30 มกราคม 2555

ภาวะหัวใจเต้นเร็ว PSVT

คุณหมอสันต์คะ
หนูอายุ 32 ปี เริ่มมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะมาเมื่อประมาณตอนอยู่ ม.3 แต่ก็ไม่รู้ว่าเป็นอะไร พอเข้าวัยรุ่น อาการก็เริ่มเป็นอีก ก็ไปหาหมอพอไปถึงหมอหายก่อนทุกที หมอเลยให้ยาอะไรมาทานไม่รู้ อาการจะเป็นแบบนี้มาตลอด เป็น 3-5 นาที ก็หาย ก็เลยไม่ไปหาหมอ เวลาที่จะเป็นจะเกิดจาก เช่น กระโดด สะดุด ล้ม นั่งอย่างเร็ว สูดหายใจเร็ว สะอึก ล้มตัวนอน แต่เป็นแป๊บเดียวก็หาย เมื่อเดือนมกราคม 55 หนูเดินสะดุดบันได อาการก็เป็นอีก เป็นอยู่ประมาณ 30 นาที เต้น 200 ครั้ง/นาที เกร็งไปทั้งตัว หายใจไม่ออก จนต้องส่งโรงพยาบาล หมอฉีดยาเข้าไปเข็มหนึ่งอาการก็ลดลง นอนโรงพยาบาล2คืน แล้วหมอก็บอกหนูว่าหนูเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ อาจจะต้องกินยา หรือจี้ไฟฟ้า หนูกังวลมากเลยค่ะ เครียดมาก (กลัวตาย) การจี้ไฟฟ้าอันตรายมากมั้ยค่ะ หมอบอกว่าต้องส่งตัวเข้ากรุงเทพ หนูอยู่ภูเก็ต หนูรู้สึกท้อแท้ใจมาก เหมือนไม่มีกำลังใจทำงานเลยค่ะ หนูขอคำแนะนำคำปรึกษาจากคุณหมอว่าหนูจะทำอย่างไรดีกับชีวิตหนูค่ะ

ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ

................................................

ตอบครับ

1. เริ่มมีอาการตอนอยู่ ม.3 พอเข้าวัยรุ่น อาการก็กลับมาเป็นอีก หมายความว่าตอนอยู่ ม. 3 ยังไม่ได้เป็นวัยรุ่นเหรอครับ (พูดเล่น) พูดถึงวัยรุ่นกับชั้น ม. มีรายงานสำรวจที่เผยแพร่ในวงการแพทย์ว่าวัยรุ่นไทยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกส่วนใหญ่เมื่ออยู่ชั้น ม.2 เทอม 2 ต้องเทอมสองด้วยนะ เพราะเทอมหนึ่งยังไม่ทันรู้จักกัน ขอโทษ.. ผมนอกเรื่องไร้สาระ

2. โรคที่คุณเป็นนี้เรียกว่า PSTV ย่อมาจาก paroxysmal supraventricular tachycardia แปลว่า “ภาวะหัวใจเต้นเร็วเป็นพักๆเนื่องจากจุดปล่อยไฟฟ้าอยู่สูงกว่าหัวใจห้องล่าง” คุณอาจจะคิดว่าเออ ทำไมต้องตั้งชื่อให้กวนโอ๊ยอย่างนั้นด้วย ถ้าจุดปล่อยไฟฟ้าอยู่สูงกว่าหัวใจห้องล่าง ก็ทำไม่ไม่เรียกว่าง่ายๆว่าอยู่ที่หัวใจห้องบนเสียละ คำตอบก็คือบางทีจุดปล่อยไฟฟ้ามันก็ไม่ได้อยู่ถึงหัวใจห้องบน แต่อยู่ตรงจุดต่อระหว่างห้องล่างกับห้องบน (AV junction) ก็เลยตั้งชื่อให้มันคร่อมๆไว้งี้แหละ อาการของโรคนี้มีได้ตั้งแต่มีอาการน้อยเสียจนไม่รู้ตัวว่าเป็น ไปจนถึงเป็นมากๆถึงขั้นใจสั่นเวียนหัวแน่นหน้าอกหายใจไม่อิ่มเป็นลมเป็นแล้งหมดสติไปเลย บางทีฉุกเฉินมากหมอต้องเอาไฟฟ้าช็อกหัวใจแบบในหนังอีอาร์.ก็มี

3. ที่คุณบอกว่ากลัวตายนั้นสบายใจได้ ไม่ต้องกลัว เพราะตามสถิติคนเป็นโรค PSVT แม้จะมีอาการดูน่ากลัวเหมือนว่าจะต๊ายแหน่ ต๊ายแหน่ แต่ที่ถึงตายจริงๆนั้นมีน้อยมาก (extremely small risk)

4. ในระยะสั้น ขณะที่อยู่ภูเก็ตนี้ ถ้ามีอาการขึ้นมาอีก ให้คุณทำสองอย่าง

อย่างแรก คือ ให้เบ่ง เหมือนเบ่งอึแรงๆยาวๆนะแหละ แต่อย่าอึออกมาจริงๆนะ ทางแพทย์เรียกว่าทำ Valsalva maneuver ทำอย่างนี้ PSVT มักจะหยุดเองได้

อย่างที่สอง คือ ให้นวดหลอดเลือดแคโรติดที่คอ (carotid massage) เอียงคอไปทางซ้าย เอามือขวาคลำข้างลูกกระเดือก จะได้ความรู้สึกว่ามีหลอดเลือดแคโรติดเต้นตุบ ตุบ เลื่อนมือตามหลอดเลือดนั้นขึ้นไปถึงใต้คาง แล้วเอาปลายนิ้วมือทั้งสามหรือสี่นิ่วกดหลอดเลือดลงไปลึกๆแล้วนวดคลืงหลอดเลือดนั้นเหมือนคนขายปาท่องโก๋คลึงแป้งทำปาท่องโก๋ ทำข้างขวาที แล้วผลัดไปทำข้างซ้ายอีกที สลับกัน ทำอย่างนี้ก็อาจจะหยุด PSVT ได้เช่นกัน ทำไมถึงหยุดได้ อย่าถามเลยนะ เพราะเรื่องมันยาว

การป้องกันอื่นๆที่คุณทำได้คือหลีกเลี่ยงกาแฟและแอลกอฮอล์ซึ่งทำให้เป็น PSVT ได้ง่ายขึ้น

5. คุณถามว่าจะทำอย่างไรกับชีวิตต่อไปดี ผมแนะนำให้คุณกลับไปคุยกับหมอโรคหัวใจที่รักษาคุณอีกครั้ง หมอโรคหัวใจนี่เรียกว่า cardiologist นะ ต้องคุยกันหมอพันธ์นี้เท่านั้นจึงจะพูดกันรู้เรื่อง ที่ภูเก็ตก็รู้สึกจะมี cardiologist อยู่สองคน ให้ถามเขาว่าจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ คุณหมอแน่ใจไหมว่าเป็น PSVT แบบธรรมดาๆ ไม่ใช่ภาวะหัวใจเต้นเร็วชนิดที่มีพระถือตะเกียงนำ เอ๊ย..ขอโทษ ชนิดที่มีไฟฟ้าขนาดเล็กวิ่งนำ แบบที่เรียกว่า pre-excitation หรือ WPW syndrome คำตอบของหมอจะนำไปสู่การตัดสินใจสองแบบ

5.1 ถ้าหมอตอบว่าเป็น PSVT ธรรมดา ไม่ใช่ WPW syndrome ก็สบายใจได้ว่าไม่ตายง่ายๆแน่นอน คุณอาจจะยังไม่ต้องมากรุงเทพ แต่ฝึกแก้ปัญหาด้วยตนเองด้วยกระบวนท่าเบ่งอึหรือนวดหลอดเลือดแคโรติดดูว่า “เอาอยู่” แมะ ถ้าเอาอยู่ก็ทำแบบนั้นต่อไป ไม่ต้องไปกรุงเทพ แต่ถ้าเอาไม่อยู่ ก็ต้องไปกรุงเทพ

5.2 ถ้าหมอตอบว่าไม่แน่ใจว่าเป็น WPW syndrome หรือไม่ ให้คุณรีบขอให้ท่านส่งตัวมากรุงเทพเลย เพราะ WPW syndrome เป็นโรคที่มีอัตราตายสูง ต้องได้รับการรักษาจึงจะป้องกันการตายได้

6. เมื่อมากรุงเทพ สิ่งที่หมอจะทำสองอย่างพร้อมกัน คือ

6.1 ทำการศึกษาทางวิ่งของไฟฟ้าในหัวใจ หรือ electrophysiology study เรียกสั้นๆว่าทำ EP วิธีทำก็คือสอดสายไฟฟ้าสวนเข้าไปทางหลอดเลือดที่แขนหรือขาให้ปลายสายวิ่งไปถึงหัวใจแล้ววัดไฟฟ้าตามจุดต่างๆดูจนคอมพิวเตอร์วาดภาพได้ว่าไฟฟ้าที่ผิดปกติมันวิ่งทางไหน

6.2 เมื่อรู้ว่าไฟฟ้าที่ผิดปกติมันวิ่งทางไหนแล้วเขาก็จะเอาสายที่ส่งคลื่นวิทยุได้สวนเข้าไปจ่อตรงนั้นแล้วปล่อยคลื่นวิทยุไปทำลายทางวิ่งของไฟฟ้า (Radiofrequency ablation) ให้สิ้นซากซะ
ทั้งหมดนี้เป็นการรักษาที่ปลอดภัยมาก มีโอกาสเสียชีวิตเพราะการรักษาน้อยมาก (ประมาณว่าน้อยกว่าหนึ่งในหมื่น) ไม่มีแผลผ่าตัด ไม่มีปัญหาเรื่องความสวยงาม มีแต่รอยเข็มจิ๊มเท่ามดยักษ์กัด (พูดเล่นนะครับ เท่ารูหลอดดูดนมกล่องเอง..ช่วยหรือเปล่าเนี่ย) ถ้าเป็นโรงพยาบาลฝรั่งที่ห้าวหน่อยทำเสร็จแล้วก็ไล่กลับบ้านเลย แต่โรงพยาบาลไทยทำแล้วมักจะให้นอนโรงพยาบาลอีกวันสองวันเผื่อเหนียว

7. คุณบ่นว่ารู้สึกท้อแท้ใจมาก ไม่มีกำลังใจทำงานเลยค่ะ แหม.. หมั่นไส้วัยรุ่นสมัยนี้ เอะอะก็เป็นหมดกำลังใจ น้อยใจ ท้อแท้ เป็นนิสัยที่ไม่เห็นเท่เลย คุณรู้ไหมใจเรานี้ถ้าเราสอนให้มันคิดลบคิดท้อถอยมันก็จะพาเราคิดอย่างนั้นร่ำไป แล้วชีวิตของเราก็จะมีแต่สาละวันเตี้ยลง คุณต้องคิดแต่ทางบวก คิดแต่ทางสู้ คิดว่าสู้ต่อไปเพื่อให้เรามีชีวิตอยู่ต่อไปเพื่อจะได้ไปทำอะไรดีๆให้คนอื่นเขาบ้างหรือทำอะไรดีๆให้โลกบ้าง หัดปลื้มใจกับสิ่งดีๆที่มีให้คุณ ณ วันนี้แทนการนั่งมองสิ่งรอบตัวว่าเป็นศัตรูตัวเองไปหมด การทำ EP study เป็นเทคโนโลยีขั้นสูงและราคาแพงมาก หมอที่จะทำเรื่องนี้ได้ก็ต้องทุ่มเทฝึกฝนกันเป็นสิบปี เมืองไทยมีการรักษาแบบนี้ให้นับว่าเป็นบุญแล้วนะครับ สมัยก่อนคนจนเข้าถึงการรักษาแบบนี้ไม่ได้หรอก เพราะต้นทุนก็ปาเข้าไปหลายแสนบาทแล้ว แต่สมัยนี้สามสิบบาทฟรีหมด เจ๋งมาก สู้เข้าไป อย่าได้ถอย

“เอาละ.. หมอจะแทงเข็มที่แขน เพื่อใส่สายสวนเข้าไปนะ จะเจ็บนิดหนึ่งเหมือนมดกัด”

“ จ๊าก..ก...ก....”


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................

3 กพ. 55

คุณหมอสันต์คะ

ขอบคุณมากค่ะสำหรับคำแนะนำ ตอนนี้หมอที่วชิระภูเก็ต ได้ส่งตัวไป มอ.หาดใหญ่ (หมอบอกว่าที่นั่นรักษาได้) ก็เลยตัดสินใจไปที่นั่น แต่ก็ยังกลัวอยู่ดี ตอนนี้กินยา วันละ 4 เม็ด ยังมีอาการหอบ เหนื่อย หนูเป็นครูทำงานค่อนข้างหนัก และเครียด ติดกาแฟ ตอนนี้เลิกกาแฟหมดเลย แต่เรื่องเครียดนี้เลิกยากจัง ขอบคุณคุณหมอที่ให้การแนะนำ หนูภาวนาว่าให้การรักษาเป็นไปอย่างราบรื่น จะได้มารับใช้ชาติต่อไปค่ะ

การใช้ยาต้านไวรัสในโรคตับอักเสบไวรัสบี. ตอนต่อ

เรียน คุณหมอสันต์
กราบขอบพระคุณคุณหมอสำหรับการตอบคำถาม-ให้คำปรึกษาเรื่องการใช้อินเตอร์เฟียรอนรักษาตับอักเสบไวรัสบี. หลังจากศุกร์ที่แล้วได้ไปพบคุณหมอที่ให้การรักษา และได้รับการยืนยันให้กลับมาตัดสินใจอีก 1 เดือนว่าจะทานยาหรือไม่? คุณหมออธิบายว่าข้อบ่งชี้การรักษามีอยู่แล้ว (เข้าใจว่า ด้วยผลเลือดล่าสุดหมายถึง”ต้องทานยา”ต่อ!) โดยคุณหมอให้แนวไว้เนื่องจากดิฉันสามารถเบิกค่ารักษาฯได้ จึงจะสั่งยาตัวที่ดีที่สุด (คืออัตราการดิ้อยาต่ำว่าบรรดายาทานชนิดอื่น..แต่ดิฉันจำชื่อไม่ได้จริงๆค่ะ) และให้ความเห็นว่าควรทานยาดีกว่าไปเรียนต่อโดยไม่ทำอะไรเลยเกรงว่าระหว่าง 1-2 ปี ไม่รู้ว่าร่างกายจะเปลี่ยนแปลงไปในแนวทางใด และจะให้ดิฉันบินกลับมาทุก 6 เดือนเพื่อ follow up ผลการทานยา ดิฉันรบกวน(อีกครั้ง)เรียนถามคุณหมอดังนี้ค่ะ :
1. ที่คุณหมอสันต์บอกว่าข้อเสียของการไม่ได้ใช้ยาจะยังไม่เกิดขึ้น ตราบใดที่สงครามครั้งใหญ่ระหว่างไวรัสกับร่างกายยังไม่เกิดขึ้น ซึ่งเราจะทราบว่ามันเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อเอ็นไซม์ของตับขึ้นพรวดพราดหรือมีอาการไม่สบาย ถึงตอนนั้นความน่าใช้ยาจะเพิ่มขึ้นทันที) แปลว่าขณะนี้ยังไม่อยู่ในขั้น”สงคราม”และดิฉันสามารถเลือกไม่ใช้ยาทานได้ใช่ไหมคะ
2. ที่คุณหมอบอกว่า “จนกว่าเอนไซม์จะขึ้น” หมายความว่าต้องรอให้เอ็นไซม์ตับขึ้นมากแค่ไหนคะ? หรือต้องรอให้ เกิดอาการตัว-ตาเหลือง ท้องบวมเลยหรือไม่คะ
3. หากตัดสินใจไม่ช้ายาต้านไวรัสในระหว่าง 1-2 ปีที่เรียนต่อ แต่กลับมาปีละครั้งหรือทุก 6 เดือนเพื่อตรวจเลือด-อัลตร้าซาวน์ตับจะเป็นไปได้ไหมคะ?
4. ทราบว่าคนเป็นโรคนี้”ต้องเลี่ยง”การดื่มเหล้า และ ของไม่สุกสะอาด ดิฉันไม่ดื่มเหล้าอยู่แล้วแต่เคยชอบทานปลาดิบ(อาหารญี่ปุ่น) มีหมอท่านหนึ่งบอกว่าปลาดิบของญี่ปุ่นทานได้ แต่ปลาดิบแบบกึ่งดิบกึ่งสุกของเราเป็นคนละแบบคือมีพยาธิใบไม้ ต้องหลีกเลี่ยง จริงหรือไม่คะ4. ยาจีนต้มดื่ม แพทย์แผนปัจจุบันยังคงแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอยู่หรือไม่คะ? เพราะจากการหาข้อมูลใน internet อ้างว่าปัจจุบันมีการนำสมุนไพรจีนมารักษาร่วมกับการรักษาแผนปัจจุบันเช่น ลูกใต้ใบ เห็ดหลินจือ เป็นต้น และถ้าจะกล่าวว่า"ลางเนื้อชอบลางยา”หรือ ร่างกายดิฉันจะไม่ถูกกับยาแขนงปัจจุบัน จะเป็นไปได้ไหมคะ?
รบกวนคุณหมออีกครั้ง และกราบขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้ามา ณ ที่นี้
...................................

ตอบครับ (ครั้งที่สอง)

1. ตอนนี้คุณ (1) มีเอ็นไซม์ของตับสูงผิดปกติเล็กน้อย SGPT (ALT) = 83 unit, SGOT (AST) = 47 unit (2) ทำการตัดชิ้นเนื้อตับออกมาตรวจแล้วพบว่ามีการอักเสบเล็กน้อย(เล็กน้อยอีกละ) (3) ไม่มีอาการภายนอกที่บ่งบอกว่ามีภาวะตับอักเสบ active (เช่น เป็นไข้ ไม่สบาย ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย ตัวเหลือง ตาเหลือง) อยู่เลย ถามว่าสถานะอย่างนี้จะเลือกวิธีดูไปก่อน โดยยังไม่ใช้ยาต้านไวรัสได้ไหม ตอบว่า คำตอบนั้นอยู่ในสายลมครับ แหะ..แหะ แปลไทยเป็นไทยว่าผมก็ไม่รู้เหมือนกัน กล่าวคือข้อบ่งชี้หรือประโยชน์ของการใช้ยานั้นมีอยู่แน่แต่ว่ามันมีเล็กน้อย จะคุ้มกับพิษภัยของยาและการเสียเวลาในชีวิตที่จะได้พบกับเจ้าชายในฝันที่เมืองนอกเมืองนาหรือไม่ อันนี้ผมไม่รู้ พระเจ้าเท่านั้นจะรู้ได้ หมอที่รักษาคุณเขาก็ได้ให้คำแนะนำในส่วนของเขามาแล้ว ว่าเขาชั่งน้ำหนักแล้วเขาเห็นว่าควรให้ยา เหลือแต่ส่วนที่คุณจะต้องใช้ดุลพินิจ (แปลว่าต้องหลับตาปี๋แล้วเลือกอันใดอันหนึ่ง) เอาเอง ยุคนี้เป็นยุคที่หมอถูกจำกัดหน้าที่แค่เป็นผู้ให้ข้อมูลแล้วมอบให้คนไข้ตัดสินใจ ดังนั้นคุณเป็นคนไข้คุณก็ตัดสินใจไปเถอะ ผิดบ้างถูกบ้างก็ช่างมัน

2. เอ็นไซม์ตับสูง เท่าไรจึงจะเรียกว่าสูงอย่างมีนัยสำคัญจนตัดสินใจให้ยาได้เลย ตอบว่าไม่มีใครทราบอีกนะแหละ ถ้าจะเอาตามตัวบทแบบนักกฎหมายก็คือสูงกว่าค่าปกติก็ถือว่าสูงแล้ว นั่นหมายความว่าถ้า SGPT (ALT) มากกว่า 40 unit หรือ SGOT (AST) มากกว่า 40 unit ก็ถือว่าสูงอย่างมีนัยสำคัญแล้ว ลุยได้เลยพี่ แต่ในชีวิตมันเอกฉันท์อยู่กรณีเดียวคือกรณีได้ค่าปกติก็แปลว่าไม่ต้องให้ยา อันนี้แน่นอน ส่วนกรณีได้ค่าสูงกว่าปกตินั้น หมอตับแต่ละคนก็คิดและเชื่อกันไปคนละแบบ ส่วนใหญ่จะไม่เอานิยายกับตัวเลขมากนัก แต่จะไปอาศัยผลการตัดชิ้นเนื้อตับออกมาตรวจเป็นเครื่องประกอบการตัดสินใจมากกว่า ถ้าผลการตัดชิ้นเนื้อก็ยังคลุมๆเครือๆอีกแบบของคุณนี้ คราวนี้ก็ตัวใครตัวมันแล้วละครับ มันไม่มีข้อสรุปที่เอกฉันท์ เอาไงก็ต้องเอากันเถอะ เพราะยังไงมันต้องเอากันสักหนึ่งอย่าง

3. ถ้าตัดสินใจไม่ช้ายาต้านไวรัสในระหว่าง 1-2 ปีที่ไปเรียนต่อเมืองนอก แต่จะกลับมาปีละครั้งหรือทุก 6 เดือนเพื่อตรวจเลือด-อัลตร้าซาวน์ตับได้ไหม ตอบว่าได้ครับ เพราะไม่มีกฎหมายห้ามไม่ให้คุณกลับบ้านระหว่างไปเรียนนี่ พูดถึงกลับบ้านบ่อยนี่ผมขอนอกเรื่องอีกหน่อยนะ เด็กสมัยนี้นี่ไม่รู้เป็นไร ไปเรียนหนังสือเมืองนอกเดี๋ยวกลับบ้าน เดี๋ยวกลับบ้าน เผาน้ำมันเครื่องบินกันเป็นว่าเล่น บางคนเรียนอยู่เมืองนอกแต่เวลาอยู่กรุงเทพฯมากกว่าอยู่เมืองนอกเสียอีก แล้วอย่างนี้จะไปเรียนเมืองนอกมันทำไม๊ สมัยผมไปทำงานเป็นขี้ข้าฝรั่งอยู่เมืองนอกลำบากลำบน อกไหม้ไส้ขมอย่างไรก็ต้องทน เพราะค่าเครื่องบินมันแพงหูดับ ถ้ากลับกลางคันก็หมายความว่าชีวิตนี้ไปแล้วต้องไปลับจะกลับมาอีกไม่ได้แล้วนะ ผมว่าระบบโหดๆแบบนั้นเวอร์คกว่าแยะ อย่างน้อยก็ทำให้โลกร้อนน้อยกว่า

4. ถามว่าปลาดิบของญี่ปุ่นทานได้ แต่ปลาดิบแบบกึ่งดิบกึ่งสุกของเราเป็นคนละแบบคือมีพยาธิใบไม้ ต้องหลีกเลี่ยง จริงหรือไม่ ตอบว่าตามหลักวิชาแพทย์ไม่แนะนำให้ทานปลาดิบทุกชนิดครับ ไม่ว่าจะเป็นปลาดิบของชาติไหน เพราะในแง่ของโอกาสได้รับพยาธินานาชนิดและบักเตรีปนเปื้อนจากเนื้อปลา เมื่อใดที่ทานเนื้อปลาดิบ เมื่อนั้นก็มีโอกาสได้รับพยาธิและบักเตรีมาก แม้ว่าโอกาสอาจสูงต่ำต่างกันตามความสกปรกของสิ่งแวดล้อมก็ตาม

5. ถามว่าถ้าใช้หลักลางเนื้อชอบลางยา คนมีเชื้ออักเสบบี.อย่างคุณจะไปหายาจีนแบบผสมลูกใต้ใบ เห็ดหลินจือ มาลองทานบ้างดีไหม ตอบว่าผมไม่มีความรู้เรื่องยาจีนและสมุนไพรเลยครับ จะเป็นลูกใต้ใบบนใบไม่รู้จักทั้งนั้น จึงตอบคำถามนี้ให้คุณไม่ได้ พูดถึงสมุนไพรจีน ขอนอกเรื่องหน่อยนะ นานหลายปีมาแล้วสมัยที่จีนเพิ่งเปิดประเทศให้นักท่องเที่ยวเข้าประเทศใหม่ๆ ผมไปเที่ยวเมืองจีนกับทัวร์ ทัวร์เขาก็พาไปร้านสมุนไพรจีนเพื่อให้ร้านทั้งทุบทั้งถองเอาเงินนักท่องเที่ยว ผมทนอาหมวยพนักงานขายของรัฐบาลประชาชนตื้อไม่ไหวก็ต้องซื้อสมุนไพรมาหลายอย่างมีตั้งแต่แบบกินเข้าไปล้างไตจนถึงแบบเอาใส่กะละมังล้างเท้า ซื้อมาแล้วก็ทิ้งไว้เพราะไม่กล้าใช้ ภรรยาบ่นว่าไม่ใช้แล้วซื้อมาทำไม ผมคิดตอบในใจว่า

“ซื้อเพราะอาหมวยเธอสวยนะสิครับ”

แหะ..แหะ ได้แต่คิดเท่านั้นนะ ไม่กล้าพูดออกไปเพราะกลัวโดนเมียอัด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 มกราคม 2555

อยากเอาลูกไว้ ยังไม่อยากฆ่าตัวตาย

คุณหมอค่ะ

ดิฉันท้องได้ 7 เดือนแล้ว ไม่อยากให้ทางบ้านรู้ อยากผ่าคลอดประมาณเดือนมกราคมนี้ ช่วยแนะนำโรงพยาบาลและคุณหมอที่สามารถผ่าคลอดได้ด่วน เพราะไม่อยากฆ่าตัวตายค่ะ อยากเอาเด็กไว้ ด่วนที่สุดนะคะ มีปัญหาหลายด้าน

……………………………………….

ตอบครับ

มาอีกละ ประเภทด่วนที่สุด ด่วนทั้งปี ส่วนใหญ่เป็นวัยรุ่น ทำให้จดหมายของคนเฒ่าคนเถิบกองอยู่ไม่ได้ตอบเพราะถูกวัยรุ่นแซงคิวเพียบ แต่เอาเถอะ ไหนๆก็ขู่ว่าจะฆ่าตัวตายแล้ว ผมมีวินิจฉัยว่าท่าทางจะด่วนจริงแฮะ จึงตอบให้ทันทีที่อ่านพบ เวลาที่ผ่านไปก่อนหน้านั้นไม่ได้อู้นะ แต่เพราะยังไม่ได้อ่านพบ คงไม่ว่ากัน

ก่อนอื่นผมขอชมคุณที่มีจิตสำนึกเป็นคนดี อ่านจากข้อมูลสองสามบรรทัดที่ให้มา คุณเป็นคนที่ (1) มีสัญชาติญาณของความเป็นแม่อยู่ครบถ้วน (2) มีความรู้สึกผิดชอบชั่วดี (3) มีความยืดหยุ่นในทางสังคม เกรงอกเกรงใจพ่อแม่ กลัวพ่อแม่จะเป็นทุกข์เพราะตน (4) มีพลังที่จะบริหารแก้ไขปัญหาในชีวิต รู้จักดิ้นรนหาตัวช่วยเท่าที่จะหาได้ รวมทั้งการมาหาหมอสันต์ที่อาจจะช่วยอะไรได้หรือเปล่าก็ไม่รู้นี่ด้วย

เอาละมาตอบคำถามของคุณกันนะ

1. ประเด็นสาระพันปัญหาชีวิต ที่คุณบอกว่ามีปัญหาเพียบ ผมเชื่อ แต่ค่อยๆเรียงลำดับและจัดการมันทีละเปลาะโดยผมอยากให้คุณทราบว่ามันมีตัวช่วยแยะ เช่นในระหว่างที่ยังไม่อยากให้พ่อแม่รู้นี้ คุณสามารถหลบไปตั้งหลักในบ้านพักฉุกเฉินได้ ซึ่งเลือกใช้บริการฟรีได้ทั้งของรัฐคือที่กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ก็มี บริการเป็นอย่างไรผมไม่ทราบ ทราบแต่ว่ามีบริการให้ ที่ผมทราบคุณภาพแน่นอนคือบ้านพักฉุกเฉินของสมาคมส่งเสริมสถานภาพสตรี อันนี้ดีแน่ ให้คุณโทรไปที่ 02 929 2222 คุยกับนักจิตของเขาดูก่อน นักจิตของเขาผมรับประกันว่าน่ารัก คุณอ้างชื่อผมได้เลย ผมอนุญาต ที่บ้านพักฉุกเฉินนี้นอกจากจะมีที่พักให้บริการระหว่างที่ตั้งครรภ์แล้ว หากคลอดแล้วมีปัญหาคุณแม่ไม่สามารถเลี้ยงดูได้จริงๆ ก็จะมีมีศูนย์เลี้ยงเด็กอ่อน (อาคารจิมมี่ โรสซาลิน คาร์เตอร์) อย่างดีช่วยดูแลจนคุณแม่พร้อม หากคุณแม่ไม่พร้อมเลยด้วยเหตุใดก็ดี ก็มีบริการเสาะหาพ่อแม่บุญธรรมคุณภาพสูงที่มีความประสงค์จะรับเด็กไปเลี้ยงให้ด้วย ในกรณีที่ประสงค์จะเป็นคุณแม่เลี้ยงลูกเองระยะยาว เขาก็มีโปรแกรมฝึกสอนทั้งสอนการเลี้ยงลูกและสอนอาชีพเพื่อให้มีปัญญาดูแลลูกตัวเองได้ในระยะยาว

2. ประเด็นโรงพยาบาลที่จะฝากครรภ์และทำคลอด มีให้เลือกเพียบ แต่ก่อนจะไปถึงขั้นตอนเลือกโรงพยาบาลผมอยากจะให้คุณคุยกับทางบ้านพักฉุกเฉินเขาก่อนดีกว่า เผื่อเขามีข้อแนะนำว่าตรงไหนใกล้หรือสะดวกเป็นพิเศษ หากไม่มีสะเป๊คเป็นอย่างอื่น ถ้าไม่ติดขัดอะไรผมอยากแนะนำให้คุณใช้รพ.ที่บัตร 30 บาทหรือบัตรประกันสังคมของคุณระบุอยู่ เพราะจะสะดวกตรงที่ไม่ต้องใช้จ่ายเงินเลย ถ้าไม่อยากใช้รพ.ตามบัตรก็อาจใช้ โรงพยาบาลราชวิถีที่อนุสาวรีย์ชัยก็เป็นโรงพยาบาลที่ดี ชื่อเก่าเขาชื่อโรงพยาบาลหญิงก็บอกยี่ห้ออยู่แล้ว เขาเป็นรพ.ของรัฐที่รับรักษาทุกคนทั้งยากดีมีจนในราคาที่ไม่แพง

3. ประเด็นกำหนดเวลาคลอดคุณจะไปกำหนดว่าจะคลอดเดือนนั้นเดือนนี้คงไม่ได้หรอกครับ เพราะหมอเขาจะให้คลอดในเวลาคลอดที่ปลอดภัยที่สุด คือเวลาที่คุณเจ็บท้องคลอดตามธรรมชาติ และวิธีคลอดที่ปลอดภัยที่สุดก็คือการคลอดเอง ไม่ใช่คลอดแบบผ่าออกทางหน้าท้อง การคลอดแบบผ่าออกทางหน้าท้องมีอัตราตายและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่าการคลอดเองตามธรรมชาติมาก หมอเขาจะทำก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้พิเศษเท่านั้น ดังนั้นอย่าไปปักธงว่าต้องผ่าออก เพราะการผ่าออกไม่ใช่วิธีดีที่สุด ในบางประเทศเช่นสหรัฐใช้ดัชนีวัดคุณภาพโรงพยาบาลตัวหนึ่งคืออัตราการผ่าคลอดทางหน้าท้อง (Cesarean section rate) รพ.ไหนมีอัตราการผ่าตัดคลอดออกทางหน้าท้องสูงก็แสดงว่ามาตรฐานวิชาการยังไม่ถึงขั้น คือเป็นรพ.ระดับซี้ซั้วจับคนไข้ผ่ายัน ในอเมริการพ.ที่มีอัตราดีที่สุดคือรพ.จอห์น ฮอฟคิน มีอัตราคลอดด้วยวิธีผ่าเพียง 12% รพ.ในเมืองไทยมีอัตราผ่าคลอดตั้งแต่ 20-80% ที่สูงเช่นนี้เป็นเพราะทั้งสองด้าน คือทั้งด้านคนไข้ และด้านหมอ ดังนั้นคุณอย่าไปบีบหมอให้ผ่าท้องด้วยความรู้ไม่จริง เพราะการทำเช่นนั้นเป็นการหาเรื่องให้ตัวเองเสี่ยงต่ออัตราตายและทุพลภาพมากขึ้นโดยไม่จำเป็น

4. ประเด็นการฆ่าตัวตาย มันจะเป็นประเด็นก็ต่อเมื่อเราหมดทางไป แต่คุณยังไม่หมดทางไป ดังนั้นประเด็นนี้จึงพักไว้ก่อน ให้คุณมองให้เห็นสิ่งดีๆที่มากับความวุ่นวายในชีวิตครั้งนี้ การเป็นแม่คนนี่ก็เป็นอะไรที่วิเศษสุดยอดมากนะครับ ผู้หญิงจำนวนมากเพียรแทบตายเพื่อจะได้เป็นแม่คนแต่ก็ไม่ได้เป็น คุณได้เป็นแล้ว อย่ามองข้ามสิ่งดีๆที่แสนวิเศษนี้ไป คุณอาจจะย้อนว่า อ้าว หมอสันต์เป็นผู้ชายไม่เคยตั้งท้องมีลูกแล้วจะรู้ได้ยังไงว่าการเป็นแม่คนมันดี แหม.. ตรงนี้ขออนุญาตโค้ด ลี้คิมฮวง พระเอกเรื่องฤทธิ์มีดสั้น นะ ว่า

“เรานี้ถึงแม้ไม่เคยเป็นมารดาของผู้คน แต่ก็เคยเป็นบุตรของผู้คน”

อะจ๊าก..ก จ๊าบมั้ยละ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..................

23 มกราคม 2555

ตับอักเสบบี.ได้อินเตอร์เฟียรอนแล้วอ่วม

เรียน คุณหมอสันต์

เนื่องจากได้อ่านบทความทางอินเตอร์เน็ตที่คุณหมอได้ให้คำปรึกษาไว้ ดิฉันจึงอยากขอรบกวนเวลาคุณหมอปรึกษาเรื่องไวรัสตับอักเสบบีเพิ่มเติมตามรายละเอียดดังนี้ค่ะขณะนี้ดิฉันอายุ 27 ปี ตรวจพบเป็นไวรัสตับอักเสบบีชนิดเรื้อรัง โดยติดต่อทางพันธุกรรมจากคุณแม่(คุณแม่ตรวจพบก่อนและอยู่ในขั้นตอนรักษาโดยการทานยา)ทราบเรื่องมา6-7 ปีแต่เพิ่งเข้ารับการตรวจอย่างละเอียดและรักษาโดยอาจารย์หมอทางเดินอาหารท่านหนึ่งที่รพ.... ก่อนหน้ารับการรักษากับอาจารย์หมอ ได้มีการตรวจเลือดทุก 6 เดือน และ อัลตราซาวน์ตับทุก 1 ปีผลก็ไม่มีอะไรร้ายแรง เข้าใจว่าอยู่ในช่วง wait and see อย่างที่คุณหมอสันต์อธิบายไว้จนได้มารับการรักษากับอาจารย์หมอท่านนี้พบกันเพียงครั้งเดียวก็ถูกเจาะตับด้วยเหตุผลเรื่องจำนวนไวรัสที่สูงมากกว่า110ล้าน ผลการเจาะตับพบว่ามีการอักเสบเล็กน้อย แต่ด้วย Viral Load ที่สูงมากจึงต้องทำการรักษา และดิฉันตัดสินใจฉีดยา interferon สัปดาห์ละ 1 เข็มนานประมาณ 14 เดือน ขณะรับการรักษาด้วยการฉีดยา ได้รับผลข้างเคียงทั้งหมดตามที่ได้รับข้อมูลไว้ ทั้ง ไข้ขึ้นในช่วง 2 เข็มแรกผมร่วงช่วงเดือนที่ 8 จนถึงปัจจุบัน , น้ำหนักลด 4-5 กก.ช่วง 10 เดือนแรก , เม็ดเลือดขาวต่ำลง รวมไปถึง อาการอ่อนเพลียตลอดการรักษาสำหรับ Viral Load ลดลงเล็กน้อยและต่ำสุดคือ 4 พันกว่าในช่วงเดือนที่ 9-10 และขึ้นลงจนหยุดการรักษาที่เดือนที่ 14 Viral Load หยุดอยู่ที่ 3 หมื่นกว่า อาจารย์หมอได้มีการสรุปผลการรักษาด้วยการฉีดฯว่าร่างกายไม่ค่อยตอบสนองต่อยาตัวนี้ สมควรหยุด และ ดูว่าจะต้องทานยาต้านไวรัส หรือ wait and see ต่อไปอย่างใกล้ชิด ขณะนี้หยุดการฉีดยามา 4 เดือนและผลเลือดล่าสุด(วันนี้) Viral Load ขึ้นไปถึง 50 ล้านกว่า (ผลเลือดตามเอกสารแนบค่ะ) กำลังจะพบอาจารย์หมอตามนัดหมาย แต่ดิฉันไม่รู้เลยจริงๆค่ะว่าจะต้องทานยาหรือไม่ ใจจริงอยากหยุดรักษาแค่นี้ก่อนเพราะเข้าใจ(เอง)ว่าเชื้อฯอยู่กับเรามาตั้งแต่เกิดมีขึ้นๆลงๆ จึงอยากลองหยุดรักษาและดูแลตัวเองด้านอาหาร-ออกกำลังกายมากกว่า ประกอบกับมีแผนเรียนต่อต่างประเทศ(ประมาณกลางปีนี้)นาน 2 ปี อยากเรียนปรึกษาคุณหมอค่ะว่าคุณหมอมีความเห็นอย่างไรบ้าง กราบขอบพระคุณคุณหมอสันต์ล่วงหน้าค่ะ

................................................

ตอบครับ

1. การที่ก่อนหน้านี้คุณมีไวรัสในตัวมาก และมีเอ็นไซม์ของตับ (AST/ALT) สูงผิดปกติแม้จะไม่ถึงกับสูงมาก แล้วคุณตัดสินใจทำตามที่หมอแนะนำคือให้ใช้เข็มเจาะดูดเนื้อตับออกมาตรวจนั้น ผมเห็นว่าเป็นการตัดสินใจที่ดีแล้ว เพราะมีหลักฐานว่ามีเชื้อ มีหลักฐานว่ามีการอักเสบ ก็ต้องตรวจยืนยันว่ามีการอักเสบจริงหรือเปล่า มิฉะนั้นก็จะเสียโอกาสที่จะได้ป้องกันความเสียหายต่อตับ หากการอักเสบลุกลามรุนแรงขึ้น

2. เมื่อตรวจชิ้นเนื้อแล้วพบว่ามีการอักเสบของเซลตับอยู่จริง แม้จะไม่มาก แต่ก็มีอยู่ (คุณไม่ได้บอกระยะของการอักเสบมาด้วย) ณ จุดนี้เป็นทางสองแพร่งที่จะไปทางไหนก็ล้วนมีลุ้นได้เสียคนละแบบ การที่คุณตัดสินใจยอมรับการรักษาด้วยอินเตอร์เฟียรอนผมก็ยังเห็นว่าเป็นการตัดสินใจที่ดี เพราะเมื่อมีหลักฐานว่ามีปฏิกิริยาการอักเสบในขณะมีเชื้ออยู่มาก ก็หมายความว่ายามีโอกาสที่จะได้ออกฤทธิ์ (ยานี้ออกฤทธิ์เฉพาะเมื่อมีปฏิกริยาการอักเสบขึ้นเท่านั้น)

3. เมื่อรักษาด้วยอินเตอรเฟียรอน (IFNa) ไปแล้ว ผลปรากฏว่ามันไม่ได้ผล อันนี้ก็จะไปโทษใครก็ไม่ได้ มันเป็นเรื่องของดวง เพราะสถิติการใช้ยานี้ มันมีโอกาส 30-40% ที่จะประสบความสำเร็จ คือทำให้ผลตรวจพบไวรัสที่แบ่งตัว (HBeAg) หมดไป และมีโอกาส 10% ที่จะทำให้ไวรัส (HBsAg) หายเกลี้ยงไปจากตัวเรา ที่เหลืออีกราว 60% ก็คืออย่างคุณนี่แหละ คือใช้ยาแล้วพบว่ามันไม่ได้ผล เราก็ไม่รู้จะทำไง ..ได้แต่ร้องเย..เย อยากจะบอกว่ารักก็ได้แต่ร้อง เย..เย

4. มาถึงจุดนี้หมอของคุณมีทางเลือกการเปลี่ยนใช้ยาใหม่มาให้คุณตัดสินใจอีกละ การตัดสินใจเป็นของคุณนะ เพราะตับเป็นของคุณ (พูดเล่น) แต่ผมมีข้อพิจารณาให้คุณเอาไปชั่งน้ำหนักดังนี้ครับ

4.1 ข้อมูลเรื่องชุดของยา (regimen) แบบต่างๆ ผลลัพท์มันไม่มีความแตกต่างกันมากมาย หมายความว่ามันไม่มี regimen ไหนได้ผลดีชนะ regimen อื่นแบบขาดลอย การเปลี่ยนยาครั้งนี้มันจึงเป็นการลุ้น “ลางเนื้อชอบลางยา” มากกว่า ดังนั้นการเปลี่ยนยาครั้งนี้เป็นการลุ้น “ดวง” เป็นครั้งที่สอง ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนน้อยกว่าครั้งแรก

4.2 ผลตรวจเอ็นไซม์ของตับครั้งล่าสุดที่คุณส่งมา AST = 47, ALT = 83 ซึ่งก็อยู่ในเกณฑ์สูงผิดปกติเล็กน้อยเหมือนเดิม แต่เรามีประสบการณ์จากครั้งก่อนแล้วว่าที่ระดับการอักเสบของตับประมาณนี้ ยาอินเตอร์เฟียรอนชุดแรกไม่เวอร์ค คือผมต้องย้ำตรงนี้อีกทีนะ เรื่องกลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสอย่างอินเตอร์เฟียรอน คือปกติไวรัสมันแบ่งตัวเองไม่ได้ ต้องมุดเข้าไปในเซล ไปแอบใช้เครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซลปั๊มตัวไวรัสหน้าตาเหมือนมันออกมาอีกเพียบ แล้วก็ยกโขยงออกจากเซลเก่าไปแยกย้ายกันไปมุดเซลใหม่อีกไม่รู้จบ ยานี้ออกฤทธิ์บล็อกเครื่องปั๊มกุญแจในเซลไม่ให้ไวรัสใช้ปั๊มตัวเองได้ นั่นหมายความว่าต้องมีสงคราม มีการโจมตีเข้าเซลอย่างอึกทึกครึกโครม ยานี้จึงจะออกฤทธิ์ได้ดี คือยิ่งค่าเอ็นไซม์ตับสูง ยิ่งออกฤทธิ์ดี ตอนนี้ค่าเอ็นไซม์ตับไม่ได้สูงมาก คือสูงผิดปกตินิดหน่อยพอๆกับครั้งก่อน แปลไทยเป็นไทยคือหลักฐานที่มี บ่งชี้ว่ายาครั้งใหม่นี้ (ถ้าจะให้) น่าจะออกฤทธิ์ได้เท่าๆกับครั้งก่อน

4.3 ประเด็นพิษของยา คือในจังหวะดวงจู๋ๆอินเตอร์เฟียรอนนี่เป็นยาที่มีพิษระดับล้างผลาญได้เหมือนกัน คนไข้จำนวนหนึ่งจึงใช้ยานี้ไปไม่ตลอดรอดฝั่ง คุณเองก็ได้ลิ้มลองมารอบหนึ่งแล้ว พิษของยานี้ไม่เหมาะกับจังหวะชีวิตที่จะต้องไปเรียนหนังสือเมืองนอกเมืองนา

4.4 ข้อเสียของการไม่ได้ใช้ยาจะยังไม่เกิดขึ้น ตราบใดที่สงครามครั้งใหญ่ระหว่างไวรัสกับร่างกายยังไม่เกิดขึ้น ซึ่งเราจะทราบว่ามันเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อเอ็นไซม์ของตับขึ้นพรวดพราดหรือมีอาการไม่สบาย ถึงตอนนั้นความน่าใช้ยาจะเพิ่มขึ้นทันที

จากข้อพิจารณาทั้งสี่นี้ คุณลองตัดสินใจดูนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wong DK, Cheung AM, O'Rourke K, Naylor CD, Detsky AS, Heathcote J. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann Intern Med. Aug 15 1993;119(4):312-23.meta-analysis. Ann Intern Med. Aug 15 1993;119(4):312-23

เป็นผู้หญิงผอมมาก ทำไงดี

เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์ค่ะ

ดิฉันมีปัญหาเรื่องน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ค่ะ จนกระทั่งตอนนี้ อายุ 24 ปี น้ำหนักไม่เคยที่จะเกิน 45 kg. แม้ซักช่วงเวลาหนึ่งของชีวิต น้ำหนักคงที่ตลอด (ไม่ขึ้น-ไม่ลงค่ะ) น้ำหนักตอนนี้อยู่ที่ประมาณ 42-44 kg. สูง 165 cm. กรุ๊ปเลือด AB มีโรคกระเพาะอาหารที่เกาะติดร่างกายมาตั้งแต่ ป.1ค่ะ เคยตรวจร่างกายเมื่ออายุ 19 ปี พบว่าเป็นโรคหอบหืด ภูมิแพ้ แต่ไม่ได้มีการรักษาอะไร เพราะไม่ได้เป็นปัญหากับการดำเนินชีวิตน่ะค่ะ

การกิน.......เป็นบุคคลที่กินอาหารจุมาก และกินจุบจิบ รับประทานอาหารรสหวานๆตลอด (เช่น ก๋วยเตี๋ยวต้องใส่น้ำตาลอย่างน้อย 1 ช้อนคาว) รับประทานอาหารนอกบ้านเป็นประจำ ส่วนใหญ่จะสั่งอาหารเส้นๆ (เช่น ก๋วยเตี๋ยว , ราดหน้า , ผัดซีอิ๊ว) ไม่ค่อยชอบทานข้าวค่ะ ชอบทานอาหารบุฟเฟ่ต์ (พวกหมูกะทะ,hot pot,ชาบูชิ) ดื่มน้ำวันละ เกือบ 1 ลิตร (วัดด้วยสายตาจากระดับน้ำขวด 1.5 ลิตร) ดื่มน้ำอัดลมวันละ1กระป๋อง ดื่มกาแฟบ้าง (ไม่ทุกวันนะคะ)
การทำงาน....อยู่ในห้องแอร์เย็นจัดทั้งวัน นั่งหน้าคอมตลอด เดินบ้าง เวลาไปเข้าห้องน้ำและติดต่องานเอกสารค่ะ
การนอน.......นอนไม่เกิน 5 ทุ่มทุกๆวัน (นอนไม่ค่อยหลับ คือต้องพลิกตัวไปมาตลอด ไม่รู้ว่าหลับตอนไหนค่ะ) ตื่นตี 5 ครึ่งทุกวัน (แม้กระทั่งวันหยุด) ไม่นอนตอนกลางวันเลยค่ะ
การขับถ่าย...1-2 วัน/ครั้ง ปัสสาวะวันละ....4-6 ครั้ง/วัน
ประจำเดือน... มาเป็นประจำทุกเดือน เดือนละ 7 วัน (3-4วันแรกจะมาแรงมาก และกระปิดกระปรอยในวันถัดๆไป) เป็นลิ่มเลือดบ้างในบางเดือน
วัดค่า BP ครั้งล่าสุด (ไม่เกิน2อาทิตย์) ......110/80 mmHg
อาการผิดปกติ(ในตอนนี้...) หงุดหงิดง่ายขึ้น เหนื่อยง่าย เหงื่อออกที่มือ หัวใจเต้นแรง(มาก) อาการอยู่ไม่สุข(อยู่นิ่งๆเฉยๆไม่ได้เลยค่ะ) ความจำสั้น (ถ้าถามว่าเมื่อสามวันที่แล้วกินอะไรจะจำไม่ได้ ) / อ่านหนังสือสอบ....ต้องอ่านใกล้ๆสอบประมาณ 2-3 วัน (ไม่งั้นจำไม่ได้ค่ะ) จำเรื่องราวหรือบุคคลที่เคยรู้จักในสมัยเด็กไม่ได้เลยค่ะ
คำถามนะคะ (ร่ายมาซะยาว...เพิ่งจะเจอคำถาม ขออภัยด้วยนะคะ กลัวข้อมูลไม่ละเอียดค่ะ)
1. มีวิธีการรับประทานอาหารแบบใด ชนิดใด ประเภทไหน ถึงจะทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นได้บ้างคะ?
2. ปัญหาเรื่องความจำ......ไม่ทราบว่ามีวิธีแก้อย่างไรบ้างคะ?
3. ตอน 9 ขวบเคยถูกไฟช๊อต (นิ้วจิ้มเข้าไปในเต้าเสียบ)....ไฟดับทั้งบ้าน เพราะเซฟทีคัทช่วยชีวิต ปัจจุบันนี้จับรถเข็นในห้างไม่ได้(เฉพาะเวลาเข็นค่ะ) มันจะช๊อตตลอด...เกี่ยวกันมั๊ยคะ? ถ้าไม่ใช่...แล้วเกิดจากสาเหตุอะไรคะ? แล้วมีวิธีแก้ไขอย่างไรคะ?
(ข้อ3) เคยสอบถามอาจารย์หมอแผนปัจจุบันและแผนจีน ท่านถามดิฉันว่า...เคยถูกไฟช๊อตรึป่าว? เหมือนหมอดูเลยค่ะ แม่นจริงๆ แต่ไม่ทราบว่าใช่สาเหตุที่ทำให้จับรถเข็นไม่ได้ด้วยหรือป่าวน่ะค่ะ
ปล.ประเด็นสำคัญที่ต้องการคือ...ดิฉันอยากอ้วนขึ้นจริงๆค่ะ ไม่ทราบว่าข้อมูลจะเพียงพอหรือป่าว ช่วยตอบข้อข้องใจให้ด้วยนะคะ
ขอขอบคุณ...คุณหมอสันต์ไว้ล่วงหน้านะคะ ขอให้คุณหมอสุขภาพแข็งแรงๆ จะได้อยู่ช่วยผู้คนบนโลกนี้ไปได้อีกเยอะๆนะคะ อยากให้คุณหมอเป็นคุณพ่อของดิฉันอีกคนจริงๆค่ะ เพราะที่ดิฉันได้อ่านบทความทุกๆบทความ รู้สึกเหมือนพ่อให้คำแนะนำลูก เป็นกันเอง และตรงไปตรงมา รับรู้ได้ถึงความจริงใจที่คุณหมอมีให้ ขอบคุณในความอบอุ่นที่คุณหมอได้มอบความสบายใจให้กับทุกๆท่านมา ณ ที่นี้ด้วยนะคะ

…………………………………………..

ตอบครับ

1. น้ำหนัก 44 กก. สูง 1.65 ซม. เท่ากับว่ามีดัชนีมวลกาย 16.2 กก./ตรม. เท่านั้นเอง ต่ำกว่าเกณฑ์ต่ำสุดที่แพทย์ถึอว่าปกติ (18.5) ไปมากทีเดียว นั่นหมายความว่าหากจะให้ได้เกณฑ์ปกติ คุณต้องมีน้ำหนัก 50 กก.ขึ้นไป ดังนั้นในการดูแลสุขภาพของคุณให้ตั้งน้ำหนักเป้าหมายไว้ที่ 50 กก.

2. การเพิ่มน้ำหนักมีสามขั้นตอน คือ

ขั้นที่ 1. ต้องคัดกรองโรคที่อาจจะเป็นสาเหตุให้น้ำหนักต่ำกว่าปกติออกไปก่อน ซึ่งก็ต้องไปหาหมอช่วยตรวจคัดกรอง โรคที่ทำให้ผอม เช่น

(1) โรคไฮเปอร์ไทรอยด์ ซึ่งต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนมาเร่งการเผาผลาญอาหารมากเกินไปจนกินเท่าไรก็ไม่พอ

(2) โรคความผิดปกติของการดูดซึมอาหาร (malabsorbtion) กินเข้าไปแล้วแต่ร่างกายไม่ดูดซึมไปใช้ เข้าเท่าไหร่ก็ออกหมด ในกลุ่มนี้ต้องมองไปถึงโรคที่ทำให้กินได้น้อยด้วย เช่นฟันไม่ดี เป็นโรคแผลในกระเพาะอาหารทำให้เรื่องมากจนไม่อยากกิน เป็นต้น

(3) การมีพยาธิในลำไส้คอยดักกินอาหารของเรา

(4) เป็นโรคเบาหวาน โดยเฉพาะโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งเกิดจากตับอ่อนเสียการทำงานซึ่งเป็นได้ตั้งแต่อายุยังน้อย

(5) เป็นโรคเรื้อรังซึ่งทำให้ร่างกายทรุดโทรมเช่นวัณโรค โรคลิ้นหัวใจอักเสบเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจแต่กำเนิด เป็นต้น

(6) เป็นโรคทางใจที่ทำให้กินไม่ได้ เช่นซึมเศร้า สมองเสื่อม โรคกินแล้วล้วงคออ๊วก (anorexia nervosa)

(7) มีกินแต่กินไม่เป็น เช่นกินแต่อาหารพวกน้ำตาลและแป้งหรือก๋วยเตี๋ยว ซึ่งเป็นคาร์โบไฮเดรต อาหารพวกนี้ทำให้อิ่ม ทำให้ไม่ได้อาหารโปรตีน ซึ่งเป็นอาหารหมวดสำคัญในการเพิ่มน้ำหนัก

(8) ไม่มีจะกิน พูดง่ายๆว่าผอมเพราะยากจนไม่ทีเงินซื้อของกิน สมัยนี้เมืองไทยมีน้อยแล้ว สมัยก่อนตอนผมจบแพทย์ใหม่ๆมีแยะมาก

(9) ผอมเพราะฤทธิ์ยา เช่นยาต้านซึมเศร้า ยาแก้ปวดข้อ (NSAID) ยากันชัก พวกนี้ทำให้ผอมได้ทั้งนั้น
ในขั้นแรกนี้อย่างไรผมก็ยังอยากให้คุณไปหาหมอ แม้ว่าโรคบางโรคเช่นพยาธิคุณจะจัดการเองโดยไปซื้อยาถ่ายจากหมอตี๋มากินได้ แต่โรคสำคัญบางโรคเช่นไฮเปอร์ไทรอยด์และเบาหวาน ต้องอาศัยหมอเท่านั้นจึงจะวินิจฉัยได้

ขั้นที่ 2. คือการปรับโภชนาการ ทุกคนทราบมาแต่ชั้นประถมแล้วว่าวันหนึ่งเราควรจะได้ทั้งอาหารให้พลังงาน (คาร์โบไฮเดรต ไขมัน) โปรตีน (เนื้อนมไข่ถั่ว) และวิตามินเกลือแร่ (ผักผลไม้) ผมวิเคราะห์อาหารที่คุณทานตามที่คุณเล่ามา เป็นอาหารที่ให้พลังงานเป็นพื้น (carbohydrate base diet) มีโปรตีนต่ำ มีผักและผลไม้ต่ำ ปริมาณอาหารให้พลังงานของคุณพอแล้ว แต่คุณต้องเพิ่มโปรตีนและผักผลไม้ คุณต้องได้โปรตีนอย่างน้อยวันละ 50 กรัม 50 กรัมนี้ หมายถึง 50 กรัมของโปรตีน ไม่ใช่กรัมของเนื้อนมไข่ ยกตัวอย่างคุณกินเนื้อหมู 100 กรัม (สะเต๊กชิ้นโตหนึ่งชิ้น)คุณจะได้โปรตีน 20% คือ 20 กรัมเท่านั้นเอง หรือถ้าคุณกินไข่ใบโตหนึ่งฟอง (70 กรัม) คุณจะได้โปรตีน 10% คือ 7 กรัมเท่านั้นเอง คุณดื่มนม 1 แก้ว (250 ซีซี.) คุณจะได้โปรตีนประมาณ 3.3% คือ 8.2 กรัมเท่านั้นเอง ดังนั้นวันหนึ่งถ้าคุณอยากได้โปรตีน 50 กรัมคุณต้องกินกินสเต๊กชิ้นโตหนึ่งชิ้น ไข่สองฟอง นม 2 แก้ว ประมาณนี้ แหล่งอาหารโปรตีนที่ดีมากคือถั่วต่างๆ ผลเปลือกแข็ง (nut) และเมล็ด (seed) ซึ่งมีโปรตีนประมาณ 20-30% แถมยังมีวิตามินและเกลือแร่มาก ถั่วต่างๆคุณคงรู้จักดีอยู่แล้ว ตัวอย่างของผลเปลือกแข็งก็เช่น มะม่วงหิมพานต์ เกาลัด แป๊ะก๊วย อัลมอนด์ มะคาเดเมียเป็นต้น ตัวอย่างของเมล็ดก็เช่น งา เมล็ดทานตะวัน เมล็ดเก๋ากี้ เป็นต้น คุณหาผลเปลือกแข็งและเมล็ดเหล่านี้มาทานเป็นของว่างแทนขนมหวานหรือเค้กคุ้กกี้ซึ่งมีให้แต่พลังงานก็จะมีประโยชน์ดีกว่า

ขั้นที่ 3. คือการสร้างมวลกล้ามเนื้อ หมายถึงการออกกำลังกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้าม การออกกำลังกายนี้ต้องทำหลังจากที่คุณปรับได้อาหารโปรตีนพอเพียงแล้วนะ เพราะถ้าคุณกินโปรตีนไม่พอร่างกายก็ไม่มีอะไรไปสร้างกล้ามเนื้อ คุณเล่นกล้ามไม่ก็ไม่มีกล้ามเนื้อขึ้นอยู่ดี วิธีเล่นกล้ามผมเคยเขียนไปแล้วเมื่อ 22 ตค. 2012 คุณย้อนหาอ่านดูได้ การออกกำลังกายนี้มีความสำคัญสำหรับคนผอม โดยเฉพาะคนที่กินอะไรไม่ค่อยลง เพราะการออกกำลังกายจะทำให้กินอาหารได้มากขึ้น และมีมวลกล้ามเนื้อมากขึ้น น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น และยังเป็นการป้องกันกระดูกพรุนซึ่งจะเป็นปัญหาของคนผอมเมื่อแก่ตัวลง

3. ประเด็นสมองไม่ดี จำอะไรไม่ได้ หรือภาษาคนทำงานออฟฟิศสมัยนี้เขาเรียกว่าเป็นคนมีแรมจำกัด (แรมนี่หมายถึง RAM - random access memory ของคอมพิวเตอร์ที่มีไว้เก็บความจำระหว่างทำการประมวลผล) ก่อนอื่นต้องรอฟังผลการตรวจคัดกรองโรคก่อน เพราะโรคหลายโรคที่ผมเอ่ยถึงข้างบนมีผลต่อความคิดความอ่านและความจำ ถ้าคัดกรองโรคแล้วไม่ได้เป็นโรคอะไร ก็ต้องโทษการไม่มีสติ หรือสติแตก ก็ต้องแก้ด้วยการไปฝึกสติ วิธีง่ายที่สุดคือหาหนังสือแจกตามงานศพเรื่องการฝึกสติมาอ่านแล้วทำตามดู

4. เรื่องที่เคยถูกไฟฟ้าช็อตอย่างแรงไปทีหนึ่งแล้วหลังจากนั้นไปจับอะไรก็เหมือนจะถูกไฟดูดอยู่เรื่อยนั้นมันเป็นได้ตั้งหลายอย่าง

หนึ่ง ก็คือของทุกอย่างมีไฟฟ้าสถิตอยู่แล้ว เวลาอากาศแห้งๆไปจับมันเข้าก็รู้สึกว่ามีไฟฟ้าดูดแปลบๆได้

สอง ก็คือคุณอาจมีปัญหาโรคของเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) ซึ่งอาจจะเกิดจากการขาดสารอาหารเช่นวิตามินบี. 12 ทำให้เส้นประสาทรายงานความรู้สึกเพี้ยนไป ไปจับไปแตะอะไรก็รู้สึกแปลบๆ ภาษาหมอเรียกว่า paresthesia

สาม ก็คืออาจเป็นผลจากเส้นประสาทได้รับการบาดเจ็บอย่างถาวรจากไฟดูดครั้งก่อนจริงๆก็ได้ แต่ความเสียหายนั้นเกิดเฉพาะขารับความรู้สึกเข้า เส้นประสาทจึงรายงานความรู้เพี้ยนไปได้เช่นกัน กรณีหลังนี้ไม่ได้เป็นปัญหาที่จะต้องรักษาแต่อย่างใด เพราะถ้ามันอยากหาย มันหายของมันเอง ถ้ามันจะไม่หาย เราไปรักษามันอย่างไรก็ไม่ได้ผล

5. ที่อยากให้ผมเป็นพ่ออีกคนนั้น ขอบคุณครับ แต่ผมไม่เอาดีกว่า เพราะแค่ลูกคนเดียวที่มีอยู่กว่าเขาจะเรียนหนังสือจบเป็นผู้เป็นคนก็ทำเอาผมเองหัวหงอกไปหลายเส้น พูดถึงอาชีพพ่อ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ตอนนี้ฝรั่งเขาขึ้นบัญชีอาชีพพ่อว่าเป็นอาชีพหนึ่งที่จะอาจจะสูญพันธ์ในอนาคตนะ เพราะการจะทำลูกเดี๋ยวนี้ผู้หญิงเขาไม่ต้องแต่งงานไม่ต้องใช้พ่อกันแล้ว ผู้หญิงที่อยากมีลูกเขาไปซื้อน้ำเชื้อตามสะเป๊กที่ต้องการมาฉีดเอาเลย..ง่ายดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 มกราคม 2555

เรียนมหา'ลัย ไปทำไม

คุณหมอสันต์คะ

ดิฉันเรียนม.6 เป็นแฟนคุณหมอทาง The Symptom ด้วย และเป็นแฟนบล็อกคุณหมอด้วย หันมาสนใจวิชาแพทย์ ทั้งๆที่เดิมตั้งใจจะเรียนวิศวะเพราะชอบคณิตศาสตร์และการคิดคำนวณที่แม่นยำ ดิฉันจับใจความได้จากการตอบคำถามของคุณหมอหลายๆครั้งว่าสาระหลักของวิชาแพทย์อันที่จริงก็เป็นการเอาสถิติที่เกิดขึ้นผ่านมาแล้วมารักษาโรค ดิฉันสรุปถูกต้องหรือเปล่าคะ ถ้าเป็นเช่นนั้น สาระหลักของวิชาแพทย์ก็เหมือนวิชาหมอดูใช่ไหมคะ เพราะหมอดูก็เป็นการเอาสถิติเก่ามาทำนายอนาคต เพียงแต่ว่าแพทย์ใช้วิชาสถิติ แต่หมอดูใช้สถิติแบบไม่เกี่ยวกับวิชาสถิติ

ดิฉันเข้าใจถูกต้องหรือเปล่าคะ ถ้าดิฉันเข้าใจถูกต้องแล้ว ก็จะได้กลับไปหาวิศวะเหมือนเดิม

....................................................

ตอบครับ

วิชาแพทย์มีองค์ประกอบสามส่วนใหญ่ๆ คือ

ส่วนที่ 1. คือองค์ความรู้เรื่องกลไกการทำงาน (สรีรวิทยา) ของร่างกายที่ประกอบด้วยอวัยวะต่างๆ หกสิบกว่าอวัยวะ ซึ่งทำงานร่วมกันเป็นระบบ 12 ระบบ เหมือนกับองค์ความรู้ของช่างเกี่ยวกับการทำงานของเครื่องยนต์ ความรู้เรื่องราวการทำงานของร่างกายนี้เป็นอะไรที่พิสดาร น่าทึ่ง สนุกสนานในการเรียนรู้มาก และมีข้อมูลสั่งสมมามากจนตั้งเป็นทฤษฏีหรือหลักวิธีทำงานของร่างกายได้อย่างแม่นยำ ทฤษฎีเหล่านี้มีพื้นฐานอยู่บนหลักวิทยาศาสตร์โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลักด้านเคมี ฟิสิกส์ และชีววิทยา ความที่ทฤษฏีเหล่านี้ถูกทดสอบครั้งแล้วครั้งเล่าจึงมีความอยู่ตัวและเชื่อถือได้และนำไปใช้ประโยชน์ได้ทันทีโดยไม่ต้องอาศัยสถิติในอดีต แต่น่าเสียดายที่ความรู้ในส่วนนี้ครอบคลุมเพียงประมาณ 20% ของสิ่งที่เราอยากรู้เท่านั้นเอง สิ่งสำคัญที่เราอยากรู้เช่นทำอย่างไรจึงจะไม่ป่วยไม่แก่ไม่ตาย ความรู้ส่วนนี้ยังไม่ครอบคลุม

ส่วนที่ 2. คือข้อมูลสถิติจากการทดลองรักษาแบบต่างๆในอดีต คือปัญหาใดที่อาศัยทฤษฎีในส่วนที่ 1 มาตัดสินไม่ได้ เพราะทฤษฏีไม่ครอบคลุม ก็ต้องอาศัยข้อมูลสถิติในอดีตมาช่วยตัดสินใจแทน แต่ก็ใช่ว่าเราจะมีข้อมูลสถิติครบถ้วนทุกประเด็น เพราะหลักสถิติทางการแพทย์เข้มงวดกับการจัดชั้นความเชื่อถือได้ของข้อมูล ต้องเป็นบันทึกผลการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบสองกลุ่มจึงจะถือว่าเป็นสถิติที่เชื่อถือได้ ทำให้สถิติที่เรามีครอบคลุมไม่ถึง 20% ของสถิติที่เราอยากมีทั้งหมด ยกตัวอย่างเรื่องง่ายๆอย่างเช่นกินวิตามินเสริมกับไม่กินอย่างไหนดีกว่ากัน แค่นี้สถิติที่เชื่อถือได้เราก็ไม่มีแล้ว

ส่วนที่ 3. คือส่วนที่เรียกว่าเป็น "ศิลปะ" อันหมายความรวมถึง จริยธรรม คุณธรรม เมตตาธรรม ความสามารถในการใช้ดุลพินิจ ความสามารถในการสื่อสาร ความเชื่อส่วนตัวของหมอ อคติส่วนตัวของหมอ ฯลฯ จะเห็นว่าเมื่อหักเรื่องที่มีทฤษฏีบอกชัดราว 20% ออกไปแล้ว และหักเรื่องที่มีสถิติบอกชัดอีกราว 20% ออกไป ก็ยังเหลือเรื่องที่ไม่มีอะไรบอกว่าควรทำอย่างไรหรือควรไปทางไหนอยู่ตั้ง 60% (เปอร์เซ็นต์ทั้งหลายเนี่ยผมเดาเอาเองนะ ไม่ใช่สถิติจริงๆ) 60% หลังนี่แหละครับ ที่ต้องมาอยู่ภายใต้ส่วนที่เป็น “ศิลปะ” ทั้งหมด แบบว่า..พูดอะไรให้ฟังดูดีไว้ก่อน แล้วรอเวลาให้ดวงพาไปเอง ทำนองนั้น

อนึ่ง การจะเข้าเรียนมหาวิทยาลัย จะเรียนวิศวะ เรียนแพทย์ หรือเรียนสาขาอะไรไม่สำคัญหรอกครับ มันสำคัญที่เรารู้ก่อนว่าเราเรียนมหาวิทยาลัยไปเพื่ออะไร เมื่อผมเข้าเรียนมหาวิทยาลัยใหม่ๆ พี่เขยของผมซึ่งมีอายุมากกว่าผมราวสองรอบได้พูดกับผมว่า

“รู้ไหมว่าคนเราเข้าเรียนมหาวิทยาลัยเพื่ออะไร” ผมตอบว่า

“ก็เพื่อให้มีวิชาชีพติดตัวไปหากินไงครับ” เขาตอบว่า

“ไม่ใช่ ใครๆก็หากินได้โดยไม่ต้องเรียนมหาวิทยาลัย แต่เราเข้าเรียนมหาวิทยาลัย เพื่อเรียนรู้ว่าเราจะใช้ชีวิตให้มีความสุขได้อย่างไร”

จนผมจบมาแล้วหลายปีผมก็ยังไม่เข้าใจที่พี่เขยพูด จนผมแก่ตัวลงผมจึงเข้าใจ และเดี๋ยวนี้ผมก็เห็นคนหนุ่มคนสาวจำนวนมากที่ซ้ำรอยเดิมๆเดียวกับผม คือเข้าเรียนและจบออกจากมหาวิทยาลัยมาโดยไม่มีไอเดียเลยว่าชีวิตนี้จะใช้มันอย่างไรให้มีความสุข ผมว่าคุณเอาตรงนี้ให้อยู่ก่อน ส่วนจะเลือกเรียนแพทย์หรือเรียนวิศวะนั้นเรื่องเล็กครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 มกราคม 2555

ไม่อ้วน แต่อยากผอม

สวัสดีคุณหมอสันต์

ดิฉันได้อ่านบอร์ดของคุณหมอ และมีกำลังใจ มีความสนใจขึ้นมา ที่จะเขียนจดหมายหาคุณหมอ ต้องการคำแนะนำเป็นอย่างยิ่ง ดิฉันชื่อ ...(ชื่อจริง) หรือ .... (ชื่อเล่น) ค่ะ อายุ 23 ปี น้ำหนัก 57 กก. ส่วนสูง 162 ซม. ดูๆ แล้วรูปร่างอยู่ในขั้นอวบ ไม่ถึงอ้วน .. แต่ความประสงค์ของดิฉันคือ ดิฉันต้องการผอมอย่างถาวร ด้วยพันธุกรรมแล้ว หากดิฉันไม่ควบคุมอาหาร ไม่ออกกำลังกาย จะอ้วนง่ายมาก แล้วยิ่งตอนนี้ดิฉันยังอายุน้อย รูปร่างน่าจะผอมกว่านี้ เพราะเมื่ออายุมากขึ้น น้ำหนักยากที่จะลด .. ตอนนี้ดิฉันทั้งออกกำลังกาย ทานอาหารน้อยลง ลดแคลอรี่ที่ทาน และอะไรก็ตามที่สามารถลดน้ำหนักได้ แต่เอาเข้าจริง น้ำหนักก็ไม่ได้ลดลงมากมายตามที่ต้องการ .. ตอนแรกดิฉันหาข้อมูล และต้องการทำศัลยกรรมลดความอ้วน เช่นดูดไขมัน ตัดไขมันต้นแขน ต้นขา อื่นๆ แต่เมื่อวันสองวันก่อน ดิฉันได้เจอข้อมูลเกี่ยวกับการที่ทำให้กระเพาะเราเล็กลงด้วยการนำห่วงมาคล้อง และการผ่าตัดขนาดกระเพาะให้เล็กลง ซึ่งเป็นความสนใจของดิฉันอย่างมาก แต่ทางแพทย์จะทำให้เฉพาะคนที่อ้วนมากจริงๆ (แม่ของดิฉันท่าจะเข้าทำศัลยกรรมนี้ได้) จึงอยากจะสอบถาม ขอคำปรึกษาจากคุณหมอว่ามีวิธีไหนบ้างมั้ยค่ะ ที่สามารถทำให้ดิฉันลดขนาดรูปร่างของตัวเองให้ผอมลง แบบเหลือประมาณ 45 กก .. ดิฉันจะกลับไทยเดือนพ.ค.นี้ค่ะ ดิฉันจึงอยากหาข้อมูล และทำการตัดสินใจในการทำศัลยกรรม หรือเข้ารับการผ่าตัดต่างๆ คุณหมอท่าจะคิดว่า ไม่น่าจะลดมาก แต่สำหรับดิฉัน ดิฉันมีเหตุผลส่วนตัวที่ต้องการลดความอ้วนให้ผอมลงจริงๆ ค่ะ ทั้งนี้อีกประการหนึ่งคือ ดิฉันอยู่อเมริกาซะส่วนใหญ่ อาหารเป็นศัตรูสำคัญของดิฉันมาก จึงเป็นอีกเหตุผลที่ต้องการที่จะลด ให้ผอมๆ หรือไม่ต้องกินจุ เปลี่ยนวิถีการกิน
ขอบคุณมากค่ะคุณหมอสันต์ที่สละเวลาอ่านจดหมายของดิฉัน ดิฉันขอรบกวน ขอคำปรึกษาจากคุณหมอด้วยนะค่ะ
ขอบคุณค่ะ

.......................................................

ตอบครับ

1. คุณน้ำหนัก 57 กก. สูง 162 ซม. เท่ากับว่ามีดัชนีมวลกาย 21.7 กก./ตรม. จัดว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่อ้วนไม่ผอม หากคิดจะผอมเพื่อความสวยงามหรือเพื่อให้ประกอบอาชีพสะดวก ก็ควรเอาแค่พอดี คืออย่าให้น้ำหนักลงไปต่ำกว่า 49 กก. หรืออย่าให้ดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 กก./ตารางเมตร เพราะผู้หญิงวัยสาวถ้าผอมเกินไปก็จะไปก่อโรคอื่นๆอีกเช่นกระดูกพรุนกระดูกหักง่ายในวัยสูงอายุ เป็นต้น

2. คุณบอกว่าตอนนี้คุณทั้งออกกำลังกาย ทั้งทานอาหารน้อยลงและลดแคลอรี่ในอาหารที่ทาน แต่น้ำหนักไม่ลด แหม พูดเหมือนคนส่วนใหญ่ที่กำลังลดความอ้วนอยู่เปี๊ยะเลยนะ ประเด็นก็คือ คุณรู้หลักการ แต่คุณนำหลักการไปใช้อย่างถูกต้องจริงจังหรือเปล่า เอาทีละเรื่องนะ

2.1 เรื่องการออกกำลังกาย มีจุดสำคัญคือ

ประเด็นที่ 1. คุณต้องออกกำลังกายควบทั้งสองแบบ คือแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิก (เช่นเดินเร็ว วิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ เป็นต้น) และแบบฝึกกล้ามเนื้อหรือแบบเล่นกล้าม

ประเด็นที่ 2. ในการออกกำลังกายแบบแอโรบิกมีคำสำคัญอยู่สามคำที่คุณต้องจำให้แม่น หนึ่ง คือคุณต้องทำให้ถึงระดับ “หนักพอควร” (MODERATE INTENSITY) ซึ่งนิยามว่าต้องให้หอบเหนื่อยแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้ สอง คือคุณต้องทำให้มัน “ต่อเนื่อง” (CONTINUOUS) ซึ่งนิยามว่าคุณต้องทำตัวให้หอบเหนื่อยแฮ่กๆๆร้องเพลงไม่ได้ติดต่อกันไปนานอย่างน้อยครั้งละ 30 นาที ขึ้นไป สาม คือคุณต้องทำอย่าง “สม่ำเสมอ” (REGULAR) ซึ่งนิยามเป็นภาษาคนว่าต้องทำทุกวัน หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน นั่นหมายความว่าคุณต้องมีเวลาให้กับการออกกำลังกายอย่างน้อยว้นละประมาณ 1 ชั่วโมงทุกวัน มากกว่านั้นยิ่งดี ถ้าคุณอยากสวยมากก็ให้ดูตัวอย่างดาราใหญ่ๆของฮอลลีวู้ดก็ได้ ไม่มีใครให้เวลาการออกกำลังกายต่ำกว่าวันละ 2 ชั่วโมงสักคน

ประเด็นที่ 3. วิธีออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อคุณต้องทำให้เป็นด้วย ผมเคยเขียนเรื่องการออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อไว้หลายครั้งแล้ว (คุณหาอ่านได้ในบล็อกวันที่ 22 ตุลาคม 2010 ก็ได้) ผมสรุปสั้นๆไว้ในที่นี้ว่าในการฝึกกล้ามเนื้อ คุณจะต้องรู้จักกลุ่มกล้ามเนื้อหลักทั้ง 8 กลุ่มของร่างกายและฝึกมันทีละกลุ่ม (หลักSPECIFICITY) เมื่อจะฝึกกล้ามเนื้อกลุ่มไหนก็ต้องตั้งใจให้เขาได้ออกแรกหนักๆช้าๆซ้ำๆ จนกล้ามเนื้อกลุ่มนั้นหมดแรง (หลัก OVERLOAD) ถ้าทำแล้วกล้ามเนื้อกลุ่มนั้นไม่หมดแรงก็แสดงว่ายังไม่ได้ฝึกเขา เมื่อเขาหมดแรงแล้วก็ต้องให้เขาพักสักหนึ่งวัน (หลัก REST AND RECOVERY) จึงจะมาฝึกเขาใหม่ได้

2.2 เรื่องอาหาร ผมเคยเขียนเรื่องโภชนาการสำหรับการลดความอ้วนในบล็อกวันที่ 13 ธันวาคม 2010 คุณลองเปิดอ่านดูนะ ประเด็นสำคัญที่ผมจะยกมาไว้ตรงนี้ก็คือ

2.1.1 ต้องรู้ก่อนว่าอะไรไม่ควรทาน อะไรควรทาน สิ่งที่ไม่ควรทานก็ได้แก่อาหารให้พลังงานทุกชนิด โดยหมายหัวหลักไว้ที่ (1.1) เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล (ADDED SUGAR) ไม่ว่าจะเป็นน้ำอัดลม น้ำผลไม้ที่เขาใส่น้ำตาลขาย ชาเขียวเพื่อสุขภาพที่มีน้ำตาลผสม เป็นต้น (1.2) ไขมันทรานส์หรือไขมันผง (SOLID FAT) เช่น เค้ก คุ้กกี้ ขนมกรุบกรอบ ไอศกรีม เนยเทียม ครีมเทียม (1.3) ไขมันอิ่มตัว (SATURATED FAT) เช่นไขมันที่ติดมากับเนื้อหมู วัว ไก่ และน้ำมันที่ใช้ผัดทอด เป็นต้น

2.1.2 อะไรที่ควรทานก็ได้แก่ (1) ผักและผลไม้ ควรทานอย่างน้อยวันละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป หนึ่งเสริฟวิ่งเทียบเท่าสลัดหนึ่งถ้วยหรือผลไม่ลูกๆโตๆเช่นแอปเปิลหนึ่งลูก (2) ผลเปลือกแข็ง (NUT) และเมล็ด (SEED) ซึ่งถ้าคุณอยู่อเมริกาก็หาง่ายเพราะเขาเอามาทำแห้งไว้ใส่ในนมทานตอนเช้า ผมเคยเขียนเรื่องผลเปลือกแข็งและเมล็ดอย่างละเอียดแล้วในบล็อกวันที่ 28 ธันวาคม 2011 (3) โปรตีนจากแหล่งที่มีไขมันอิ่มตัวต่ำ เช่น ปลาและอาหารทะเล ถั่วต่างๆ นมไร้ไขมัน (ZERO FAT MILK) เป็นต้น

2.1.3 รู้ว่าตัวเองควรจำกัดแคลอรี่ไว้ที่เท่าไร ซึ่งกรณีของคุณไม่ควรได้เกินวันละ 1200 แคลอรี่

2.1.4 ต้องหัดประเมินแคลอรี่ในอาหารจนเป็นนิสัย วิธีที่ง่ายที่สุดคือ (1) หัดดูจากฉลากอาหาร ทำความเข้าใจกับหน่วยบริโภค (2) หัดคำนวณแคลอรี่ที่จะได้ถ้าอาหารนั้นทั้งซองหรือทั้งกล่อง (ซึ่งอาจมีหลายหน่วยบริโภค) (3) หัดประเมินน้ำหนักอาหารว่า 1 กรัมมันคือเท่าใดเมื่อเป็นปริมาตร คุณต้องทราบว่าหนึ่งกรัมประมาณเท่ากับปริมาตร 1 ซีซี. คือกว้าง 1 ซม. ยาว 1 ซม. สูง 1 ซม. ถ้าเป็นของเหลว หนึ่งช้อนชาจะตักได้ 5 ซีซี.หรือประมาณ 5 กรัม หนึ่งช้อนโต๊ะจะตักได้ 15 ซีซี.หรือประมาณ 15 กรัม การชั่งอาหารบ่อยๆจะทำให้คาดคะเนน้ำหนักอาหารแต่ละชนิดได้แม่นยำขึ้น (4) จำเปอร์เซ็นต์ของโปรตีนและแคลอรี่จากอาหารที่ท่านบ่อยได้ เช่น (4.1) เนื้อสัตว์ทุกชนิดไม่ว่าจะเป็นไก่ หมู วัว ปลา ถ้าไม่มีมันและไม่มีกระดูก หนึ่งชิ้นที่หนัก 100 กรัม จะให้พลังงานประมาณ 150 แคลอรี่ และให้โปรตีน 20% (คือเป็นโปรตีน 20 กรัม) เมื่อเราพูดว่าคนทั่วไปต้องการโปรตีนวันละ 50 กรัม หมายถึงน้ำหนักของโปรตีนเท่านั้น ไม่ใช่น้ำหนักเนื้อทั้งก้อน (4.2) ข้าวสวย 100 กรัม (ประมาณ 7 ช้อน) ให้พลังงานประมาณ 140 แคลอรี่ ขนมปัง ก๋วยเตี๋ยว(เฉพาะเส้น) ก็ให้พลังงานระดับเดียวกับข้าว ข้าวสวยหนึ่งจานธรรมดาๆหนักประมาณ 300 กรัม นั่นก็คือ 420 แคลอรี่เข้าไปแล้ว (4.3) ขนมหวาน 100 กรัม ให้พลังงานประมาณ 250 แคลอรี่ แต่ทั้งนี้ขึ้นกับปริมาณน้ำที่มีในขนมด้วย ถ้าเป็นขนมที่มีปริมาณน้ำน้อยเช่นทองหยิบ 100 กรัมจะให้พลังงาน 390 แคลอรี่ ขนมหวานจึงเป็นแหล่งพลังงานที่เข้มข้นที่ให้พลังงานมากกว่าข้าวประมาณสองเท่า โดยที่มีประโยชน์ในแง่ของวิตามินและเกลือแร่ต่ำมาก (ขนมหวานหนึ่งถ้วยมีประมาณ 150 กรัม) (4.4) ผลไม้ที่มีน้ำมากเช่น แตงไทย แตงโม ชมพู่ จะให้พลังงานประมาณ 20 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม ผลไม้ที่เนื้อแน่นแต่ไม่หวานมากเช่นฝรั่ง มะม่วงดิบ ส้ม ให้พลังงานประมาณ 50 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม ขณะที่ผลไม้สุกที่รสหวานหรือมันเช่นกล้วย ทุเรียน จะให้พลังงานประมาณ 150 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม ซึ่งประมาณเท่ากับแคลอรี่ที่ได้จากข้าวสวย ซึ่งก็จัดว่ายังเป็นระดับที่ต่ำกว่าขนมหวานอยู่มาก และผลไม้มีข้อดีกว่าข้าวสวยตรงที่ให้เกลือแร่และวิตามินด้วย (4.5) ผักทุกชนิด ให้ถือเหมารวมง่ายๆเหมือนกันหมดว่าให้แคลอรี่ประมาณ 20 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม มีแต่ผักที่หวานมากๆเช่นพริกยักษ์เท่านั้นที่จะให้แคลอรี่ 50 แคลอรี่ต่อ 100 กรัมซึ่งก็ยังถือว่าเป็นระดับต่ำ อีกทั้งผักสดเพียงแต่ 100 กรัมนั้นมีปริมาณมากพอที่จะทำสลัดได้ถึงหนึ่งจานใหญ่ๆทีเดียว ดังนั้นอาหารผักจึงเป็นอาหารที่กระทบต่อแคลอรี่ขาเข้าน้อยที่สุด (4.6) อาหารที่ปรุงด้วยการผัดหรือทอด จะมีแคลอรี่เพิ่มจากน้ำมันที่ใช้ทอดอีกประมาณ 250 แคลอรี่ต่อเนื้ออาหาร 100 กรัม ยกต้วอย่างเช่นเนื้อวัวปิ้งย่างธรรมดาให้ประมาณ 134 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม แต่เมื่อเอาไปทอดจะให้ประมาณ 412 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม เป็นต้น

2.1.5 ทำไดอารี่บันทึกอาหารที่เราทานใน 1 วัน โดยขณะที่บันทึกก็ถือโอกาสคำนวณแคลอรี่ไปด้วยว่าวันนั้นเราทานเข้าไปเท่าไร ออกกำลังกายเผาไปเท่าไร แล้วหัดกำหนดอาหารสำหรับตัวเองขึ้นมา หลักง่ายๆก็คืออย่าให้เข้าไปมากกว่าออกมา

3. เรื่องการทำศัลยกรรม ผมแยกออกเป็นสองส่วนนะครับ

3.1 การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะให้เล็กลง หรือการเอาห่วงยางเข้าไปรัดกระเพาะอาหารให้อาหารผ่านได้ช้าลง เป็นการผ่าตัดที่มีไว้สำหรับโรคอ้วนระดับร้ายแรง (MORBID OBESITY) ซึ่งนิยามว่าคือดัชนีมวลกายสูงกว่า 40 กก./ตรม.ขึ้นไป กรณีของคุณซึ่งสูง 162 ซม.ก็คือต้องมีน้ำหนักเกิน 105 กก. ขึ้นไป เพราะการผ่าตัดชนิดนี้มีภาวะแทรกซ้อนมากพอควร และทำให้คุณภาพชีวิตเสียไปมากพอควร หากไม่มีอันตรายจากโรคอ้วนถึงระดับหนึ่ง หมอจะไม่ทำผ่าตัดให้ ดังนั้นวิธีลดความอ้วนด้วยการผ่าตัดจึงใช้ไม่ได้ในกรณีของคุณ

3.2 การผ่าตัดดูดไขมันหรือเอาไขมันที่นั่นที่นี่ออก หรือเอาออกจากที่นี่ แต่ไปโปะที่นั่น เป็นการผ่าตัดเพื่อเสริมความงาม ไม่ใช่การผ่าตัดรักษาโรคอ้วน เพราะทำแล้วโรคอ้วนก็ยังอยู่ ไม่หายไปไหน เรื่องการผ่าตัดเสริมความงามนี้ผมคงช่วยอะไรคุณไม่ได้นะครับ เนื่องจากผมเองถนัดแต่การดูแลสุขภาพเพื่อป้องกันและรักษาโรค ไม่ถนัดเรื่องการใช้ความรู้แพทย์ไปเสริมความงาม

โดยสรุป ข้อมูลทางการแพทย์ถึงวันนี้ การออกกำลังกายและการควบคุมอาหารยังเป็นวิธีลดความอ้วนที่ดีที่สุดและยั่งยืนที่สุด ไม่มีวิธีอื่นมาทดแทนได้ คุณลองเอารายละเอียดที่ผมเขียนวันนี้ไปปรับวิธีออกกำลังกายและปรับโภชนาการของคุณให้ทะมัดทะแมงยิ่งขึ้นแล้วก็จะผอมได้เองแหละครับ อย่าไปแสวงหาวิธีอื่นอีกเลย เพราะเท่าที่ความรู้แพทย์แผนปัจจุบันนี้มี วิธีอื่นมันไม่ได้ผลดีเท่า ไม่คุ้มกับภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

13 มกราคม 2555

กรณีศึกษา รพ.ท้ายบ่อ

วันนี้ผมได้รับหนังสือตำราเล่มหนึ่งจากมสธ. (ม.สุโขทัยธรรมาธิราช) ชื่อตำราการบริหารโรงพยาบาลหรืออะไรทำนองนี้แหละ เขาส่งมาให้ผมเพราะผมร่วมเป็นคนเขียนด้วย แต่มันก็นานเสียจนผมจำไม่ได้แล้วว่าเขียนอะไรไว้บ้าง จึงพลิกๆอ่านดู ก็ไปสะดุดบทหนึ่งที่ผมเขียนไว้ เป็นกรณีศึกษาท้ายบทการบริหารการเปลี่ยนแปลง ผมย้อนอ่านดูแล้วก็อดอมยิ้มไม่ได้ และเห็นว่าแฟนบล็อกนี้หลายคนอยู่ในวงการสาธารณสุข ท่านที่อยู่นอกวงการก็อย่าหงุดหงิดว่าลงเรื่องที่ไม่เกี่ยวกับการเจ็บป่วยเลย เพราะการอ่านเรื่องนี้หากจะมองให้สนุกก็เหมือนการแอบดูเบื้องหลังชีวิตมุมหนึ่งของพวกหมอเหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


......................

บทที่ 11. การบริหารการเปลี่ยนแปลง

เรื่องที่ 11.3.3 กรณีศึกษาโรงพยาบาลชุมชนท้ายบ่อ

ข้อมูลพื้นฐาน

อำเภอท้ายบ่อ เป็นอำเภอหนึ่งของจังหวัดภูริมเล ซึ่งเป็นจังหวัดชายทะเลภาคใต้ของประเทศไทย อยู่ไม่ไกลจากจังหวัดภูเก็ตอันเป็นเมืองท่องเที่ยวมีชื่อเสียงระดับโลก ตัวอำเภอท้ายบ่อเองอยู่ติดชายฝั่งทะเลอันดามัน มีพื้นที่ 382 ,370 ไร่ เป็นที่ราบของชายฝั่งทะเล แบ่งออกเป็น 6 ตำบล 49 หมู่บ้าน มี 1 เทศบาลและอีก 6 อบต. มีประชากรรวม 44 ,966 คน มีครัวเรือนรวม 14 , 680 ครัวเรือน มีพื้นที่ ป่าไม้ 57.52% ของพื้นที่ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นป่าสงวน การเดินทางไปต้องใช้ทางหลวงหมายเลข 4 (เพชรเกษม) หรือไปลงเครื่องบินที่ภูเก็ตแล้วต่อรถยนต์ไปอีกประมาณ 100 กม. ในเขตเทศบาลมีไฟฟ้าและประปา แต่ในฤดูร้อนซึ่งมักจะขาดน้ำดิบ ประปาจะปล่อยน้ำเป็นเวลา ประชากรส่วนใหญ่ประกอบอาชีพเกษตรกรรมทำนา ทำสวนยางสวนปาลม์สวนผลไม้ ทำประมง และค้าขาย ตามลำดับ มีธนาคาร 3 แห่ง ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย ธนาคารออมสิน ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ มีสถานีอนามัย 18 แห่ง ศูนย์เลี้ยงเด็กเล็ก 12 แห่ง ประชาชนส่วนใหญ่มีฐานะยากจน จำนวนครัวเรือนที่มีรายได้เฉลี่ยมากกว่า 30,000 บาท ต่อคนต่อปี มีเพียง 107 ครัวเรือนหรือ 1.7% ของครัวเรือนทั้งหมด มีผู้ขึ้นทะเบียนเป็นคนจน 5,653 คน คนจนเหล่านี้ส่วนใหญ่มีปัญหาไร้ที่ทำกิน มีหนี้สิน และไร้ที่อยู่อาศัย

ตัวโรงพยาบาลชุมชนท้ายบ่อเป็นรพ.ขนาด 30 เตียง มีผู้เข้ารับบริการผู้ป่วยนอกวันละ 233 คน เป็นหน่วยราชการสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภูริมเล กระทรวงสาธารณสุข มีแพทย์ 4 คน ทันตแพทย์ 4 คน พยาบาล 24 คน เจ้าหน้าที่อื่นๆ 42 คน ลูกจ้างอีก 36 คน

โรงพยาบาลมีบทบาทหนักไปทางด้านการรักษาโรค เสมือนเป็นโรงพยาบาลทั่วไปย่อส่วน การพัฒนางานด้านส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการทำงานเชิงรุกในชุมชนมีน้อย ไม่ชัดเจนเมื่อเทียบกับงานตั้งรับเพื่อการรักษาพยาบาล การสนับสนุนสถานีอนามัยทั้ง 18 แห่ง เทศบาล อบต.ทั้ง 6 แห่ง องค์กรอื่นๆ และงานสาธารณสุขมูลฐาน มีน้อยมาก บรรดาสถานีอนามัยต่างๆก็มีการพัฒนาน้อย แข่งขันกันเอง ทั้งตัวโรงพยาบาลและสถานีอนามัย ไม่ได้รวมกันเป็นระบบช่วยเหลือเกื้อกูลและหนุนเสริมกันอย่างผสมกลมกลืนในระดับอำเภอ โรงพยาบาลเองมีความเชื่อมโยงสัมพันธ์กับชุมชนและประชาชนน้อยมาก ชุมชนแทบไม่มีโอกาสเข้าร่วมเป็นเจ้าของหรือร่วมคิด ร่วมรับรู้การบริหารของโรงพยาบาล นอกจากการมาปรากฏตัวของสส.เพื่อหาเสียงแล้ว นานๆครั้งอาจมีการระดมทรัพยากร สนับสนุนโรงพยาบาลบ้าง โดยสรุป รพ.ท้ายบ่อ เป็นเพียงโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ที่บังเอิญมาตั้งอยู่ในชุมชนท้ายบ่อ..เท่านั้นเอง

สถานที่ของโรงพยาบาลท้ายบ่อมีความสวยงามในแง่ของภูมิทัศน์ตามธรรมชาติ มีป่าไม้ที่มีต้นไม้ใหญ่ขนาดสองสามคนโอบอยู่ในพื้นที่กว่า 5 ไร่ของโรงพยาบาล บริเวณทั่วไปมีความเขียวขจี แต่ขาดความน่าอยู่ในแง่ของวัฒนธรรมที่พักอาศัย หอพักของแพทย์และพยาบาลแม้จะเพิ่งสร้างไปได้ไม่นานแต่ก็ขาดการบำรุงรักษาและสกปรก รกรุงรัง บ้านพักแพทย์ก็มีลักษณะคร่ำคร่าไม่แพ้กัน ไม่มีสวนดอกไม้ที่บ่งบอกถึงความสุขของผู้พักอาศัย บรรยากาศเทียบได้กับแหล่งเสื่อมโทรมซึ่งเป็นถิ่นที่อยู่ของผู้ด้อยวัฒนธรรมที่พบเห็นได้ทั่วโลก และบรรยากาศเมื่อสิบปีก่อนเสื่อมโทรมเช่นไร ปัจจุบันนี้ก็ยังเป็นเช่นนั้น

แพทย์มักจะอยู่ที่โรงพยาบาลท้ายบ่อได้ไม่นาน ใน 30 ปีที่ผ่านมา (2524-2553) ตัวผู้อำนวยการเองเปลี่ยนไปแล้ว 18 คน ส่วนใหญ่อยู่นานคนละ 1-2 ปี แพทย์อื่นอยู่ได้สั้นกว่านั้น แม้แต่แพทย์ใช้ทุนก็มีน้อย ต้องไปอาศัยหมุนเวียนแพทย์ที่ต้องอยู่เพิ่มพูนทักษะในรพ.ศูนย์ภูเก็ตและรพ.ศูนย์หาดใหญ่คนละ 3 เดือนบ้าง 1 เดือนบ้าง ทำให้ผลการทำงานของแพทย์มีคุณภาพต่ำเนื่องจากมีเวลาทำความคุ้นเคยกับสภาพการทำงานสั้น

ปัญหาแพทย์อยู่ชนบทไม่ติดนี้ไม่ใช่เป็นปัญหาเฉพาะของรพ.ท้ายบ่อ แต่เป็นปัญหาของประเทศ การศึกษาของสานักงาน ก.พ. พบว่าจำนวนแพทย์ที่สามารถทำเวชปฏิบัติได้ของประเทศไทย มีจำนวน 31,939 คน โดยสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของประเทศไทยคือ 1: 1,985 คน อยู่ในภาครัฐ 21,500 คน ในส่วนของทรวงสาธารณสุขมี 11,025 คน คิดเป็นสัดส่วนต่อประชากรในประเทศไทย 1: 5,750 คน ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับสัดส่วนมาตรฐานขององค์การอนามัยโลกที่กำหนดสัดส่วนแพทย์ต่อผู้ป่วยไว้ที่ 1: 5,000 คน ก็ถือว่าไม่ได้เลวร้าย แต่ถ้ามองอัตราการไหลเข้าออกของแพทย์ที่ชนบทแล้ว จะเห็นความผิดปกติชัดเจน กล่าวคือขณะที่ในรพ.ชุมชนมีตำแหน่งรองรับแพทย์เพียง 2900 คน ในจำนวนนี้อย่างน้อยประมาณหนึ่งในสามเป็นแพทย์เก่าที่อยู่ติดชนบทแล้ว เหลือตำแหน่งที่คนอยู่ไม่ติดประมาณปีละ 2030 คน แต่ระบบการผลิตแพทย์ในประเทศไทยปัจจุบันนี้ซึ่งมีอยู่ 3 ระบบสามารถผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบได้ถึงปีละถึง 2700 คน คือจากระบบการสอบแข่งขันเข้ามหาวิทยาลัย ปีละ 2,000 คน จากโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ปีละ 500 คน และระบบรับตรงจากพื้นที่ตามโควตาหนึ่งอำเภทหนึ่งแพทย์ ปีละ 200 คน โดยผลิตออกมาแบบต่อเนื่องทุกปี นั่นหมายความว่าอัตราการไหลเข้าออกเป็นไปอย่างรวดเร็วมาก ส่วนใหญ่ไปศึกษาต่อเมื่อใช้ทุนครบ อีกส่วนหนึ่งประมาณปีละ 500 คน ลาออกจากราชการไปกลางคัน ข้อมูลข้างต้นนี้ยังหมายความว่าอัตราการมีแพทย์ตกค้างสะสมในที่อื่นที่ไม่ใช่ชนบทกำลังเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็วจนน่าจะเกิดปัญหาแพทย์ล้นที่ไหนสักแห่งในเร็ววันนี้ ในส่วนของรพ.ชุมชนเอง นับตั้งแต่รัฐบาลใช้มาตรการบังคับแพทย์ให้ไปใช้ทุนในชนบทเมื่อปี 2510 นับถึงตอนนี้ก็สี่สิบกว่าปีแล้ว รัฐบาลส่งแพทย์ไปอยู่ชนบทกว่า 30,000 คน แต่เหลืออยู่ติดที่ไม่ถึง 1,450 คน หรือไม่ถึง 5% นับว่าเป็นโครงการที่ล้มเหลวยาวนานจนเกือบจะกลายเป็นสัจธรรมไปแล้วโดยที่ไม่มีใครมีปัญญามาเปลี่ยนแปลงแก้ไข รัฐบาลได้ช่วยแก้ไขเรื่องแพทย์ชนบทมีรายได้ต่ำจนปัจจุบันนี้แพทย์จบใหม่ไปอยู่ชนบทจะมีรายได้เพิ่มขึ้นจากเดือนละประมาณ 10,000 บาทเป็นเดือนละประมาณ 50,000 -60,000 บาท แต่ก็ไม่ได้มีผลต่ออัตราการไหลออกของแพทย์แต่อย่างใด รัฐบาลได้เพิ่มอีกมาตรการหนึ่งคือเพิ่มค่าปรับกรณีอยู่ใช้ทุนในชนบทไม่ครบจากปีละ 4 แสนบาทเป็น 1.2 ล้านบาท แต่มาตรการดังกล่าวยังไม่เห็นผล เพราะแพทย์ที่ถูกบังคับใช้มาตรการใหม่ยังไม่จบออกมา นอกจากปัญหาการมีรายได้น้อยแล้ว ได้มีผู้ให้ความเห็นไว้มากมายถึงสาเหตุที่ทำให้แพทย์อยู่ไม่ติดชนบท รวมไปถึง (1) การมีภาระงานมากขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะถูกฟ้องร้อง (2) การมีโอกาสได้ศึกษาต่อต่ำ หากอยากศึกษาต่อต้องลาออก (3) สวัสดิการและความบันเทิงในชีวิตน้อย (4) ปัญหาความปลอดภัย (5) ปัญหาโรงเรียนของลูก และอื่นๆ แต่ทั้งหมดนั้นก็เป็นเพียงข้อสันนิษฐานซึ่งยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าอะไรเป็นสาเหตุแท้จริงอย่างมีนัยสำคัญที่ทำให้แพทย์อยู่ชนบทไม่ติด

เช่นเดียวกันได้มีผู้เสนอวิธีแก้ปัญหาให้แพทย์อยู่ติดชนบทมากมายหลายวิธี รวมไปถึง (1) การเพิ่มค่าปรับให้แพงมากๆ เช่นแพงถึง 10 ล้านบาท โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์เข้าศึกษาผ่านโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทและโครงการหนึ่งอำเภอหนึ่งแพทย์ (2) การออกใบประกอบวิชาชีพ ให้จำกัดเขตให้ประกอบวิชาชีพได้เฉพาะในพื้นที่ในระหว่างใช้ทุน (3) การแก้ไขกฎหมาย เช่นพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551 ซึ่งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยฟ้องแพทย์ได้ง่ายขึ้น แม้ว่าปัจจุบันนี้แพทย์ซึ่งปฏิบัติราชการมีกฎหมายคุ้มครองให้ไม่ต้องจ่ายค่าเสียหายทางแพ่งจากการทำเวชปฏิบัติของตนแล้วก็ตาม (6) ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมการทำงานของแพทย์ในชนบทให้น่าอยู่น่าทำงานยิ่งขึ้น (5) ให้แพทย์เรียนจนจบเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางก่อนเปิดรับสมัครให้ไปทำงานในชนบท โดยมีตำแหน่ง เงินเดือน บ้านพัก สวัสดิการ ที่จูงใจ (7) จัดระบบการทำงานในพื้นที่ใหม่ให้เป็นระบบเครือข่าย โดยให้รพ.ชุมชน รพ.จังหวัด รพ.ศูนย์ อยู่ในเครือข่ายเดียวกัน ไม่ใช่รพ.ชุมชนอยู่ในสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รพ.จังหวัดอยู่เดี่ยว ๆ ไม่ประสานงานกัน ฯลฯ อย่างไรก็ตาม ข้อเสนอเหล่านี้ยังไม่เคยมีการทดสอบหรือทดลองนำไปปฏิบัติ จึงยังไม่ทราบว่าจะได้ผลหรือไม่ได้ผลเพียงใด

นพ.ใฝ่ปรีชา จบการศึกษาแพทย์เมื่อปีพ.ศ. 2548 ไปทำงานเป็นแพทย์ใช้ทุนที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งในเขตสามจังหวัดภาคใต้อยู่หลายปี เป็นผู้ที่อยู่ชนบทได้ มีเจตคติที่เป็นบวกต่อการทำงานในโรงพยาบาลชุมชน ตัวอย่างทัศนะของแพทย์ท่านนี้เช่น “..หากถามว่าผมได้อะไรจากการอยู่ในชนบท สิ่งที่ได้คือการได้เห็นคุณค่าของตนเอง ว่าเกิดมาชาติหนึ่งไม่เสียชาติเกิด รู้สึกคุ้มค่ากับความเหนื่อยที่ได้ลงแรงไป เพราะสิ่งที่เราทำไม่ได้สูญเปล่าหรือไม่มีค่า แต่เป็นสิ่งที่คนไข้เฝ้ารอมานาน และมันก็ทำให้เรามีความสุขกับการทำงานในทุกๆ วัน”

เนื่องจากเหตุการณ์ความรุนแรงทางการเมืองในสามจังหวัดภาคใต้เป็นข่าวทางหน้าหนังสือพิมพ์อยู่เนืองๆ บิดามารดาของนพ.ใฝ่ปรีชาซึ่งเป็นคนกรุงเทพฯจึงได้กดดันและขอร้องให้นพ.ใฝ่ปรีชาย้ายไปทำงานที่อื่นที่ไม่ใช่เขตสามจังหวัดภาคใต้ นพ.ใฝ่ปรีชาจึงมองหาตำแหน่งว่างในรพ.ชุมชนที่ไหนสักแห่ง และได้ตัดสินใจเลือกขอย้ายตัวเองมาอยู่ที่รพ.ท้ายบ่อ

วันแรกที่เดินทางมาถึง นพ.ใฝ่ปรีชาได้พบกับผู้อำนวยการ ซึ่งเป็นแพทย์รุ่นน้องตนเองหลายปีและมีกำหนดใช้ทุกครบและจะลาออกจากราชการไปฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทางด้านจักษุวิทยาในอีกหนึ่งเดือนข้างหน้านี้ นั่นหมายความว่านพ.ใฝ่ปรีชาต้องรับหน้าที่เป็นผู้อำนวยการต่อไปโดยปริยาย ส่วนแพทย์ที่เหลืออีกสองท่านนั้นเป็นแพทย์ใช้ทุนปีแรก ซึ่งเพิ่งจบเมื่อหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้เอง และอยู่ในระหว่างการเพิ่มพูนทักษะที่รพ.ศูนย์ภูเก็ตและรพ.ศูนย์หาดใหญ่ แล้วถูกหมุนเวียนให้มาช่วยงานแทนในตำแหน่งที่ว่างอยู่เป็นการชั่วคราวคนละ 1 – 3 เดือน วันเดินทางไปถึงท้ายบ่อ นพ.ใฝ่ปรีชาได้พบกับแพทย์รุ่นน้องทั้งสองคนนั้นด้วย ทั้งสี่คนคือผู้อำนวยการคนหนึ่ง นพ.ใฝ่ปรีชาคนหนึ่ง และแพทย์จบใหม่อีกสองคน จะต้องทำงานร่วมกันนับตั้งแต่วันนั้นเป็นต้นไป แต่ไม่เคยรู้จักกันมาก่อนเลย คนที่มาจากภูเก็ตเป็นแพทย์หญิง มีความสนใจอยู่เฉพาะเรื่องการเดินทางกลับไปภูเก็ตทุกเย็นวันศุกร์เพื่อจะได้ไม่ต้องอยู่ที่ท้ายบ่อช่วงวันหยุดสุดสัปดาห์ ส่วนคนที่มาจากหาดใหญ่เป็นแพทย์ชายซึ่งมีหน้าตาอ่อนวัยราวกับเด็กชาย มีบิดามารดาจากกรุงเทพฯขับรถมาส่งด้วย ทั้งบิดามารดาต่างแสดงความวิตกกังวลถึงความไม่สะดวกสบายต่างๆของบุตรชายที่จะมีขึ้นในระหว่างการหมุนเวียนมาใช้ทุน 3 เดือนที่นี่

นพ.ใฝ่ปรีชา มองสถานที่ที่จะเป็นบ้านใหม่ของตัวเองไปอีกนาน แล้วมองสีหน้าผู้อำนวยการซึ่งดีใจที่จะได้กลับไปใช้ชีวิตที่คุ้นเคยในกรุงเทพฯ แล้วหันมามองสีหน้าของน้องแพทย์จบใหม่ชายหญิงทั้งสองคน ซึ่งมีสีหน้าราวกับนักโทษที่ถูกส่งมาจองจำบนเกาะเป็นการถาวรตลอดชีวิต พลันก็วาดวิสัยทัศน์ขึ้นในใจว่า

“..ผมจะทำให้โรงพยาบาลท้ายบ่อเป็นสถานที่ที่แพทย์อยากมาทำงาน เมื่อมาทำงานแล้วก็อยู่ทำงานนานคนละหลายปี คนที่อยู่ทำงานนานไม่ได้แม้จะจากไปแล้วก็ยังมีใจให้กับท้ายบ่อ ยังคงสนับสนุนท้ายบ่อและแวะเวียนมาเยี่ยมมาแวะค้างคืนที่ท้ายบ่อทุกครั้งที่มีโอกาส..”

โจทย์

สมมุติว่าตัวท่านคือ นพ.ใฝ่ปรีชา ท่านจะทำการเปลี่ยนแปลงรพ.ท้ายบ่อให้เป็นโรงพยาบาลในวิสัยทัศน์ที่ท่านวาดไว้ได้อย่างไร โดยให้ระบุว่าจะกำหนดเป้าหมาย (goal) ว่าอย่างไรบ้าง แสดงผลการวิเคราะห์สภาพปัจจุบัน (readiness) และสรุปประเด็นที่ต้องเปลี่ยนแปลง (change gap) ประมวลปัจจัยผลักดัน (change drivers) และปัจจัยสนับสนุนที่สำคัญ (change levers) แล้วจัดทำแผนการเปลี่ยนแปลง (change road map) ขึ้นมาซึ่งระบุให้เห็นว่าอะไรจะเป็นความสำเร็จระยะสั้น (quick win project) ตามลำดับก่อนหลัง

ตัวอย่างเฉลย

วิเคราะห์สภาพปัจจุบันในพ.ศ. 2553 (readiness analysis)

(1) รพ.ท้ายบ่อ ขาดเอกลักษณ์ของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เพราะไปทำบทบาทเลียนแบบรพ.ทั่วไป กลายเป็นรพ.ทั่วไปที่ย่อส่วน เน้นกิจกรรมการรักษาโรค ไม่มีงานใดที่บ่งบอกความเป็นรพ.ของชุมชนท้ายบ่อ ที่จะหาดูจากที่อื่นไม่ได้ ทำให้แพทย์และคนทำงานเกิดความรู้สึกขาดเอกลักษณ์และความภาคภูมิใจในส่วนลึก เมื่อมาทำงานที่นี่

(2) รพ.ท้ายบ่อสังกัดสสจ.เช่นเดียวกับบรรดาสถานีอนามัยต่างๆ แต่ในการทำงานนั้นต่างคนต่างทำ ไม่ได้ประกอบกันเป็นเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่มีพลังแต่อย่างใด

(3) รพ.ท้ายบ่อเป็นองค์กรที่โดดเดี่ยวในท้ายบ่อ ไม่ได้สัมพันธ์ในลักษณะเกื้อหนุนกันและกันกับชุมชนและประชาชน และกับองค์กรท้องถิ่นอื่นๆ เช่นเทศบาล หรือ อบต. เป็นต้น

(4) ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ด้วยกันเองในรพ.ท้ายบ่อเป็นความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างเอื้ออาทรเพราะผู้อำนวยการเป็นผู้มีนิสัยโอบอ้อมอารี แต่ความสัมพันธ์ในหมู่แพทย์ก็ไม่ได้สนิทสนมลึกซึ้ง เพราะทุกคนมีเวลารู้จักกันเพียงแต่ระยะสั้นๆ ในวันหยุดซึ่งพอจะมีเวลาว่าง แพทย์ส่วนใหญ่ก็จะไปหาเพื่อนของตนเอง หรือไปหาความบ้นเทิงของตนเองที่อื่น

(5) สังคมภายในหมู่ผู้ปฏิบัติงานในรพ.ท้ายบ่อเองมีลักษณะแยกออกไปจากแพทย์ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะแพทย์เปลี่ยนหน้าผลัดกันมาบ่อยมาก จึงเป็นการยากที่จะสร้างความสนิทสนมทางสังคมกับเจ้าหน้าที่ขึ้นได้ ส่วนใหญ่เจ้าหน้าที่จะสมาคมในหมู่พวกเขาเองโดยไม่มีแพทย์อยู่ด้วย

(6) แพทย์ที่มาทำงานที่รพ.ท้ายบ่อ มาจากครอบครัวของคนชั้นกลางขึ้นไป มีการศึกษาดี คุ้นเคยกับการอยู่อาศัยในสถานที่ที่ดี สวยงาม น่าอยู่ และปลอดภัย อันเป็นลักษณะตรงข้ามกับรพ.ท้ายบ่อ ซึ่งแม้จะตั้งอยู่ในที่มีความสวยงามตามธรรมชาติ แต่ก็ไม่น่าอยู่สำหรับผู้ที่จะต้องอยู่อาศัยที่นี่ บริเวณตึกพักแพทย์พยาบาล และบ้านพัก ไม่มีความน่ารื่นรม ทรุดโทรม สกปรก ไร้ระเบียบ

(7) แพทย์จบใหม่ไปที่มาใช้ทุนที่รพ.ท้ายบ่อ จะมีรายได้จากเงินเดือน ค่าอยู่เวร และเงินเพิ่ม รวมคนละประมาณ 50,000 บาท ต่อเดือน ขณะที่ค่าครองชีพที่ท้ายบ่อมีราคาต่ำ อาหารราคาถูก ที่พักมีให้ฟรี แหล่งท่องเที่ยวที่จะต้องใช้จ่ายเงินคราวละมากๆไม่มี ยกเว้นเสียแต่จะขับรถเข้าไปเที่ยวที่ภูเก็ต

(8) แพทย์จบใหม่ที่มาใช้ทุนที่ท้ายบ่อเป็นคนในวัยหนุ่มสาวซึ่งนิยมแสวงหาความบันเทิงในชีวิต แสวงหาเพื่อน ส่วนใหญ่เป็นคนเติบโตมาจากสังคมเมือง จึงมองชีวิตในชนบทว่าเงียบเหงา ทันทีที่ว่างจากงานหรือมีเวลาว่างก็มักนิยมขับรถไปหาเพื่อนที่อยู่รพ.ชุมชนอื่นๆที่อยู่ไกลออกไป หรือไปเที่ยวเมืองใหญ่ที่อยู่ใกลออกไปเช่นภูเก็ตหรือหาดใหญ่

(9) งานดูแลรักษาผู้ป่วยที่ท้ายบ่อมีความยากพอควร โดยเฉพาะอย่างยิ่งอุบัติเหตุขั้นรุนแรง เนื่องจากถนนส่วนหนึ่งของท้ายบ่อวกวนผ่านป่าสงวนทำให้เกิดอุบัติเหตุบ่อย ในกรณีเป็นผู้ป่วยคนไทยปัญหาอาจจะไม่มาก เพราะคนท้ายบ่อนิสัยดี ยืดหยุ่นและโอภาปราศรัย แต่ความยากของงานยิ่งมากขึ้น ถ้าผู้ป่วยเป็นนักท่องเที่ยวชาวต่างชาติซึ่งมักขับรถมอเตอร์ไซค์เล่นบนถนนละแวกท้ายบ่อเป็นจำนวนมาก เพราะการรักษาผู้ป่วยต่างชาติต้องมีความเข้าใจเรื่องการออกหนังสือรับรองต่างๆและการพูดคุยทางโทรศัพท์กับแพทย์ต่างชาติซึ่งเป็นตัวแทนของบริษัทประกันผู้จ่ายเงิน

(10) ในรพ.ท้ายบ่อและในอำเภอท้ายบ่อเอง มีความปลอดภัยดีพอสมควร เพราะท้ายบ่อเป็นอำเภอที่ผู้คนใช้ชีวิตทำเกษตรกรรมอย่างเงียบสงบ ไม่มีโจรผู้ร้ายชุกชุมเหมือนอำเภออื่น

(11) การส่งต่อผู้ป่วยไปยังภูเก็ตเป็นเรื่องยุ่งยากสมควร เช่นเดียวกับการแจ้งข้อมูลกลับให้สถานีอนามัยที่ส่งผู้ป่วยมารักษาที่ท้ายบ่อ เนื่องจากรพ.ศูนย์ภูเก็ตไม่ได้สังกัดสสจ.เดียวกันกับท้ายบ่อ ทำให้ไม่มีระบบที่จะสื่อสารกันได้กระชับรวดเร็ว ส่วนการสื่อสารกลับไปยังสถานีอนามัยนั้นยุ่งยาก เพราะเป็นเรื่องที่ไม่เคยมีการทำกันมาก่อน

(12) รพ.ท้ายบ่อเป็นแหล่งรวมบุคลากรที่มีการศึกษาสูงระดับปริญญาตรีขึ้นไปที่ใหญ่ที่สุดของชุมชนท้ายบ่อ


ประเด็นที่ต้องแก้ (gap analysis)

(1) ต้องทำให้งานของรพ.ท้ายบ่อมีเอกลักษณ์ มีความเป็นตัวของของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บนบริบทของอำเภอท้ายบ่อซึ่งมีความเป็นเอกลักษณ์อยู่แล้ว เพื่อให้งานที่ท้ายบ่อเป็นงานที่แตกต่าง มีคุณค่าเฉพาะตัว ไม่ใช่งานโหลที่ผ่านมาทำได้สองวันก็เบื่อแล้วเพราะไม่เกิดการเรียนรู้อะไรใหม่ๆ

(2) สิ่งที่ขาดหายไปและเป็นที่ต้องการของอำเภอท้ายบ่ออย่างยิ่งคือระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่สอดประสานเป็นหนึ่งเดียวอย่างมีพลัง ไม่ว่าจะเป็นตัวรพ.ท้ายบ่อ สถานีอนามัยต่างๆ เทศบาล และอบต.

(3) ระบบบริหารงานควรให้แพทย์ทุกคน ไม่ว่าจะอ่อนประสบการณ์เพียงใด ได้มีส่วนร่วมในการออกความเห็น ตัดสินใจ และร่วมส้างสรรค์งานของโรงพยาบาล เพื่อให้การมาทำงานที่ท้ายบ่อเป็นประสบการณ์ที่สนุก หลากหลาย ท้าทาย และมีคุณค่า

(4) ต้องทำให้รพ.ท้ายบ่อเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนท้ายบ่อ มีความสัมพันธ์ในลักษณะเกื้อหนุนกันและกันกับชุมชนและประชาชน ผู้นำท้องถิ่นมีบทบาทและมีส่วนร่วมในการบริหาร ตัดสินใจ และกำหนดทิศทางของโรงพยาบาล อันจะทำให้การมาทำงานที่รพ.ท้ายบ่อ เป็นโอกาสที่จะได้เรียนรู้การทำงานในชุมชน

(5) ต้องสร้างความสัมพันธ์ฉันท์พี่น้องที่ใกล้ชิดที่เอื้ออาทรกันขึ้นมาในระหว่างแพทย์ด้วยกันเอง ให้กลายเป็นวัฒนธรรมของกลุ่มแพทย์รพ.ท้ายบ่อว่าจะต้องทำบางอย่างร่วมกันอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง รวมทั้งต้องทำเพื่อให้แพทย์เกิดความรู้สึกว่าท้ายบ่อคือบ้าน ชนิดที่หาไม่ได้ในที่อื่น เช่นการรับส่งหรือพาแพทย์ไปกลับสนามบิน ไปเที่ยวพักผ่อนวันสุดสัปดาห์ การจัดงานวันเกิดให้แพทย์ การต้อนรับเพื่อนหรือครอบครัวของแพทย์ที่มาเยี่ยมเสมือนเป็นเพื่อนหรือเป็นครอบครัวของแพทย์ทุกๆคนที่ท้ายบ่อ

(6) ต้องทำให้สังคมภายในหมู่ผู้ปฏิบัติงานในรพ.ท้ายบ่อโอบรับเอาแพทย์เข้าไปเป็นสมาชิกของสังคมด้วย ให้คนทั้งโรงพยาบาลมีความรู้สึกเป็นพี่น้องกันระดับหนึ่ง มีกิจกรรมสร้างสรรค์ร่วมกันบ้าง กิจกรรมบันเทิงร่วมกันบ้าง

(7) ภูมิทัศน์ของสถานที่ทำงาน บริเวณบ้านพักและตึกพักแพทย์และพยาบาล ต้องมีความสวยงาม สะอาด น่าอยู่ มีสวนดอกไม้สำหรับการพักผ่อนหย่อนใจ มีลานกิจกรรมเล็กๆที่ทุกคนมาพบกันได้เมื่อยามเย็นหรือยามว่าง

(8) ต้องมีระบบสนับสนุนช่วยเหลือแพทย์ใหม่ในการเผชิญหน้ากับปัญหายากๆในขณะทำงาน รวมไปถึงขณะอยู่เวร ไม่ให้แพทย์คนใดคนหนึ่งรู้สึกว่าถูกปล่อยให้เผชิญปัญหาการทำงานโดยลำพัง นอกจากการสนับสนุนจากแพทย์ที่ท้ายบ่อด้วยกันแล้ว ควรวางระบบให้เข้าถึงการสนับสนุนจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ห่างไกลด้วยผู้เชี่ยวชาญ

(9) ต้องมีการประสานงานส่งต่อผู้ป่วยไปกลับกับรพ.ศูนย์ภูเก็ต และมีช่องทางการสื่อสารตรงระหว่างแพทย์ของท้ายบ่อกับแพทย์เฉพาะทางในรพ.ศูนย์ภูเก็ตที่สะดวกรวดเร็ว

แผนการเปลี่ยนแปลง (roadmap)

Quick win project 1: โครงการสวนสวรรค์ (เป็นโครงการปรับภูมิทัศน์โซนบ้านพักและตึกพักแพทย์และพยาบาลให้สวยงาม มีชีวิตชีวาด้วยสีสันของดอกไม้)

Quick win project 2: โครงการ MD Thursday (เป็นการสร้างธรรมเนียมว่าทุกเย็นวันพฤหัส แพทย์ทุกคนและครอบครัวจะมาร่วมทานอาหารเย็นกัน ณ จุดนัดพบ และทำกิจกรรมเล็กเพื่อความบันเทิงร่วมกัน)

Quick win project 3: โครงการรพ.ชุมชนแท้ๆ (เป็นการเปลี่ยนแปลงโฉมหน้างานของรพ.ท้ายบ่อให้มีความเป็นตัวของของตัวเองในแง่ของการเป็นรพ.ชุมชน เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บนบริบทของอำเภอท้ายบ่อ ซึ่งเป็นโครงการที่แพทย์ทุกคนร่วมกันทำ

Quick win project 4: โครงการ On line consultant เป็นระบบสนับสนุนแพทย์เวรทางโทรศัพท์ และทาง internet สำหรับการปรึกษาภาพเอ็กซเรย์และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยประสานงานให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่อยู่ในกรุงเทพฯให้การสนับสนุน

Quick win project 5: โครงการวันครอบครัวท้ายบ่อ (ปีละครั้ง ในโอกาสใกล้วันปีใหม่ แพทย์และเจ้าหน้าที่ทุกระดับจะมาร่วมรับประทานอาหารเย็นด้วยกัน ทำความรู้จักกัน ผ่านกิจกรรมสันทนาการหรือกิจกรรมสร้างสรรค์ต่าง

Quick win project 6: โครงการเครือข่ายท้ายบ่อ เป็นการร่วมมือกับสสจ.และสสอ.ท้ายบ่อ เทศบาล และอบต. สร้างระบบเครือข่ายการดูแลสุขภาพระดับอำเภอที่สอดประสานเป็นหนึ่งเดียวกันอย่างมีพลัง

Quick win project 7: โครงการสวนอีเดน เป็นการปรับให้ป่าไม้ 5 ไร่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลเป็นสวนสาธารณะแบบ City Park ซึ่งเปิดให้ผู้ป่วยและผู้คนในชุมชนเข้ามาพักผ่อน สอดแทรกบริการหารายได้เสริมเข้ารพ. และสอดแทรกกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพชุมชน


บรรณานุกรม

1. Denning, Stephen 2001, The Springboard: How Storytelling Ignites Action in Knowledge-Era Organizations, Boston: Butterworth-Heinemann.
2. Hammer, Michael and Champney, James 1995, Reengineering the Corporation: A Manifesto for Business Revolution, revised edition, London: Nicholas Brealey.
3. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.
4. Kotter JP. Leading change: Why transformation effort fail. In Harvard Business Review on Change. 1998. Harvard Business School Press. P1-20.
5. Bossidy L, Charan R, Burck C. Execution: The Discipline of Getting Things Done. Crown Business, New York 2002.
6. Lewin K. Frontiers in Group Dynamics: Concept, Method and Reality in Social Science; Social Equilibria and Social Change. Human Relations 1947;1: 5-41, doi:10.1177/001872674700100103

12 มกราคม 2555

ดิฉันไม่ชอบหมอที่ต่อต้านวิตามินและอาหารเสริม

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันไปหาหมอที่โรงพยาบาล...ด้วยอาการไม่สบายแบบว่าเป็นหวัดเป็นไข้ คุณหมอซักประวัติเรื่องยาที่ดิฉันทานอยู่ ดิฉันได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิตามินและอาหารเสริมที่ดิฉันทานอยู่ด้วย กล่าวคือดิฉันทานวิตามินซีวันละ 1,000 มก. แคลเซียมผสมวิตามินดี. (Caltrate Plus) เซเลเนียม เหล็ก wheat grass และวิตามินรวม (Centrum silver) คือดิฉันอายุมากแล้ว (62 ปี) จึงใส่ใจดูแลสุขภาพของตนเองเป็นพิเศษ แต่ดูเหมือนคุณหมอที่โรงพยาบาล.... กลับตำหนิดิฉันที่ทานวิตามินและอาหารเสริมมาก ดิฉันรู้สึกว่าหมอไม่พอใจที่ผู้ป่วยไปศึกษาหาความรู้แล้วพยายามดูแลตัวเอง ต้องการให้ผู้ป่วยมาหาแต่อหมอและทานแต่ยาที่หมอสั่งให้ ซึ่งดิฉันมองเห็นว่าหมอมีความเห็นคับแคบเชื่อแต่ในสิ่งที่ตนเรียนมาโดยไม่เปิดหูตารับทราบข้อมูลอื่นบ้าง ดิฉันจึงอดมีความรู้สึกไม่ค่อยชอบใจที่หมอต่อต้านวิตามิน

ดิฉันไม่มีคำถามอะไรคุณหมอหรอกนะคะ เพราะปัญหาที่ดิฉันเคยมีก็มีคนอื่นเขียนมาถามและดิฉันก็ได้อ่านและเข้าใจดีแล้ว เพียงแต่อยากระบายอารมณ์ให้คุณหมอฟัง

...........................................

ตอบครับ

1. คุณอยากระบาย ผมก็รับฟังคำระบายแล้ว เป็นอันว่าหายกันแล้วนะครับ

2. ที่ว่าแพทย์มีความเห็นคับแคบ เชื่อแต่ในสิ่งที่ตนเรียนมา แหม.. อันนี้ก็ไม่เชิงนะครับ คือแพทย์ถูกสอนให้ประเมินสิ่งต่างๆว่าอะไรดี อะไรไม่ดีตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ หมายถึงการใช้สถิติเปรียบเทียบโดยตัดเอาตรงที่ถ้ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติละก้อ..โป๊ะเชะ ใช่เลย แต่ถ้าข้อมูลสถิติจากอดีตถึงปัจจุบันบอกว่าเรื่องนี้ยังไม่มีประโยชน์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แพทย์ก็จะถูกบังคับโดยทั้งจริยธรรมและทั้งกฎหมายว่าจะเอาเรื่องแบบนั้นมาใช้กับคนไข้ไม่ได้ ถ้าเอามาใช้ก็จะกลายเป็นหมอเถื่อนที่มีวิธีทำเวชปฏิบัติที่ไม่ได้มาตรฐานหลักวิชาแพทย์ ผมไม่เถียงว่าเรื่องที่ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์หรือยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติอาจจะเป็นของดีมีประโยชน์ก็ได้ แต่นั่นไม่ใช่ประเด็น ประเด็นอยู่ที่ว่าสำหรับแพทย์แล้วการจะบอกว่าอะไรดีหรือไม่ดีต้องใช้ไม้บรรทัดอันเดียวเท่านั้น คือความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

3. การที่แพทย์ของคุณออกแนวขวางๆความนิยมวิตามินและอาหารเสริมนั้น แม้ผมจะชื่นชมในความซื่อตรงต่อวิชาชีพของท่าน แต่ผมก็อดนินทาไม่ได้ว่าแพทย์ท่านนั้นคงจะไม่เคยได้ยินพังเพยที่ว่า “น้ำเชี่ยวอย่าขวางเรือ” ซะแล้ว เพราะการสำรวจโภชนาการแห่งชาติครั้งที่สามของสหรัฐฯสำรวจคนอายุเกิน 60 ปี พบว่า 40% ของผู้ชาย และ50% ของผู้หญิง กินวิตามินหรืออาหารเสริมอยู่ประจำอย่างน้อยหนึ่งอย่าง และเมื่อปี 2002 สำนักงานอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) ทำวิจัยพบว่า 73% ของผู้ใหญ่ชาวอเมริกันกินวิตามินหรืออาหารเสริมอยู่ประจำ รายงานยอดขายวิตามินและอาหารเสริมในตลาดสหรัฐประเทศเดียวในปี 2005 มีมูลค่าถึง 20,000 ล้านเหรียญ หรือหกแสนกว่าล้านบาท น้ำเชี่ยวอย่างนี้ใครทะเร่อทะร่ามาขวางแล้วเจอของแข็งผมก็ไม่แปลกใจหรอกครับ

4. ประเด็นที่ว่าการกินวิตามินและอาหารเสริมกันเป็นว่าเล่นมันมีหลักฐานว่าดีจริงหรือเปล่า คำตอบก็คือ "ไม่มีครับ" คณะทำงานป้องกันโรคสหรัฐ (USPSTF) ได้ศึกษาแล้วออกคำแนะนำอย่างเป็นทางการว่า “ไม่มีหลักฐานพอที่จะแนะนำสนับสนุนให้กินหรือแนะนำต่อต้านไม่ให้กินวิตามิน ไม่ว่าจะเป็นวิตามินเอ. ซี. อี. หรือวิตามินรเวม กรดโฟลิก และสารต้านอนุมูลอิสระ” สมาคมแพทย์อเมริกัน (AMA) แนะนำว่า “เฉพาะผู้สูงอายุที่มีเหตุให้กินอาหารทั่วไปได้น้อยลงเท่านั้นที่ควรกินวิตามินและอาหารเสริม” ขณะที่สมาคมโภชนศาสตร์อเมริกัน (ADA) แนะนำว่า “ให้ทำการประเมินภาวะโภชนาการเป็นรายคนก่อนแล้วค่อยแนะนำให้ผู้ที่มีแนวโน้มขาดวิตามินและเกลือแร่ทานวิตามินและเกลือแร่เสริม โดยไม่ควรแนะนำให้กินวิตามินและอาหารเสริมตะพึดทุกคน”

5. ประเด็นที่ว่าวิตามินและอาหารเสริมมันมีพิษภัยไหม แต่ก่อนเราก็เชื่อว่ามันไม่มีพิษภัยอะไร แต่มาระยะหลังมานี้ก็ชักจะมีหลักฐานโผล่ขึ้นมาประปรายว่าวิตามินและอาหารเสริมอาจมีผลเสียเหมือนกัน งานวิจัยเมตาอานาไลซีสของหอสมุดโค้กเรน ซึ่งวิเคราะห์งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ 77 รายการ ครอบคลุมผู้ป่วย 232,550 คนแล้วสรุปผลได้ว่า “ไม่มีหลักฐานว่าการกินสารต้านอนุมูลอิสระใดๆจะช่วยป้องกันหรือลดอัตราตายได้ แต่มีหลักฐานว่าอาหารเสริมบางตัวมีโทษ เช่นพบว่าการกินเบต้าแคโรทีนเสริมเพิ่มความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งปอดของผู้ชายที่สูบบุหรี่อยู่ก่อนแล้วมากขึ้น” และที่เปรี้ยงปร้างมากก็คืองานวิจัยใหม่ขนาดใหญ่ชื่อ “งานวิจัยสุขภาพหญิงที่ไอโอวา” ตีพิมพ์ในวารสาร Archive of Internal Medicine เมื่อไม่กี่เดือนมานี้ งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยเชิงระบาดวิทยา หมายความว่าเป็นการวิจัยแบบตามดูกลุ่มคนโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบแบบสองกลุ่ม งานวิจัยนี้ทำกับผู้หญิงอายุระหว่าง 55-69 ปีจำนวน 38,791 คน ติดตามดูนาน 19 ปี โดยให้กรอกแบบสอบถามการกินวิตามินและอาหารเสริมทุก 5-10 ปี แล้วพบว่า “อาหารเสริมตัวที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือแคลเซียม วิตามินรวม วิตามินซี. และวิตามินอี. ในระหว่างการศึกษานี้มีผู้เสียชีวิต 15,594 คน (40.2%) เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลแล้วพบว่า "กลุ่มผู้ใช้วิตามินและอาหารเสริมหลายตัวรวมกัน มีอัตราตายสูงกว่าผู้ที่ไม่กินวิตามินและอาหารเสริมอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีการกินธาตุเหล็กเสริมซึ่งความสัมพันธ์กับอัตราตายที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน” อย่างไรก็ตาม งานวิจัยไอโอวานี้เป็นเพียงการติดตามดูกลุ่มคน ไม่ใช่การสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ จึงไม่ใช่หลักฐานระดับสูง อาจมีปัจจัยกวนต่างๆได้มากมาย ยังควรฟังหูไว้หูก่อน

6. ถามว่าหมอสันต์ต่อต้านการกินวิตามินและอาหารเสริมหรือเปล่า แหะ..แหะ.. ยังไม่ทราบว่าจะสนับสนุนหรือต่อต้านครับ ทราบแต่ว่าผมกลัวคนกินวิตามิน อะจ๊าก..ก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.Glade MJ. National Institutes of Health Conference: dietary supplement use in the elderly. Nutrition. 2003;19:981-987.

2.US Preventive Services Task Force. Routine vitamin supplementation to prevent cancer and cardiovascular disease: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2003;139:51-55. Abstract

3.Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16:CD007176.

4.Albanes D, Heinonen OP, Huttunen JK, et al. Effects of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on cancer incidence in the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Am J Clin Nutr. 1995;62:1427S-1430S. Abstract

5.Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d2040.

6. Mursu J, Robien K, Harnack LJ, Park K, Jacobs Jr DR. Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women, The Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011;171(18):1625-1633. doi:10.1001/archinternmed.2011.445

ปวดน่องในผู้สูงอายุ

กราบเรียน นพ. สันต์

ดิฉันอยากจะเรียนปรึกษาเนื่องจาก สามี อายุ 68 ปี ตอนนี้มีอาการน่องและเท้า บวม และ ปวดที่น่องเวลาเดิน
สามีเป็นคนที่ชอบออกกำลังกายด้วยการเดิน ซึ่งจะเดินทุกวันๆละ 7 กิโลเมตร สามีมีปัญหาเรื่องโรคหัวใจ เคยหัวใจวายเมื่อสามปีก่อน แต่ตอนนี้ก็พบคุณหมอเป็นประจำ คุณหมอแนะนำให้ออกกำลังกายด้วยการเดิน ผลการตรวจหัวใจเมื่อสามเดือนที่แล้วทุกอย่างเป็นปกติ อยู่ในเกณฑ์ที่ดีมากเลยค่ะ แต่เมื่อกลางปีที่แล้ว สามีปวดเข่าข้างขวา ไปเช็คพบว่าน้ำในข้อน้อย แต่ไม่ได้มีอะไรน่าเป็นห่วง แต่เมื่ออาทิตย์ก่อน วันนึงสามีตื่นขึ้นมาก็รู้สึกเจ็บน่อง แต่ไม่มากเลยตัดสินใจไปเดินออกกำลังการตามปกติ ซึ่งพอกลับมาจากเดิน แล้วอาบน้ำ น่องก็เริ่มบวมและเป้นก้อนแข็ง เวลาเดินจะเจ็บ พอพักและประคบด้วยน้ำแข็งอาการก็ดีขึ้นนิดหน่อย แต่วันรุ่งขึ้นเค้าก็ไปเดินขึ้นบันไดทางหนีไฟ ระยะทางประมาณสองชั้น วันรุ่งขึ้นขาเลยบวมเป่งเลยค่ะ เดินก็เจ็บ เราเลยไปพบหมอกระดูกและข้อและได้ทำการตรวจดูหลอดเลือดก็ไม่พบการอุดตันใดๆเลยค่ะ อยากทราบกว่าอากาดปวด บวมของน่องน่าจะเกิดจากสาเหตุใดได้บ้างคะ

ขอบคุณมากค่ะ

..................................................

ตอบครับ

ถ้ามีข้อมูลเพิ่มเติมต่อไปนี้จะช่วยได้มากนะครับ

1. ตอนที่ปวดอุณหภูมิของน่องเป็นอย่างไร ถ้าร้อนจี๋ก็แสดงว่ามีการอักเสบโดยที่หลอดเลือดแดงยังดีอยู่ ถ้าเย็นชืดก็แสดงว่าหลอดเลือดแดงคงจะอุดตันจนเลือดมาเลี้ยงไม่ได้
2. สีของผิวหนังบริเวณที่ปวดเป็นอย่างไร ถ้าซีดแหงแก๋ก็น่าจะเกิดจากหลอดเลือดแดงอุดตัน ถ้าสีคล้ำและบวมก็น่าจะเป็นการอุดตันของหลอดเลือดดำ ถ้าแดงแจ๋ก็น่าจะมีการอักเสบจากสาเหตุพิเศษอื่นๆ
3. ลองบีบลงไปบนกล้ามเนื้อน่อง หรือยืดกล้ามเนื้อน่องโดยวิธีกระดกเท้าดู ถ้าบีบแล้วไม่รู้สึกรู้สมอะไรก็แสดงว่าปัญหาไม่ใช่ที่ตัวกล้ามเนื้อ แต่ถ้าบีบแล้วร้องจ๊ากก็แสดงว่าตัวกล้ามเนื้อนั่นแหละที่อักเสบและมีปัญหาแล้ว


อย่างไรก็ตาม ผมเดาแอ็กเอาตามข้อมูลเท่าที่คุณให้มา อาการปวดน่องของสามีคุณ มีโอกาสเกิดจากสาเหตุต่างๆมากน้อยตามลำดับดังนี้ครับ

1. ภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลข้างเคียงของการใช้ยาลดไขมัน มีโอกาสเกิดประมาณ 1 ใน 3000 คนที่ใช้ยาลดไขมัน ดังนั้นให้ตรวจสอบกรุยาที่สามีคุณทานอยู่ประจำว่ามียาลดไขมันอยู่ด้วยหรือเปล่า ถ้ามีให้หยุดทานยาลดไขมัน ไม่ต้องกลัวไขมันจะสูง เพราะไขมันสูงไม่อันตรายเท่ากล้ามเนื้อสลายตัว ส่วนการจะพิสูจน์ว่าเป็นกล้ามเนื้อสลายตัวจริงหรือไม่ต้องไปรพ.แล้วเจาะเลือดดูค่าเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อในเลือด (CPK) ตอนที่ยังปวดๆอยู่

2. หลอดเลือดดำส่วนผิวมีลิ่มเลือดอุดตันและอักเสบ (superficial thrombophlebitis)

3. หลอดเลือดดำที่ขาส่วนลึกมีลิ่มเลือดอุดตันและอักเสบ (deep vein thrombosis) กรณีนี้จะปวดไปทั้งขาและอาการจะรุนแรงมากและตรวจพบการอุดตันได้ด้วยอุลตร้าซาวด์ แต่หมอของคุณตรวจแล้วไม่พบ จึงมีโอกาสเป็นโรคนี้น้อย

4. โรคหลอดเลือดแดงตีบแข็งแล้วเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อไม่พอ (arterial insufficiency) จะมีอาการที่เป็นเอกลักษณ์คือปวดน่องตอนกำลังเดิน (ไม่ใช่กลับมาปวดที่บ้าน) ซึ่งกรณีสามีของคุณไม่ได้เป็นแบบนี้ จึงมีโอกาสเป็นโรคนี้น้อย การจะพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ต้องฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในหลอดเลือดแดงแล้วถ่ายเอ็กซเรย์ไว้เป็นภาพยนตร์เพื่อดูว่าเลือดวิ่งไปในขาดีไหม ไปติดตรงรอยตีบที่ไหนหรือเปล่า

5. กล้ามเนื้อเป็นตะคริว (muscle cramp) โดยไม่ทราบสาเหตุ มักเป็นบ่อยๆ เวลาเป็นปวดมากจนน่องแข็งและแทบขยับไม่ได้ แต่ไม่มีอาการบวม กรณีสามีคุณมีบวมด้วย จึงมีโอกาสเป็นตะคริวน้อย

6. ปวดกล้ามเนื้อแบบปวดเมื่อยจากการใช้งาน (muscle strain) ซึ่งเกิดเป็นปกติในคนทั่วไปหลังการเดินมากๆ แต่น่องไม่ควรจะบวม กรณีสามีคุณมีน่องบวมด้วย จึงไม่น่าจะใช่สาเหตุนี้

ผมแนะนำให้หยุดยาลดไขมันแล้วสังเกตอาการไปประมาณ 7 วัน ถ้าอาการปวดน่องไม่หายแสดงว่าไม่ได้เกี่ยวกับยาลดไขมัน ให้กลับไปหาหมอใหม่เพื่อตรวจวินิจฉัยให้ได้ว่าเป็นอะไรแน่ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

09 มกราคม 2555

โรครูมาตอยด์ กับความต๊อแต๊

สวัสดีคะ คุณหมอสันต์

พอดีเข้าไปพบข้อมูลของคุณหมอใน google และได้อ่านหลายๆ blogs ของคุณหมอได้ความรู้เป็นอย่างมาก ต้องขอชื่นชมในความเอื้ออาทรช่วยเหลือ ในเรื่องให้ความกระจ่างและความเข้าใจเรื่องโรคต่างๆได้มากจริงๆ และตัวดิฉันเองก็เป็นอีกคนที่ต้องขอความกรุณาปรึกษาคุณหมอเรื่องอาการป่วยของดิฉัน ตอนนี้อายุ 39 สูง 158 หนัก 48 k.คะ ตอนนี้อาศัยอยู่ที่ ประเทศ BERMUDA เมื่อประมาณ สามอาทิตย์กว่ามีอาการปวดมือเท้าสองข้าง ไม่มีแรงหยิบจับอะไรก็ปวด กำไม่ได้ปวด เดินลงน้ำหนักที่เท้ามากก็จะปวดผ่าเท้า และอาการแย่มากในตอนเช้า ขยับร่างกายลำบากมากๆบางทีปวดมากไปจนถึงช่วงบ่าย ทานยาแก้ปวดอยู่สองวันอาการไม่ดีจึงไปหาหมอที่นี่ เขาให้ยา Reliex 500mg. ทาน 2 เม็ดทุกวันแต่อาการปวดก็ไม่ดีขึ้น ทำงานไม่ค่อยได้เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ท้อแท้ มากเพราะห่วงงาน ไปหาหมอใหม่เขาสงสัยว่าเป็นรูมาตอยด์ และตอนนี้ทานยา Arcoxia 60mg. วันละ2 เม็ด อาการปวดดีขึ้นเล็กน้อย แต่ก็ยังเคลื่อนไหวลำบากอยู่ ส่วนผลเลือดส่วนที่ผิดปรกตินะคะ
1. RF >1:80
2. ESR H 43
3. RBC L 3.72
4. HGB L 11.2
5. HCT L 32.8
6. MONO H 15
7. Protein H 8.4
8. Globulin H 3.8
9. Cholesterol H 208
10. Triglyceride H 190

รบกวนถามคุณหมอว่า
1. ดิฉันเป็นรูมาตอยด์ใช่หรือเปล่า
2. มียาตัวไหนทีทำให้โรคนี้สงบลงได้ไหมคะ
3.ยามีผลข้างเคียงมากไหมคะ
4.ระยะเวลาในการรักษานานไหมคะจึงสามารถกลับไปใช้ชีวิตและทำงานตามปรกติได้
5.โรคนี้เกิดจากภูมิคุ้มกันตัวเองผิดปรกติ ถ้าดิฉันปรับตังเองให้แข็งแรงขึ้นออกกำลังกายสม่ำเสมอ กินอาหารให้ถูกหลักและสร้างภูมิคุ้มกันตัวเองด้วยหลักธรรมชาติ จะสามารถเอาชนะโรคได้ไหมคะ
ขอความกรุณาคุณหมอช่วยให้คำแนะนำด้วย ดิฉันกลุ้มใจมากตื่นหรือหลับก็ทรมานเหลือเกิน ร้องไห้ทุกวันเพราะดิฉันเคยเป็นแข็งแรงทำงานหนัก ออกกำลังกายเข้าฟิตเนสเป็นประจำ แต่ตอนนี้ต้องมานอนป่วย เคลื่อนไหวเหมือนคนแก่อายุ 80
สุดท้ายนี้ขอกุศลผลบุญช่วยเกื้อหนุนคุณหมอให้มีความสุขและเจริญก้าวหน้าปราศจากโรคภัยไข้เจ็บตลอดไปค่ะ

………………………………………………………..

ตอบครับ

1. ถามว่าคุณเป็นโรครูมาตอยด์จริงหรือเปล่า ตอบว่าคนที่รู้ดีที่สุดก็คือหมอที่รักษาคุณอยู่นั่นไง เพราะโรคนี้วินิจฉัยจากอาการเป็นหลัก ถ้าหมอที่ตรวจร่างกายคุณบอกว่าใช่ก็ต้องใช่ เพราะขึ้นชื่อว่าหมอแล้วก็เชื่อถือได้ไม่ว่าจะเป็นหมอประเทศไหน ว่าแต่ประเทศ Bermuda นี้มีด้วยเหรอ มันอยู่ที่ไหนนะ ฟังชื่อเหมือนสามเหลี่ยมอะไรที่ใครเข้าไปแล้วจะหายแซ้บหายสอยไปเลย ขอโทษ.. นอกเรื่องละ กลับมาเรื่องการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ของคุณดีกว่า ถ้าจะตอบในฐานะหมอที่อยู่ไกล ไม่ใช่หมอที่จับต้องตัวคุณอยู่ ผมคงตอบได้แต่ว่าเกณฑ์วินิจฉัยข้ออักเสบรูมาตอยด์ปัจจุบันนี้ทั่วโลกใช้ของวิทยาลัยข้ออักเสบอเมริกาและยุโรป (ACR/EULAR) ผมจะลองใช้เกณฑ์นี้กับคุณนะ มีข้อเล็กข้อน้อย (นิ้วมือนิ้วเท้า) อักเสบตั้งแต่สิบข้อขึ้นไป นี่ก็ได้ไป 3 คะแนนแล้ว เจาะเลือดดู RF (rheumatoid factor) ได้ผลบวกนิดหน่อย ได้ไปอีก 2 คะแนน เจาะเลือดดูสารแสดงปฏิกิริยาการอักเสบ (ESR - erythrocidementation rate) ได้ค่าสูงกว่าปกติ ได้ไปอีก 1 คะแนน คุณมีอาการมานานกว่า 6 สัปดาห์แล้ว ได้ไปอีก 1 คะแนน รวมแล้วเป็น 7 คะแนน ถือว่าเข้าเกณฑ์ว่าเป็นโรคนี้ได้แล้ว เพราะเกณฑ์บอกว่าถ้าได้ 6 คะแนนขึ้นไปถือว่าเป็นโรคนี้

2. ถามว่ามียาตัวไหนที่ทำให้โรคนี้สงบลงได้ไหมคะ ตอบว่ามีสิครับ มีเพียบเลย หมอของคุณยังไม่ได้ใช้ยาดุๆซักตัวเลยด้วยซ้ำ ยาแถวแรกที่ใช้รักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์เรียกว่า DMARD ย่อมาจาก disease modifying antirheumatic drug เช่น metrhotrexate, sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine และอีกตัวหนึ่งที่หมอบางคนชอบใช้คือ “ทอง” หมายความว่าทองคำแท้ๆนี่แหละ ใช้เป็นยาได้

3. ถามว่ายามีผลข้างเคียงมากไหม ตอบว่าขึ้นชื่อว่ายาก็ต้องมีผลข้างเคียงสิครับ ไม่งั้นเขาไม่เรียกว่ายาหรอก เขาจะเรียกว่าขนม หรือสะเต๊ะ แทน แต่ถ้าเรียกว่าเป็นยาแล้วต้องมีพิษทั้งนั้น นี่เป็นสัจจะธรรม เพียงแต่ว่ายา DMARD ที่ใช้รักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์นี้แพทย์ rheumatologist เขาจะใช้อย่างระมัดระวัง คือใช้ไปติดตามดูไปไม่ให้ห่าง จึงมีความปลอดภัยพอสมควรและมีประโยชน์มากกว่าโทษครับ

4. ถามว่าระยะเวลาในการรักษานานไหมจึงสามารถกลับไปใช้ชีวิตและทำงานตามปรกติได้ ตอบว่าแล้วแต่ดวงครับ การพยากรณ์ของโรคนี้เอาแน่ไม่ได้ บางคนรักษาแป๊บเดียวหายและไปดี บางคนก็ไปไม่ค่อยดี คือเรื้อรังเป็นๆหายๆ บางคนโรคนี้หายเองได้โดยไม่ทันรักษาด้วยซ้ำไป หมายความว่าหายจ้อยไปเลยไม่กลับมาเป็นอีก ในภาพรวมผมบอกให้คุณใจชื้นได้อย่างหนึ่งว่าการใช้ยา DMARD ทำให้สองในสามของคนป่วยโรคนี้มีชีวิตปกติได้ตลอดไปโดยไม่มีความพิการหรือทุพลภาพแต่อย่างใด แค่นี้ก็น่าจะพอแล้วไม่ใช่หรือครับ

5. ถามว่าถ้าปรับตัวเองให้แข็งแรงขึ้นออกกำลังกายสม่ำเสมอ กินอาหารให้ถูกหลักและสร้างภูมิคุ้มกันตัวเองด้วยหลักธรรมชาติ จะสามารถเอาชนะโรคได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ได้แน่ๆ ขอให้คุณทำจริงแค่นั้นแหละ

“..แน่ เสียยิ่งกว่าแน่อีกน้อง
น้อง..นะสิ พี่กลัวไม่แน่..”


6. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแส่ถามเอง คือในผลแล็บที่ให้มาไม่เห็นมีการตรวจการทำงานของตับและการตรวจสถานะของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบทั้งหลายไม่ว่าจะเป็นตับอักเสบ เอ. บี. ซี. ซึ่งเป็นข้อมูลพื้นฐานที่ต้องมีก่อนจะลงมือรักษาโรคนี้ เพราะคนเป็นโรคนี้ตับต้องดีเหมือนคนจะเป็นดาราต้องเสียงดี (เกี่ยวกันไหมเนี่ย) เหตุผลที่หนึ่งก็เพราะโรคตับอักเสบบางชนิดอาการแยกไม่ออกจากโรคนี้ เหตุผลที่สองก็เพราะยาที่จะใช้รักษาโรคนี้มักมีผลต่อตับมากบ้างน้อยบ้าง การตรวจสถานะของการติดเชื้อก็เพื่อจะได้รู้ว่าถ้ายังไม่มีภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบเอ.หรือบี.ซึ่งป้องกันได้ จะได้ฉีดวัคซีนป้องกันเสีย ก่อนที่ไวรัสจะบุกเข้ามาทำให้ตับแย่ไปกว่าเดิม ดังนั้นไปหาหมอคราวหน้าถามเขาหน่อยว่าสถานะการทำงานของตับของเราเป็นอย่างไร เรามีภูมิคุ้มกันตับอักเสบชนิดต่างๆที่ป้องกันได้แล้วหรือยัง

7. ที่พิลาปรำพันว่าดิฉันกลุ้มใจมากตื่นหรือหลับก็ทรมานเหลือเกิน ร้องไห้ทุกวันยังกับนางเอกลิเกนั้น ขอบอกว่าคุณคงดูหนังมากไปและกำลังจะพาชีวิตตัวเองไปผิดทางแล้ว ชีวิตคนเรามันต้องมีเจ็บมีป่วย ร่างกายของคนเรามันต้องมีปวดมีเมื่อย สิ่งที่คุณพึงทำคือทำความรู้จักกับมัน แบบว่า “ปวดหนอ” แค่นั้นพอ ไม่ต้องพิลาปอะไรมากไปกว่านั้น เพราะชีวิตคนเราสั้น อย่าเสียเวลาไปกับเรื่องไม่เป็นเรื่อง พิลาปรำพันไปใครเขาจะมาพุทโธกับคุณ เอาเวลาที่มีอยู่ไปใช้ชีวิตแบบสร้างสรรค์และมีคุณภาพเต็มสะตีมดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม

1. Aaletaha D, Neogi T et al for AHA/EULAR. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis & Rheumatism 2010;62(9):2569-2581. (DOI 10.10020art.27584)

08 มกราคม 2555

ยาทำแท้ง กับคนไม่มีศาสนา

สวัสดีครับ ผมเป็นหนึ่งในวัยรุ่นจำนวนไม่น้อยที่ประสบกับปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ โดยที่ แน่นอนครับ ผมต้องการที่จะทำลายตัวอ่อนนั้นทิ้งเสีย เป็นเหตุทำให้ผมค้นหาข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับกำจัดตัวอ่อนที่อยู่ในมดลูกต่างๆ นาๆ ซึ่งผมก็พบว่า มีวิธีที่ค่อนข้างง่ายอยู่คือการสอดยาเข้าในช่องคลอด และ การทานยาระงับ (RU-486)ซึ่งหลังจากที่ผมได้ค้นหาข้อมูลอย่างละเอียดถี่ถ้วน ผมก็พบว่ามีผู้คนจำนวนไม่น้อยเลยที่ถูกมิจฉาชีพหลอกหลวง จึงเป็นที่มาให้ผมส่งอีเมล์คำถามฉบับนี้มาให้คุณหมอครับ ผมอยากจะทราบว่า ตัวยา Misoprostol ( Cytotec ), Mifepristone (RU-486) ตัวยาทั้งสองชนิดนี้มีแบบที่เป็น ยาจีน และ ยาอเมริกา ด้วยหรือครับ ? เพราะบางเว็บไซต์ที่ขายยาเหล่านี้ได้มีการแบ่งราคากันอย่างชัดเจน ซึ่งมันเป็นระดับราคาที่ต่างกันมาก ผมในฐานะวัยรุ่น(อายุ18) แน่นอนว่าไม่สามารถหาเลี้ยงชีพด้วยตนเองได้ ยังต้องได้รับการเลี้ยงดูจากผู้ปกครอง จึงไม่อยากเสี่ยงที่จะโดนมิจฉาชีพหลอก และเสียเงินโดยเปล่าประโยชน์ เพราะผมตระหนักได้ถึงความยากลำบากของเงิน และคุณค่าของมัน
สุดท้ายนี้ อย่างไรก็ตาม ถ้าคุณหมอได้อ่านอีเมล์ฉบับนี้ที่ผมส่งให้ ผมอยากขอให้คุณหมอเพิกเฉยต่อเหตุผลด้านศีลธรรมด้วยเถิดครับ ผมอยากให้คุณหมอมองผมเป็นหนึ่งในคนไข้ที่ส่งอีเมล์เข้ามาถามปัญหาต่างๆ เหมือนบุคคลทั่วไป (โดยส่วนตัวแล้ว ผมเป็น Agnostic)
*ถ้าคุณหมอมีคำแนะนำเพิ่มเติมนอกเหนือจากคำถามที่ผมได้ถามไว้ข้างต้น ผมก็ยินดีที่จะรับฟังคำแนะนำเหล่านั้นครับ

ขอบคุณครับ

................................................................

ตอบครับ

1. ไม่ต้องกังวลว่าผมจะตำหนิติเตียนคุณที่เขียนจดหมายนี้มาหา ผมไม่ตำหนิติเตียนคุณอย่างแน่นอนครับ สิ่งที่คุณทำไปคือการเสาะหาความรู้เพื่อมาแก้ปัญหาให้แก่ตนเอง และคุณพยายามเสาะหาจากแหล่งความรู้ที่เชื่อถือได้ ผมเห็นว่าคุณทำถูกแล้ว

2. คำถามเรื่องความรู้เกี่ยวกับยาที่ใช้ทำแท้ง ผมต้องขอโทษด้วยที่ไม่สามารถตอบให้ได้ครับ แล้วผมก็จะไม่ตอบคุณด้วยว่าก็ท้องขึ้นมาแล้วหงะครับ จะทำไงดี ที่ไม่ตอบไม่ใช่เพราะว่าผมเคร่งจารีตหรือเคร่งศีลธรรมหรอกนะครับ แต่ผมตอบไม่ได้เนื่องจากผมเป็นแพทย์ ซึ่งเป็นสมาชิกของคนหมู่คณะหนึ่งที่เรียกว่า “วงการแพทย์” เหมือนกับสามเณรหรือพระภิกษุเป็นสมาชิกของวงการสงฆ์ เมื่อเป็นสมาชิกของหมู่คณะ ก็ต้องทำตัวตามที่หมู่คณะเขาวางกฎกติกาไว้ เพราะถ้าทำตัวไม่ตามกติกาที่เขาวางไว้ผมก็จะกลายเป็นปลาเน่าที่มาอาศัยเกาะชื่อเสียงหมู่คณะเขาหากินแล้วยังทำให้หมู่คณะเขาเสียหาย การให้ความรู้เรื่องยาที่ใช้ทำแท้งแก่เยาวชน เป็นเจตนาเดียวกับการทำแท้งให้แก่เยาวชน ถึงแม้จะทำไปด้วยเจตนาดีหรือบริสุทธิ์เพียงใดก็ตาม แต่ก็เป็นสิ่งที่วงการแพทย์ไม่อนุญาตให้สมาชิกทำครับ

3. ประเด็นยาปลอมเป็นเรื่องปกติหากเป็นการขายยาเถื่อน เมื่อใดก็ตามที่มีการขายของเถื่อนย่อมจะมีของปลอมสอดไส้ขายกันเป็นว่าเล่น เพราะกลไกควบคุมของรัฐเอื้อมไปไม่ถึง ผมจึงไม่แนะนำให้ซื้อยาเถื่อน ไม่ว่าจะซื้อมาเพื่ออะไร แต่ถ้าคุณยืนยันจะซื้อก็ต้องจัดการความเสี่ยงที่จะได้ของปลอมเอาเองครับ

4. การที่คุณประกาศตนเป็น Agnostic หรือคนไม่มีศาสนา ไม่เชื่อในพระเจ้าหรือหลักศีลธรรมจริยธรรมใดๆ ผมก็ไม่ถือว่าเป็นของแปลกหรือของไม่ดีแต่อย่างใดนะครับ จะเป็นคนที่นับตัวเองเป็นพุทธ เป็นคริสต์ หรือเป็นคนไม่มีศาสนาก็ไม่ต่างกันหรอกครับ เพราะคนทุกคนที่เติบโตมาได้จนถึงวัยผู้ใหญ่ ย่อมจะมีสิ่งที่ตนเองได้เรียนรู้และจดจำจากพ่อแม่ปู่ย่าตายายและสิ่งแวดล้อมตั้งแต่เล็กจนโตว่าอะไรคือสิ่งที่ดีงาม สิ่งที่เราเรียนรู้และจดจำมานั้นมันฝังอยู่ในเลือดเนื้อและกระดูกของเรา และเป็นตัวบอกความเป็นตัวเราได้ดีกว่าการนับตัวเองว่าเป็นคนศาสนาไหน มีศาสนาหรือไม่มี

5. คุณเปิดโอกาสให้ผมแนะนำอะไรเพิ่มเติมก็ได้ โอเค. ผมอยากจะคุยกับคุณสองประเด็นคือ

ประเด็นที่หนึ่ง คุณเป็นคนรุ่นใหม่ ควรเรียนรู้การนำข้อเท็จจริง (fact) มาเป็นประโยชน์ต่อการดำเนินชีวิต ยิ่งประกาศตนเป็นผู้ไม่เอาศาสนาและเห็นความเชื่อที่เป็นนามธรรมว่าไร้สาระ ก็ยิ่งต้องรู้จักการสกัดว่าอะไรเป็นข้อมูลความจริงที่จับต้องได้และนำมันมาใช้ประโยชน์กับชีวิตแทนการไหว้พระสวดมนต์หรืออ้อนวอนพระเจ้าได้ ตัวอย่างเช่นถ้าเรายังไม่ต้องการมีลูก แต่ไปมีเซ็กซ์โดยไม่มีการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยเชื่อว่าดวงดีไม่น่าจะมีอะไร อย่างนี้เป็นวิธีของพวกมีความเชื่อเหลวไหลน่าหัวเราะเยาะ เพราะมาถึงยุคนี้ ความรู้เรื่องเพศศึกษาก็ดี การคุมกำเนิดวิธีต่างๆก็ดี เรามีมากมายพอที่จะกำหนดล่วงหน้าได้แม่นยำโดยไม่ต้องอาศัยดวงว่าเราสามารถมีเซ็กซ์โดยไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ เราจะเลือกเป็นคนแบบไหน เลือกให้ดี

ประเด็นที่สอง ผมอายุกำลังจะหกสิบแล้ว ถ้าถามผมว่าในชีวิตที่ผ่านมามีอะไรไหมที่หากผมย้อนเวลาได้ ผมจะย้อนกลับไปเรียนรู้มันใหม่หรือตั้งใจทำมันให้ดีกว่าเดิม ผมตอบได้ว่ามี และมีอยู่เรื่องเดียวเท่านั้น ที่ผมใช้เวลานานเกินไปในการเรียนรู้กว่าจะสรุปได้ว่าสิ่งนี้เป็นสิ่งที่ดีแต่ผมให้เวลามันน้อยเกินไป นั่นคือการฝึกฝนตัวเองให้เป็นคนมีสติรู้ตัวอยู่เนืองๆว่าตนเองกำลังสนองตอบต่อสิ่งเร้าที่เข้ามาอย่างไร สนองตอบในที่นี้หมายถึงทั้งการคิด การพูด และการกระทำ แน่นอนว่าในทั้งสามอย่างนี้ การคิดเป็นสิ่งที่มีความสำคัญสูงสุด การฝึกสติเป็นสิ่งที่มีค่าที่สุดที่เราจะทำได้ในวันนี้เพื่อตัวเราในวันหน้า คุณยังมีเวลาในชีวิตอีกมาก ผมอยากจะแนะนำให้คุณเรียนรู้จากความผิดพลาดของผม คือทุกวันที่ผ่านไป ขอให้คุณถามตัวเองว่าคุณได้เรียนรู้ที่จะมีสติกับการสนองตอบต่อสิ่งเร้าในวันนี้มากขึ้นจากเมื่อวานนี้หรือเปล่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

05 มกราคม 2555

ภาวะฉุกเฉินทางต่อมหมวกไต

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

คุณพ่ออายุ 72 ปี เคยเป็นหอบหืดประจำแต่ตอนนี้อาการไม่มีแล้ว เคยทานยาลูกกลอนของจีนรักษาหอบหืดแต่ตอนนี้เลิกไปแล้ว เมื่อสามวันก่อนคุณพ่อมีอาการเชื่องช้า ไม่พูด ถามอะไรก็ไม่ตอบ และทำท่าเหมือนจะเป็นลมหมดสติ ลูกๆตกใจจึงพาไปโรงพยาบาล หมอที่ห้องฉุกเฉินเจาะเลือดแล้วบอกว่าคุณพ่ออาจจะเป็นต่อมหมวกไตไม่ทำงาน ได้รับไว้รักษาในโรงพยาบาลสองวันแล้วพอดีขึ้นคุณพ่อก็รบกลับบ้าน ทั้งๆที่หมอเจาะเลือดยังไม่จบเพราะหมอบอกว่าต้องเจาะเลือดสามครั้ง แต่เพิ่งเจาะได้สองครั้ง และยังไม่ได้ให้ยาอะไรมากิน ผมอยากทราบว่าผลเลือดอะไรที่ทำให้หมอสรุปว่าเป็นโรคต่อหมวกไตไม่ทำงาน และถ้าเป็นโรคนี้จริงจะต้องรักษาระยะยาวอย่างไร จะต้องกินยาประจำหรือเปล่าจึงจะป้องกันไม่ให้เป็นแบบเดิมได้อีก

.........................................................

ตอบครับ

การจะเข้าใจเรื่องต่อมหมวกไตเสียการทำงาน จำเป็นต้องเข้าใจสรีระวิทยาของต่อมหมวกไตก่อน ซึ่งผมเล่าให้ฟังง่ายๆว่าต่อมหมวกไต (adrenal gland) นี้ผลิตสินค้าหลักสองตัวคือฮอร์โมนสะเตียรอยด์ (cortisol) กับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) กระบวนการผลิตของต่อมนี้ออกแนวราชการเล็กน้อย โดยต้องเริ่มที่ท่านอธิบดีกรมคือสมองส่วนที่เรียกว่าไฮโปทาลามัส ท่านต้องเขียนคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อซีอาร์เอฟ. (CRF - corticotrophin releasing hormone) แจ้งไปยังท่านรองอธิบดีซึ่งก็คือต่อมใต้สมอง (pituitary gland) ท่านรองฯเมื่อได้รับคำสั่งแล้วก็ออกคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อเอซีทีเอ็ช. (ACTH – adrenocorticotrophic hormone) ส่งไปให้โรงงานซึ่งก็คือต่อมหมวกไตผลิตสินค้าออกมาแล้วให้รสพ.ซึ่งก็คือระบบไหลเวียนเลือดนำส่งไปให้ผู้รับบริการ อันได้แก่อวัยวะทั้งหลายของร่างกาย กรณีที่สินค้าสองตัวนี้ขาดตลาด เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงาน (adrenal insufficiency) หากขาดแบบเกลี้ยงหน่องเลยก็จะกลายเป็นภาวะฉุกเฉินของต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ซึ่งถ้าวินิจฉัยได้ช้าก็อาจถึงขั้นเสร็จมะก้องด้อง คือตายได้เหมือนกัน เพราะสะเตียรอยด์นั้นร่างกายใช้กระตุ้นการเผาผลาญอาหารให้กลายเป็นพลังงาน กระตุ้นหัวใจให้ทำงาน และใช้ต่อต้านการอักเสบ ส่วนอัลโดสเตอโรนนั้นร่างกายใช้คุมการขนส่งสารเกลือแร่เช่นโซเดียม โปตัสเซียม ที่ไตและที่ลำไส้ ถ้าขาดฮอร์โมนสองตัวนี้จะทำให้ มีอาการเปลี้ยล้า ผิวเปลี่ยนเป็นสีเข้ม น้ำหนักลด ปวดท้อง กินไม่ลง ท้องเสียหรือท้องผูก ขมปากอยากกินอะไรเค็มๆ มึนๆงงๆ ที่หนักหนาก็ถึงเป็นลมหมดสติ กลายเป็นภาวะฉุกเฉินทางต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ถ้ารักษาไม่ทันก็ซี้แหงแก๋

เนื่องจากกระบวนการผลิตสะเตียรอยด์เป็นแบบระบบราชการมีหลายชั้นหลายขั้นหลายตอน เหตุที่ฮอร์โมนสองตัวนี้จะขาดตลาดจึงเกิดได้หลายระดับ ถ้าเกิดเพราะโรงงานผลิตคือต่อมหมวกไตเดี้ยงทำการผลิตไม่ได้ เรียกว่าเป็นภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบปฐมภูมิ (primary adrenal insufficiency) แต่ถ้ามีเหตุอื่นเช่นกินยาลูกกลอนที่ทำจากสะเตียรอยด์เข้าไปมากจนร่างกายรายงานไปสมองว่าสะเตียรอยด์มีแยะแล้วครับท่าน สมองก็จะสั่งลดการผลิตลงจนร่างกายขาดสะเตียรอยด์ได้ทั้งๆที่โรงงานก็ยังดีๆอยู่ กรณีนี้เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบทุติยภูมิ (secondary adrenal insufficiency) ภาวะขาดฮอร์โมนแบบทุติยภูมินี้บางครั้งอาจไม่ได้เกิดจากได้สะเตียรอยด์จากภายนอกเท่านั้น อาจจะเกิดจากจากตัวท่านรองอธิบดีหรือต่อมใต้สมองเกิดเพี้ยนเสียเอง (panhypopituitarism) จึงสั่งหน่วยขึ้นตรงทุกหน่วยงดผลิตฮอร์โมนเกลี้ยง ไม่เพียงแต่ฮอร์โมนของต่อมหมวกไตเท่านั้น แต่รวมไปถึงฮอร์โมนอื่นเช่นฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ก็ถูกงดผลิตด้วย

เอาละ ทั้งหมดที่เล่าไปนั้นคือสรีรวิทยาของต่อมหมวกไต คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

1. ถามว่าผลเลือดอะไรที่ทำให้หมอว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงาน ตอบว่าที่ห้องฉุกเฉิน หากผลเลือดพบว่าน้ำตาลในเลือดต่ำ โซเดียมต่ำ และโปตัสเซียมสูง หมอก็จะสงสัยไว้ก่อนว่าน่าจะเกิดจากต่อมหมวกไตเสียการทำงาน เพราะการขาดสะเตียรอยด์ซึ่งเป็นตัวเร่งผลิตน้ำตาลทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ การขาดอัลโดสะเตอโรนซึ่งมีฤทธิ์สงวนโซเดียมและขับโปตัสเซียมทำให้โซเดียมต่ำขณะที่โปตัสเซียมสูง การจะพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ต้องส่งเลือดตรวจหาระดับสะเตียรอยด์หรือคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งปกติไม่ได้ทำกันที่ห้องฉุกเฉิน ถ้าระดับคอร์ติซอลต่ำก็ยืนยันว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานแน่นอน แต่ไม่รู้ว่าเป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ต้องพิสูจน์ต่อไปด้วยการตรวจด้วยวิธีฉีดฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH stimulation test) เมื่อฉีดแล้วก็เจาะเลือดออกมาหาระดับคอร์ติซอลสองครั้ง คือครึ่งชั่วโมง กับหนึ่งชั่วโมงหลังฉีด ถ้าคอร์ติซอลที่ต่ำๆอยู่พุ่งขึ้นสูงจู๊ดก็แสดงว่าเป็นชนิดโดนใบสั่งท่านรองอธิบดีหรือชนิดทุติยภูมิแน่นอน แต่หากฉีดแล้วระดับคอร์ติซอลยังต่ำเตี้ยอยู่เหมือนเดิมก็แสดงว่าเป็นชนิดต่อมเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิ กรณีที่ทราบว่าเป็นชนิดทุติยภูมิแล้ว ก็ยังต้องมาหาต่อไปอีกว่าเป็นเพราะได้สะเตียรอยด์มาจากภายนอกหรือเปล่า ด้วยการซักประวัติเพิ่มเติมว่ากินยาอะไรประจำหรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลูกกลอนยาหม้อยาเมืองแบบที่พ่อคุณทานอยู่เนี่ยแหละ ส่วนใหญ่จะแอบใส่สะเตียรอยด์กันเป็นแฟชั่น โดยเฉพาะยาจีน..ขอบอก ถ้าไม่ได้สะเตียรอยด์จากภายนอก ก็ต้องค้นหาเนื้องอกภายในซึ่งอาจทำให้ต่อมใต้สมองทำงานเพี้ยน ด้วยการตรวจดูสมองด้วย MRI หรือ CT

2. ถามว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานแล้วต้องรักษาอย่างไร ตอบว่าสาระหลักของการรักษาโรคนี้แบ่งเป็นสองระยะ

ระยะสั้น ต้องทำสามอย่างคือ (1) แก้ไขน้ำตาลในเลือดต่ำ (2) แก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ เพราะการเสียโซเดียมจะพาเอาน้ำออกไปด้วย (3)ปรับดุลสารเกลือแร่ให้ปกติ คือเพิ่มโซเดียมให้กลับมาสูงและลดโปตัสเซียมให้กลับต่ำเป็นปกติ ถ้าแคลเซียมสูงด้วยก็แก้ด้วย

ระยะยาว ก็ต้องทำสองอย่างคือ (1) หาสาเหตุแล้วแก้ไขสาเหตุ เช่นถ้ากินยาลูกกลอนแบบกินๆหยุดๆก็เลิกกินซะ ถ้ามีเนื้องอกที่ทำให้ต่อมทำงานเพี้ยนก็ผ่าตัดแก้ (2) การให้สะเตียรอยด์ทดแทน ถ้าเป็นชนิดโรงงานเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิก็ต้องทดแทนกันตลอดชีพ แต่ถ้าเป็นชนิดทุติยภูมิก็ทดแทนเฉพาะระยะแรกที่กำลังแก้ไขสาเหตุ แล้วค่อยๆลดยาสะเตียรอยลงจนเลิกยาไปเพื่อให้ต่อมหมวกไตกลับมารับหน้าที่ผลิตสะเตียรอยด์ต่อไปตามปกติ นั่นหมายความว่าต้องติดตามการรักษากับหมอโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ไปอย่างน้อยก็ระยะหนึ่ง คือประมาณ 1 ปี จึงจะจบเรื่องได้

ปล. ขอชมว่าคุณตัดสินใจดีมากที่เห็นพ่อพูดไม่ค่อยรู้เรื่องแล้วรีบพาไปโรงพยาบาลทันที และขอชมว่าหมอที่ห้องฉุกเฉินที่รพ.ของคุณเนี่ยเก่งมากนะครับ ที่วินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานได้ก่อนที่จะสายเกินไป เพราะโรคนี้ ถ้าหมอไม่เก๋าเกมส์จริงๆจะวินิจฉัยได้ยากมาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

04 มกราคม 2555

มะเร็งปอดแพร่ไปสมอง..ตัดสินใจไม่ถูก

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 61 ปี เพิ่งเกษียณและตั้งใจว่าจะใช้ชีวิตหลังเกษียณให้สบายหลังจากทุ่มเททำธุรกิจมานาน เมื่อหลายเดือนก่อนมีอาการไอ ได้ไปตรวจที่โรงพยาบาล แพทย์ได้ทำการเอ็กซเรย์ด้วยพบว่ามีฝ้าขาวอยู่ที่ส่วนล่างของปอดข้างซ้าย และว่ามีลักษณะเหมือนมะเร็ง เนื่องจากผมมีอาการเหมือนขาจะอ่อนแรงอยู่ข้างหนึ่งด้วย แพทย์จึงให้ตรวจ MRI ของสมองด้วย จึงพบว่ามีเนื้องอกที่สมองขนาดโตพอสมควรด้วย แพทย์ได้สรุปว่าสิ่งที่เป็นไปได้มากที่สุดตอนนี้คือเป็นมะเร็งที่ปอดแล้วแพร่กระจายไปที่สมอง แต่ก่อนที่จะเดินหน้าทำการตรวจวินิจฉัยให้แน่ชัดต่อไป แพทย์ได้แนะนำว่า ณ จุดนี้ต้องตัดสินใจเสียก่อน เนื่องจากทางเลือกการรักษามีอยู่สองทาง ทางแรกคือมุ่งไปทางผ่าตัดเอาเนื้องอกที่ปอดออก เอาเนื้องอกที่สมองออก แล้วตามด้วยการทำรังสีรักษาที่สมอง ส่วนทางที่สองคือไม่ทำการรักษาแบบเจาะจงใดๆ นอกจากประคับประคองให้โรคมันเป็นไปตามทางของมัน ถ้าผมเลือกทางแรก แพทย์ก็จะเดินหน้าทำการตรวจพิสูจน์ชนิดของมะเร็ง ด้วยการส่องกล้องเข้าไปในหลอดลม ถ้าไม่สำเร็จก็จะใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังเพื่อตัดชี้นเนื้อปอดออกมาตรวจ ถ้าไม่สำเร็จก็จะทำผ่าตัดทรวงอกเพื่อเอาปอดกลีบนั้นทั้งกลีบออกมาตรวจ ถ้าพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งจริงก็จะตามไปผ่าเอาก้อนเนื้องอกที่สมองออกต่อไป แต่ถ้าผมเลือกทางที่สองคือรักษาแค่ประคับประคอง แพทย์ก็จะไม่พยายามตรวจพิสูจน์ชิ้นเนื้อ จะเป็นการเจ็บตัวเปล่าๆ เพราะพิสูจน์ไปก็จะไม่ทำให้การรักษาเปลี่ยนไปแต่อย่างใด
ประเด็นก็คือผมมีปัญหาว่าควรจะตัดสินใจเลือกทางไหนดี ผมขอคำแนะนำจากหมอที่รักษาว่าควรจะเลือกทางไหน แต่หมอก็บอกว่าไม่ใช่กิจของแพทย์ที่จะเลือกวิธีรักษาแทนคนไข้ ผมต้องเลือกเอง ซึ่งเป็นคำตอบที่ผมรู้สึกว่าเย็นชาแต่ก็เข้าใจว่าแพทย์ไม่ต้องการรับผิดชอบการตัดสินใจครั้งนี้ ตัวผมเองอยากมีเวลาบั้นปลายที่สงบสุขและได้ใช้เงินที่หาไว้ ลูกเมียก็กระตุ้นให้ผมเลือกวิธีทำผ่าตัดให้ถึงที่สุดเพื่อให้หายหรืออยู่ได้นานที่สุด แต่ผมยังตัดสินใจไม่ได้ จึงขอปรึกษาคุณหมอว่าผมควรจะตัดสินใจอย่างไรดี

ผมจะรอคอยคำตอบของคุณหมอทุกวัน

.....................................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอแก้ตัวแทนแพทย์ที่รักษาคุณก่อนนะครับ ว่าที่เขาไม่ยอมตัดสินใจเลือกวิธีรักษาให้คุณไม่ใช่เพราะเขาไม่อยากรับผิดชอบผลการรักษา แต่เพราะกฎหมายปัจจุบันนี้บังคับว่าแพทย์ต้องมอบหมายให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจ ดังคำพิพากษาศาลฎีกาในคดีหนึ่งซึ่งศาลพิพากษาให้แพทย์แพ้คดี ว่า

“...จำเลย (ก็คือตัวแพทย์) พึงบอกความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น บอกทางเลือกอื่นในการรักษาที่พึงมี แล้วมอบให้โจทก์ (คือผู้ป่วย) เป็นผู้เลือก...”

นอกจากนี้ยังมีหลักกฎหมายอีกข้อหนึ่งที่มัดแพทย์แน่นหนามาก นั่นคือหลักความยินยอม เพราะกฎหมายถือว่า

“...ความยินยอมไม่เป็นละเมิด” และ

“….ความยินยอมเป็นเหตุยกเว้นความผิดทางอาญา”

แล้วมันมาเกี่ยวกับการเลือกวิธีรักษาตรงนี้ครับ คือหลักกฎหมายอีกข้อที่ว่า

“....การที่โจทก์ (คือผู้ป่วย) ตัดสินใจเลือกวิธีรักษาเอง เป็นการแสดงความยินยอม”

หมายฟามว่าหากหมอทะลึ่งไปตัดสินใจเลือกวิธีรักษาแทนผู้ป่วยโดยไม่ให้ผู้ป่วยเป็นคนเลือกเอง ขาของหมอก็เข้าไปในตะรางครึ่งหนึ่งแล้ว เพราะหลักฐานสำคัญที่จะใช้บอกว่าผู้ป่วยยินยอมขาดหายไป หากไปประจวบเหมาะกับความยินยอมที่ผู้ป่วยเซ็นไว้เป็นหลักฐานถูกทนายเขี้ยวลากดินพิสูจน์ได้ว่าเป็นความยินยอมเก๊ แบบที่กฎหมายเรียกว่าความยินยอมที่ไม่บริสุทธิ์ หมอก็เรียบร้อย...เข้าปิ้ง ท่านอาจสงสัยว่าความยินยอมที่ไม่บริสุทธิ์เป็นอย่างไร มาดูข้อกฎหมายกันนะครับ

“....ความยินยอมต้องบริสุทธิ์ กล่าวคือผู้ให้ความยินยอมต้องได้รับทราบข้อมูลอย่างละเอียดครบถ้วนชัดเจนก่อน แล้วให้ความยินยอมโดยสมัครใจ ปราศจากการสำคัญผิด ถูกข่มขู่ หรือถูกหลอกลวง”

ลองนึกภาพว่าหมอที่ตัดสินใจเลือกวิธีรักษาให้คนไข้ แล้วไปเจอทนายโจทก์ที่เขี้ยวลากดินสามารถนำสืบจนได้ความว่าผู้ป่วยเซ็นใบยินยอมให้ผ่าตัดเพราะสำคัญผิด หมอก็ซี้แหงแก๋สิครับ คือที่ตั้งใจจะรักษาให้เขาหายโดยระวังไม่ให้เขาต้องเป็นทุกข์ใจมากเกินความจำเป็น กลายเป็นเรื่องไปละเมิดเขาโดยเขาไม่ยินยอมไปเสียฉิบ อ้าว.. นี่ผมมาทะเลาะกับทนายความเพื่อกินขี้หมาอยู่ได้ไงเนี่ย กำลังตั้งใจจะตอบคำถามให้คุณอยู่ดีๆ เอ้า..กลับหลังหั้น มาตอบคำถามของคุณกันดีกว่า

เอ้า ตอบจริงๆแล้วครับ

ดังได้เกริ่นแล้วว่าตามกฎหมายแล้วหมอตัดสินใจแทนคุณไม่ได้ ดังนั้นสิ่งที่ผมจะช่วยคุณได้ก็คือให้หลักคิดที่หมอเขาใช้เพื่อตัดสินใจว่ากรณีไหนควรให้หรือไม่ให้การรักษา หลักของหมอมีดังนี้

1. หลักคุณภาพชีวิต (quality of life) คือแพทย์ถือว่าการรักษาใดๆที่ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น เช่นกำลังปวดโอยๆ (คุณภาพชีวิตแย่) แล้วหายปวด เป็นการรักษาที่มีประโยชน์และควรทำ

2. หลักความยืนยาวของชีวิต (length of life) คือแพทย์ถือว่าการรักษาใดๆที่ทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้นอย่างมีคุณภาพ เป็นการรักษาที่มีประโยชน์และควรทำ ย้ำว่าต้องเป็นชีวิตที่มีคุณภาพด้วยนะ อย่างนอนเป็นผักไม่รู้เนื้อรู้ตัวอย่างนี้เรียกว่าเป็นชีวิตที่ไม่มีคุณภาพ ถึงจะยืนยาวออกไปทางการแพทย์ก็ถือว่าไม่มีประโยชน์

3. หลักประโยชน์และความเสี่ยง (risk – benefit) คือประโยชน์ใดๆของการรักษา ต้องเอามาชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดจากการรักษา ถ้าประโยชน์มากกว่าก็ให้การรักษา แต่ถ้าความเสี่ยงมากกว่าก็ไม่ให้การรักษา

4. หลักไร้ประโยชน์ (futility) คือการรักษาใดๆที่ไม่เพิ่มคุณภาพชีวิต หรือไม่เพิ่มความยืนยาวของชีวิตที่มีคุณภาพ (อ่านช้าๆ อย่าเป็นงงนะครับ) เป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) ห้ามไม่ให้แพทย์ทำ แพทย์คนไหนทะลึ่งทำก็ถือเป็นการกระทำที่ผิดจริยธรรมวิชาชีพ

จะเห็นว่าการจะใช้หลักทั้งสี่ข้อนี้ตัดสินใจ คุณจะต้องมีข้อมูลเรื่อง (1)ทางเลือกของการรักษาแต่ละแบบ (2) ประโยชน์ (หมายถึงคุณภาพชีวิตและความยืนยาวของชีวิต) ที่จะได้จากการรักษาแต่ละแบบ (3) ความเสี่ยง (หมายถึงภาวะแทรกซ้อน) ของการรักษาแต่ละแบบ ข้อมูลเหล่านี้คุณต้องสอบถามเองจากหมอที่รักษาคุณ ต้องมีเวลาคุยกันนานเป็นชั่วโมง

จากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา ผมให้ข้อมูลและข้อคิดประกอบคร่าวๆ ดังนี้

1. ในประเด็นเมื่อไรควรทำอะไร การที่ตรวจพบก้อนที่ปอดและที่สมองพร้อมกันสองแห่ง ทางการแพทย์ให้คิดว่าเป็นโรคเดียวกัน (มะเร็งปอดแพร่กระจายไปสมอง) จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ ผมจึงเห็นด้วยกับคำแนะนำของหมอที่รักษาคุณ ว่าคุณควรตัดสินใจเสียตั้งแต่ตอนนี้ คือคิดเผื่อไปถึงตอนเมื่อรู้ว่าเป็นมะเร็งแน่แล้ว ก่อนที่จะเดินหน้าสืบค้นและพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งจริงหรือเปล่าด้วยการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ เพราะการทำดังกล่าวไม่ว่าจะตัดผ่านการส่องกล้อง (transbronchoscopic biopsy) หรือตัดผ่านผิวหนัง (percutaneous needle lung biopsy) ต่างก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนถึงเลือดตกยางออกอยู่ หากคุณได้เลือกแล้วว่าเป็นตายก็จะไม่ยอมผ่าตัดปอดผ่าตัดสมองฉีดเคมีบำบัดหรือฉายแสง ก็ป่วยการจะตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ เพราะตรวจไปก็ไลฟ์บอย ไม่ได้เปลี่ยนแผนการรักษา

2. ในประเด็นคุณภาพชีวิต เปรียบเทียบระหว่างการไม่รักษาเลย กับการผ่าตัดควบฉายแสงและอาจจะควบเคมีบำบัด ในระยะแรกๆการไม่รักษาย่อมให้คุณภาพชีวิตดีกว่า เพราะกลุ่มที่รักษาต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาล ต้องฉายแสงผมร่วงอาเจียนโอ้กอ้าก แต่พอระยะปลายๆก็แปะเอี้ย คือแย่เหมือนๆกันทั้งสองกลุ่ม

3. ในประเด็นความยืนยาวของชีวิต ในทางการแพทย์มีตัวชี้วัดสองตัว ตัวแรกคือ ระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย (mean survival time) ซึ่งนับกันเป็นเดือน ตัวที่สองคือ อัตรารอดชีวิตถึงห้าปี (five years survival rate) ซึ่งนับกันเป็นเปอร์เซ็นต์ ปัจจัยที่กำหนดความยืนยาวของชีวิตก็มีตั้งแต่

3.1 ชนิดของมะเร็ง (cell type) ซึ่งแบ่งง่ายๆเป็นสองพวก คือพวกเซลตัวเล็ก (small cell) ซึ่งมีอัตรารอดชีวิตต่ำนับกันเป็นเดือนไม่ใช่เป็นปี กับพวกที่ไม่ใช่เซลตัวเล็ก (non small cell) ซึ่งมีอัตรารอดชีวิตสูงกว่า

3.2 ระยะ (stage) ของมะเร็ง กรณีของคุณนี้ซึ่งแพร่กระจายแล้วถือว่าเป็นระยะที่ 4. พูดง่ายๆว่าเป็นระยะสุดท้ายซึ่งในภาพรวมแล้วมีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 8 เดือน และมีอัตรารอดชีวิตไปถึง 5 ปีมีประมาณ 1% หมายความว่าหนึ่งร้อยคนรอดไปถึง 5 ปีเพียงหนึ่งคน

3.3 วิธีรักษาที่เลือกใช้ ก็มีผลต่ออัตรารอดชีวิต เมื่อราวยี่สิบปีก่อนมีการวิจัยแบบสุ่มเอาคนเป็นมะเร็งแพร่กระจายไปสมองแบบคุณนี้มาแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งฉายแสงอย่างเดียวพบว่าได้เวลารอดชีวิตเฉลี่ย 3.8 เดือน อีกพวกหนึ่งผ่าตัดสมองพบว่าได้เวลารอดชีวิตเฉลี่ย 12.5 เดือน จึงสรุปว่าวิธีผ่าตัดดีกว่าวิธีฉายแสง ต่อมาหลังจากนั้นราวสิบปีก็มีการทำวิจัยเปรียบเทียบอีกระหว่างการผ่าตัดอย่างเดียวกับผ่าตัดแล้วตามด้วยฉายแสงก็พบว่าการผ่าตัดแล้วตามด้วยฉายแสงให้เวลารอดชีวิตเฉลี่ยยาวขึ้นอีกเดือนครึ่ง การรักษาด้วยการผ่าตัดสมองแล้วตามด้วยฉายแสงจึงเป็นมาตรฐานตั้งแต่นั้นมาจนถึงเดี๋ยวนี้ รายงานใหม่ๆซึ่งส่วนใหญ่เป็นรายงานขนาดเล็กศึกษาจากคนไข้จำนวนหลักสิบไม่ใช่หลักร้อย (ความเชื่อถือได้ยังต่ำ ต้องฟังหูไว้หู) พบว่าการผ่าตัดแล้วตามด้วยการฉายแสงยุคใหม่นี้ให้ผลที่ดีกว่าสมัยเก่ามาก บางรายงานพบว่าได้อัตราการรอดชีวิตไปถึงห้าปีมากถึง 23% หมายความว่าร้อยคนรอดไปถึงห้าปียี่สิบสามคน ซึ่งถ้ามองให้กว้างออกไปก็จะเห็นว่าข้อมูลสถิติกลุ่มเล็กนี้ ไม่ค่อยสอดคล้องกับสถิติรวมของโรคนี้ซึ่งในระยะสุดท้ายที่มีอัตรารอดชีวิตถึงห้าปีเพียง 1% เท่านั้น ผมจึงแนะนำให้เชื่อสถิติรวมที่เป็นภาพใหญ่ไว้ก่อนเพราะมาจากคนไข้จำนวนมากกว่าเป็นหลักพันหลักหมื่น อีกประการหนึ่ง ทางเลือกผ่าตัดต้องชั่งกับความเสี่ยงของการผ่าตัด ซึ่งอาจตายเพราะการผ่าตัดเสีย 2-5% อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นเป็นอัมพาต นอนแบ็บกลายเป็นผัก ไตวาย ติดเชื้อ อีกประมาณ 5%

แล้วถ้าไม่รักษาอะไรทั้งนั้นละ ไม่ผ่าไม่ฉายไม่ฉีดจะมีอัตรารอดชีวิตเท่าไร น่าเสียดายที่ผมตอบไม่ได้ เพราะไม่มีใครวิจัยเป็นตัวเลขที่เชื่อถือได้ไว้เลย มีแต่ข้อมูลโบราณสมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ซึ่งเอามาเปรียบกับข้อมูลสมัยนี้ไมได้เพราะปัจจัยแวดล้อมต่างกันมาก เอาแค่อายุคาดเฉลี่ยของคนทั่วไปยุคนั้นกับยุคนี้ก็ต่างกันเกือบ 20 ปีแล้ว

ถามว่าเป็นมะเร็งเนี่ยหายได้ไหม ตอบว่าในทางการแพทย์อะไรก็เป็นไปได้ทั้งนั้น ไม่มีอะไร 100% เป็นมะเร็งจะๆแล้วหายก็มี ไม่ใช่ไม่มี แต่มันมีน้อยเสียจนไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ วิชาแพทย์นี้ให้ความสำคัญกับนัยสำคัญทางสถิติ อะไรที่มีน้อยเกินไป วงการแพทย์ก็ถือเอาง่ายๆว่าไม่มี

ข้อมูลมีอยู่เท่านี้แหละ ที่เหลือคุณต้องใช้วิธีนั่งทางในแล้วตัดสินใจเอาเองเถอะนะครับ ลุยๆเข้าไปเถอะครับ อะไรจะเกิด มันก็ต้องเกิด ผมเห็นด้วยกับคุณอยู่อย่างหนึ่งว่าวัยเกษียณเป็นวัยที่เราเฝ้าฝันถึงมานาน คุณยังดีนะ ชั่วดีถี่ห่างก็ยังได้เกษียณจากงานแล้ว ผมเนี่ยสียังเหลืออีกตั้งปีเต็มๆ โลกจะแตกก่อนที่ผมจะได้เกษียณหรือเปล่าก็ไม่รู้เนี่ย ถ้าเป็นอย่างนั้นผมก็คงต้องร้องเพลง

"..ทำไมถึงทำกับฉันด้าย.."

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, et al: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494-500, 1990

2. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, et al: Postoperative radiotherapy on the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280:1485-1489, 1998

3. Furák J, Troján I, Szöke T, Agócs L, Csekeö A, Kas J, Svastics E, Eller J, Tiszlavicz L. Lung Cancer and Its Operable Brain Metastasis: Survival Rate and Staging Problems. Ann Thorac Surg 2005;79:241-247

4. Melloni G, Bandiera A, Gregorc V, Carretta A, Ciriaco P, Viganò M, Franzin A, Bolognesi A, Picozzi P, Zannini P. Combined treatment of non-small cell lung cancer with synchronous brain metastases: a single center experience. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):613-9.

5. Arrieta O, Villarreal-Garza C, Zamora J, Blake-Cerda M, de la Mata MD, Zavala DG, Muñiz-Hernández S, de la Garza J. Long-term survival in patients with non-small cell lung cancer and synchronous brain metastasis treated with whole-brain radiotherapy and thoracic chemoradiation. Radiat Oncol. 2011 Nov 25;6:166.