04 พฤศจิกายน 2555

เครื่องกระตุ้นหัวใจ (pace maker)


เนื่องจากคุณแม่อายุ98 ปี ทานอาหารได้ปกติ,ขับถ่ายปกติ,เดินได้ระยะสั้นๆ คุณแม่มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูง ทานยาควบคุมอยู่ตลอด,คุณแม่มีภาวะหัวใจโต(นานแล้ว) คุนแม่มีลูกทั้งหมด 11 คน เมื่อเดือนสิงหาคม ปี 2554 แม่ได้เข้ารับการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีโดยตัดทิ้งไปเลย ซึ่ง ณ วันนั้นแพทย์ได้แนะนำให้ใส่แบตเตอรรี่หัวใจเนื่องจากพบว่าหัวใจเต้นช้า ประมาณ 40ครั้ง/นาที หลังการผ่าตัดนิ่วแล้วคุณแม่สุขภาพดีมาตลอด ต่อมาเมื่อ 8/10/2555 นี้คุณแม่เริ่มมีอาการมึนหัวแต่ไม่ได้มึนทั้งวัน อาการมึนเป็นบางครั้ง บางวัน ได้พาพบแพทย์แล้วตอนนี้รักษาโดยยา ขอรบกวนถามคุณหมอว่าถ้าจะให้แม่รับการผ่าตัดควรใช้แบตแบบไหน และควรใส่หรือไม่(เพราะกลัวภาวะแทรกซ้อนค่ะ)

ขอกราบขอบพระคุณค่ะ     

....................................................

ตอบครับ

คำว่าใส่ "แบตเตอรี่" ที่คุณพูดถึงนั้น ทางการแพทย์เรียกว่าเครื่องกระตุ้นหัวใจ (cardiac pace maker) มันเป็นอุปกรณ์ที่มีขนาดประมาณเหรียญสิบบาทซ้อนกันสักสามเหรียญ  ฉีดยาชาแล้วฝังไว้ใต้ผิวหนังที่ใต้กระดูกไหปลาร้า แล้วร่อนสายไฟฟ้าไปตามรูของหลอดเลือดดำให้ปลายสายไปปักหมุดอยู่ที่ผนังด้านในของหัวใจห้องล่างขวาบ้าง ห้องบนขวาบ้าง หรือใส่สองสายไปปักที่ทั้งห้องล่างและบนขวาบ้าง เครื่องนี้มีหน้าที่ปล่อยไฟฟ้าเป็นจังหวะๆประมาณ 72 - 100 ครั้งต่อนาทีเพื่อกระตุ้นให้หัวใจเต้นให้เต้นตามจังหวะที่ตั้งเครื่องไว้  เครื่องนี้เป็นคนละแบบกับเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าชนิดฝังใน (internal cardiac defibrillator – ICD) ซึ่งมีขนาดโตกว่าแต่ฝังไว้ใต้ผิวหนังเช่นเดียวกันแต่ทำหน้าที่ต่างกัน เครื่องอย่างหลังนี้มีหน้าที่หลักคือถ้าหัวใจห้องล่างเต้นรัวแบบจะหยุดเต้น (VF) มันจะปล่อยไฟฟ้าเข้าไปช็อกหัวใจให้กลับมาเต้นใหม่ได้ ใช้ใส่ให้กับคนที่หัวใจหยุดเต้นมาแล้วเคยช็อกไฟฟ้าแล้วฟื้นขึ้นมาแล้ว และยังมีความเสี่ยงที่หัวใจจะหยุดเต้นอีก กรณีของคุณแม่ของคุณเครื่องที่เราจะพูดถึงนี้เป็นเครื่องแบบแรกคือเครื่อง pace maker นะครับ ไม่ใช่เครื่อง ICD นะครับ ซึ่งมีประเด็นที่ควรจะพูดถึงดังนี้

     ประเด็นที่ 1. ก่อนที่จะใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ ต้องสืบเสาะให้แน่ใจว่าการที่หัวใจเต้นช้าเกินไปนั้นไม่ได้เกิดจากยา เพราะยาที่คนสูงอายุทานอยู่มีจำนวนมากทำให้หัวใจเต้นช้า พอหยุดยาเหล่านั้น หัวใจก็จะกลับเต้นเร็วเอง คุณไม่ได้บอกว่าคุณแม่ทานยาอะไรอยู่บ้าง สะเต็พแรกต้องเอายาที่ทานอยู่มาไล่ดูทีละตัว ถ้าไม่แน่ใจก็ทดลองขอหมอหยุดยาดู หรือจะส่งชื่อยาให้ผมช่วยดูให้ก็ได้ ถ้าคุณยอมรับความเสี่ยงที่ผมอาจจะตอบจม.ช้าเกินไป (คุณแม่ 98 แล้วนะ..อย่าลืม)

     ประเด็นที่ 2. ถามว่าแก่เกินไปที่จะใส่เครื่องนี้หรือเปล่า กรณีของคุณแม่ของคุณซึ่งอายุ 98 ปี มีสุขภาพทั่วไปดี เดินเหินไปมาได้ ความเสี่ยงของการใส่เครื่องนี้มีน้อย แต่ประโยชน์ที่จะได้จากการใส่จะมีมาก คือจะเพิ่มคุณภาพชีวิตได้เพราะอาการมึนหัวมีโอกาสหายไปหลังใส่เครื่อง ดังนั้นถ้าได้ตรวจสอบแน่ชัดแล้วว่าหัวไจไม่ได้เต้นช้าจากยา ผมแนะนำว่าควรใส่ pace maker นะครับ

     ประเด็นที่ 3. เครื่องกระตุ้นหัวใจมีกี่แบบกี่รุ่น ถ้าคุณหยิบเครื่องขึ้นมาดูโค้ดประจำเครื่อง จะมีอักษร 3 - 5 ตัว เป็นชื่อเรียกชนิดของเครื่องซึ่งหมอหัวใจใช้เหมือนกันทั่วโลก คือ

 อักษรตัวที่ 1. บอกว่าเครื่องปล่อยไฟฟ้าไปกระตุ้นที่หัวใจห้องไหน คือ
อักษร A แปลว่ากระตุ้นที่หัวใจห้องบน (atrium)
อักษร V แปลว่ากระตุ้นที่หัวใจห้องล่าง (ventricle)
อักษร D แปลว่ากระตุ้นที่มันทั้งห้องบนและห้องล่าง (dual)
อักษร O แปลว่าไม่กระตุ้นเลย (none

อักษาตัวที่ 2. บอกว่าเครื่องรับสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจมาจากห้องไหน คือปกติเครื่องจะต้องคอยรับสัญญาณไฟฟ้าของเจ้าตัวที่หัวใจปล่อยออกมาตามธรรมชาติ เพื่อจะได้มาสั่งการภายในเครื่องไม่ให้ปล่อยสัญญาณไฟฟ้าออกไปทันซ้อนกันอันการทำให้หัวใจเต้นรัวได้ 
อักษร A แปลว่ารับสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจห้องบน (atrium)
อักษร V แปลว่ารับสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจห้องล่าง(ventricle)
อักษร D แปลว่ารับสัญญาณไฟฟ้าจากทั้งห้องบนและห้องล่าง (dual)
อักษร O แปลว่าไม่รับสัญญาณไฟฟ้าเลย คือกระตุ้นมันลูกเดียวโดยไม่สนใจว่าหัวใจของจริงปล่อยไฟฟ้าหรือไม่ (none)

อักษรตัวที่ 3. บอกว่าเมื่อรับสัญญาณไฟฟ้ามาแล้ว เครื่องสนองตอบอย่างไร โดย
อักษร I ย่อมาจาก inhibited แปลว่าปกติเครื่องจะปล่อยสัญญาณไปกระตุ้นเป็นจังหวะๆตามที่ตั้งไว้ แต่หากได้รับสัญญาณไฟฟ้าตามธรรมชาติของหัวใจเข้ามาแล้ว เครื่องจะงดการปล่อยสัญญาณออกไปทันทีไม่ให้ทับซ้อนกัน
อักษร T ย่อมาจาก triggered หมายความว่าเครื่องจะปล่อยไฟฟ้าเฉพาะเมื่อมีการกดปุ่มสั่งให้ปล่อย  (ใช้เวลาทดสอบเครื่อง)
อักษร D ย่อมาจาก dual หมายความว่าเครื่องจะปล่อยสัญญาณไฟฟ้าทั้งแบบ inhibited และแบบ triggered แล้วแต่จะสั่งให้ทำ
อักษา O แทนคำว่า none หมายความว่าเครื่องนี้ไม่สนองตอบต่อสัญญาณภายนอก

ตัวเลขที่เขียนตามอักษร เช่น VVI 60 หมายถึงว่าเครื่องนี้ถูกตั้งให้เริ่มทำงานปล่อยสัญญาณไฟฟ้าเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจจริงตามธรรมชาติต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที ถ้าหัวใจจริงเขาเต้นเร็วกว่านั้น เครื่องนี้ก็จะไม่ทำงาน
เครื่องรุ่นใหม่อาจมี

อักษรตัวที่ 4. บ่งบอกถึงคุณสมบัติที่สามารถขยับอัตราการกระตุ้นขึ้นหรือลงตามความต้องการของร่างกายได้ (rate modulation) และอาจมี

อักษรตัวที่ 5. บ่งบอกถึงว่ามีความสามารถที่จะช่วยยุติภาวะหัวใจเต้นรัว (หมายถึงการช็อกไฟฟ้า) ได้ด้วย 

     แต่ว่าเพื่อไม่ให้คุณงุนงงมาก คุณสนใจโค้ดสามตัวแรกก็พอ โค้ดอักษรสามตัวแรกจะทำให้แบ่งเครื่องได้เป็นสามกลุ่มคือ

กลุ่มที่ 1. เครื่องรุ่นเก่าสุด ถูกสุด ที่ทำได้แค่กระตุ้นลูกเดียว รับสัญญาณก็ไม่ได้ ปรับวิธีกระตุ้นก็ไม่ได้ ถ้าเป็นชนิดกระตุ้นเฉพาะห้องบนเรีกว่า AOO ถ้ากระตุ้นเฉพาะห้องล่างเรียก VOO ถ้ากระตุ้นทั้งสองห้องเรียก DOO

กลุ่มที่ 2. เครื่องรุ่นกลางที่ทำงานเฉพาะเมื่อควรทำ (demand pacemaker) หรือบางทีก็เรียกว่าเครื่องกระตุ้นห้องเดี่ยวแบบเข้าขา( single chamber synchronous pace maker) คือเมื่อหัวใจตัวจริงเขาเต้นเองตามธรรมชาติมันก็นิ่ง ไม่ทำงาน แต่พอหัวใจจริงเขาไม่เต้นมันจึงจะช่วยกระตุ้น ชนิดที่กระตุ้นห้องบนเรียกว่า AAI ชนิดที่กระตุ้นที่ห้องล่างเรียกว่า VVI

กลุ่มที่ 3. เครื่องรุ่นใหม่แบบกระตุ้นสองห้องไม่พร้อมกัน (Dual-chamber AV sequential pacemakers) ซึ่งออกแบบเลียนแบบธรรมชาติของไฟฟ้าในหัวใจที่ห้องบนจะเต้นก่อน แล้วห้องล่างค่อยเต้นตาม มีให้เลือกสามแบบคือ DVI หรือ DDD. นอกจากมียังมีแบบลูกครึ่งที่ทำงานคล้ายๆในกลุ่มนี้คือรับสัญญาณจากสองห้องแต่ไม่กระตุ้นห้องบน เรียกว่า VDD

     ประเด็นที่ 4. โรคหัวใจแบบไหน ใช้เครื่องกระตุ้นแบบไหน มันมีรายละเอียดปลีกย่อยมาก ผมสรุปที่เจอบ่อยให้ฟังบางตัวอย่างนะครับ คือ

4.1 ถ้าตัวปล่อยไฟฟ้าที่หัวใจห้องบนเสียหายโดยตัวหัวใจยังดีอยู่ (sick sinus syndrome) ใช้เครื่องกระตุ้นแบบ AAI เหมาะที่สุด

4.2 ถ้าตัวปล่อยไฟฟ้าที่ห้องบน (SA node) ก็เสีย ตัวปล่อยไฟฟ้าที่จุดต่อห้องบนห้องล่าง (AV node) ก็เสีย หรือทางเดินไฟฟ้าจากห้องบนมาห้องล่างเสีย (AV block) ใช้เครื่องกระตุ้นแบบ DDD เหมาะที่สุด

4.3 บางคนเป็น AV block แต่ว่าหัวใจห้องบนเต้นรัวไม่เป็นส่ำ (AF) ไปเรียบร้อยแล้ว ก็อาจเลือกใช้เครื่องแบบ VVI ซึ่งไม่แพงมากก็ได้

4.4 ถ้าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยจังหวะการบีบตัวของหัวใจห้องบนและล่างอย่างเข้าขากันจึงจะบีบไล่เลือดออกจากหัวใจ (stroke volume) ได้มากๆ ควรใช้เครื่อง DDD จะเหมาะที่สุด

4.5 ในคนที่หน้ามืดเป็นลมจากสาเหตุทางระบบประสาทกดให้หัวใจเต้นช้า ใช้เครื่อง DDD หรือ DDI เหมาะที่สุด

4.6 ในคนที่อัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่มทั้งๆที่ร่างกายกำลังออกแรงมาก เรียกว่า chronitropic response เสียไป เครื่องที่เหมาะที่สุดคือเครื่อง DDDR หรือ VVIR ตัว R ที่เพิ่มเข้ามานั้นหมายถึงว่าเครื่องมันปรับอัตราการกระตุ้นหัวใจให้เร็วขึ้นตามการออกกำลังกายได้ด้วย

     ประเด็นที่ 5. แล้วคุณแม่ของคุณจะใช้เครื่องไหนดี ตอบว่าสำหรับคนที่มีเฉพาะปัญหาอัตราการเต้น โดยไม่มีปัญหาแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวอย่างเช่นกรณีคุณแม่ของคุณนี้ ใช้รุ่นไหนก็ไม่แตกต่างกันหรอกครับ  ถ้าเป็นเครื่องฟรี (หมายความว่าเบิกสามสิบบาท หรือราชการ) ก็ใช้เครื่องที่เขายอมให้เบิกนะแหละ ง่ายดี แต่ถ้าจะควักกระเป๋าซื้อเอง ก็ขึ้นอยู่กับว่ามีเงินมากหรือน้อย ถ้ามีเงินน้อยที่สุดก็ใช้ของฟรีสามสิบบาท (ซึ่งปกติให้เครื่อง VOO) ถ้ามีเงินมากขึ้นหน่อยก็ซื้อ VVI นี่ก็ถือว่าหรูแล้ว รุ่นที่สูงกว่านี้ผมเห็นว่าไม่มีความจำเป็น แต่ถ้าคุณถือว่าตัวเองมีเงินแยะ ต้องเอาของดีๆ ที่คนรวยๆเขาใช้กัน อยากจะใช้ VVIR หรือ DDDR นั่นก็ได้เหมือนกัน ผมไม่ตำหนิ เพราะถือว่า..ช่างคนรวยเขาเถอะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์