21 ตุลาคม 2555

The Great Cholesterol Con วิทยาศาสตร์แบบมั่วนิ่ม


เรียน นพ.สันต์ ที่เคารพ
                  วันนี้มีคนFwd.เมล์หัวข้อ ความจริงเรื่อง Cholesterol มาให้  ทำให้คนที่ไม่อยู่ในวงการแพทย์/นักวิจัย อย่างดิฉันสับสนว่า แท้จริงแล้วสำหรับคนที่LDL / Triglyceride สูงควรกินยา หรือไม่ คงจะคล้ายเรื่องกินไข่นะคะ  จึงขอส่งบทความมาให้คุณหมออ่านเล่น และหากจะกรุณาช่วยให้คำแนะนำด้วยค่ะ (ตอนนี้ดิฉันเริ่มออกกำลังกายมากขึ้น และลดการบริโภคแป้ง ทานผลไม้มากขึ้น อีก 3 เดือน จะเจาะเลือด ทราบผลประการใดจะแจ้งคุณหมอทราบนะคะ)

                                ขอแสดงความนับถือ
                            .....................
ปล. หนังสือที่ว่านั้นชื่อ The Great Cholesterol Con โดย Dr. Malcolm Kendrick ISBN 978-1-84454-610-7 แปลเผยแพร่โดย มูลนิธิธรรมะเกษตรธรรมชาติ เปิดอ่านได้ที่ http://www.dnaf.org/cholesterol.html
.................................................................

ตอบครับ

ผมได้อ่านหนังสือที่ส่งมาให้แล้ว ผมขอสรุปประเด็นของหนังสือเพื่อง่ายแก่การตอบดังนี้

     1..มูลนิธิได้เรียบเรียง สรุป และนำเสนอเรื่องจากหนังสือของ Dr. Malcolm Kendrick แพทย์ชาวของอังกฤษ ชื่อ The Great Cholesterol Con” ซึ่งเป็นหนังสือขายดี ที่อาจแปลเป็นไทยว่า “การหลอกลวงครั้งยิ่งใหญ่เรื่อง Cholesterol” มูลนิธิเผยแพร่เรื่องนี้ด้วยความปรารถนาดีอย่างจริงใจ มิได้มุ่งหวังจะโจมตีหรือขัดผลประโยชน์ใคร

     2.. หนังสือได้กล่าวถึงความร่ำรวยมหาศาลของบริษัทยา และกล่าวถึงด้านลบของบริษัทยา เช่น การให้ข่าวที่เหมือนเป็นการให้ความรู้ การออกเงินสนับสนุนการวิจัยเพื่อส่งเสริมการขายยาของตน การสนับสนุนการประชุมวิชาการของแพทย์เพื่อให้แพทย์เชื่อและสั่งใช้ยาของตน การทำสัญญาจ้างวิจัยในลักษณะที่ห้ามแพทย์หรือนักวิจัยเปิดเผยข้อมูลส่วนที่กระทบต่อผลประโยชน์การขายยาของบริษัท การจ่ายเงินให้หนังสือพิมพ์หรือคอลัมนิสต์นำผลวิจัยที่ส่งเสริมการขายยาของตนไปเขียนกระจายข่าว ฯลฯ

     3.. หนังสือนี้ว่ามีการปิดบังข้อมูลทางการแพทย์ต่อสาธารณะชนเมื่อมีผลงานวิจัยยืนยันเมื่อปี พ.ศ. 2534 ว่าโคเลสเตอรอลในเลือดไม่ได้สัมพันธ์กับการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ

     4.. หนังสือบอกว่าเมื่อเริ่มตระหนักว่าผลการวิจัยที่ว่า Cholesterol สูงทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจนั้น ไม่เป็นความจริงตามที่บริษัทยาขู่เอาไว้ บริษัทยาเหล่านั้นจึงเบี่ยงเบนความสนใจว่าดู Total Cholesterol ไม่พอ ต้องดูละเอียดลงไปถึง LDL และ HDL โดยสร้างผู้ร้ายตัวใหม่ให้ LDL เป็น Bad Cholesterol และ HDL เป็น Good Cholesterol

     5.. บริษัทยาใช้อิทธิพลกำหนดมาตรฐานทางการแพทย์ว่าถ้า Cholesterol สูงเกิน 200 mg/dl ก็ควรกินยาลดไขมันในเลือด โดยบริษัทยาอยู่เบื้องหลังการทำวิจัยแบบลำเอียง เลือกกลุ่มข้อมูลบางส่วนที่จะเข้าทางบริษัทยาเท่านั้น แล้วทำการเผยแพร่ให้แพทย์และสาธารณะชนให้หลงหวาดกลัวโรคหัวใจ จึงยอมกินยาลดไขมันที่แพทย์แนะนำให้กิน ซึ่งวงการแพทย์ส่วนใหญ่ก็เห็นดีเห็นงาม

     6..ยาลดไขมัน statin แท้จริงแล้วเดิมเป็นยาเบื่อสัตว์ มีผลเสียมาก ได้แก่ ทำให้ปวดกล้ามเนื้อ  เป็นโรคกล้ามเนื้อสลาย มีพิษทำลายระบบประสาท ทำให้สูญเสียความจำ มึนงง เวียนหัว มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคมะเร็ง มีโอกาสเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจ มากกว่าคนที่ไม่ได้กินยานี้ถึง 3 เท่า มีโอกาสเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 27% ในอเมริกามีผู้เสียชีวิตโดยตรงกับการใช้ยานี้ไปแล้ว 416 คนในช่วง 6 ปี

    7..หนังสือนี้เล่าว่ามีการบิดเบือนสถานะของโคเลสเตอรอล เพราะ LDL และ HDL ไม่ใช่ Cholesterol และ Cholesterol เองก็ไม่ใช่ไขมัน เป็นความเข้าใจผิดหรือถูกบิดเบือนอย่างสิ้นเชิง LDL ย่อมาจาก Low-Density Lipoproteins ส่วน HDL ย่อมาจาก Hi-Density Lipoproteins ตัว Lipoproteins นี้คือ รูปแบบหนึ่งของไขมันผสมกับโปรตีน ที่สามารถละลายน้ำได้ และสามารถเคลื่อนตัวไปในกระแสเลือดได้ ส่วน Cholesterol คือ สารชีวเคมีอีกรูปแบบหนึ่งซึ่งไม่สามารถละลายในน้ำได้ มันจึงต้องเข้าไปแทรกตัวอยู่ข้างใน Lipoprotein เพื่อที่จะใช้เป็นพาหนะนำพา Cholesterol เข้าไปในกระแสเลือดและไปซ่อมแซมส่วนต่างๆ ของร่างกาย

     8..หนังสือได้แสดงสถิติให้ดูว่าในช่วงปี 1958 – 1999 คนญี่ปุ่นมีโคเลสเตอรอลในเลือดเพิ่มขึ้น 20% แต่การตายด้วยโรคหัวใจลดลงหกเท่า และได้แสดงสถิติคนอินเดียในอเมริกาซึ่งมีอัตราความอ้วน , ความดัน, LDL, สูบบุหรี่ น้อยกว่าคนอเมริกันผิวขาว แต่อัตราการ
ตายของคนอินเดียกลับสูงกว่า และสาเหตุของการตายที่มีอัตราสูงที่สุดคือโรคหัวใจ ทำไมข้อมูลต่อไปนี้ไม่ถึงมือผู้บริโภค?

     9.. หนังสือบอกว่าโคเลสเตอรอลเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับร่างกายที่ตับสร้างขึ้น ถ้าโคเลสเตอรอลในเลือดต่ำกว่า 200 มก./ดล.จะมีผลเสียต่อร่างกาย

      โดยสรุป (ตรงนี้ผมสรุปให้เองนะ) หนังสือนี้ชี้ว่าบริษัทยาปลุกผีโคเลสเตอรอลขึ้นมาหลอกคน เพื่อส่งเสริมการขายยาลดไขมัน ทั้งๆที่โคเลเตอรอลเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับร่างกายและยาลดไขมันก็เป็นสิ่งที่มีพิษ

เอาละครับ คราวนี้ผมจะตอบให้คุณหายข้องใจทีละประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1.. หนังสือของ Dr. Malcolm Kendrick ชื่อ The Great Cholesterol Con” ที่ว่าเป็นหนังสือขายดีนั้น ในวงการแพทย์ถือว่าเป็นหนังสือตีสำนวนอ่านเอาม่วนสำหรับชาวบ้าน ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ใช้อ้างอิงหรือเชื่อถือได้ หากจะนับเป็นหลักฐานก็เรียกว่าเป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal) ซึ่งวงการแพทย์ไม่ได้นับเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ และไม่ใช้ข้อมูลระดับนี้มารักษาคนไข้

     ประเด็นที่ 2.. ที่หนังสือพูดถึงความร่ำรวยของบริษัทยาก็ดี และพฤติกรรมด้านลบต่างๆของบริษัทยาก็ดี วงการแพทย์เองก็รู้กันอยู่เต็มอกว่ามันเป็นความจริงทั้งหมด แต่ทำไงได้ละครับ เพราะโลกที่เราอาศัยอยู่มันเป็นอย่างนี้ (this is the world we live in) อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับสิ่งดีๆที่บริษัทยาได้สร้างสรรค์ขึ้นมา โหลงโจ้งแล้ววงการแพทย์ก็ยังยอมรับว่าเรื่องดีๆของบริษัทยามีมากกว่าเรื่องเลว  

     ประเด็นที่ 3.. ที่หนังสือนี้ว่ามีการปิดบังข้อมูลทางการแพทย์ต่อสาธารณะชนเมื่อมีผลงานวิจัยยืนยันเมื่อปี พ.ศ. 2534 ว่าโคเลสเตอรอลในเลือดไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น อันนี้ไม่เป็นความจริงครับ ข้อมูลที่ชวนให้สงสัยในเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างโคเลสเตอรอลในอาหารก็ดี โคเลสเตอรอลรวมในเลือดก็ดี กับอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจ ได้ทยอยตีพิมพ์อย่างเปิดเผยในวารสารการแพทย์ตลอดยี่สิบปีที่ผ่านมาและเป็นที่รู้กันทั่ว จนเดี๋ยวนี้เราทราบแน่ชัดแล้วว่าโคเลสเตอรอลในอาหารมีความสัมพันธ์กับโคเลสเตอรอลในเลือดและการเกิดโรคน้อยมาก และเรารู้ด้วยว่าระดับโคเลสเตอรอลรวมที่เราตรวจได้ ซึ่งเป็นผลรวมขององค์ประกอบย่อยอันได้แก่ไขมัน HDL,LDL, และไตรกลีเซอไรด์นั้น ก็มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคน้อย งานวิจัยระยะหลังทำให้เราทราบว่ามันอยู่ที่พฤติกรรมการนำโคเลสเตอรอลเข้าไปพอกในผนังหลอดเลือดกับการนำโคเลสเตอรอลออกมาจากผนังหลอดเลือดเพื่อเอามาคืนให้ตับ คือถ้าสองอย่างนี้ได้ดุลยภาพก็ไม่เกิดโรค แต่หากการนำเข้ามากกว่าการนำออกก็เกิดโรค และหลักฐานปัจจุบันทำให้เราทราบด้วยว่าระดับไขมัน LDL ในเลือดมีความสัมพันธ์กับการนำโคเลสเตอรอลเข้าไปพอกที่ผนังหลอดเลือดมากขึ้น ขณะที่ระดับไขมัน HDL ในเลือดมีความสัมพันธ์กับการนำโคเลสเตอรอลที่พอกแล้วบนผนังหลอดเลือดออกมาส่งคืนให้ตับ

     ประเด็นที่ 4.. หนังสือบอกว่าเมื่อเริ่มตระหนักว่าผลการวิจัยที่ว่า Cholesterol สูงทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจนั้น ไม่เป็นความจริงตามที่บริษัทยาขู่เอาไว้ บริษัทยาเหล่านั้นจึงเบี่ยงเบนความสนใจว่าดู Total Cholesterol ไม่พอ ต้องดูละเอียดลงไปถึง LDL และ HDL โดยสร้างผู้ร้ายตัวใหม่ให้ LDL เป็น Bad Cholesterol และ HDL เป็น Good Cholesterol อันนี้ก็ออกจะเป็นการ “ตู่” ที่ไร้สาระนะครับ คำว่าไขมันดีหรือไขมันเลว วงการแพทย์คิดขึ้นเพื่อให้ง่ายต่อความเข้าใจในการอธิบายว่าอะไรก่อโรค อะไรลดการเป็นโรค เท่านั้นเอง

     ประเด็นที่ 5.. ที่หนังสือว่าบริษัทยาใช้อิทธิพลกำหนดมาตรฐานทางการแพทย์ว่าถ้า Cholesterol สูงเกิน 200 mg/dl ก็ควรกินยาลดไขมันในเลือด โดยบริษัทยาอยู่เบื้องหลังการทำวิจัยแบบลำเอียง อันนี้ผมตอบให้ได้ว่าไม่จริงหรอกครับ ธรรมชาติของวงการแพทย์เมื่อตีพิมพ์งานวิจัยหนึ่งแล้วมันไม่ใช่แล้วแค่นั้น มันจะต้องมีหมอคนอื่นอีกหลายคนมาทำวิจัยนั้นซ้ำเพื่อจะพิสูจน์ว่าที่คนแรกพูดไว้นั้นมันถูกหรือผิด การจะตีพิมพ์งานวิจัยหลอกกันนั้นอย่างมากก็ทำได้แป๊บเดียว เคยมีครับ ไม่ใช่ไม่เคยมี แต่ว่ามันจะไม่เป็นข้อมูลที่วงการแพทย์ยอมรับยั่งยืน การกำหนดเกณฑ์ว่าเมื่อไรจะใช้ยาลดไขมันนั้น กำหนดโดยที่ประชุมแพทย์นานาชาติโดยกลั่นกรองจากหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่ ณ ขณะนั้น ซึ่งมีรายละเอียดปลีกย่อยมาก มีขั้นตอนที่รอบคอบรัดกุม ทั้งต้องมีการคำนึงถึงระดับชั้นของความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจของแต่ละบุคคล ไม่ใช่ว่าถ้าโคเลสเตอรอลเกิน 200 มก/ดล.แล้วแพทย์จะให้ยาตะพึด เกณฑ์ที่ใช้กันในปัจจุบัน (NCEP III) เป็นการดูระดับ LDL เทียบกับชั้นของความเสี่ยงในแต่ละคน โดยคนที่ความเสี่ยงน้อยแนะนำให้เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL มากกว่า 160 หรือ 190 มก./ดล.ขึ้นไป คนที่มีความเสี่ยงปานกลางใช้ยาเมื่อ LDL มากกว่า 130 มก./ดล.ขึ้นไป ส่วนคนเป็นโรคแล้วหรือคนมีความเสี่ยงมาก ใช้ยาเมื่อ LDL มากกว่า 100 มก./ดล.ขึ้นไป

     ประเด็นที่ 6..ที่หนังสือว่ายาลดไขมัน statin แท้จริงแล้วเดิมเป็นยาเบื่อสัตว์ มีผลเสียมากมายนั้น เป็นความจริงทั้งสิ้น แต่การเป็นยาเบื่อสัตว์มาก่อนไม่ใช่ประเด็น เพราะยารักษาโรคทุกวันนี้มีไม่น้อยที่เป็นยาเบื่อสัตว์มาก่อนหรือเป็นยาใช้กับสัตว์มาก่อน เช่นยาวาร์ฟารินที่ใช้ป้องกันอัมพาตในคนหัวใจเต้นรัวก็เป็นยาเบื่อหนูมาก่อน ส่วนที่ว่ายา statin มีพิษมากนั้นก็ไม่ใช่ความลับอะไร ที่ฉลากยาก็บอกไว้โต้งๆว่ามีพิษอะไรบ้าง และที่ว่ายาทำให้คนตายเป็นร้อยนั้นก็เป็นความจริงที่รู้กันทั่วเช่นกัน แต่ประเด็นอยู่ที่การใช้ยาของแพทย์อยู่ที่ผลการชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และโทษของยา เมื่อเห็นว่าประโยชน์มากกว่าโทษจึงจะใช้ยา ข้อมูลหลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่ายา statin นี้จัดเป็นยาที่มีประโยชน์มากสำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจหรือคนที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้สูงเพราะยานี้ลด LDL ได้ดี ซึ่งเมื่อ LDL ลดแล้วส่งผลให้ตุ่มไขมัน (plaque) ที่ก่อตัวบนผนังหลอดเลือดแล้วกลับยุบลง (regression) หรือหายไปได้ ซึ่งมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับการตรวจสวนหัวใจในคนไข้ที่ถูกสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบมายืนยันเรื่องนี้หลายรายการ งานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดที่ยืนยันเรื่องนี้คืองานวิจัย PROSPECT trial ผมเองไม่ได้รักชอบยาลดไขมันหรือมีเอี่ยวอะไรกับบริษัทยานะครับ คนไข้ที่มาถึงมือผมหากกินยาลดไขมันอยู่ผมจะวางแผนให้ออกกำลังกายและปรับโภชนาการเพื่อเลิกยาให้ได้ทุกคน แต่การที่หนังสือนี้มุ่งถล่มยาลดไขมันโดยยกแต่ประเด็นพิษของยาโดยไม่พูดถึงประโยชน์ของยาอาจจะไม่ใช่วิธีเผยแพร่ความรู้ที่ดี

    ประเด็นที่ 7. ที่หนังสือนี้ว่ามีการบิดเบือนสถานะของโคเลสเตอรอล เพราะ LDL และ HDL ไม่ใช่ Cholesterol และ Cholesterol เองก็ไม่ใช่ไขมันนั้น อันนี้ผมมองว่าเป็นการเล่นคำที่ไร้สาระไม่มีประโยชน์อะไร เพราะในทางการแพทย์สารตัวหนึ่งมีชื่อเรียกหลายอย่างและจัดหมวดหมู่ได้หลายแบบสุดแล้วว่าคนเรียกหรือคนจัดจะมองจากมุมไหน การยกประเด็นการจัดหมวดหมู่ของสารเคมีในเลือดเพียงเพื่อจะดิสเครดิตผู้จัดนั้นไร้ประโยชน์ เพราะไม่ใช่วิธีดับทุกข์ ผมเคยนั่งประชุมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญนานาชาติร้อยกว่าคนจากหลายสิบประเทศที่เมืองดัลลัสเพื่อกำหนดมาตรฐานบางเรื่องในทางการแพทย์ มีอยู่ครั้งหนึ่งเรานั่งคุยกันอยู่ครึ่งวันแต่ก็ยังเถียงกันไม่ตกฟากในเรื่องการตั้งนิยามหรือใช้คำพูด ดังนั้นอย่าไปเอานิยายกับประเด็นที่ว่าอะไรเรียกว่าอะไรและจัดอยู่ในหมวดไหนเลยครับ เราจะหลงทางไปในนั้นแล้วกู่ไม่กลับ

    ประเด็นที่ 8..ที่หนังสือได้แสดงสถิติให้ดูว่าในช่วงปี 1958 – 1999 คนญี่ปุ่นมีโคเลสเตอรอลในเลือดเพิ่มขึ้น 20% แต่การตายด้วยโรคหัวใจลดลง 6 เท่า และได้แสดงสถิติคนอินเดียในอเมริกาซึ่งมีอัตราความอ้วน , ความดัน, LDL, สูบบุหรี่ น้อยกว่าคนอเมริกันผิวขาว แต่อัตราการตายของคนอินเดียด้วยโรคหัวใจกลับสูงกว่า แล้วสรุปว่าโคเลสเตอรอลไม่ทำให้เป็นโรคหัวใจนั้น อันนี้เป็นประเด็นการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์แบบมั่วซั่ว คือสถิติที่หนังสือยกมานั้นเป็นผลการศึกษาย้อนหลังเชิงระบาดวิทยาแบบคร่าวๆ ไม่มีแม้แต่การกลั่นกรองปัจจัยกวน ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ได้มาจากการสุ่มตัวอย่างเลย จึงเป็นหลักฐานระดับต่ำซึ่งวงการแพทย์ไม่ได้ใช้หลักฐานระดับนี้ในการรักษาคนไข้มากนัก แต่หลักฐานความสัมพันธ์ระหว่างไขมันเลว (LDL) กับการเป็นโรค และหลักฐานที่ว่ายาลดไขมันลด LDL และลดโรคลงได้นั้นเป็นหลักฐานที่ได้จากการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบยาจริงกับยาหลอก เป็นหลักฐานระดับสูงซึ่งวงการแพทย์ใช้กันอยู่ การยกหลักฐานระดับต่ำมาหักล้างหลักฐานระดับสูงโดยไม่มีการจัดชั้นของหลักฐานก่อน ไม่ใช่วิธีให้ความรู้ทางการแพทย์ที่ดี แต่เป็นการโฆษณาชวนเชื่อมากกว่า  

     ประเด็นที่ 9.. ที่ว่าโคเลสเตอรอลเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับร่างกายที่ตับจงใจสร้างขึ้น นั้นเป็นความจริง และประเด็นที่ว่าถ้ากดโคเลสเตอรอลในเลือดลงไปให้ต่ำมาก จะมีผลเสียต่อร่างกาย ก็เป็นความจริงพื้นฐานที่วงการแพทย์ทราบกันดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจต่ำ การกดโคเลสเตอรอลให้ต่ำจะได้ไม่คุ้มเสีย นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมแพทย์จึงต้องจัดชั้นความเสี่ยงของคนไข้ก่อนที่จะตัดสินใจให้ยา ไม่ใช่ให้ยาตะพึด

      กล่าวโดยสรุปผมมีความเห็นว่าหนังสือเล่มนี้มีสองด้าน ด้านที่ดีคือมันทำให้เราชะงักนิดหนึ่งก่อนที่จะใช้ยาลดไขมันตะพึดโดยไม่ชั่งน้ำหนักดีเสียให้ดีก่อน ส่วนด้านที่ไม่ดีของหนังสือคือหนังสือนำเสนอข้อมูลออกแนวโฆษณาชวนเชื่อต่อต้านยาลดไขมันมากกว่าแนวให้ความรู้เชิงวิทยาศาสตร์ หรือจะเรียกว่าออกแนววิทยาศาสตร์แบบมั่วนิ่ม (bad science) ก็ว่าได้ คุณอ่านข้อวิจารณ์ของผมแล้วก็ใช้ดุลพินิจของตัวเองตัดสินเองก็แล้วกันนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

  1. Inoue  K., Motoyama  S., Sarai  M.;  et al.  Serial coronary CT angiography-verified changes in plaque characteristics as an end point: evaluation of effect of statin intervention, J Am Coll Cardiol Img 3 2010 691-698
  2. Stone  G.W., Maehara  A., Lansky  A.J.; PROSPECT Investigators  et al.  A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis, N Engl J Med 364 2011 226-235
  3. Nicholls  S.J., Ballantyne  C.M., Barter  P.J.;  et al.  Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease, N Engl J Med 365 2011 2078-2087