09 พฤศจิกายน 2555

กลุ่มอาการนักศึกษาแพทย์ (Medical Student Syndrome)


กราบเรียน นพ สันต์

ผมอยากปรึกษาเรื่องปัญหาความเสี่ยงที่จะติดเชื้อ hiv ครับ ผมเป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 3 มหาลัยแห่งหนึ่ง เรื่องเกิดขึ้นตอนที่เข้าไปทำ lab urine strip test และส่อง urine sediment อาจารย์บอกว่าตัวอย่าง urine ที่นำไปปั่นแล้วนำมาจากคนไข้จริง ไม่ sterile ตอนนั้นผมก็ไม่ได้คิดอะไรมากครับ แต่พอตัวเองนำ urine ที่ปั่น (ถูก concentrated โดยเครื่องปั่น) ของคนไข้ ทั้งหมด 5 คน ที่ตั้งที่ room temp ประมาณ 2 ชม มาหยดบนสไลด์ แล้วพอนำไปทิ้ง มันดันเลื่อนแล้ว urine เลยเลอะมือ ผมไม่ได้สนใจอะไร เพราะคิดว่าhiv ไม่น่าจะติดทาง urine แต่หลังจากนั้นประมาณ 15 นาที ผมสังเกตว่านิ้วมือมีแผลหน่อยๆ เลยรีบไปล้างมือ หลังจากนั้นประมาณ 2 อาทิตย์ ผมท้องเสียครั้งเดียว โดยถ่ายเหลว 3 ครั้ง อาการหายประมาณภายใน 2 ชม อาทิตย์ที่ 3 ผมมีแผลร้อนใน (aphthous ulcer) ในปาก ซึ่งปกติผมก็เคยเป็นอยู่แล้ว แต่ในช่วง 3 เดือน 3 สัปดาห์ หลังจากเหตุการณ์นั้น ผมรู้สึกว่าเป็นแผลร้อนในบ่อยอ่าครับ หายแล้วก็เป็นอีกอ่าครับ ตอนนี้ก็เป็นอยู่อ่าครับ (หลังจากเหตุการณ์นั้น 3 เดือน 3 สัปดาห์) และมีต่อมน้ำเหลืองด้านซ้ายข้างเดียวโต submandibular โตประมาณเม็ดถั่วอ่าครับสังเกตจากภายนอกไม่เห็น กดเจ็บ เป็นมาได้ 1 วันแล้วครับ แต่มันค่อนข้างแข็งอ่าครับ ผมไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ ไม่เคยใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น ไม่ได้ถูกแมวข่วน แต่ตอนเดือนที่ 3 ผมไปบริจาคเลือดแล้วนะครับ หลังจากเจาะเลือด 3 สัปดาห์ ก็ไม่ได้รับจดหมายหรืออะไรจากศูนย์รับบริจาคเลือดเลยอ่าครับ ผมควรจะทำยังไงดีครับ ผมรู้สึกกังวล ขอบพระคุณมากครับ

…………………………………….

ตอบครับ

     ความกังวลสติแตกว่าจะติดโรคจากคนไข้ เป็นคุณสมบัติประจำตัวของนักศึกษาแพทย์ทุกคน ไหนๆก็พูดถึงเรื่องการติดเชื้อเอดส์จากสิ่งแวดล้อมแล้ว ผมขอแจงประเด็นต่างๆที่นอกจากจะช่วยลดความกังวลของคุณได้แล้ว ยังจะทำให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นนำไปใช้ประโยชน์ได้ด้วย คือ

1.. เชื้อเอดส์ไม่ติดต่อผ่านสิ่งแวดล้อม เพราะเชื้อเอดส์อยู่นอกร่างกายคนซึ่งอุณหภูมิสูงหรือต่ำกว่าร่างกายได้ไม่กี่นาทีก็ตายหมด มีข้อยกเว้นกรณีเดียวคือกรณีที่เชื้ออยู่ในหยดเลือดที่ยังไม่แห้ง เช่นหยดเลือดที่ปลายเข็มฉีดยา กรณีดังกล่าวเชื้ออาจอยู่ได้หลายชั่วโมง กรณีที่น้ำปัสสาวะตั้งทิ้งไว้สองชั่วโมงนั้น โอกาสที่จะมีเชื้อเอดส์ที่ติดต่อได้ (หากถือตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบัน) ก็คือไม่มีโอกาสเลย

2.. ในบรรดาสารคัดหลั่งจากร่างกายทั้งหลายที่ไม่ใช่เลือด มันแยกเป็นสองกลุ่มนะ

กลุ่มแรก ได้แก่ น้ำมูก เสมหะ อ๊วกที่อาเจียนออกมา น้ำตา ปัสสาวะ กลุ่มนี้มีแม้จะมีรายงานการตรวจพบดีเอ็นเอของเชื้อเอดส์ (ในอัตราที่ต่ำมาก) รายงานไว้บ้างประปราย แต่ทั้งโลกนี้ยังไม่เคยมีรายงานการแพร่เชื้อเอดส์ทางสารคัดหลั่งเหล่านี้ได้เลยแม้เพียงรายเดียว ดังนั้นหลักวิชาทางการแพทย์จึงกำหนดว่าในการจับต้องสารเหล่านี้ ไม่จำเป็นต้องใช้หลักป้องกันเต็มที่ไว้ก่อน (universal precaution) หมายถึงไม่ต้องใส่ถุงมือทุกครั้งที่จับก็ได้ แต่นี่ว่ากันเฉพาะมุมมองเรื่องการติดเชื้อเอดส์นะครับ นอกเหนือจากเชื้อเอดส์สารคัดหลั่งเหล่านี้ยังมีโอกาสแพร่เชื้ออื่นๆได้อีกมาก ดังนั้นการสวมถุงมือเมื่อจับต้องสารเหล่านี้สำหรับนักศึกษาแพทย์จึงเป็นสิ่งควรทำเสมอ

กลุ่มที่สอง คือสารคัดหลั่งที่วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลชี้ชัดว่ามีโอกาสแพร่เชื้อได้หรือไม่ ได้แก่น้ำไขสันหลัง น้ำที่ดูดจากข้อ น้ำจากช่องปอด หรือช่องท้อง หรือช่องถุงหุ้มหัวใจ หรือน้ำคร่ำกรณีตั้งครรภ์ ในกลุ่มนี้ต้องใช้หลัก universal precaution เสมอเวลาจับต้องสัมผัส เพราะข้อมูลยังไม่ชี้ชัดว่ามันแพร่เชื้อได้หรือเปล่า จึงต้องใช้หลักปลอดภัยไว้ก่อน

3.. คุณทำแล็บมือเปื้อนปัสสาวะได้สองสามสัปดาห์แล้วมีอาการท้องเสียอยู่สองชั่วโมง มีแผลในปาก สามเดือนต่อมาคลำได้ต่อมน้ำเหลืองใต้คางโตเท่าเม็ดถั่ว ไม่ใช่อาการของ “กลุ่มอาการติดเชื้อเอดส์เฉียบพลัน” (acute HIV syndrome) หรอกครับ แต่เป็นอาการของ “กลุ่มอาการนักศึกษาแพทย์” (medical student syndrome) ซึ่งเป็นโรคที่อาจารย์แพทย์รู้จักกันดีเพราะต้องรับมือกับโรคนี้อยู่ประจำ เนื่องจากนักศึกษาแพทย์เมื่อเริ่มมีความรู้สะเปะสะปะบวกกับวิบากกรรมเก่าที่เป็นคนขี้กังวลสติแตกเป็นพื้นอยู่แล้ว ก็จะป่วยเป็นโรคนี้ได้โดยง่าย แผลในปากแบบร้อนในไม่เกี่ยวอะไรกับ HIV ต่อมน้ำเหลืองใต้คางขนาดเม็ดถั่วเหลืองนั้นคนปกติมีกันทุกคน หากคุณขยันคลำหาก็จะพบ

     พูดถึงอาการวิทยาของกลุ่มอาการติดเชื้อเอดส์เฉียบพลัน ของจริงคือจะมีไข้ 90% เปลี้ยล้าไม่สบาย 90% ผื่นขึ้น 80% ทั้งสามอาการนี้เป็นอาการหลัก หากไม่มีหนึ่งในสามอาการนี้เลยในเชิงอาการวิทยาก็ถือว่าไม่เข้าแก๊ป

4.. การไปบริจาคเลือด แล้วไม่ได้รับจดหมายเรียกตัวไปตรวจเพิ่มเติม ก็เป็นการคัดกรองอย่างหนึ่งว่าไม่ได้ติดเชื้อเอดส์ เพราะระบบของกาชาดนั้น หากคัดกรองเลือดพบว่าติดเชื้อ นอกจากจะทิ้งเลือดนั้นไปแล้วกาชาดก็ยังจะรีบจดหมายไปยังที่อยู่ทางไปรษณีย์ที่ผู้บริจาคให้ไว้ว่าให้รีบกลับมาตรวจเพิ่มเติม ถ้ายังเงียบไม่มาก็จะส่งจดหมายไปตามที่อยู่ในบัตรประชาชน เผื่อให้ญาติโกโหติกาที่บ้านเกิดช่วยตามตัวมา ถ้ายังเงียบอยู่อีกก็จะตัดหางปล่อยวัดไม่ยุ่งด้วยแล้ว เพราะกาชาดมีหน้าที่หาเลือดมารักษาคนป่วย ไม่ได้มีหน้าที่ขึ้นทะเบียนคนเป็นเอดส์หรือตามจิกคนเป็นเอดส์มารับการรักษา อีกอย่างหนึ่งในบรรดาพวกที่เงียบไปนั้นส่วนใหญ่ไม่ใช่ว่าไม่ได้รับจดหมายนะ จริงๆหนะได้รับแล้ว รู้แล้ว แต่ไปบริจาคเลือดด้วยเป้าหมายหลักเพื่อตรวจยืนยันว่าตัวเองเป็นเอดส์จริงรึเปล่า ส่วนการบริจาคเลือดด้วยใจบุญนั้นเป็นจุดประสงค์รอง ยังมีอีกนะ บางรายบริจาคเลือดเพื่อไม่ให้ตั้งท้องก็มี ด้วยความเชื่อว่าช่วงที่ให้เลือดจะไม่ท้อง ซึ่งเป็นความเชื่อเหลวไหล

5.. ถามว่าจะดับความกังวลอย่างไรดี ตอบว่าในระยะสั้นก็ไปเจาะเลือดตรวจ HIV สิครับ ซึ่งผมเดาล่วงหน้าจากข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันว่าจะได้ผลลบระดับ 100% ซึ่งก็จะดับความกังวลเรื่องนี้ให้คุณไปได้ สำหรับความกังวลในเรื่องอื่นๆ ในระยะยาว ตรงนี้สำคัญกว่า ไหนๆคุณก็เลือกเส้นทางเดินที่จะเป็นหมอแล้ว ผมแนะนำให้คุณปรับโลกทัศน์และฝึกตัวฝึกใจตัวเองเสียใหม ถือว่าเป็นบทเรียนให้กับคนที่จะเติบโตไปเป็นหมอในวันข้างหน้าก็แล้วกัน คือ คุณต้อง

5.1 ปรับโลกทัศน์เสียใหม่ว่าทุกอย่างในทางชีววิทยา มีสองด้านพ่วงกันมาเสมอ คือชีวิตจริงไม่มีดำ ไม่มีขาว มีแต่เทาแก่ กับเทาอ่อน แก่อ่อนแค่ไหนก็เป็นไปได้ทั้งนั้น แก่มากๆก็เหมือนดำ แต่ไม่ใช่ดำ อ่อนมากก็เหมือนขาว แต่ไม่ใช่ขาว ความเป็นโรคหรือไม่เป็นโรค บอกได้แต่โอกาสที่จะเป็นไปได้ (probability) แต่บอกไม่ได้เบ็ดเสร็จสะเด็จน้ำหรอกว่าเป็นหรือไม่เป็น 100% ยาที่ใช้รักษาโรคแต่ละตัวแม้จะมีข้อดีมาก แต่อีกด้านหนึ่งก็มีข้อเสีย ทางเลือกที่มีความปลอดภัยสูง ก็ยังมีความเสี่ยงอยู่ ไม่ใช่ไม่มี 

5.2 ปรับโลกทัศน์เสียใหม่ให้ยอมรับความเปลี่ยนแปลงว่าเป็นสัจจะธรรมของระบบชีววิทยาหรือของสิ่งมีชีวิต การเป็นหมอจะต้องมีโลกทัศน์ยอมรับว่าชีวิตต้องมีความเปลี่ยนแปลง (receptive to change) แม้แต่เซลที่เป็นหน่วยเล็กที่สุดยังเปลี่ยนแปลง ตายลง และเกิดใหม่ ตลอดเวลา การเป็นหรือไม่เป็นโรคก็เช่นกัน อะไรก็เกิดขึ้นได้ และเป็นไปได้ ในระบบชีวะวิทยา การมีอาชีพแพทย์มีข้อดีมาก แต่โอกาสติดเชื้อจากผู้ป่วยก็มีอยู่นั่นแหละ มีอยู่เสมอ ไม่ได้หายไปไหน เพียงแต่ว่าความเป็นไปได้จะมากหรือน้อยก็ขึ้นอยู่กับการจัดการตัวเองของเรา การยอมรับความเปลี่ยนแปลงก็คือความกล้าหาญ (courage) นั่นเอง คนเป็นหมอจำเป็นต้องเป็นคนกล้าหาญ ถ้าเป็นคนขี้ขลาด ชีวิตความเป็นหมอจะถูกครอบงำด้วยความกลัวตลอดชีวิต

5.3 เรียนรู้ที่จะคิดคำนวณในฟอร์แมทของวิทยาศาสตร์หรือคณิตศาสตร์ คือคิดคำนวณจากข้อมูลที่เป็นภาวะวิสัย (objective) คือรู้จักใช้ข้อมูลที่ชั่งตวงวัดจับต้องได้ คิดตีโจทก์แบบวิภาษณ์วิธี (dialectic) คือสิ่งนี้เกิดขึ้น ด้วยโอกาสความเป็นไปได้ประมาณนี้ แล้วทำให้เกิดสิ่งนี้ตามมา แล้วทำให้เกิดสิ่งโน้น .. คำตอบไม่ใช่อะไรตายตัวอย่างเดียว แต่เป็นคำตอบที่เรียงตามโอกาสความเป็นไปได้ เมื่อได้คำตอบแล้วก็จบเรื่องนั้น ซตพ. ไม่ใช่คิดวนไปวนมาซ้ำซากอยู่ที่เดิม

5.4 ในแง่ของการรักษาคนไข้ เมื่อคิดคำนวณได้แล้วก็หัดเอาผลการคำนวณนั้นมาใช้ประโยชน์กับคนไข้โดยปรับให้กลมกลืนกับสภาพที่เป็นอัตวิสัย (subjective) หมายความว่าโดยคำนึงถึงความปักใจเชื่ออยู่ก่อน (believe) หรือความกังวล (concern) หรือพื้นฐานความรู้และความคิดอ่าน (cognition) ของคนไข้ด้วย คือผลการคิดคำนวณโอกาสความเป็นไปได้ออกมาอย่างเดียวกัน แต่อาจจะพูดหรือทำแผนการรักษาให้คนไข้สองคนไม่เหมือนกัน โดยมีเป้าหมายเดียวกันคือช่วยปลดทุกข์ให้คนไข้โดยไม่ต้องโกหก  

5.5 ในแง่ของการรักษาโรคขี้กังวลให้ตัวเอง การคิดให้เป็นระบบได้คำตอบแล้วจบอย่างที่ผมแนะนำไป อาจดับความกังวลส่วนตนได้ระดับหนึ่ง แต่ไม่ทั้งหมด เพราะธรรมชาติของใจที่ชอบคิดคาดการณ์อะไรเปะปะซ้ำซากวกวนมีความลึกซึ้งกว่านั้น มันเป็นผลมาจากแบบแผน (pattern) ของการคิดของเราที่ทำซ้ำซากมาในอดีตตั้งแต่เล็กจนโตแล้วเก็บเป็น pattern ไว้ในสมอง การจะแกะตรงนี้ออก คุณจะต้องหัดตามความคิดของตัวเองให้ทัน หรืออย่างน้อยให้กระชั้นชิดจนพอจะจับได้ว่าเมื่อตะกี้นี้เราคิดอะไร ไม่ใช่รอดักจับตั้งแต่ความคิดยังไม่เกิดนะ แต่ตามความคิดที่เกิดขึ้นแล้ว (recall) ให้ทันอย่างกระชั้นชิด แล้วเฝ้าดูมัน รู้ (aware) ว่ามันเกิดขึ้น หัดทำอย่างนี้บ่อยๆเราก็จะเห็นแบบแผนของการคิดเดิมๆในอดีตที่โผล่ขึ้นมาครั้งแล้วครั้งเล่า ถ้าเราขยันเฝ้าดูอยู่อย่างนี้ แบบแผนการคิดที่ไร้สาระจะค่อยๆหนีหน้าห่างไปๆ แต่ไม่หายไปไหนหรอกนะ ถ้าเผลอมันก็จะมาอีก แต่ถ้าเราคอยตามดูกระชั้นชิด มันก็จะฝ่อหาย ไม่มีโอกาสวกวนซ้ำซากจนทำให้ระบบร่างกายของเราปั่นป่วน เพราะคุณคงทราบดีแล้วว่าความคิดกังวลซ้ำซากทำให้ระบบร่างกายของเรารวนได้ ถ้าคุณขยันหัดตามความคิดตัวเองให้ทันอย่างที่ผมสอน โรควิตกกังวลในอาชีพแพทย์ก็จะหายไปเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม             

1.      Levy JA. Pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. Microbiol Rev 1993;57:183-289
  1. Lifson AR. Do alternate modes for transmission of human immunodeficiency virus exist? A review. JAMA 1988;259:1353-6.
  2. Friedland GH, Saltzman BR, Rogers MF, et al. Lack of transmission of HTLV-III/LAV infection to household contacts of patients with AIDS or AIDS-related complex with oral candidiasis. N Engl J Med 1986;314:344-9.
  3. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR;2001:50(RR11);1-42