17 ธันวาคม 2555

ผ่าตัดลดความอ้วน เอาแน่เหรอ


เรียน นายแพทย์สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ

ผมกำลังหาแพทย์ที่จะทำผ่าตัดมัดกระเพาะอาหาร คือผมเป็นโรคอ้วน อายุ 27 ปี น้ำหนัก 103 กก.สูง 165.5 ซม. เป็นเบาหวาน ความดัน ไขมันสูง และโรคซึมเศร้า หาจิตแพทย์จนเบื่อ ไปหาทีจิตแพทย์ก็จะพูดอะไรซ้ำซากจนผมท่องจำได้ ผมตั้งใจจะออกกำลังกาย แต่ก็ไม่เป็นผล จิตใจมันไม่เอา ได้แต่เที่ยวดื่มกับเพื่อนๆคืนทั้งคืนอย่างอดใจไม่ไหว ยาที่หมอให้มาก็กินบ้างไม่กินบ้าง หมอที่รักษาเบาหวานก็รู้สึกจะหมดอาลัยตายอยากกับผมแล้ว เพราะรักษาอย่างไรน้ำตาลก็ไม่ลง น้ำตาลสะสมเกิน 9% ตลอด ผมมั่นใจว่าการผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารเป็นทางเดียวที่เหลืออยู่สำหรับผม อยากจะถามคุณหมอว่ากรณีของผมหมอจะทำผ่าตัดให้ไหม การผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารดีกว่าการรักษาด้วยยาหรือไม่ มีหมอที่ไหนรับผ่าให้บ้าง และค่าผ่าตัดเท่าไร ต้องเริ่มต้นอย่างไรครับ

......................................................

ตอบครับ

1.. คุณสูง 165.5 ซม. หนัก 103 กก. เท่ากับมีดัชนีมวลกาย 37.6 คือเป็นโรคอ้วน class 1 เกณฑ์การผ่าตัดรักษาโรคอ้วนนี้เขาจะทำเมื่อเป็นโรคอ้วนถึง class II (ดัชนีมวลกาย 40 ขึ้นไป) หรือถ้าดัชนีไม่ถึง 40 แต่เกิน 35 ขึ้นไปแต่มีโรคร่วมรุนแรงเช่นนอนกรนหรือเป็นเบาหวาน หมอก็ยอมผ่าตัดให้ได้ กรณีของคุณนี้เข้าเกณฑ์หลัง คือดัชนีมวลกายเกิน 35 และคุมเบาหวานไม่ได้ ก็ถือว่ามีข้อบ่งชี้ที่จะทำผ่าตัดได้ครับ

2.  ถามว่าการผ่าตัดมัดกระเพาะหรือเสี้ยมกระเพาะ ดีกว่าการกินยาอย่างเดียวหรือไม่ ในแง่ของการลดความอ้วนและการคุมเบาหวาน ได้มีงานวิจัยเพื่อจะตอบคำถามนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ สรุปว่าในระยะหนึ่งปีแรก คนอ้วนที่ผ่าตัดจะคุมเบาหวานได้ง่ายกว่าคนอ้วนที่ไม่ผ่าตัด นี่ว่ากันปีเดียวนะ ส่วนระยะยาวตัวใครตัวมันละครับ เพราะไม่มีใครรู้

3.. ถามว่ามีหมอที่ไหนรับผ่าตัดบ้าง แหม อันนี้บอกชื่อหมอไม่ได้ครับเพราะแพทยสภาห้ามโฆษณาหาคนไข้ ไม่ว่าจะหาเข้าตัวหรือหาให้พวกก็ตาม ห้ามหมด บอกได้เพียงแต่ว่าในเมืองไทยนี้มีหมอที่ทำผ่าตัดชนิดนี้เก่งรู้สึกจะมีสองสามคน

4.. ถามว่าหากจะเสาะหาหมอต้องเริ่มต้นอย่างไร ตอบว่าคุณก็ต้องไปเข้าที่โรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ที่ไหนสักแห่ง  แล้วแจ้งความประสงค์ว่าอยากจะผ่าตัดชนิดนี้ เขาจะเสนอชื่อหมอให้เอง ผมเชื่อร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าไม่ว่าเข้าที่รพ.ไหน เขาจะเสนอชื่อหมอคนเดียวกันหรือชื่อซ้ำๆกันนะแหละ เพราะคนทำเป็นก็มีอยู่ไม่กี่คน ในขั้นนี้คุณไม่ต้องไปสนใจหรอกว่าหมอชื่ออะไร แต่เมื่อพบกันแล้วให้ถามหมอว่าหมอเคยผ่าตัดแบบนี้มาแล้วกี่ราย คำถามนี้หมอไม่โกหกหรอก เพราะหมอทุกคนเขาก็มีความนับถือตัวเองอยู่ ถ้าหมอตอบว่าเคยผ่ามาสองสามรายคุณก็อย่าเอา ให้เปลี่ยนไปหาหมอใหม่ ต้องเลือกหมอคนที่เคยผ่าตัดชนิดนี้มาแล้วหลายสิบรายหรือร้อยรายขึ้นไปจึงจะโอ.เค. ที่แนะนำให้ถามอย่างนี้ไม่ได้เสี้ยมให้ทะเลาะกับแพทย์ แต่เป็นเพราะมีงานวิจัยว่าการผ่าตัด bariatic surgery ที่ทำโดยหมอที่ผ่าตัดชนิดนี้น้อยกว่าปีละ 100 ราย จะมีอัตราตายและอัตราเกิดทุพลภาพจากภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าเมื่อทำผ่าตัดกับหมอที่ทำผ่าตัดชนิดนี้ปีละมากกว่า 100 ราย จึงเป็นธรรมดาที่ผู้ป่วยที่ปอดแหกย่อมจะต้องเสาะหาหมอที่ปลอดภัยกว่าไว้ก่อน

5.. ถามว่าค่าผ่าตัดเป็นเงินเท่าใด ตอบว่าราคา ณ วันนี้ คือประมาณ 7 แสนบาทครับ เจ็ดแสนบาทนะ ไม่ใช่เจ็ดแสนกีบ นี่นับเฉพาะค่าผ่าตัดมัดกระเพาะ (bariatic surgery) ไม่นับการผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งแก้ไขหนังย่นตามส่วนต่างๆของร่างกาย ที่จะตามมาภายหลัง นั่นอีกต่างหาก

6.. หมดคำถามแล้วนะ ทีนี้ไหนๆคุณก็ถามมาแล้ว ผมขอพูดเรื่องนี้เผื่อคนทั่วไปจะได้ทราบประเด็นสำคัญที่คุณไม่ได้ถามบางประเด็นไว้ด้วย คือ

6.1 ประเด็นเทคนิคของการผ่าตัด การผ่าตัดที่ได้ผลดีที่สุดในปัจจุบันคือวิธีที่เรียกว่า Bariatric surgery ซึ่งยังแตกแขนงมีลูกเล่นปลีกย่อยออกไปได้สองแบบ คือ

แบบที่ (1) วิธีบีบกระเพาะ หรือ gastric restriction (GB) จะด้วยวิธีเอาเชือกมัดคอกระเพาะอาหารดื้อๆ เรียกว่า gastric banding ซึ่งอาจเอาปลายเชือกมาโผล่หน้าท้องไว้เผื่อรัดให้แน่นหรือคลายให้หลวมตามต้องการ หรืออาจจะเหลากระเพาะที่มีรูปทรงอ้วนท้วนทิ้งไปบางส่วนให้เหลือรูปทรงเรียวยาวเหมือนแขนเสื้อ sleeve gastrectomy (SG) ก็ได้

แบบที่ (2) วิธีบีบกระเพาะร่วมกับทำให้ขาดอาหาร (malabsorbtion) โดยทำทางให้อาหารลัดลำไส้ไปบางส่วน เรียกว่า Roux-en-Y gastric bypass  (RYGB)    พูดง่ายๆว่าทำให้เกิดโรคดูดซึมอาหารไม่ได้ขึ้นมา จะได้ผอม

    การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งแบบผ่าตัดผ่านกล้องและแบบเปิดหน้าท้องโล่งโจ้ง แบบแรกจะเป็นที่นิยมมากกว่า การผ่าตัดกลุ่มนี้พลาดท่าเสียทีก็ตายได้ (อัตราตายประมาณน้อยกว่า 1%) และมีภาวะแทรกซ้อนได้เช่นเดียวกับการผ่าตัดขนาดใหญ่ทั้งหลาย

6.2 ประเด็นสิ่งซึ่งต้องเผชิญหลังผ่าตัด ผู้ป่วยต้องมีความพร้อมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย เพราะหลังผ่าตัดผู้ป่วยต้องเข้าใจสรีรวิทยาของทางเดินอาหารที่จะถูกเปลี่ยนไปอย่างมากและต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามมากมาย ต้องทานแต่อาหารโปรตีนสูง ไขมันต่ำ และเสริมวิตามินแร่ธาตุเพียบ บางครั้งต้องใช้วิธีฉีด ซึ่งต้องเสริมกันตลอดชีวิต วิธีทานอาหารก็ต้องเปลี่ยนไปเป็นมื้อเล็กๆ ทานทีละน้อย เคี้ยวอย่างละเอียดช้าๆแล้วจิบน้ำตาม จะผลีผลามทานแบบตะกรุมตะกรามไม่ได้ ดังนั้นถ้าเป็นคนไข้ประเภทพูดภาษาคนไม่รู้เรื่องหมอก็อาจไม่ยอมผ่าตัดให้เพราะผ่าแล้วปรับพฤติกรรมการทานอาหารตามไม่ได้ก็จะกลับมีปัญหามากกว่าก่อนผ่าเสียอีก

6.3 ความจำเป็นของการทำศัลยกรรมตกแต่งตามหลัง เมื่อคิดจะผ่าตัดชนิดนี้ ต้องเตรียมเงินไว้ผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งหลังจากนั้นด้วย เพราะเมื่อน้ำหนักลดลงฮวบฮาบหลังผ่าตัด หนังหน้าท้องและหน้าอกและข้อพับต่างๆจะพับย่นจนก่อปัญหาสุขศาสตร์ของผิวหนัง ต้องมาไล่ทำศํลยกรรมตกแต่งเอาผิวหนังส่วนที่เหลือออกอีกหลายรอบ

6.4 ตัวผมเชียร์ให้คุณสุดจิตสุดใจกับการลดความอ้วนด้วยวิธีเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงก่อน หรือลองวิธีอื่นใดที่มันถอยหลังกลับได้ก่อนไม่ดีหรือ เช่น ไปบวชพระ เดินธุดงค์ หรือถ้าชอบสบายเงินที่จะผ่าตัดร่วมล้านบาทคุณเอาเงินนั้นไปเก็บตัวที่รีสอร์ทที่ไหนสักแห่งในโลกนี้แล้วตะบันออกกำลังกายและคุมอาหารอย่างเข้มงวดสักหนึ่งเดือนดูก่อนดีกว่าไหม ถ้าได้ผลก็จะไม่ต้องผ่าตัด เพราะผ่าตัดแล้วถอยกลับไม่ได้ หลังผ่าตัดผู้ป่วยหลายคนโดยเฉพาะคนที่วินัยต่อตัวเองไม่ดี ควบคุมตัวเองไม่ได้อย่างคุณนี้ในที่สุดก็ต้องไปจบที่จิตแพทย์อีกเช่นเคย ซึ่งคุณบอกเองนะว่า..พอท่านอ้าปากคุณก็บอกว่าเห็นลิ้นไก่แล้วว่าท่านจะพูดว่าอย่างไร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1567-1576DOI: 10.1056/NEJMoa1200225
2. Hollenbeak CS, Rogers AM, Barrus B, Wadiwala I, Cooney RN. Surgical volume impacts bariatric surgery mortality: a case for centers of excellence. Surgery. 2008;144(5):736.