28 กุมภาพันธ์ 2555

ไหนละครับทั่นรัฐมนตรี๊ วัคซีนที่ว่าน่ะ


เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันอายุได้ 66 ปี เคยเป็นมะเร็งปากมดลูกมาแล้ว ผ่านช่วงที่แย่ที่สุดของชีวิตอยู่หลายปี เสียเงินเสียทองไปสองล้านกว่าบาท ดิฉันมีหลานสาวหลายคน ได้อ่านคำตอบของคุณหมอเรื่องวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก คุณหมอว่าเป็นวัคซีนที่มีประโยชน์มากและมีความจำเป็น แต่คุณหมอบอกว่ารัฐบาลไม่ฉีดให้ประชาชนเพราะรัฐบาลไม่มีเงิน เป็นอย่างนั้นจริงหรือคะ ดิฉันหมายถึงว่า วัคซีนนี้มีความจำเป็นหรือมีความคุ้มค่าจริงหรือไม่ ถ้ามีความคุ้มค่าจริง ทำไม่ไม่มีการหยิบยกขึ้นมาให้รัฐบาลพิจารณาว่าเป็นเรื่องสำคัญ เพราะเป็นประโยชน์ของประชาชน เป็นรัฐบาลประชานิยม รัฐบาลก็น่าจะเอาด้วยอยู่แล้ว หรือว่าวัคซีนมันแพง ราคาจริงๆมันเท่าไหร่คะ ขอข้อมูลคุณหมอด้วย ดิฉันจะได้พูดกับสส.ที่ดิฉันคุ้นเคย


.....................................................


ตอบครับ


มาอีกละ จดหมายแหย่ให้บล็อกของผมถูกปิด แต่ไม่เป็นไรครับ ผมไม่กลัวหรอก เพราะผมมีสันดานเป็นคนปากโป้งอยู่แล้ว ผมจะตอบคำถามของคุณให้ตามเนื้อผ้า ถ้าเหยียบตาปลานายกยิ่งลักษณ์หรือท่านรัฐมนตรีท่านใดก็ขออำไพ


     ประเด็นที่ 1. วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) มีความคุ้มค่าจริงหรือไม่ ตอบว่าของแยกเป็นสองส่วนนะครับ คือข้อมูลต่างชาติ กับข้อมูลเมืองไทย


     1.1 ในส่วนของข้อมูลต่างชาตินั้นเขาสรุปกันไปแต่ปีมะโว้แล้วว่าคุ้มที่สุด มีรายงานวิจัยในเรื่องนี้แยะมาก ทุกประเทศที่พัฒนาแล้วและบางประเทศที่กำลังพัฒนา เขาเอาวัคซีนนี้เป็นวัคซีนพื้นฐานฉีดให้ประชาชนฟรีกันหมดแล้ว รวมทั้งประเทศมาเลเซียเพื่อนรักของเราด้วย องค์การอนามัยโลกก็ออกคำแนะนำให้รัฐบาลทุกประเทศบรรจุวัคซีนนี้เป็นวัคซีนพื้นฐานให้ประชาชน

     1.2 ในส่วนของข้อมูลในประเทศ ยังไม่เคยมีการวิจัยความคุ้มค่าของวัคซีนนี้ในคนไทย แต่ข้อมูลดิบที่เมืองไทยมีอยู่ตอนนี้ก็คือว่ามะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่มีอุบัติการณ์มากเป็นลำดับ 2 แต่มีอัตราการตายสูงเป็นลำดับ 1 สำหรับหญิงไทย แต่ละปีมีผู้ป่วยรายใหม่ทั้งประเทศประมาณ 10,000 คน เสียชีวิตปีละประมาณ 5,200 คน หรือ วันละประมาณ 14 คน ที่ยังไม่ตายก็สะสมพอกพูนจำนวนคนป่วยสมทบกันไปปีต่อไปทุกปีๆ บางคนต้องรักษาติดต่อกันนานนับสิบปีกว่าจะจบสิ้นกระบวนความ ค่าใช้จ่ายในการรักษาคนป่วยเหล่านี้เป็นจำนวนเท่าใดยังไม่มีงานวิจัยไว้แน่ชัด รู้แต่ว่ามากโขอยู่
     เพื่อให้ท่านเห็นภาพผมจะลองนั่งเทียนมั่วตัวเลขให้ดูนะ ว่าค่าใช้จ่ายในโรคนี้มีประมาณสามส่วนใหญ่ๆ
     ส่วนที่ 1. ผมประมาณว่าปีหนึ่งๆมีคนไข้สะสมให้รักษาประมาณหนึ่งแสนคน ต้นทุนค่ารักษารวมเฉลี่ยคนหนึ่งประมาณ 80,000 บาทต่อปี ก็เป็นเงินปีละ 8,000 ล้านบาทเข้าไปแล้ว
     ส่วนที่ 2. ค่าที่คนเป็นมะเร็งเหล่านี้ต้องพักงานไปโรงหมออีกละ ตีเสียว่าหยุดงานไปคนละหนึ่งเดือนในหนึ่งปี ค่าจ้างตามอัตราพรรคเพื่อไทยตกวันละ 300 บาท ก็เป็นเงินอีก 900 ล้านบาท
     ส่วนที่ 3. ค่าใช้จ่ายที่เป็นผลสืบเนื่องจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการทำแป๊บ กล่าวคือปัจจุบันสังคมไทยไปโฟกัสที่การตรวจคัดกรองด้วยการทำแป๊บ ซึ่งเป็นการตรวจค้นหาคนที่มีความผิดปกติของเซลระดับ ASC-US (atypical squamous cells of undertermined significance) ขึ้นไป หมายความว่าค้นหาคนที่ติดเชื้อไวรัส HPV ไปแล้วและไวรัสทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลให้เห็นแล้ว ถ้าค้นพบก็เอาคนพวกนี้ไปส่องกล้องตรวจมดลูก (colposcopy) ซึ่งมักตามมาด้วยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยและรักษากันต่อไป การส่องกล้องตรวจมดลูกนี้จะเรียกว่าเป็นงานหลักอย่างหนึ่งของสูตินรีแพทย์ก็ว่าได้ คือต้องทำกันทุกวันมือเป็นระวิง การฉีดวัคซีน HPV จะป้องกันการติดเชื้อ HPV และลดจำนวนผู้ป่วยที่จะต้องถูกคัดกรองไปส่องกล้องตรวจปากมดลูกลงได้อย่างน้อยก็ 70% หรือมากกว่า ปีค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ไม่มีใครรู้ว่าเท่าไหร่ ผมประมาณเอาแบบมั่วๆว่าปีหนึ่งมีการส่องกล้องประมาณ 60,000 ครั้ง ครั้งหนึ่งเป็นเงินประมาณ 5500 บาท รวมเป็นเงิน 330 ล้าน ถ้าฉีดวัคซีนจะประหยัดส่วนนี้ไป 70% ก็เป็นเงิน 231 ล้านบาท
     รวมเงินทั้งสามก้อนซึ่งรัฐต้องจ่ายเพื่อรักษาโรคนี้คือ  9,131 ล้านบาท ต่อปี ถ้าใช้วิธีฉีดวัคซีนจะลดค่าใช้จ่ายส่วนนี้ไปประมาณ 70% ก็คือลดไปได้ 6,391 ล้านบาท เทียบกับต้นทุนวัคซีน เข็มหนึ่งถ้ารัฐซื้ออย่างมากก็ไม่เกิน 200 บาท เพราะวงในเขารู้กันทั่วว่าถ้ารัฐบาลจะซื้อจริงๆเข็มละร้อยกว่าบาทเขาขายให้ได้ สามเข็มตีเสีย 600 บาท ก็จะเอาเงินนี้มาฉีดวัคซีนได้ถึงมากกว่า 10 ล้านคน เหลือเฟือที่จะฉีดให้กับผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงทุกคน แล้ววัคซีนนี้ข้อมูลปัจจุบันบ่งชี้ว่ามันป้องกันได้เกิน 10 ปี เผลอๆอาจป้องกันได้ตลอดชีวิต เรียกว่าลงทุนน้อยกว่าเงินที่ใช้รักษาโรคในหนึ่งปี แต่คุ้มไปตั้งหลายสิบปี กำไรหลายสิบเท่า ไม่เรียกว่าคุ้มยิ่งกว่าคุ้มก็ไม่รู้จะว่าอย่างไรแล้วครับท่านรัฐมนตรี


     ประเด็นที่ 2. ที่คุณมีจิตอาสาจะพูดกับท่านสส.ที่คุณรู้จักผมก็เห็นดีเห็นงามด้วย ความจริงคุณไม่ต้องไปชักแม่น้ำหรือแจงสี่เบี้ยให้ท่านหรอกครับ แค่ไปทวงสัญญาก็พอ เพราะพรรคเพื่อไทยเองได้เคยเปิดเผยต่อสื่อมวลชนกลางตลาดว่าถ้าได้รับเลือกตั้งมีนโยบายจะฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกให้คนไทยฟรี ดังคำกล่าวของนายวิชาญ มีนชัยนันท์ รองหัวหน้าพรรคเพื่อไทย พูดในการเสวนาฟอรั่มกรุงเทพธุรกิจ เมื่อวันที่ 9 พค. 2554 ว่า
    
      “..นอกจากนี้ พรรคยังให้ความสำคัญต่อการป้องกันโรค ไม่ใช่แค่การรักษา โดยพรรคมีนโยบายที่อยู่ระหว่างเสนอ คือการให้วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกในเด็กผู้หญิงต่ำกว่าอายุ 15 ปี เพื่อลดการแพร่ระบาด เป็นต้น..”
    
    ดังนั้นคุณไม่ต้องทำอะไรมาก เอาแค่ช่วยผมทวนความจำของท่านเท่านั้นว่า ไหนละครับทั่นรัฐมนตรี๊ วัคซีนที่ว่าน่ะ..อะจ๊าก..ก


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      นักวิชาการชี้ 3 พรรคใหญ่แข่งประชานิยมสุขภาพขาดรูปธรรม. Accessed on February 28, 2012 at http://www.suthichaiyoon.com/detail/9867

27 กุมภาพันธ์ 2555

เส้นรอบพุง ดัชนีมวลกาย และ HPH


สวัสดีค่ะอ.สันต์

              หนูชื่อ ...... เป็นพยาบาลอยู่ในรพ.เอกชนแห่งหนึ่งในจังหวัด ......... งานที่รับผิดชอบคือ งาน HPH ของรพ.ทั้งโรง ปัญหาของหนูตอนนี้ คือ

1.. การวัดรอบเอว ใช้ตำแหน่งไหนคะ คือตรงกลางระหว่างกระดูกซี่โครงซี่สุดท้ายกับ iliac crest  หรือวัดผ่านกลางสะดือ หรือวัดผ่าน iliac crest คะ

2..ตอนนี้รพ.กำลังจะ Re-accredit ตอนนี้มีการถกเถียงกันเรื่องค่า BMI ควรจะใช้ค่าใดกันแน่ ระหว่าง มากกว่าหรือเท่ากับ 23 หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 25 อ.ว่าสำหรับในประเทศไทยเราควรจะใช้ค่าไหนดีคะ reference จากที่ใด หนูจะได้เอาไปตอบในที่ประชุมได้ค่ะ

3.. การอ้างอิงมาตรฐาน เราควรอิงตาม สปสช.หรือไม่อย่างไรคะ  แต่ผอ.รพ.หนูมักจะอ้างอิงถึงสปสช.ค่ะ

4..หนูเพิ่งเข้ามารับผิดชอบงานนี้ แล้วหนูไม่รู้ concept ของงานดีพอ รู้แต่ว่าต้องดู (1.) จนท.ในรพ.ทั้งหมด (2.) ดูผู้ป่วยที่มานอนในรพ.ทั้งหมด (สิทธิ์ปกส. และ จ่ายเงินสด)และ (3.) ดูชุมชน (แบ่งเป็น 2 ชุมชนคือ ชุมชนหมู่บ้านและชุมชนสถานประกอบการคือโรงงานนั่นเอง) หนูทราบเพียงเท่านี้เองค่ะ พอหนูpresent งานให้ผู้บริหารและทีมนำรพ.ฟัง หนูมีความรู้สึกว่าหนูยังไม่รู้ concept ของงานเลย หนูกลุ้มใจมากๆเลยค่ะ อ.พอจะมีหนังสือแนะนำให้หนูอ่าน หรือไปดูงานที่ไหนบ้างมั๊ยคะ
      หนูจะประชุมเช้าวันศุกร์นี้ค่ะ (24 ก.พ.55)  อ.ช่วยตอบหนูหน่อยนะคะ

 ด้วยความนับถือ
…………………..

ปล. หนูได้ดูรายการโทรทัศน์ของอ.ที่ทำคู่กับคุณดู๋ ด้วยค่ะ  สนุกและได้ความรู้เพิ่มเติมมากๆเลยค่ะ เสียดายมีแค่10+ตอนเท่านั้นเอง อยากให้อ.ทำรายการแบบนี้อีกค่ะ หนูชอบมากๆเลย เพื่อนๆในรพ.ก็ชอบมากๆเช่นกันค่ะ
 ……………………………


ตอบครับ


     1.. มาตรฐานการวัดเส้นรอบพุง (waist circumference) มีประเด็นสำคัญคือ

1.1    ควรคลำดูให้ทราบก่อนว่าขอบบนของกระดูกตะโพก (iliac crest) อยู่ที่ไหน แล้ววัดที่ระดับเหนือขอบบนของกระดูก  ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเผลอไปวัดต่ำกว่านั้น จะกลายเป็นเส้นรอบตะโพกไป

1.2    สายวัดควรผ่านกลางพุง คือประมาณระดับสะดือ

1.3    วัดขณะที่ผู้ป่วยยืน สายวัดควรขนานกับพื้น

1.4    รัดสายวัดให้กระชับกับพุง แต่อย่าถึงกับรัดแน่น คือสายตึงแต่พอสอดนิ้วหนึ่งนิ้วเข้าไประหว่างสายกับเนื้อพุงได้แบบคับๆ

1.5    อ่านค่าในจังหวะหายใจออก (จังหวะพุงยุบ แต่ไม่ใช่ขณะแขม่วพุง)

1.6    ค่าปกติของเส้นรอบพุง

                     ผู้ชาย ไม่เกิน 102 ซม. หรือไม่เกิน 40 นิ้ว
                     ผู้หญิง ไม่เกิน 88 ซม. หรือไม่เกิน 35 นิ้ว

1.7 ความหมายของเส้นรอบพุง คือเส้นรอบพุงที่สูงผิดปกติจะสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ และโรคหัวใจขาดเลือด หมายความว่ายิ่งเส้นรอบพุงสูง ยิ่งมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคมาก งานวิจัยพบว่าความสัมพันธ์นี้จะชัดเจนในช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มมีน้ำหนักเกินไปจนถึงเป็นโรคอ้วนระยะที่หนึ่งเท่านั้น (ช่วงที่ดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 25-34.9) นอกพิสัยนี้เส้นรอบพุงไม่มีความหมายอะไร
     มาตรฐานข้างต้นนี้เป็นมาตรฐานที่ใช้ในงานวิจัยทั่วไป รวมทั้งงานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างการอ้วนลงพุงกับการเป็นโรค ในวารสาร Diabetic Care ที่อยู่ในบรรณานุกรมท้ายนี้ด้วย


     2.. ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index – BMI) คือดัชนีบอกภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน ซึ่งคำนวณจากการเอาน้ำหนักเป็นกก.ตั้ง แล้วเอาส่วนสูงเป็นเมตรไปหารสองครั้ง ตัวอย่างเช่นน้ำหนัก 70 กก.สูง 175 ซม. เอา 70 ตั้งหารด้วย 1.75 ครั้งที่หนึ่งได้ = 40 แล้วหารด้วย 1.75 อีกครั้ง ได้ออกมาเป็นค่า BMI = 22.85 กก.ต่อตรม.

     ดัชนีมวลการเป็นค่าเดียวกันทั้งเพศชายและหญิง โดยเริ่มพบความเสี่ยงสุขภาพสูงขึ้นกว่าปกติตั้งแต่ 25 กก./ตรม. ขึ้นไป WHO จึงใช้ตัวเลข 25 เป็นเกณฑ์นิยามคำว่าน้ำหนักเกิน ( overweight ) และพบความเสี่ยงอยู่ในระดับสูงตั้งแต่ 30 กก./ตรม.ขึ้นไป จึงใช้ตัวเลข 30 เป็นเกณฑ์นิยามคำว่าโรคอ้วน (obesity)

     แต่การประเมินความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเป็นโรคแตกต่างกันไปตามเผ่าพันธ์ ได้มีความพยายามที่จะหาค่าที่เจาะจงต่อประชากรเอเชีย ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้จัดประชุมผู้เชี่ยวชาญขึ้นที่สิงค์โปร์ แล้วมีข้อสรุปว่า ควรยอมให้ใช้เกณฑ์นิยามน้ำหนักเกิน (overweight) แตกต่างกันไปแต่ละชาติพันธ์แต่ควรมีค่าอยู่ตั้งแต่ 22-25 กก./ตรม. และเกณฑ์ที่ใช้นิยามโรคอ้วนควรมีค่าอยู่ตั้งแต่ 26-31 กก./ตรม. โดยให้แต่ละชาติไปกำหนดกันเอาเอง

     ในการใช้งานในประเทศไทย ผมแนะนำว่าควรถือปฏิบัติดังนี้

     •  ในการวินิจฉัยโรค ควรใช้เกณฑ์ของ WHO ในการวินิจฉัยคนเอเชียเช่นเดียวกับทวีปอื่น เพื่อให้สถิติใช้เปรียบเทียบกับนานาชาติได้

     •  ในการส่งเสริมสุขภาพ อาจเลือกใช้เกณฑ์ของ Asia เป็นเกณฑ์เสริม โดยเอาเกณฑ์เอเซียมาซอยแบ่งช่วงปกติของเกณฑ์ WHO ออกเป็นสองส่วน คือ

          - ส่วนที่ปกติแน่นอน ซึ่งยังไม่ต้องแทรกแซงอะไร คือ 18.5 – 22.99 กก./ตรม.

          - ส่วนที่ปกติแต่ค่อนไปทางสูง ซึ่งควรใช้มาตรการส่งเสริมสุขภาพแทรกแซง คือ 23 – 24.99 กก./ตรม.

เพื่อให้เห็นภาพรวมผมสรุปให้เป็นตารางดังนี้



คำวินิจฉัย
BMI ( WHO)
BMI (Asia)
น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์
<18.5
<18.5
น้ำหนักปกติ
18.5-24.99
18.5-22.99
น้ำหนักปกติค่อนไปทางสูง แต่ควรเริ่มปรับเปลี่ยนไลฟ์สไตล์เพื่อป้องกันอ้วน
 -
23.0-24.99
น้ำหนักเกิน (overweight)
25.00-29.99
25.00-27.99
น้ำหนักเกินถึงระดับที่ต้องดูแลเสมือนเป็นโรคอ้วน
 -
27.5-29.99
เป็นโรคอ้วน (Obese)
=>30
=>30
อ้วนระดับ 1 (class I)
30.00-34.99
30.00-34.99
อ้วนระดับ 2 (class II)
35.00-39.99
35.00-39.99
อ้วนระดับ 3 (class III)
=>40
=>40

     3.. การอ้างมาตรฐาน ทางวิชาการใดๆ ควรอ้าง CPG หรือ guidelines ขององค์กรวิชาชีพในเรื่องนั้นๆในระดับสากล เช่น AHA (American Heart Association) หรือในระดับประเทศ เช่นสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ถ้าเรื่องนั้นไม่มี CPG หรือ guidelines ให้อ้างถึง ก็ควรอ้างงานวิจัยชั้นสูงๆที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ที่เชื่อถือได้และมีชื่ออยู่ในทำเนียบวารสารโลก (Index Medicus) ซึ่งวิธีอ้างอิงแบบนี้ใช้กันทั่วไปรวมทั้งใช้โดยสป.สช.ด้วย แต่ไม่ควรไปอ้างตัวสป.สช. เพราะตัวสป.สช.เป็นองค์กรบริหารการเงิน ไม่ใช่องค์กรวิชาการหรือวิชาชีพที่ทำหน้าที่คัดเลือกหลักฐานวิทายาศาสตร์และออกคำแนะนำในการทำเวชปฏิบัติ แต่ผมเข้าใจว่าสป.สช.เองมีคณะทำงานที่ค้นหาคัดเลือกและรวบรวม CPG และ guidelines ขององค์กรวิชาชีพต่างๆมาเก็บไว้เพื่อใช้เป็นบรรทัดฐานในการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลซึ่งหากคุณมีรายชื่อของ CPG และ guidelines เหล่านั้นก็ใช้อ้างอิงได้ครับ


     4. คอนเซ็พท์เรื่องการส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ก็คือการเพิ่มขีดความสามารถหรือเพิ่มพลังให้แก่ประชาชนกลุ่มเป้าหมายเพื่อให้เขาเข้ามามีบทบาทควบคุมบังคับและปรับปรุงดูแลสุขภาพของตัวเขาเองได้มากขึ้น (enabling people to increase control over, and to improve their health) นี่คือรากเหง้าของแนวคิดที่ในวงการเรียกกันติดปากว่าปฏิญญาออตตาวา ซึ่งแจกลูกออกไปเป็นหลักพื้นฐานสามข้อ คือ 
     - การหนุนช่วย (advocacy) 
     - การเปิดช่องให้ทำได้ (enabling) และ
     - การรอมชอมผลประโยชน์ (mediating) 

     ส่วนขั้นตอนปฏิบัติ สมัยที่คุยกันที่ออตตาวานั้นได้พุ่งไปที่การบูรณาการห้าเรื่องเข้าด้วยกันให้สำเร็จคือ 
     (1) สร้างนโยบายเพื่อสุขภาพ 
     (2) สร้างสิ่งแวดล้อมเพื่อสุขภาพ 
     (3) เสริมพลังชุมชนเพื่อสุขภาพ 
     (4) พัฒนาทักษะของผู้คน 
     (5) ปรับเปลี่ยนวิธีให้บริการสุขภาพเสียใหม่


    ซึ่งการจะผสมผสานบูรณาการทั้งห้าเรื่องเข้าด้วยกันต้องมีสถานที่เพื่อสุขภาพ (settings for health) ขึ้นมาเป็นจุดตั้งต้นให้ได้ก่อน แนวคิดที่จะมีสถานที่เพื่อสุขภาพนี้ได้ก่อให้เกิดแนวคิดโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพหรือ HPH ขึ้นมา คอนเซ็พท์ HPH ก็คือสถานที่ที่จะเป็น settings for health ก็คือตัวโรงพยาบาลนั่นแหละ คือถือเอาโรงพยาบาลเป็นชุมชน ถือเอาคนในโรงพยาบาลอันได้แก่หมอ พยาบาล พนักงาน และคนไข้ เป็นประชาชน แล้วปรับสถานที่นี้ให้เป็นที่ลองทำการบูรณาการทั้งห้าเรื่องข้างต้น เอาประชาชนในรพ. (คือ หมอ พยาบาล พนักงาน คนไข้) เป็นศูนย์กลางหรือเป็นตัวตั้ง เปิดให้พวกเขามีส่วนร่วม และบ่มเพาะให้พวกเขาเกิดความเดียงสาเรื่องสุขภาพ (health literacy) ขึ้นมา จนพวกเขามีพลังที่จะดลบันดาลให้ตัวเขาเองมีสุขภาพดีขึ้นกว่าเดิมได้


     ทั้งหมดนี่คือคอนเซ็พท์ คุณถามแค่คอนเซ็พท์ ผมก็ตอบแค่คอนเซ็พท์ ที่เหลือคุณเอาไปต่อยอดเอาเอง มีปัญหาอะไรอีกก็ถามมาใหม่ได้ เพราะผมมีเวลาให้กับพยาบาลเสมอ แต่อย่าให้ถึงกับให้ผมส่งการบ้านแทนคุณก็แล้วกัน ถ้าให้ทำอย่างนั้นก็ได้นะ แต่คุณต้องเอาเงินเดือนมาแบ่งให้ผมครึ่งหนึ่ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม



1. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA,Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994;17:961-969.

2. WHO Global Database on Body Mass Index. Accessed on May 11, 2009 at http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html



Narcolepsy หลับได้แม้กระทั่งตอนแฟนหอมแก้ม



หนูอายุ 35 ปี สูง 150 ซม. น้ำหนัก 83 กก. อยู่ในระหว่างทานยาลดความอ้วนชื่อ Xenicalเคยตรวจฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์แล้วได้ผลปกติ ไม่ได้เป็นไฮโปไทรอยด์  ปัญหาที่จะปรึกษาคุณหมอคือหนูมักเผลองีบหลับไม่เลือกที่ไม่เลือกเวลา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาประชุมกลุ่มหรือฟังวิทยากรพูด แม้จะเป็นเรื่องสนุกหรือหนูสนใจจะฟังมากแค่ไหนก็ต้องเผลองีบหลับไปเป็นพักๆ ตอนเรียนหนังสือหนูจดเล็คเชอร์ได้ปกติแต่บางตอนหนูหลับไปทั้งๆที่กำลังนั่งจดเล็คเชอร์อยู่โดยขณะที่หลับมือก็ยังเขียนอะไรได้อยู่ พอย้อนมาดูสมุดที่หนูจดไว้เห็นลายมือตัวเองอ่านไม่ออกเลยและนึกย้อนไม่ออกด้วยว่าจดอะไรไว้เพราะตอนนั้นหลับไปแล้ว บางครั้งเป็นเวลาที่ไม่ควรหลับก็หลับเช่นตอนมีแฟนคนแรก เขาเพิ่งสารภาพรักและกำลังจะหอมแก้มหนูยังเผลอหลับไปงีบหนึ่งเลย หนูไปหาหมอหมอบอกว่าหนูเป็นโรคนอนกรน จะให้หนูใส่เครื่องช่วยหายใจตอนกลางคืน แต่หนูไม่ได้นอนกรน เพื่อนๆที่เคยมานอนด้วยกันก็บอกว่าไม่เห็นว่าหนูกรน แต่เห็นหนูนอนฝันทำมือทำไม้เหมือนละเมอ อีกอย่างหนึ่งไม่ทราบจะเกี่ยวกันหรือเปล่าคือกลางคืนหนูมักจะถูกผีอำ คือพบว่าตัวเองขยับไม่ได้เป็นอัมพาตตั้งแต่คอถึงเท้าแต่ผีก็เดินใกล้เข้ามาๆจนกลัวมาก ในที่สุดก็ตื่นและขยับมือเท้าได้ เป็นเช่นนี้บ่อยพอควร เล่าให้ใครฟังก็บอกว่าเป็นผีอำ ไม่มีอะไรมาก และเมื่อไม่นานมานี้หนูทะเลาะกับแฟน (คนปัจจุบัน) และโมโหมากแล้วมีอาการเป็นอัมพาตขึ้นมาทันทีคือขยับมือเท้าไม่ได้ไปพักหนึ่งโดยที่ตอนขยับไม่ได้นั้นหนูรู้ตัวอยู่ตลอดเวลา ไปหาหมอหมอตรวจคลื่นสมองไม่พบอะไรผิดปกติแต่ก็บอกว่าหนูเป็นโรคลมชักและให้ยากันชักชื่อยา tegretol มากิน ตอนนี้ก็ยังกินอยู่ หนูอยากทราบว่าที่หนูหลับมากหลับบ่อยเป็นโรคอะไร มีวิธีรักษาอย่างไร ต้องไปตรวจไปรักษาที่ไหน รบกวนคุณหมอช่วยด้วยค่ะ
....................................

ตอบครับ
ฟังคุณเล่าเรื่องหลับตอนเล็คเชอร์แล้ว ผมนึกถึงครั้งหนึ่งผมไปฟังบรรยายธรรมะ อาจารย์สอนธรรมะท่านนั้นผมจำชื่อไม่ได้แล้วท่านมีมุขตลกว่า
“..ผมสอนธรรมะ แต่นักเรียนของผมชอบให้ผมพาท่องเที่ยวต่างประเทศ คือ
เริ่มแรกก็จะไปประเทศอิสราเอน
แล้วก็ไปเลบานอน
แล้วก็ไปอาหลับ
แล้วก็กลับมาสกลนคร..

ที่ว่ากลับมาสกลนครนั้นท่านหมายความว่านักเรียนของท่านนอกจากจะหลับในห้องแล้ว บางคนยังกรนเสียงดังอีกด้วย ขอโทษ นอกเรื่อง กลับมาที่คำถามของคุณดีกว่า ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอคุยกับคุณประเด็นอาการวิทยาก่อนนะ คือ

    อาการที่1. การที่คุณมีอาการชอบนอนหลับช่วงกลางวันมาก หลับไม่เลือกที่ จนเสียการเสียงานหรือเสียการเรียน หรือเสียแฟน (หรือเปล่า?) ถ้าอยู่ในสถานะการณ์เงียบๆเรียบๆอย่างห้องประชุมหรือห้องเล็คเชอร์ก็จะเรียบร้อย..คือหลับปุ๋ยไปเลย อาการอย่างนี้แพทย์เรียกว่าอาการหลับกลางวันมากเกิน หรือ excessive daytime sleepiness เรียกย่อๆว่า EDS

     อาการที่ 2. การที่คุณหลับไปแล้วแต่ก็ยังดูเหมือนทำงานต่อไปได้ เช่นจดเล็กเชอร์อยู่ก็ยังจดต่อไปได้ อาการอย่างนี้แพทย์เรียกว่า automatic behavior ซึ่งผมขอแปลว่า นิสัยแขกยามคำว่านิสัยแขกยามนี้ผมตั้งขึ้นเองเพราะตอนเด็กๆเคยเห็นแขกซึ่งกลางวันขายถั่วกลางคืนรับจ้างอยู่ยาม เวลาอยู่ยามกลางคืนจะนั่งลืมตาโพลงไขว่ห้างและกระดิกเท้ายิกๆๆๆ แต่จริงๆแล้วกำลังหลับอยู่ ลองนึกภาพถ้าใครไปโดยสารรถเมล์ที่มีคนมีนิสัยแขกยามเป็นคนขับ.. บรื๊อว์

     อาการที่ 3. การที่คุณบอกว่าผีอำหรือตื่นมาเคลิ้มๆอยู่แล้วพบว่าตัวเองขยับไม่ได้กลายเป็นอัมพาตไปตั้งแต่คอถึงเท้า ดิ้นอย่างไรก็ไม่หลุด ทางแพทย์เรียกว่า sleep paralysis ชื่อไทยไม่มีผมขอใช้ชื่อ ผีอำไปก่อนก็แล้วกัน

     อาการที่ 4. การที่คุณเคลิ้มๆอยู่ในภาวะผีอำแล้วเห็นผีเดินเข้ามาจะจะตัวเป็นๆทั้งๆที่คุณกำลังตื่นมีสติดีอยู่ ทางแพทย์เรียกว่าเป็น hypnagogic hallucination หรือการเห็นภาพหลอนขณะเคลิ้ม ซึ่งมักจะเป็นอาการที่เกิดคู่กับผีอำหรือsleep paralysis

     อาการที่ 5.  การที่คุณโมโหมากแล้วมีอาการเป็นอัมพาตขึ้นมาทันทีคือขยับมือเท้าไม่ได้ไปพักหนึ่งโดยที่ตอนขยับไม่ได้นั้นก็ยังมีสติสัมปชัญญะรู้ตัวดีอยู่ตลอดเวลา เหมือนถูกยอดฝีมือกำลังภายในจี้สะกัดจุด ทางการแพทย์เรียกอาการนี้ว่า cataplexy ซึ่งไม่มีคำเรียกในภาษาไทย ผมขอตั้งชื่อว่าเป็นอาการ นะจังงังก็แล้วกันนะ ขอใช้คำนี้ไปก่อน ไปภายหน้าถ้าผู้รู้บัญญัติศัพท์ภาษาไทยขึ้นมาสำหรับคำนี้ก็ค่อยเปลี่ยน
     คนที่เป็นอัมพาตไปขณะเกิดผีอำ (sleep paralysis) ก็ดี ขณะเกิดนะจังงัง (cataplexy) ก็ดี หากไปตรวจร่างกาย ณ ขณะนั้นจะพบว่ารีเฟล็กซ์ (ปฏิกิริยาสนองตอบอัตโนมัติเช่นเคาะหัวเข่าแล้วเท้าเด้ง) หายไปด้วย เหตุการณ์เช่นนี้ในคนปกติจะเกิดขึ้นเฉพาะกรณีหลับแล้วฝัน (REM sleep) เท่านั้น จะไม่มาเกิดเอาตอนเพิ่งเคลิ้มหลับ (NREM sleep)
     เพื่อให้เข้าใจตรงนี้ผมขยายความเรื่องการนอนหลับเพิ่มขึ้นหน่อยนะ เพราะมันร้อนวิชา เนื่องจากตอนเป็นนักเรียนวิทยาศาสตร์เคยไปช่วยเขาทำวิจัยเรื่องนี้ จึงชอบเรื่องนี้เป็นพิเศษ คือคนปกติจะนอนหลับนานประมาณ 8 ชั่วโมง แบ่งเป็นวงจรของการนอนหลับ (sleep cycle) ได้ราว 4-6 รอบ แต่ละรอบกินเวลา 100-110 นาที โดยจะเริ่มด้วยการเคลิ้มซึ่งเป็นระยะที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของลูกตา (non-rapid eye movement หรือ NREM) แล้วก็ค่อยๆหลับลึกลงไปจนถึงระยะลึกสุดซึ่งคลื่นสมองแบบหลับลึกแสดงให้เห็น แล้วก็ค่อยๆตื้นขึ้นมาสู่ระยะฝันซึ่งจะมีการเคลื่อนไหวของลูกตาเร็วๆยิบๆไปตามเรื่องที่ฝัน (rapid eye movement หรือ REM) ขณะที่คลื่นสมองก็เริ่มปั่นป่วนวุ่นวายเหมือนกำลังทำงานอยู่ แต่ว่ากล้ามเนื้อทั้งตัวจะอยู่ในสภาวะเป็นอัมพาตหมดขยับไม่ได้เลย หลังจากนั้นก็กลับตื้นขึ้นมาสู่ระยะ NREM ซึ่งไม่มีการฝัน เป็นการครบวงจรหนึ่งรอบ คนปกติจะใช้เวลาอยู่ในระยะไม่ฝัน (NREM) นาน 80-100 นาทีแล้วจึงจะเข้าระยะฝัน (REM) แต่คนที่เพิ่งหลับเคลิ้มๆได้ไม่กี่นาทีก็เข้าระยะฝัน (REM) เลยนั้น จัดว่าเป็นความผิดปกติชนิดหนึ่ง ความผิดปกติชนิดที่สมองแยกแยะการหลับกับการตื่นจากกันได้ไม่ชัดเจน
     เอาละ เราเข้าใจตรงกันเรื่องอาการวิทยา ว่าอาการอะไรเรียกว่าอะไรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

     1.. ถามว่าที่คุณหลับมากอย่างนี้ เป็นโรคอะไร ตอบว่าเฉพาะในกรณีของคุณ ซึ่งมีอาการทั้ง EDS (หลับมากทั้งcataplexy (นะจังงังและทั้ง sleep paralysis (ผีอำ) อยู่ในคนเดียวกัน มีโอกาสสูงมากที่คุณจะเป็นโรคนาร์โคเล็พซี่ (narcolepsy) เพราะอาการหลับมากอาจพบในหลายโรค แต่อาการ cataplexy พบได้ในโรคนี้โรคเดียว
     โรคนาร์โคเล็พซี่เป็นโรคของระบบประสาทกลางที่มีเอกลักษณ์ว่าสมองไม่สามารถควบคุมวงจรการหลับและตื่นให้ปกติได้ ทำให้หลับๆตื่นๆได้ทั้งวันทั้งๆที่พยายามฝืน มักหลับบางช่วงสั้นเพียงหนึ่งวินาทีก็มี กำลังคุยกันก็หลับได้ บางคนมีอาการนะจังงังร่วมด้วย บางคนมีอาการผีอำร่วมด้วย คนเป็นโรคนี้คุณภาพของการนอนหลับตอนกลางคืนก็มักไม่ค่อยดีด้วย มักตื่นกลางคืนบ่อย ฝันมาก ชอบละเมอ ชอบออกอาการกางมือกางไม้ขณะฝัน หรือขยับขายิกๆเป็นพักขณะนอนหลับ งานวิจัยทางสมองพบว่าสมองของผู้ป่วยนาร์โคเล็พซี่มีการตายหรือลดจำนวนของเซลสมองที่ใช้สารไฮโปเครติน (hypocretin) เป็นสารเคมีสำหรับสื่อสารที่ปลายประสาท ทำให้เส้นประสาทที่ประสานงานควบคุมวงจรการนอนหลับเสียการทำงานไป สารไฮโปเครตินนี้มีบทบาทความคุมความอยากอาหารด้วย เป็นคำอธิบายว่าทำไมคนป่วยด้วยโรคนาร์โคเล็พซี่ส่วนใหญ่จะเป็นโรคอ้วนด้วย โรคนาร์โคเล็พซี่นี้มักเริ่มเป็นตั้งแต่วัยเด็กหรือวัยรุ่น แล้วเป็นต่อไปตลอดชีวิต คนที่เป็นโรคนี้ก็พอมี ไม่ถึงกับเป็นโรคหายาก ประมาณว่าคนทั่วไปทุกสามพันคนจะมีหนึ่งคนเป็นนาร์โคเล็พซี่ แต่ว่าคนส่วนใหญ่ไม่รู้จักโรคนี้ และแพทย์ส่วนใหญ่เองก็ไม่ค่อยคิดถึงโรคนี้เมื่อแรกเห็นคนป่วยที่หลับมาก เพราะมัวแต่ไปนึกถึงสาเหตุอื่นที่พบบ่อยกว่าเช่นโรคนอนกรนเป็นต้น  
     
      2.. ถามว่าการวินิจฉัยโรคนาร์โคเล็พซี่นี้ต้องทำอย่างไร ตอบว่าถ้ามีอาการ cataplexy (นะจังงังร่วมด้วยอย่างคุณนี้ จากประวัติก็วินิจฉัยได้แล้ว แต่ถ้ามีอาการหลับมากอย่างเดียวโดยไม่มีอาการ cataplexy ร่วม ควรต้องทำการตรวจอย่างน้อยอีกสองอย่างบวกลบอย่างที่สาม คือ (1) ตรวจการนอนหลับใน sleep lab ที่เรียกว่าตรวจ polysomnogram (PSG)เพื่อวินิจฉัยแยกเอาโรคความผิดปกติอื่นๆของการนอนหลับ เช่นโรคนอนกรน (Obstructive sleep apnea - OSA) ออกไปก่อน (2) ตรวจหาความยาวของช่วงหลับก่อนฝัน (multiple sleep latency test หรือ MSLT) การตรวจชนิดนี้ต้องทำในห้อง sleep lab เช่นกันแต่ทำในขณะตื่น คำว่าช่วงหลับก่อนฝัน (sleep latency period) ก็หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่เริ่มหลับจนถึงฝันหรือเข้าระยะ REM วิธีตรวจก็คือให้งีบหลับตอนกลางวันแล้ววัดคลื่นสมอง คนปกติเมื่อหลับแล้วจะใช้เวลาอย่างน้อย 12 นาทีขึ้นจึงจะฝัน ถ้าหลับแล้วฝันเลยก็วินิจฉัยได้ว่าช่วงหลับก่อนฝันสั้นผิดปกติและเป็นโรคนาร์โคเล็พซี่ (3) ตรวจการวัดระดับไฮโปเครตินจากน้ำไขสันหลัง (CSF hypocretin-1) อันนี้ไม่ใช่เพื่อการวินิจฉัย แต่เพื่อช่วยหาสาเหตุของโรคว่าเป็นเพราะไฮโปเครตินต่ำหรือไม่

     3.. ถามว่าเป็นโรคนี้แล้วจะต้องรักษาอย่างไรต่อไป ตอบว่าโรคนาร์โคเล็พซี่ไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ พูดง่ายๆว่ารักษาไม่หาย แต่มีวิธีช่วยบรรเทา โดย
     3.1 ใช้วิธีพฤติกรรมบำบัด เช่น
     3.1.1 หาเวลางีบสั้นๆตอนกลางวันเป็นกิจจะลักษณะ โดยแพทย์อาจช่วยได้โดยออกใบรับรองแพทย์ไปบอกนายจ้างหรือครู
     3.1.2 ปรับคุณภาพการนอนตอนกลางคืนให้ดีขึ้น เช่น (1) เข้านอนและตื่นนอนให้ตรงเวลา (2) หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ กาแฟ บุหรี่ และสารกระตุ้นอื่นๆ หลายชั่วโมงก่อนนอน (3) ออกกำลังกายแต่เนิ่นๆก่อนนอน คืออย่างน้อย4-5 ชั่วโมงก่อนนอน (4) จัดบรรยากาศห้องนอนให้ดี ปรับอุณหภูมิ สี แสง เสียง ให้พอเหมาะ (5) ทำกิจกรรมที่ผ่อนคลายก่อนนอน เช่น นั่งเล่นโดยไม่ทำอะไรตื่นเต้นสักพัก หรืออาบน้ำอุ่น
     3.1.3 ไปเข้ากลุ่มบำบัดที่มีการแลกเปลี่ยนในหมู่คนชอบหลับด้วยกัน กลุ่มบำบัดแบบนี้เมืองไทยไม่มีการจัดให้อย่างเป็นกิจจะลักษณะ ต้องหาทางทำความรู้จักแล้วไปฟอร์มกลุ่มกันเอาเอง สำหรับผมมองว่าการเข้ากลุ่มบำบัดมีประโยชน์มาก เพราะคนชอบหลับมากๆมักมีหัวอกเดียวกัน คือมักถูกกล่าวหาว่าเป็นคนขี้เกียจ โง่ ไม่มีวินัย ไม่รักดี ไม่มีความตั้งใจทำอะไร พอถูกประณามมากเข้าก็พาลอยากแยกตัวจากคนอื่น การพบกับคนหัวอกเดียวกันจะเกิดพลังทางใช้ช่วยเหลือกันและกันได้
     3.2 กำหนดมาตรการความปลอดภัยในการใช้รถยนต์ คนเป็นโรคนี้ไม่ขับรถเลยดีที่สุด ถ้าขับก็ต้องมีมาตรการความปลอดภัยเช่นมีคนไปด้วย เป็นต้น
     3.3 ใช้ยาเพื่อลดอาการหลับมาก ยาที่ใช้มีสามกลุ่มคือ (1) กลุ่มยากระตุ้นระบบประสาทกลางเช่น Modafinil (2) คือกลุ่มยาต้านซึมเศร้า ทั้งกลุ่มย่อย tricyclic เช่น ยาimipramine และกลุ่มย่อย SSRI 1เช่นยา fluoxetine (3) กลุ่มยากล่อมประสาทระดับแรง คือยา sodium oxybate ยาทั้งสามกลุ่มนี้ล้วนมีฤทธิ์ข้างเคียงมาก ต้องใช้โดยแพทย์ทางด้านประสาทวิทยาหรือจิตแพทย์ซึ่งมีความคุ้นเคยกับยาในกลุ่มนี้ หากเห็นว่าตัวเองเป็นมากจนต้องใช้ยา ควรไปหาแพทย์ ไม่ควรหาซื้อมากินเอง
     3.4 หาเวลาคุยให้กำลังใจตัวเองบ้าง ไม่ต้องน้อยอกน้อยใจว่าเป็นโรคประหลาดนาร์โคเลพซี่ เพราะโรคแม้อาการบางอย่างเช่นผีอำหรือนะจังงังจะดูน่ากลัว แต่ก็เป็นแค่เรื่องชั่วคราวประเดี๋ยวประด๋าว โรคนี้จริงๆแล้วจัดเป็นโรคความรุนแรงต่ำ เพราะสถิติบอกว่ายังไม่เคยมีคนเป็นนาร์โคเล็พซี่รายใดที่จบลงด้วยการเป็นอัมพาตถาวรหรือตายกะทันหันแม้แต่รายเดียว ดังนั้นคนเป็นโรคนี้มีชีวิตปกติได้ เพียงแต่ต้องตั้งใจพฤติกรรมบำบัดหรือใช้วินัยกับตัวเองให้มาก ซึ่งก็เป็นสิ่งที่ "คน" คนหนึ่ง ไม่ว่าจะป่วยหรือไม่ป่วยพึงทำกันอยู่แล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Zeman A, Britton T, Douglas N, et al. Narcolepsy and excessive daytime sleepiness. BMJ 2004; 329:724.
2. Cipolli C, Franceschini C, Mattarozzi K, et al. Overnight distribution and motor characteristics of REM sleep behaviour disorder episodes in patients with narcolepsy-cataplexy. Sleep Med 2011; 12:635.

25 กุมภาพันธ์ 2555

ทำบอลลูนรักษาหัวใจขาดเลือด แต่กลัวตายเร็วกว่าชาวบ้านเขา


เรียนคุณหมอสันต์
     ผมอายุ 43 ปี ได้เข้ารับการรักษาโรคเส้นเลือดหัวใจตีบกะทันหัน ไม่รู้ตัวมาก่อน เข้าโรงพยาบาลแบบฉุกเฉินเมื่อต้นเดือนมกราคมที่ผ่านมา โดยการทำบอลลูนและใส่ขดลวด ถึง 2 เส้นด้วยกัน เส้นหนึ่งตีบ 100% อีกเส้นหนึ่ง 70-80% และเมื่อสัปดาห์ที่แล้วหมอนัด Follow up  ผมก็ไปตามปกติ แต่ทำไมหมอไม่เห็นตรวจอะไรเลยแค่ถามว่าตอนนี้เป็นยังไงปกติไหมแล้วใช้หูฟังจับที่หน้าอกไม่ถึง 10 วินาที แล้วก็บอกว่า ok เสร็จแล้ว แล้วก็นัดใหม่ เดือนพฤษภาคม ผมงงมากเลย นี่หรือ Follow up ผมมีปัญหาสงสัยรบกวนถามคุณหมอดังนี้ครับ
     1.ตอนนี้ผมมีอาการเจ็บจี๊ดๆเสียวๆเป็นจุดบริเวณใต้ราวนมด้านซ้ายเป็นๆหายส่วนใหญ่จะเป็นช่วงบ่ายๆและบางครั้งรู้สึกจุกเสียดตรงลิ้นปี่ตอนกลางคืน ไม่ทราบว่าเกิดจากสาเหตุอะไรและควรทำอย่างไรดีครับ
      2.ตอนนี้ผมกินยาต้านเกล็ดเลือดที่ทางโรงพยาบาลจัดให้ แอสไพริน 300 mg 1 เม็ด และ โคพิโดเกล 75 mg 1 เม็ด หลังอาหารเช้า ซึ่งหมอหมอบอกว่าห้ามหยุดยาเด็ดขาดและต้องกินยาไปตลอดชีวิต จริงหรือเปล่าครับ และ
3. ระหว่าง โคพิโดเกล ยาขององค์การเภสัช กับ  แอพโพลิต ยาของแคนาดา ตัวไหนให้ผลในการรักษาได้ดีกว่ากันครับ
4.หลังจากออกจากโรงพยาบาลได้ 3 สัปดาห์ ผมออกกำลังกาย 4-5 วันต่อสัปดาห์วันละ 30 นาที และออกรอบตีกอล์ฟ 1 ครั้งต่อสัปดาห์ จะเป็นอันตรายหรือเปล่าครับ
5.ตอนนี้ผมควบคุมอาหารได้แค่เพียงไม่กินของมันและที่มีโคเลสเตอรอลสูง กินผักค่อนค้างเยอะ และกินอาหารเสริมสมุนไพรที่ช่วยด้านโรคหัวใจ แค่นี้เพียงพอหรือไม่ครับ
6.จริงหรือไม่ครับที่คนเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ อายุสั้น แม้ว่าจะดูแลสุขภาพดีแค่ไหนก็ตาม

ขอบพระคุณอย่างสูงครับ
...................................

ตอบครับ
     1.. ประเด็นอาการเจ็บจี๊ดๆเสียวๆใต้ราวนม ด้านซ้ายเป็นๆหาย และจุกเสียดตรงลิ้นปี่ตอนกลางคืน เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดหรือไม่ ตอบว่า ไม่ใช่ครับ ถามว่ามันเกิดจากอะไร ตอบว่าไม่มีใครรู้หรอกครับ ทางแพทย์เรียกว่าเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง และพากันเดาว่าอาจจะเกิดจากลมหรือกรดในกระเพาะบ้าง อาจจะเกิดจากการเจ็บกล้ามเนื้อหรือเอ็นตามผนังทรวงอกบ้าง แต่ก็ได้แต่เดากันไป มันเกิดจากอะไรนั้นคุณอย่าไปสนใจเลย มาสนใจประเด็นที่ว่าเมื่อหัวใจขาดเลือดแล้วอาการเจ็บหน้าอกมันเจ็บอย่างไรดีกว่า เพราะคุณเป็นโรคนี้ควรช่ำชองในอาการวิทยาของโรคนี้ ผมจะสอนให้ คือการเจ็บหน้าหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดมีสองแบบ คือ
       แบบที่ 1. เจ็บแบบไม่ด่วน (stable angina) ซึ่งเกิดจากหลอดเลือดค่อยๆตีบลงจนได้ที่ แต่ไม่ถึงกับอุดตัน ถ้าคลาสสิกเลยมันมีแคแรคเตอร์สามอย่างคือ (1) เจ็บตื้อๆกลางหน้าอก (2) เจ็บมากขึ้นถ้าออกแรง (3) ดีขึ้นถ้าพักหรืออมยา แต่บางทีก็มีเหมือนกันที่มันเจ็บแบบไม่คลาสสิก (Atypical angina) คือเป็นอาการอ้อมๆ เช่น แน่นลิ้นปี่หรือท้องคล้ายอาหารไม่ย่อย หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม เวียนหัวหน้ามืดเป็นลม แต่เอกลักษณ์ที่ว่าเป็นมากถ้าออกแรง ต่อเมื่อพักหรืออมยาแล้วจึงจะหาย ยังต้องมีอยู่
     แบบที่ 2. เจ็บแบบด่วน (unstable angina) ซึ่งเกิดจากมีลิ่มเลือดมาอุดตันหลอดเลือดตรงที่มันตีบอยู่ก่อนแล้ว มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ คือ (1) เจ็บนานต่อเนื่องนานเกิน 20 นาทีก็ไม่หาย (2) เพิ่งเจ็บเป็นครั้งแรกก็เจ็บแรงเลย (3) เจ็บแบบเพิ่มขึ้นๆๆแบบเจ็บ..เจ้บ..เจ๊บ.. เหมือนจังหวะ crescendo ของเพลงซิมโฟนี่
     คนที่เจ็บแบบด่วนนี้หากตรวจคลื่นหัวใจจะเห็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และหากเจาะเลือดจะพบมีเอ็นไซม์หัวใจออกมาเพราะกล้ามเนื้อหัวใจเริ่มตายลง ซึ่งเป็นกรณีฉุกเฉินสุดๆ ต้องรีบไปโรงพยาบาล

     2.. ประเด็นการกินยาต้านเกล็ดเลือดสองอย่างควบ (แอสไพรินกับโคลพิโดเกรล) หลังการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ จะต้องกินไปตลอดชีวิตจริงหรือไม่ ตอบว่าไม่จริงครับ งานวิจัยที่สรุปผลได้แน่ชัดแล้วคือต้องกินไปอย่างน้อย 12 เดือน หลังจากนั้นผลวิจัยยังสรุปได้ไม่แน่ชัดว่าควรกินต่อไปหรือเปล่า งานวิจัยสุดท้ายที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่ากินต่อไม่ได้ประโยชน์ อย่างไรก็ตาม ขณะนี้กำลังมีงานวิจัยขนาดใหญ่เพื่อจะตอบคำถามเรื่องนี้อยู่ ระหว่างที่ผลวิจัยใหญ่ยังไม่ออก แนวโน้มหมอหัวใจส่วนใหญ่ทั่วโลกจะให้กินควบกันไปพลางๆก่อน แต่ถ้าคุณไม่ชอบใจจะไม่กินก็ได้ ไม่มีใครรู้หรอกว่ากินต่อดีหรือไม่กินต่อดี ส่วนที่ว่าจะต้องกินไปตลอดชีวิตหรือไม่นั้น โอ้โฮ อย่าไปไกลขนาดนั้นเลยครับ เพราะข้อมูลทางการแพทย์เปลี่ยนแทบจะทุกปี ไม่มีใครวางแผนรักษาได้ยาวขนาดนั้นดอก

     3. ประเด็นคุณภาพยาโคลพิโดเกรลระหว่างยาที่ผลิตในประเทศ (local made) ขององค์การเภสัช กับยาฝรั่ง (original) จากเมืองนอก อย่างไหนดีกว่ากัน ตอบว่าเหมือนกันครับ เพราะว่ายาทั้งสองตัวนี้เป็นยาตัวเดียวกัน มีชื่อจริง (generic) เดียวกัน ซึ่งในทางวิทยาศาสตร์นิยามว่าเป็นสารเคมีตัวเดียวกันที่มีคุณสมบัติทางเคมีเหมือนกันทุกประการ ถามว่าถ้าเอาสารเคมีตัวเดียวกันแล้วให้นายก.กับนายข.แยกย้ายกันไปทำยา มันจะดีชั่วต่างกันได้เพราะอะไรบ้าง ตอบว่ามันจะต่างกันได้ที่สองขั้นตอนครับ คือ
     ขั้นตอนที่ 1. มีการปลอมสารเคมี พูดง่ายๆว่าไปซื้อยาปลอมมา ในขั้นตอนนี้สามารถป้องกันได้โดยซื้อยาจากแหล่งผลิตสารเคมีที่มีเอกสารรับรองการผลิตว่าได้มาตรฐานของ WHO Prequalification Scheme  และเมื่อซื้อมาแล้วก็เอามาตรวจคุณสมบัติทางเคมีด้วยตัวเองอีกทีหนึ่ง
     ขั้นตอนที่ 2. คือการทำวิจัยว่ากระบวนการอัดเม็ดทำให้ยาดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้ดีหรือไม่ เรียกว่าการศึกษาชีวสมมูล  (Bioequivalence Study) ซึ่งเป็นงานวิจัยแบบง่ายๆกินยาแล้วก็เจาะดูระดับยาในเลือด
ทั้งสองขั้นตอนนี้หน่วยงานใหญ่ระดับองค์การเภสัชเขาก็ทำของเขาเป็นประจำอยู่แล้ว อย่าไปวิตกจริตเกินเหตุเลย

4. ประเด็นการดูแลตัวเองหลังการทำบอลลูน ว่าออกกำลังกายและปรับโภชนาการอย่างที่เล่ามา พอไหม ตอบว่าที่ทำมาดีมากแล้ว แต่ยังไม่พอครับ คือเรื่องการปรับชีวิตเพื่อให้มีสุขภาพดีขึ้นนี้หลักการมันเหมือนกันหมด ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ได้ทำบอลลูนก็เอาไปใช้ได้ด้วย ผมสรุปให้ฟังว่า
     ในส่วนของเนื้อหาสาระ (scope) ของเรื่องนี้ ของมันมีอยู่ 5 ส่วน คือ (1) การออกกำลังกาย (2) อาหาร (3) การพักผ่อนและจัดการความเครียด (4) การลงมือป้องกันโรคที่สำคัญ (5) และการจัดการปัจจัยเสี่ยงเฉพาะบุคคล
     ในส่วนของวิธีทำ มันมีหลักการง่ายๆว่าควรประเมินว่าสถานะปัจจุบันของแต่ละส่วนก่อนว่า เราอยู่ที่ไหน (from X) แล้วกำหนดเป้าหมายว่าเราจะพาตัวเองไปถึงไหน (to Y) ภายในกรอบเวลาเท่าใด (by When) คือจำง่ายๆว่า from X, to Y, by When ทั้งนี้โดยมีดัชนีสุขภาพ (health index) เป็นตัวชี้วัด
ในกรณีของคุณ ผมแนะนำให้คุณเริ่มต้นด้วยการเลือกดัชนีสุขภาพที่จะใช้ขึ้นมาก่อน ซึ่งผมยกตัวอย่างให้ดังนี้
1.       ดัชนีวัดกระบวนการ (process index)
1.1       เวลาที่ได้ออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐาน (เป้าหมาย = >30 นาทีต่อวัน >5 วันต่อสัปดาห์)
1.2       จำนวนเสริฟวิ่งของผักผลไม้ที่กินต่อวัน (เป้าหมาย => 5 เสริฟวิ่ง)
1.3       เวลานอนหลับต่อวัน (เป้าหมาย =>7 ชั่วโมง)
1.4       แอลกอฮอล์ (ถ้ายังดื่ม) (เป้าหมาย =<2 ดริ๊งค์)
1.5       บุหรี่ (เป้าหมาย = เลิกเด็ดขาด)
2.       ดัชนีวัดผลลัพธ์ (outcome index)
2.1       น้ำหนักตัว (เป้าหมาย .... กก.)
2.2       ความดันเลือดตัวบน (เป้าหมาย <130 มม.)
2.3       ไขมันเลว (LDL) (เป้าหมาย <100 มก./ดล.)
เมื่อได้ดัชนีสุขภาพทั้ง 8 ตัวมาแล้วก็มาดูว่าขณะนี้ตัวเองอยู่ตรงไหน (from X) แล้วก็จัดทำแผนเพื่อพาตัวเองไปสู่เป้าหมายในเวลาอันควร โดยใช้ดัชนีสุขภาพติดตามดูตัวเองเป็นระยะ บางเรื่องที่ทำด้วยตัวเองแล้วไม่สำเร็จ เช่นไขมันสูง ความดันไม่ลง ก็ต้องไปให้หมอช่วย ถ้าคุณสนใจรายละเอียด หาซื้อหนังสือที่ผมเขียนชื่อ “ 5 วิธีสู่วิถีชีวิตไม่ป่วยมาอ่านดูก็ได้ ซื้อได้ที่ร้านนายอินทร์ (ถือโอกาสโฆษณาซะเลย แต่ผมไม่ได้เงินหรอก เพราะขายลิขสิทธิ์ให้เขาไปแล้ว)

     5. ประเด็นคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือด อายุสั้นจริงหรือ ไม่ว่าจะทำตัวดีอย่างไร ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ ทั้งนี้มีสองประเด็นย่อยคือ      
     ประเด็นย่อยที่หนึ่ง คืออายุคาดเฉลี่ยของคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดไม่ได้สั้นมากมายอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจ งานวิจัยที่บอกอายุคาดเฉลี่ยของคนเป็นโรคหัวใจที่ดีที่สุดคืองานวิจัย CASS study ซึ่งตามดูคนเป็นโรคหัวใจระดับที่ต้องรักษาอย่างคุณนี้ไป 10 ปี สรุปได้ว่าอัตรารอดชีวิตไปถึง 10 ปีมีมากถึง 79-82% ซึ่งต่ำกว่าอัตราการรอดชีวิตของคนปกติในวัยเดียวกันประมาณ 10% เท่านั้นเอง ความแตกต่างเพียงแค่นี้ไม่มีนัยสำคัญเลยเมื่อเป็นเรื่องของความตายซึ่งมีความผันแปรสูงมากในแต่ละคน คือไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มปกติหรือกลุ่มเป็นโรคหัวใจก็จะผลัดกันแพ้(ตายก่อน)ผลัดกันชนะไปๆมาๆเพราะปัจจัยประกอบอื่นๆมันมีอีกมากมาย ในเรื่องของความกลัวตายนี้ผมแนะนำว่าคุณไม่ต้องไปกลัว เพราะอย่างไรเสียก็ต้องได้ตายเหมือนคนอื่นเขาแน่ ไม่ต้องไปร่ำหามัน ควรมาโฟกัสที่วันนี้ซึ่งเรารอดมาจาก heart attack แล้วและยังดีๆอยู่ว่าเราจะใช้ชีวิตอย่างไรให้มีคุณค่าดีกว่า 
     ประเด็นย่อยที่ 2. คือระหว่างคนทำตัวดีกับคนทำตัวไม่ดี มีความแตกต่างกันมาก คือคนทำตัวดีย่อมจะตายช้ากว่า คนทำตัวไม่ดีย่อมจะตายเร็วกว่า นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมอัตราตายของโรคนี้ในยุโรปและอเมริกาจึงลดลงอย่างรวดเร็วใน 20 ปีมานี้เพราะวงการแพทย์รู้ว่าควรแนะนำให้คนไข้ทำตัวอย่างไรจึงจะตายช้าลง ประเด็นสำคัญคือคอนเซ็พท์เรื่องการป้องกันโรคไม่ให้เป็นมากขึ้น (secondary prevention) มีงานวิจัยมากเกินพอที่จะสรุปได้ว่าหากทำให้ไขมันเลว (LDL) ในเลือดต่ำกว่า 100 มก./ดล. จะทำให้รอยตีบที่หัวใจกลับโล่งได้ งานวิจัยของหมอออร์นิช ซึ่งเอาคนไข้ที่ตรวจสวนหัวใจพบรอยตีบที่หลอดเลือดแน่นอนแล้วอย่างคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงด้วยการรับประทานอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำ เลิกสูบบุหรี่ ออกกำลังกายระดับปานกลางแต่สม่ำเสมอ และจัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆเช่นฝึกสมาธิ โยคะ เป็นต้นควบคู่ไปกับการรักษาปกติของหมอ กับกลุ่มที่สอง ซึ่งเป็นกลุ่มควบคุม ให้รักษากับหมอไปตามปกติ หลังจากนั้นจึงจับคนทั้งหมดนี้ตรวจสวนหัวใจอีกสองครั้ง ครั้งแรกเมื่อครบหนึ่งปี ครั้งที่สองเมื่อครบห้าปี ก็พิสูจน์ได้โดยไม่มีข้อกังขาว่าขณะที่กลุ่มควบคุมซึ่งใช้ชีวิตปกติมีรอยตีบที่หัวใจมากขึ้นมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรครุนแรงขึ้น กลุ่มที่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงกลับมีรอยตีบที่หัวใจลดลงและมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรคน้อยลง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานสำคัญที่บอกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้นเป็นแล้วหายได้ และวิธีหนึ่งที่จะทำให้หายได้คือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอันได้แก่การออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด 
     นอกจากนี้ยังมีหลักฐานมากเกินพอที่จะสรุปประเด็นสำคัญอื่นเช่นการเลิกบุหรี่ การลดความดันเลือด ว่าทำให้อัตรารอดชีวิตของคนเป็นโรคห้วใจขาดเลือดยาวขึ้น
     ดังนั้น ย้ำอีกที เป็นโรคหัวใจขาดเลือด ที่ระดับความรุนแรงของโรคเท่ากัน ถ้าทำตัวดี อายุยืน ถ้าทำตัวไม่ดี ตายเร็ว

     6. ประเด็นการ follow up หลังทำบอลลูน ว่าควรทำอะไรบ้าง อย่าไปหงุดหงิดที่คุณหมอเขามีเวลาให้น้อยเลยเพราะมันเป็นชีวิตจริงที่คนไข้ทุกคนต้องเจอ การหงุดหงิดไม่สร้างสรรค์อะไร สิ่งที่เราทำได้อย่างสร้างสรรค์คือการทำการบ้านเตรียมคำถามที่จะถามหมอไปให้พร้อม การจะทำการบ้านได้ก็ต้องรู้จักมาตรฐานของการ follow up ว่าหลังการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้ว มันต้อง follow ดูอะไรบ้าง มันมีหลักสำคัญอยู่ 3 อย่างเท่านั้นคือ
1.       การเฝ้าระวังการกลับมีอาการหัวใจขาดเลือด ซึ่งผมได้พูดถึงอาการวิทยาของโรคนี้ไปข้างต้นแล้ว
2.       การเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาต่างๆ เช่นเลือดออกจากยาต้านเกล็ดเลือด ปอดอักเสบหรือไอจากยาหัวใจ ตับอักเสบหรือกล้ามเนื้อสลายตัวจากยาลดไขมัน เป็นต้น ซึ่งขณะกินยาเหล่านี้ จำเป็นที่จะต้องมีการติดตามอาการและเจาะเลือดดูการทำงานของอว้ยวะสำคัญๆเป็นระยะๆ
3.       การป้องกันโรคไม่ให้เป็นมากขึ้นหรือ secondary prevention ที่เราคุยกันไปแล้ว โดยกรณีทำบอลลูนแล้วนี้จะโฟกัสที่การเร่งการฟื้นฟูหัวใจด้วยการออกกำลังกายเป็นพิเศษ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตามดูตัวเอง (monitoring) รู้ว่าเมื่อไรจะต้องผ่อน ต้องเร่ง ต้องหยุด คือเมื่อมีอาการสำคัญเช่นเจ็บหน้าอก หรือโหวงเหวง (lightheadness) หรือเปลี้ยมาก หรือเหนื่อยมากจนหายใจไม่ทันก็ต้องรู้จักหยุด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.       Park SJ, Park DW, Kim YH, Kang SJ, Lee SW, Lee CW et. al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2010; 362:1374-1382
2.       Chaitman BR, Ryan TJ, Kronmal RA, Foster ED, Frommer PL, Killip T. Coronary Artery Surgery Study (CASS): comparability of 10 year survival in randomized and randomizable patients. J Am Coll Cardiol. 1990 Nov;16(5):1071-8.
3.       Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273–1278.
4.       Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
5.       Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.