29 พฤศจิกายน 2555

พยาบาลกับหูดหงอนไก่หนักหนึ่งกิโลกรัม


ได้อ่านบันทึก "ติดหูดหงอนไก่มา ขณะที่ภรรยาตั้งครรภ์ " แล้วอยากปรึกษาอาจารย์เกี่ยวผป.ที่อยู่ในความดูแล มีเคสชายไทยโสดวัย40+ เศรษฐานะปานกลาง-ดี ติดเชื้อ HIV และปัจจุบันมีหูดหงอนไก่ขนาดใหญ่มาก (ประเมินเป็นนน.1Kg.หรือ>) จนผป.ไม่สามารถนั่งเก้าอี้ได้ต้องคุกเข่าหรือนั่งยองๆหรือยืนทำงาน ผป.รักษาอยู่ที่รพ.ศูนย์ที่พยาบาลทำงานอยู่ แต่เนื่องจากอยู่ฟากชุมชนจึงอยากทราบแนวทางการรักษาจากที่เคยปรึกษาศัลยแพทย์เจ้าของไข้ก็ไม่ได้อธิบายอะไรเพิ่ม พูดประมาณว่าก็ตามสภาพ ไม่สามารถทำอะไรได้ เหมือนคุณหมอจะปล่อยแค่รักษาเมื่อมีอาการติดเชื้ออื่นซ้ำคือเมื่อผป.มีไข้แล้วกินยาลดไข้เองหลายมื้อแล้วไม่หาย มีเลือดออกจากแผลมากทำให้เลือดหยุดเองไม่ได้ หรือแผลอักเสบปวดมากจนยาแก้ปวดที่หมอให้กินแล้วไม่ได้ผลก็จะมารพ. ผป.ดูแลสุขอนามัยตนเองดีมาก แต่แผลก็ยังมีกลิ่นรบกวนให้เสียบุคลิกภาพ พยาบาลประเมินและซักประวัติคนไข้ยังไม่เคยได้รับการรักษาโดยวิธีการจี้ ไม่ว่าด้วยยาหรือไฟฟ้ามาก่อนเลยตั้งแต่เป็นเมื่อหลายปีก่อน และเคยมีความรู้ว่าโรคสามารถรักษาให้หายได้หรือลดขนาดลงได้ ผป.ควรย้ายไปรักษาที่ใดได้บ้างคะ ผป.เล่าว่าแพทย์ที่มาตรวจสั่งเตรียมผ่าตัด พอแพทย์เจ้าของไข้คนเดิมมาก็สั่off case พยาบาลควรให้คำแนะนำอย่างไรดีคะ พยาบาลประเมินพบว่าผป.มีการงานเลี้ยงตนเองได้(สถาปนิก) มีกำลังใจที่จะต่อสู้หลังจากผ่านการปรับตัวยอมรับภาวะโรคได้แต่ยังไม่เปิดเผยให้ญาติทราบ พ่อแม่เสียชีวิตแล้ว มีพี่ชาย 1 คนที่ทราบและเข้าใจผป.ดี ทำงานมีครอบครัวอยู่ที่กทม. ซึ่งหากต้องไปรักษาที่กทม.ก็สามารถไปได้คะ

ขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้าคะ
พยาบาลชุมชน

………………………………………………….

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. หลักเบื้องต้นในการรักษาหูดหงอนไก่ (condyloma accuminata) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV มีหลักสองประการคือ
(1) กำจัดหูดออกไปให้ได้มากที่สุดให้เหลือจำนวนน้อยพอที่ภูมิคุ้มกันร่างกายจะสู้ได้
(2) บำบัดอาการที่บั่นทอนคุณภาพชีวิตให้ได้มากที่สุด

     จะเห็นว่าหลักทั้งสองข้อนี้ไม่มีข้อไหนให้มุ่งกำจัดไวรัส HPV ออกจากตัว เพราะมันยังทำไม่ได้

     การกำจัดหูดก็มีสามวิธี คือ
(1)   ผ่าตัดออก
(2)   เอาความเย็นจี้ (cryotherapy) หรือ
(3)   เอาสารเคมี (เช่นโปโดฟิลลิน) จี้ ซึ่งมีทั้งแบบร้อนแรงที่ต้องให้หมอหรือพยาบาลเป็นคนจี้ให้ กับแบบเจือจางที่ให้คนไข้เอาไปจี้ตัวเอง แต่ไม่ว่าจะให้ใครจี้ ก็มีหลักเหมือนกันคือจี้ได้แต่ตัวหูด อย่าทะลึ่งไปจี้เยื่อเมือกหรือเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆเข้า

     ทั้งสามวิธีนี้จะเลือกวิธีไหนก็แล้วแต่สถานการณ์ สำหรับคนเป็นเอดส์ซึ่งภูมิคุ้มกันไม่ค่อยดี อาจจะต้องใช้หลายวิธีควบกัน และไม่ว่าจะใช้วิธีไหน ก็ต้องยอมรับว่าหูดมีโอกาสกลับเป็นใหม่หลังกำจัดแล้วได้เสมอ แถมบางครั้งตรงที่เป็นหูดซ้ำซากก็กลายเป็นมะเร็งไปซะอีกต่างหาก ดังนั้นใครไม่อยากเป็นหูดหงอนไก่ก็ให้รีบหาวัคซีนป้องกันไวรัส HPV มาฉีดเสียก็ดีกว่าเป็นแน่แท้

ประเด็นที่ 2. หมอเล็กตั้งท่าจะผ่าตัด หมอใหญ่มาถึงสั่งอ๊อฟ ถามว่าคุณเป็นพยาบาลตาปริบๆจะทำอย่างไร ตอบว่าอย่าไปยุ่งกับพวกเทพเวลาเขาทะเลาะกันเลยครับ จะเปลืองตัวเปล่าๆ อันนี้ผมตอบรวมๆนะโดยที่ยังไม่ทราบเหตุการณ์แวดล้อมขั้นละเอียดนะครับ การที่หมอที่รักษาคนไข้สองคนมีความเห็นไม่ตรงกันนี้มันเป็นเรื่องธรรมดา คุณอย่าไปซีเรียสให้ชีวิตมันหนักกว่าที่เป็นเลย อย่างในกรณีการออฟเคสที่คุณเล่านี้อาจเป็นเพราะหมอเล็กสั่งเซ็ทเพราะเห็นว่ามีข้อบ่งชี้ แต่หมอใหญ่สั่งออฟเพราะเห็นว่าทรัพยากรของรพ.คือคิวห้องผ่าตัดมีจำกัด ต้องกันเอาไว้ให้คนไข้ที่จะได้ประโยชน์จากการรักษามากกว่าก่อน คือหมายความว่าหมอคนแรกมองจากประโยชน์ของผู้ป่วยคนเดียว หมอคนที่สองมองจากมุมของผู้ป่วยทุกคนรวมกัน แค่นี้ก็ขัดกันได้แล้วทั้งที่ทั้งสองฝ่ายต่างก็มีดุลพินิจที่ดี หรือบางเรื่องอาจจะลูกทุ่งกว่านั้นก็ได้ เช่นผมยกตัวอย่างกรณีสมมุติ สมมุติเท่านั้นนะ ว่าเทพน้อยเซ็ททำเพื่อกะ “เกิด” กันละวะคราวนี้ แต่เทพใหญ่เห็นเข้าก็รีบมาสั่งงดเพื่อเตะตัดขาสกัดดาวรุ่งซะงั้น อย่างนี้ก็เป็นไปได้เหมือนกันนะ ที่ผมแนะนำให้คุณอยู่ห่างๆเทพเวลาเขาทะเลาะกันนี่มันเป็นคำแนะนำที่มาจากการที่ผมเป็นหมอแก่เห็นโลกมานาน พวกฝรั่งเขารู้ซึ้งดีเขาถึงตั้งฉายาให้หมอผ่าตัดว่าเป็น “เด็กที่สวมเสื้อผ้าผู้ใหญ่” เขียนมาถึงตรงนี้ผมจะเล่านิทานให้ฟังเรื่องหนึ่ง เป็นนิทานนะ อย่าสำคัญผิดหรือยกไปเทียบเคียงกับเหตุการณ์จริงและห้ามเอาไปกล่าวอ้างที่อื่นนอกบล็อกนี้ นิทานเรื่องนี้มีอยู่ว่าบนทรัพยากรของสวรรค์ที่มีจำกัด พวกเทวดาต่างก็แย่งกันใช้ โดยเฉพาะเทวดาหนึ่งกับเทวดาสองเนี่ยขบกันประจำ มีอยู่วันหนึ่งเป็นคิวของเทวดาหนึ่งจะได้ใช้ห้อง แต่เทวดาสองเซ็ทเคสเข้าไปโดยอาศัยช่อง “ฉุกเฉิน” ความทราบถึงเทวดาหนึ่งเจ้าของคิวเข้าก็ยั้วะเดินจ้ำพรวดเข้าไปถึงในห้องที่เทวดาสองกำลังจะลงมีดแล้วตะโกนออกคำสั่งให้งดแล้วเอาเคสออกไป๊ฉันจะเอาเคสของฉันเข้าแทน เกิดเป็นปากเสียงกัน เทวดาสองเกิดอาการยั้วะบ้างเอามีดไล่จิ้มเทวดาหนึ่ง เทวดาหนึ่งวิ่งหนีแล้วแต่งทนายไปฟ้องตำรวจ เทวดาสองก็เอาเส้นไปหาตำรวจบ้าง ตำรวจถึงกับครวญเบาๆว่า

“..ถ้าท่านชกกันให้หน้าหงายไปซะโครมหนึ่งมันก็ไม่มีปัญหานะครับ เพราะผมจะตั้งข้อหาทะเลาะวิวาทปรับห้าร้อยบาทแล้วให้กลับบ้านได้ แต่นี่ท่านเล่นเอามีดไล่จิ้มกัน แล้วเขาฟ้องมาฐานพยายามฆ่าซะด้วย ท่านจะให้ผมทำยังไง้..ท่านเทวด๊า..”

แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น..ตะแล้น ตะแล้น จบละ

ประเด็นที่ 3. คุณควรจะแนะนำคนไข้ให้ไปเสาะหาการรักษาที่ไหนดี อันนี้ผมเข้าใจคุณ คุณเป็นพยาบาล เห็นหัวอกคนไข้ และก้นบึ้งหัวใจบอกคุณว่านี่ไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดที่คนไข้พึงได้รับ คุณจึงอยากจะเสาะหาวิธีอื่น “นอกรอบ” มาเป็นทางเลือกให้แก่คนไข้ ผมแนะนำว่ามีสามวิธีดังนี้ครับ

     วิธีที่ 1. ให้คนไข้หาทางเลียบๆเคียงๆ “จับเส้น” ให้มีการส่งตัวคนไข้ไปรักษาต่อที่หน่วยพยาบาลของรัฐในระดับที่สูงต่อจากสถาบันของคุณขึ้นไป ซึ่งวิธีนี้ดีที่คนไข้ไม่ต้องใช้เงิน แต่ยากส์..ส์ ผมเติมตัวเอสด้วยแปลว่าหลายๆยากมารวมกัน เพราะมันยากมาก เนื่องจากต้องผ่านอย่างน้อยสองด่าน
     ด่านที่หนึ่ง คือแพทย์ที่จะเป็นผู้ส่งต่อ นอกจากท่านจะเอออห่อหมกด้วยแล้วท่านยังจะต้อง “มีข้อบ่งชี้” หรือเหตุผลไปตอบเจ้านายด้วยว่าทำไมต้องส่งผู้ป่วยไปที่อื่น รักษาที่เราไม่ได้หรือ เดี๋ยวเขาก็จะตามมาเก็บค่ารักษาเอากับเรานะ ทำไมถึงรักษาไม่ได้ อะไรเงี้ยะ
     ด่านที่สอง ก็คือเตียง หมายความว่าเตียงที่สถาบันระดับสูงขึ้นไปที่เราจะส่งคนไข้ไปหา เพราะแค่คนโทรศัพท์ไปทาบทามยังพูดไม่ทันจบประโยคเลยคำเฉลยก็สวนกลับมาแล้วว่า
         
“..ไม่มีเตียงค่ะ อ๊อด..อ๊อด..อ๊อด”
           
เสียงอ๊อด หมายถึงเสียงวางหูโทรศัพท์ ไม่มีเตียงเพียงคำเดียว คำนี้แปลว่าจบบริบูรณ์ มีคนไข้บางคนหวังดีว่าไม่มีเตียงอิฉันซื้อเตียงให้ก็ได้นะคะ แหะๆ ขอบคุณจริงๆเลยคุณป้า แต่คำว่าเตียงในที่นี้มันไม่ได้แปลว่าเตียง แล้วมันแปลว่าอะไรละ เออ หึ หึ ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน

    วิธีที่ 2. แหม วิธีนี้เป็นวิธีชกใต้เข็มขัดที่ไม่ดีเลย อย่าบอกว่าผมบอกนะ มันเสียหายถึงคนพูด วิธีการก็คือให้คนไข้ฟอร์มทำเป็นป่วยฉุกเฉินเช่นมีเลือดออก แล้วก็โอดโอยไปห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลรัฐบาลขนาดใหญ่ที่เราหมายตาไว้ ด้วยความหวังเผื่อฟลุ้กว่าหมอขุนทาส (chief resident) ที่อยู่เวรคืนนั้นจะเซ็ทเคสไปทำผ่าตัดฉุกเฉินกันกลางดึกแบบม้วนเดียวจบ ไม่ใช่ว่าเขาไม่รู้ว่าฉุกเฉินจริงไม่จริงดอก เขารู้ แต่เขาก็มักจะเซ็ททำผ่าตัดเพราะ (1) ความรู้สึกส่วนลึกของหัวใจบอกให้เขาเซ็ท หรือ (2) เพราะเขาอยากหาเคสให้หมอรุ่นน้องได้ทำผ่าตัด แต่ถ้าโชคร้ายรอดจากมือของขุนทาสไปเข้ามือของอาจารย์ซึ่งมาตรวจเยี่ยมตอนรุ่งเช้าละก็ คราวนี้คุณล้างหูรอฟังคำของอาจารย์เลยนะ

    “เคสไม่ด่วนนี่หมอ ส่งกลับไปให้รพ.ต้นสังกัดเขาก็แล้วกัน”

    วิธีที่ 3. เป็นวิธีสุดท้ายซึ่งผมแนะนำให้ทำเฉพาะเมื่อสองวิธีแรกล้มเหลวแล้วเท่านั้น เพราะเป็นวิธีที่แม้จะง่าย แต่ก็เสียเงินมาก นั่นก็คือไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลไหนก็ได้ เลือกเอาได้ตามใจชอบ เพราะการตัดหูดหงอนไก่ที่ทวารหนักตัดที่ไหนก็ตัดได้ คนไข้จะต้องได้รับการผ่าตัดแหง๋ๆพนันกันก็ได้ ร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว เพราะกรณีของคนไข้ของคุณนี้เป็นกรณีที่มีข้อบ่งชี้ว่าควรได้รับการผ่าตัด ถ้าประกอบเข้ากับข้อพิจารณาอีกข้อคือมีเงินจ่ายค่าผ่าตัด ก็เข้าล็อคของรพ.เอกชนดังป๊อกเลย แล้วเตียงของรพ.เอกชนนี้ไม่มีคำว่าเต็ม เพราะผมเองอยู่รพ.เอกชนผมรู้ดี เตียงของรพ.เอกชนมันเป็นเตียงชนิดยืดได้หดได้ มีคนไข้ก็ยืด ไม่มีคนไข้ก็หด เพราะเอกชนเขาใช้หลักการบริหารแบบตัวอะมีบ้า คือบัดเดี๋ยวยืด บัดเดี๋ยวหด ซึ่งผมว่าดีนะ ไม่ใช่ไม่ดี
  
     ตอบคำถามหมดแล้ว สุดท้ายของพูดกับคุณในฐานะที่เป็นพยาบาลหน่อยนะ คุณเป็นพยาบาลที่น่ารัก มีความเป็นพยาบาลโดยเนื้อใน ผมหมายถึงการทำตามหัวใจของตัวเองที่อยากจะทำอะไรให้คนไข้มากขึ้นยิ่งกว่าการสักแต่ว่าทำหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย ขอให้คุณรักษาเนื้อในของความเป็นพยาบาลนี้ไว้ตลอดชีวิตของการประกอบอาชีพนี้ เพราะสิ่งนี้คือเครื่องหมายบอกความเป็นพยาบาลมืออาชีพ แสดงว่าเป็นของแท้ รับประกัน ไม่ลอก ไม่ดำ แต่ไม่รับประกันว่าจะไม่อ้วนนะ (อะจ๊าก..ก พูดเล่น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์