสีในขนาดเพื่อการรักษาอีก ทำเช่นนี้จนหมด เมื่อจบการรักษาแล้ว ผู้ป่วยต้องกินฮอร์โมนไทรอยด์ไปตลอดชีวิต เพื่อกด (suppress) ไม่ให้มะเร็งที่อาจจะมีอยู่โตขึ้นมาได้อีก
   โรคนี้ในภาพรวมมีการพยากรณ์โรคดีมาก หมายความว่าเกือบทั้งหมด คือเกิน 90% หายได้ ยิ่งในคนอายุน้อย โอกาสหายและมีความยืนยาวของชีวิตเท่าคนปกติมีเกือบ 100%.

     4. คุณบอกให้ผมแนะนำอะไรก็ได้ ผมจึงขอใช้โอกาสนี้พูดกับคุณซึ่งเป็นนักรังสี อย่าหาว่าผมเอามะพร้าวห้าวมาขายสวนเลยนะครับ คือผมจะพูดถึงประเด็นสำนึกในความปลอดภัยในการทำงาน คือผมเห็นน้องๆนักรังสีทำกันแล้วมันขัดตาหนะครับ แต่ไม่มีโอกาสได้พูด วันนี้ได้โอกาสจึงขอ ส. ใส่เกือก หน่อยนะ ว่า
    4.1 พวกเราไม่ค่อยให้ความสำคัญกับการติดตามระดับรังสีที่ตัวเองโดน (radiation monitoring) คุณอาจจะไม่ตระหนักก็ได้ว่าระดับรังสีที่ยอมรับกันว่าปลอดภัยสำหรับคุณในฐานะนักรังสี (20 มิลลิซีเวอร์ท ต่อปี) นั้นมากกว่าระดับรังสีที่ยอมรับว่าปลอดภัยสำหรับคนทั่วไป (1 มิลลิซีเวอร์ท) ถึงยี่สิบเท่า หมายความว่าเขาให้เราเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไปถึง 20 เท่า ดังนั้นทุกไมโครซีเวอร์ดที่เพิ่มเข้ามาล้วนมีนัยสำคัญ ควรคิดหาสาเหตุและลงมือปรับวิธีการทำงานทันทีถ้าตัวเลขมันขยับขึ้นมากกว่าปกติแม้จะยังไม่เกินมาตรฐานก็ตาม ที่แย่ยิ่งกว่านั้นคือบางคนไม่ห้อยมอนิเตอร์ บางคนที่อยู่ในหน่วยที่ถูกรังสีมากๆเช่นหน่วยสวนหัวใจ เขาให้แขวนมอนิเตอร์ใกล้ตำแหน่งไทรอยด์ก็ไม่แขวน โดยให้เหตุผลง่ายๆว่า “เกะกะ”
     4.2 พวกเราไม่ค่อยใส่ใจการใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (personal protective equipment - PPE) เรียกว่าถ้าไม่บังคับก็ไม่ใช้ เมื่อใช้ก็ใช้อย่างเสียไม่ได้ ไม่ได้ใช้เพราะใจที่เข้มงวดในสำนึกเรื่องความปลอดภัย แม้แต่ญาติผู้ป่วยที่มองดูพวกเราที่ขึ้นไปเอ็กซเรย์คนไข้บนวอร์ดยังคอมเมนท์ในประเด็นนี้ให้ผมฟังเลย ว่าดูไปแล้วก็เหมือนคนรำละครแก้บน คือรำๆให้มันผ่านๆไปโดยไม่มีใจที่ละเมียดถึงศิลปะการฟ้อนรำ ในเรื่องอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลนี้ ยังมีอีกประเด็นหนึ่งคือความบ้องตื้นของผู้บริหารโรงพยาบาล ซึ่งมักเป็นเหมือนกันทั้งรพ.ของรัฐและรพ.เอกชน คือไม่ยอมซื้อให้เพราะกลัวเปลืองเงิน ยกตัวอย่างเช่นหน่วยสวนหัวใจหลายแห่งในเมืองไทยนี้ไม่มี thyroid shield ใช้  โดยที่น้องๆที่ทำงานในนั้นก็ไม่เดือดร้อนโวยวายอะไร เออ.. ช่างสมกันดีจริงๆ ยังกับผีกับโลง
     4.3 พวกเราไม่รู้จักและไม่ตระหนักถึงอันตรายของเครื่องตรวจต่างๆที่ปล่อยรังสีออกมา พวกเราหลายคนเล่นกับเครื่องซีที.เหมือนเล่นกับเครื่องเอ็กซเรย์ปอด ทั้งๆที่เครื่องซีที.ปล่อยรังสีทีหนึ่งมากกว่าเครื่องเอ็กซเรย์ปอดถึง 600 เท่า และเครื่องซีที.ที่ไม่ได้รับการตรวจปริมาณรังสีอย่างสม่ำเสมอ บางครั้งจะปล่อยรังสีออกมาแบบมาก..ก..ก..กว่าที่เราตั้งตัวเลขไว้มาก คือการเล่นกับเครื่องมืออันตรายของพวกเรานี้ บางทีดูไปไม่ต่างจากสามล้อที่เก็บกล่องโคบอลท์จากกองขยะได้ คือใช้เครื่องมือไปแบบไม่รู้จักอันตรายของเครื่องมืออย่างลึกซึ้ง
     ที่เขียนมานี่ไม่ได้มีเจตนาอื่น แต่ด้วยความรักและเป็นห่วงคนกันเองในโรงพยาบาลที่ทำงานหามรุ่งหามค่ำอดหลับอดนอนเพื่อคนไข้ แต่ตัวเองกลับได้รับพิษภัยจากการทำงานเพราะเรื่องหญ้าปากคอก คือเรื่องจิตสำนึกถึงความปลอดภัย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract. May-Jun 2001;7(3):202-20. 
2. Al-Brahim N, Asa SL. Papillary thyroid carcinoma: an overview. Arch Pathol Lab Med. Jul 2006;130(7):1057-62.