19 ธันวาคม 2555

STEMI กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบคลื่นหัวใจเอส.ที.ยกสูง


เรียนนายแพทย์สันต์ ที่นับถือ

ดิฉันรับราชการ อายุ 54 ปี น้ำหนัก 66 กก. สูง 156 ซม. มีโรคประจำตัวคือความดันเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง รักษามา 3 ปี เมื่อสามวันก่อนมีอาการแน่นหน้าอกและปวดแขนซ้าย ปวดมากจนทำอะไรไม่ได้ ได้ไปโรงพยาบาล ไปที่ห้องฉุกเฉินตอนบ่ายสองโมง หมอตรวจคลื่นหัวใจ แล้วตามหมอหัวใจมาดู สรุปว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ได้ยินหมอเขาพูดกันว่าเป็น สะตามี่ หมอบอกว่าต้องฉีดยาละลายสิ่มเลือดทันที ดิฉันเคยได้ยินมาว่ากรณีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันต้องได้รับการตรวจสวนหัวใจและทำบอลลูนฉุกเฉิน จึงถามหมอว่าควรส่งดิฉันไปทำบอลลูนฉุกเฉินไหม หมอบอกว่าไม่จำเป็น และว่าการฉีดยาละลายลิ่มเลือดให้ผลเหมือนกับการทำบอลลูน ตกลงดิฉันได้ฉีดยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ว ฉีดตอนประมาณห้าโมงเย็น วันรุ่งขึ้นอาการก็ดีขึ้น ดิฉันถามหมออีกว่าควรไปสวนหัวใจต่อไหม หมอซึ่งเป็นหมอหัวใจก็ตอบว่าไม่จำเป็น ให้รักษาต่อด้วยการกินยาแอสไพรินไปตลอดชีวิต ตอนที่เขียนนี้ดิฉันยังนอนอยู่ในโรงพยาบาล แต่หมอคงจะให้กลับบ้านเร็วๆนี้เพราะไม่มีอาการอะไรแล้ว ดิฉันอยากจะเรียนถามนายแพทย์สันต์ว่าการรักษากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจริงๆแล้วเขาทำกันอย่างไร อย่างกรณีดิฉันนี้ วันมาถึงโรงพยาบาลควรทำอย่างไร  ดิฉันรู้สึกว่าหมอหัวใจที่รักษาดิฉันเขาอนุรักษ์นิยมเกินไปหรือเปล่า หรือว่าเขาอยากประหยัดให้โรงพยาบาลเพราะดิฉันใช้สิทธิเบิกราชการ แล้วมาถึงตอนนี้ดิฉันควรจะทำอย่างไรต่อไป ควรย้ายโรงพยาบาลไปตรวจสวนหัวใจไหม

.......................................

ตอบครับ

ฟังจากคำพูดคำจาเป็นกิจจะลักษณะคุณคงจะเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่มากนะครับ พูดถึงข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ ผมเคยมีลูกน้องคนหนี่ง สมัยผมทำราชการเธอมาทำงานนอกเวลาช่วยเป็นเลขาให้ผมเพื่อหาประสบการณ์ เมื่อผมออกจากราชการแล้วเธอซึ่งทำงานเก่งก็ถูกดึงตัวเข้าไปอยู่ในกรมและเติบโตจนเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ของกรม พบกันอีกทีเธอเปลี่ยน look จากสมัยที่เป็นเลขาของผมไปมาก จนผมอดไม่ได้ต้องทักท้วงว่า

..คุณจะเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ผมไม่ว่า
แต่ทำไมต้องแต่งตัวให้เหมือนคนแก่ด้วยอะ..

ขอโทษ นอกเรื่องละ มาตอบคำถามของข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ เอ๊ย.. ของคุณ ดีกว่า

1.. ก่อนอื่นต้องตกลงกันก่อนนะ ว่าเมื่อเราพูดถึงมาตรฐานการรักษาโรคใด เราหมายถึงมาตรฐานที่ตั้งไว้กลางอากาศ ในการนำมาตรฐานไปใช้ แพทย์เขาจะประยุกต์ให้เข้ากับสภาพแวดล้อมและข้อจำกัดต่างๆอีกชั้นหนึ่ง ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะต้องทำการรักษาตามมาตรฐานตะพึด

2.. โรคที่คุณเป็นทางแพทย์เขาเรียกว่ากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจท่อนเอสที.กระดกขึ้น หรือหมอชอบเรียกสั้นๆกันว่า STEMI ซึ่งย่อมาจาก ST elevated myocardial infarction

3.. มาตรฐานการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด  STEMI  ตามที่ตกลงกันครั้งสุดท้าย และตีพิมพ์ไว้เป็น update guidelines ในวารสารวิทยาลัยโรคหัวใจอเมริกัน (JACC) ในปีนี้คือ ให้เลือกรักษาด้วยวิธีตรวจสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายและใส่ขดลวดถ่าง (PCI) ก่อนเสมอถ้าเป็นไปได้  ถ้าสถาบันนั้นทำไม่ได้ ก็ควรส่งต่อไปทำในสถาบันที่ทำได้หากสามารถทำได้ใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย ทั้งนี้เพราะหลักฐานล่าสุดสรุปได้ว่าวิธีนี้ดีกว่าวิธีอื่นด้วยประการทั้งพวง ย้ำในประเด็นเรื่องเวลานิดหนึ่ง หลักมีอยู่ว่าต้องรีบทำ ควรให้ได้ใน 120 นาทีหลังเกิดเจ็บหน้าอกจึงจะได้ผลดีที่สุด ช้ากว่านั้นผลก็จะค่อยๆลดลง แต่ทั้งหมดไม่ควรเนิ่นช้ากว่า 24 ชั่วโมง โรงพยาบาลที่ดีควรจะมีการจับเวลานับตั้งแต่คนไข้เข้าประตุรพ.มาจนได้ทำบอลลูนเสร็จ (door to dilatation time) และเอาเวลานี้เป็นดัชนีวัดว่าโรงพยาบาลเร็วพอหรือยัง ถ้าโรงพยาบาลไหนเจ้าหน้าที่ไม่รู้จักดัชนีตัวนี้เลย แสดงว่ายังเป็นสถาบันรักษาโรคหัวใจที่อยู่หลังเขา ยังต้องพัฒนาไปอีกนานจึงจะทันชาวบ้านเขา 

4. คุณให้ความเห็นว่าคุณหมอที่รักษาคุณออกแนวอนุรักษ์นิยม อันนี้ผมอยากให้คุณเข้าใจหมอ โดยขอแยกเป็นสามประเด็นนะ

ประเด็นที่ 1. มาตรฐานใหม่ๆทางการแพทย์ มันมีธรรมชาติอยู่ว่ามันถูกปรับปรุง (updated) บ่อยมาก อย่างเรื่องมาตรฐานการรักษากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI นี้ที่เป็นฉบับคลาสสิกซึ่งหมอโรคหัวใจรู้จักกันดีคือมาตรฐานปี ค.ศ. 2004 แล้วก็มาออกใหม่ในปี 2007 แล้วก็ปรับอีกในปี 2011 แล้วก็ปรับอีกละ เพิ่งปรับไปหมาดๆเนี่ยแหละ รู้สึกว่าจะเมื่อเดือนสิงหาคมปี 2012 นี้เอง ผมไม่ทราบว่าคุณรับราชการทำหน้าที่อะไร ซึ่งก็คงต้องอิงกฎหมายและระเบียบใช่ไหมครับ ถ้ากฎระเบียบของคุณมันเปลี่ยนทุกปีอย่างนี้คุณคิดว่าคุณจะตามทันแมะ ขอนอกเรื่องนิดหนี่ง ตอนนี้ที่หมู่บ้านของผมที่มวกเหล็กกำลังคิดจะตั้งนิติบุคคลหมู่บ้านจัดสรรกัน พอพวกเราไปคุยกับเจ้าหน้าที่ที่ดิน เขาบอกว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องใหม่ยังไม่มีใครเคยทำ ต้องใช้เวลา คำว่าเรื่องใหม่ของเขาก็คือกฎหมายนิติบุคคลหมู่บ้านจัดสรรนี้ออกมาเมื่อปี  2542 ยังถือว่าใหม่ๆหมาดๆอยู่ ยังไม่ค่อยคล่อง หิ..หิ หมอก็เหมือนกัน คือหมอส่วนใหญ่ตามมาตรฐานที่ขยันออกกันไม่ทันหรอก เอาแค่จะหาเวลากินข้าวกลางวันบางวันยังกินไม่ทันเลย ดังนั้นอย่าไปเอาเรื่องหมอ ถ้าหมอตามมาตรฐานใหม่ๆไม่ทัน ขอแค่ว่าเขารักษาคุณไปบนเจตนาที่จะให้คุณได้สิ่งที่ดีที่สุดก็พอแล้ว

ประเด็นที่ 2. คือวัฒนะธรรมการเปลี่ยนแปลงวิธีรักษาคนไข้ของแพทย์ หมายถึง  ใจ ของแพทย์นะ เวลามีอะไรใหม่ๆแพทย์ต้องทำใจยอมรับในเวลาประมาณ 10 - 20 ปี นี่เป็นธรรมดาของวงการนี้ เขาเป็นกลุ่มคนที่เปลี่ยนแปลงยาก นั่นอาจจะเป็นเหตุผลที่หมอเป็นอาชีพที่ไม่ค่อยมีเมียน้อยก็ได้ เพราะเขาไม่ชอบการเปลี่ยนแปลง

ประเด็นที่ 3. คุณตั้งข้อสังเกตว่าหมอของคุณอนุรักษ์นิยมเกินไป อันนี้ก็อาจจะจริงซึ่งผมไม่ได้ถือว่าเป็นเรื่องเสียหาย มันเป็นบุคลิกประจำอาชีพหรือถ้าเป็นนักผสมพันธุ์ไก่เขาใช้คำพูดว่าเป็นลักษณะประจำสายพันธ์ แต่สำหรับคนไข้โรคหัวใจ ผมขอให้แยกแยะเป็นสองกรณี ดังนี้

กรณีที่ 1. ในการจัดการโรคหัวใจระยะยาวในช่วงที่ไม่มีเหตุการณ์ฉุกเฉิน  หากคำว่าอนุรักษ์นิยมหมายถึงการมุ่งป้องกันโรคด้วยการปรับวิถีชีวิต ออกกำลังกาย ปรับโภชนาการ เลิกบุหรี่ ฯลฯ อันนี้ดี ขอให้ใช้แนวทางอนุรักษ์นิยมให้สุดๆไปเลย

กรณีที่ 2. เมื่อเกิดเรื่องฉุกเฉินถึงขั้นหัวใจวายหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายขึ้นแล้ว การเลือกทางอนุรักษ์นิยมมีโอกาสม่องเท่งมากกว่าการเลือกทางรักษาแบบก้าวร้าว เมื่อมาถึงจุดนี้ควรเลือกวิธีรักษาที่ก้าวร้าวที่สุด อย่าอนุรักษ์นิยมเป็นอันขาด


5.. ถามว่าคุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าผ่านไปหลายวัน ขั้นตอนรักษาฉุกเฉินได้ผ่านไปแล้ว เหลือขั้นตอนการจัดการโรคระยะยาว ซึ่งควรจะแบ่งเป็นสองส่วน คือ

5.1 การประเมินเพื่อป้องกันความเสี่ยงกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำอีกในอนาคต ในส่วนนี้คุณต้องได้รับการตรวจสวนหัวใจแบบไม่ฉุกเฉิน (elective CAG) เพื่อจะดูว่ารอยตีบที่หลอดเลือดที่ทำเอาจนแทบตายครั้งที่แล้วนั้นควรจะจัดการกับมันอย่างไรดี ซึ่งก็มักจบลงด้วยการใส่บอลลูนและใช้ลวดถ่าง (stent) ค้ำเอาไว้ ในบางรายก็อาจจบด้วยการผ่าตัดหัวใจทำบายพาส (CABG)

5.2 การป้องกันโรคหัวใจไม่ให้เป็นมากขึ้น ซึ่งมีอยู่สามส่วน คือ

5.2.1 การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งมักเป็นการควบยาแอสไพรินกับยาคอลพิโดเกรล (พลาวิกส์) ไปอย่างน้อยหนึ่งปีหรือตลอดชีวิต
5.2.2 การใช้ยาจัดการปัจจัยเสี่ยงอย่างเข้มงวด เช่นใช้ยาลดความดันให้ต่ำกว่า 130/80 ใช้ยาลดไขมัน LDL ให้ต่ำกว่า  100 mg/dl เป็นต้น
5.2.3 การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (TLM – total lifestyle modification) ออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน คือจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วันควบกับเล่นกล้ามอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 วัน ปรับโภชนาการให้มีแคลอรี่ต่ำและมีผักผลไม้มากๆวันละ  5 เสริฟวิ่งขึ้นไป ถ้ามีพฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพเช่นสูบบุหรี่ หรือเป็นคนขี้เครียด ก็ปรับแก้เสีย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. The American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. doi:10.1016/j.jacc.2012.06.004