21 พฤศจิกายน 2555

MBCT รักษาโรคซึมเศร้าชนิดกลับเป็นซ้ำ


เรียน คุณหมอสันต์ครับ
ผมแอบติดตามอ่านบล็อกของคุณหมอมานานมาก แรกๆก็อ่านเพราะชอบใจที่คุณหมออัดพวกการแพทย์ทางเลือกเอาตรงๆอย่างไม่เกรงใจเช่นพวกสวนทวารล้างพิษเป็นต้น แต่ต่อมาก็อ่านเพราะชอบความลึกของเนื้อหาในทุกเรื่องที่คุณหมอตอบ ที่เขียนมาครั้งนี้เพราะเพิ่งกลับจากพบกับจิตแพทย์แล้วมีความรู้สึกข้องใจ คือผมเป็นโรค Major depression รักษามานานหลายปี หยุดยาไปได้เป็นบางช่วงแล้วก็กลับเป็นอีก ผมเคยเอาไอเดียที่คุณหมอเคยเขียนแนะนำคนอื่นที่ซึมเศร้าให้ไปเสาะหาการรักษาแบบ cognitive behavior therapy หรือ CBT ผมได้เอาเรื่องนี้ไปปรึกษาจิตแพทย์ที่รักษาผมอยู่ แต่ก็ได้รับคำตอบจากจิตแพทย์ว่าการที่ท่านคุยกับผมแต่ละครั้งนั้นเป็น CBT อยู่แล้ว แต่ผมรู้สึกว่ามันไม่ใช่ มันเหมือนการคุยกันธรรมดาๆ ไปไหนมาสามวาสองศอกมากกว่า มีหยอกล้อกันแก้เครียดบ้าง ช่วงไหนที่ผมบ่นหนัก หมอก็จะจ่ายยามากขึ้นหรือหนักขึ้น ผมอยากรบกวนถามคุณหมอสันต์ว่า CBT จริงๆนั้นมันมีหลักการอย่างไร เขาทำกันอย่างไร เราจะทำเองได้หรือเปล่า และในคนที่เป็นโรคซึมเศร้าแบบเป็นแล้วเป็นอีกอย่างผมนี้ มันมีวิธีรักษาอย่างอื่นอะไรอีกบ้าง หรือว่าต้องกินยาแก้ซึมเศร้าไปตลอดชีวิตเท่านั้น เพราะผมกินยามาตอนนี้ได้ห้าปีแล้ว (ตอนนี้ผมกินยาอยู่ทั้งหมดสี่ตัว ทุกตัวได้มาจากจิตแพทย์ทั้งหมด)

........................................

ตอบครับ

     ก่อนจะอ่านคำตอบผม โปรดอย่าลืมว่าผมไม่ได้เป็นจิตแพทย์นะครับ ไม่ได้มีประสบการณ์ในการรักษาคนไข้ที่มีปัญหาทางจิตเวชเลย คำตอบของผมเป็นเพียงคำตอบของแพทย์ประจำครอบครัว  (family physician) ซึ่งมีความรู้จำกัดอยู่เฉพาะหลักจิตเวชเบื้องต้นพอให้แยกแยะได้ว่าคนไข้คนไหนต้องไปพบจิตแพทย์เมื่อใด ดังนั้นอย่าเอาคำตอบผิวๆของผมไปคัดง้างกับความเห็นของจิตแพทย์ซึ่งเกิดจากการได้สัมภาษณ์ซักประวัติคุณและได้ติดตามดูแลรักษาคุณมานานหลายปี มันเทียบกันไม่ได้ประหนึ่งจะเทียบไก่กับหมานั่นเทียว

     พูดมาถึงตรงนี้อยากเล่าอะไรให้ฟัง ประสบการณ์ครั้งสุดท้ายที่ผมมีกับคนไข้จิตเวชคือสมัยที่ผมเป็นแพทย์ฝึกหัดอยู่ที่รพ.สมเด็จเจ้าพระยา ซึ่งสมัยโน้นรู้จักกันดีในนามรพ.ปากคลองสานหรือรพ.หลังคาแดง คือเมื่อประมาณปีพ.ศ. 2523 วันแรกที่หมุนเวียนไปถึงกว่าจะไปรายงานตัวได้ก็เกือบเย็นเพราะงานเก่าที่รพ.ราชวิถีมีลูกติดพันต้องช่วยผ่าตัดมะรุมมะตุ้มโต้รุ่งกันอุตลุต พอรายงานตัวเสร็จก็เข้าหอนอนแล้วหลับปุ๋ยไปยาวจนถึงรุ่งเช้าวันใหม่ ตื่นขึ้นมาจะไปออกโอพีดี.ตามที่อาจารย์ท่านนัดหมายไว้ แต่หารองเท้าไม่เจอ เพื่อนหมออินเทอร์นคนอื่นก็มีปัญหาเดียวกันคือหารองเท้าไม่เจอ แต่ก็ต้องรีบไปกินข้าวเพราะถ้าไม่รีบกินที่นั่นเขาจะเก็บข้าวกลับก่อนแปดโมงซึ่งเป็นเวลาที่แม่บ้านเวรดึกจะลงเวร พอไปถึงห้องกินข้าวเพื่อนคนหนึ่งไปเปิดตู้เย็น จึงพบว่ารองเท้าของพวกเราเป็นสิบคู่อัดกันอยู่ในตู้เย็นนั่นเอง การรับน้องใหม่ของคนไข้หลังคาแดงครั้งนั้น ผมยังประทับใจจำได้ไม่เคยลืม
    ไหนๆเล่าถึงชีวิตในช่วงนี้แล้วขอเล่าต่ออีกหน่อย สมัยโน้นการรักษาคนไข้ด้วยการช็อกสมองด้วยไฟฟ้าให้คนไข้ชักแด๊กๆ  (electroconvulsion therapy - ECT) เป็นมาตรฐานการรักษาโรคจิตเภทที่อาการกำเริบ มีคนไข้รอช็อกไฟฟ้าแยะแต่มีเครื่องช็อกเครื่องเดียว ก่อนที่ผมจะไปอินเทอร์นที่ปากคลองสานมีอินเทอร์นรุ่นพี่คนหนึ่งได้ประดิษฐ์เครื่องช็อกสมองด้วยไฟฟ้าแบบไทยทำขึ้น เป็นกล่องเล็กๆเท่าแบตเตอรี่รถยนต์ แล้วเอาทดลองช็อกกับแมว ปรากฏว่าได้ผลดีแฮะ คือแมวร้องฟ้าววว..ว แล้วชักแด๊กๆ แล้วฟื้นขึ้นมา แปลว่าไม่ตาย (แต่ไม่ได้ประเมินว่าแมวหายบ้าหรือบ้ามากขึ้น หิ หิ.. พูดเล่น) แล้วอาจารย์ก็อนุญาตให้เอาทดลองใช้กับคนไข้ได้ เพราะว่าสมัยโน้นไม่มีธรรมเนียมว่าต้องมีกรรมการวิจัยอะไรให้ยุ่งยาก เมื่อมีเครื่องช็อกสมองมากขึ้น กิจกรรมช็อกสมองก็เป็นล่ำเป็นสันมากขึ้น ช็อกกันทุกวันตั้งแต่เช้าจรดเย็น ใครบ้าจับช็อก ใครซ่าจับช็อก (พูดเล่นนะครับ เกณฑ์ที่จะช็อกคืออาการทางจิตเลวลงโดยไม่สนองตอบต่อยาและการรักษาแบบอื่น) คนไข้ของผมคนหนึ่งแกออกอาการอยู่ไม่สุขเอามากๆ อยู่ๆตื่นเช้าแกก็ขึ้นไปปราศรัยกับฝูงชนเสียงดังก้องอยู่บนยอดต้นไม้สูงลิบ เดือนร้อนต้องติดต่อกทม.เอารถกระเช้าดับเพลิงมารับท่านลงมา ขณะอยู่ในกระเช้าดับเพลิงท่านก็ยังกางมือกางไม้ตะโกนปราศัยกับฝูงชน พอลงถึงพื้นแกดิ้นไม่หยุด อาจารย์พยักหน้าว่าคงต้องช็อกไฟฟ้า ผมกับบุรุษพยาบาลก็ช่วยกันปล้ำเพื่อจับแกฉีดยาเพื่อให้สงบพอที่จะช็อกไฟฟ้าได้อย่างปลอดภัย พอรุ่งเช้าผมไปเยี่ยมแกที่เตียง แกเล่าให้ฟังว่า

     “...คณะทหาร จับผมไปประหารด้วยไฟฟ้า”

     ขอโทษครับ นอกเรื่องไปยาวแล้ว กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าการสอนให้คิดใหม่ทำใหม่ (CBT) เขาทำกันอย่างไร ตอบว่าคุณต้องเข้าใจพัฒนาการของ CBT ซึ่งมีรากมาจากการรักษาสองแบบเอามารวมกัน คือ

      1.1 พฤติกรรมบำบัด (behavior therapy) หมายความว่าสอนให้เปลี่ยนพฤติกรรมเหมือนเราฝึกหมายังไงยังงั้น โดยวิธีสร้างเงื่อนไขสองอย่างให้ผูกด้วยกันเพื่อให้เรียนรู้ความเชื่อมโยง เช่นจะฝึกหมาให้รู้ว่าเราเรียกมากินข้าวก็สั่นกระดิ่งก่อนให้ข้าวทุกครั้ง หลังจากนั้นไม่นานพอได้ยินเสียงกระดิ่งหมาก็วิ่งมาน้ำลายสอรออยู่แล้วเพราะเรียนรู้แล้วว่าเสียงแบบนี้งานนี้ได้กินแน่ ควบกับวิธีให้รางวัลและลงโทษ ในการนำมาใช้ในคนก็ต้องวิเคราะห์ว่าจะลบพฤติกรรมอะไร สร้างพฤติกรรมอะไรแทน จะผูกเงื่อนไขเอาอะไร (ที่คนไข้ไม่ชอบ) ให้มาเกิดพร้อมกับพฤติกรรมที่อยากจะลบทิ้ง เช่นเอาบรเพ็ดทามือเด็กที่ชอบดูดนิ้ว และจะผูกเงื่อนไขอะไร (ที่คนไข้ชอบ) ให้มาเกิดพร้อมกันหรือไล่ๆกับพฤติกรรมที่อยากให้เกิดใหม่

     1.2 การสอนให้คิดใหม่ (cognitive therapy) เป็นการสอนแบบประกบพูดคุยให้หัดเลิกคิดลบมาคิดบวกแทน โดยวิธีให้ผู้รักษาพูดคุยทำความเข้าใจกับคนไข้ เช่น ชี้ให้เห็นว่าความเชื่อที่มีมาแต่เดิมนั้นไม่จริง หรือพิสูจน์ให้เห็นว่าความเชื่อหรือสมมุติฐานเดิมในใจของคนไข้นั้นผิด เมื่อความเชื่อสั่นคลอน คนไข้ก็โน้มเอียงจะเปลี่ยนความคิดได้

     เมื่อเอาทั้งสองวิธีมารวมกันก็กลายเป็น CBT ตามทฤษฏีแบบคลาสสิกเลยต้องทำ 6 ขั้นตอน คือ (1) ประเมิน (2) ตั้งกรอบความคิดใหม่ หรือ re-conceptualization (3) สร้างทักษะ (4) ฝึกทักษะซ้ำจนมั่นคง (5) ติดตามดู (6) ประเมินผล  ซึ่งในความเป็นจริงเทคนิคที่ใช้มีสารพัดตั้งแต่หัดให้สอนตัวเอง เช่นฝึกหันเหความสนใจ (เพื่อไม่ให้กลัว) ฝึกจินตนาการ (ว่าเราไม่กลัวมัน) ให้ทำการบ้าน (เช่นกลัวคนแปลกหน้าก็ให้ไปพูดกับคนแปลกหน้าหนึ่งคนก่อนมาพบหมอ) ไปจนถึงใช้เครื่องวัดการทำงานของร่างกายช่วยบอกให้รู้ตัวว่ากำลังเครียดหรือกำลังกลัวหรือกำลังผ่อนคลาย (biofeedback) เป็นต้น  

     2.. ถามว่า CBT ทำเองได้หรือเปล่า ตอบว่าได้สิครับ ความจริงเขาออกแบบมาให้คนไข้ทำเอง เพียงแต่ผู้รักษาเป็นผู้ช่วยอยู่ห่างๆแบบไม่แอคทีฟ ถ้าผู้รักษาเข้ามาบงการนั่นก็ไม่ใช่ CBT แล้ว

     3.. ถามว่าโรคซึมเศร้าแบบกลับเป็นอีก มีวิธีรักษาอย่างอื่นอะไรอีกบ้าง ตอบว่างานวิจัยใหม่ๆเรื่องการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (relapse) ของโรคซึมเศร้า วิธีที่มาแรงที่สุดคือการรักษาแบบสอนให้คิดใหม่ที่มีพื้นฐานอยู่บนความรู้ตัว (mindfulness-based cognitive therapy หรือ MBCT) คือจาก CBT เดิมแต่ตัดเรื่องพฤติกรรมบำบัดออกทิ้งไป แล้วเพิ่มเทคนิคการตามรู้ความคิดและความรู้สึก (recall) และการมีความรู้ตัวอยู่ ณ ปัจจุบัน (self awareness) ด้วยวิธีนั่งสมาธิหลับตา (meditation) เข้ามาช่วยการยุติความคิดเก่าที่ไม่ดี งานวิจัยใหม่ๆ ที่ทะยอยตีพิมพ์ในระยะสามสี่ปีมานี้พิสูจน์ได้ว่า MBCT ป้องกันการกลับซึมเศร้าได้ดีอย่างน้อยเท่ากับการกินยาต้านซึมเศร้าแบบต่อเนื่อง แต่มีความคุ้มค่า (cost effective) มากกว่าการใช้ยาในระยะยาว เรื่องนี้ส่วนใหญ่ทั้งหมอและทั้งคนไข้ฝรั่งจะเป็นว้าว ตื่นเต้น อยากลอง แต่กับคนไข้ไทยไม่ค่อยได้ผล เพราะพอผมอ้าปากพูดนิดเดียวคนไข้ก็จะขัดคอว่า

     “หมอจะให้อิฉันไปเดินจงกรมหรือคะ ไม่เอาอะ ขอกินยาดีกว่า”

ทั้งหมดนี้ผมก็ทำได้แค่เล่าผลวิจัยทางการแพทย์ให้ฟัง ส่วนคุณจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้แค่ไหนก็คงจะสุดแล้วแต่บุญกรรมละมังครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Kuyken WByford STaylor RSWatkins EHolden EWhite KBarrett BByng REvans AMullan ETeasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):966-78.
2.      Kuyken W, Byford S, Byng R, Dalgleish T, Lewis G, Taylor R, Watkins ER, Hayes R, Lanham P, Kessler D, et al. Study protocol for a randomized controlled trial comparing mindfulness-based cognitive therapy with maintenance anti-depressant treatment in the prevention of depressive relapse/recurrence: the PREVENT trial. Trials. 2010 Oct 20; 11:99. Epub 2010 Oct 20.
3.      Piet J, Hougaard E.The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011 Aug; 31(6):1032-40. Epub 2011 May 15.
4.      Sipe WEEisendrath SJ. Mindfulness-based cognitive therapy: theory and practice. Can J Psychiatry. 2012 Feb;57(2):63-9.