30 ตุลาคม 2555

คนพะเยา มี infiltration ที่ปอด อยากทำ CT


สวัสดีคุณหมอสันต์ที่เคารพ 

เรื่องมีอยู่ว่า หนูพาพ่อไปตรวจร่างกายประจำปีมาค่ะ
ผล chest (PA upright)
Finding : Lungs :  a focal patchy opacity a the left mid lung zone.
Impression : a focal patchy opacity at the left mid lung zone could be due to infectious process. follow-up is advised.

หมอแปลมาให้ว่า พบรอยทึบรังสีที่กลีบกลางของปอดซ้าย (จากฟิล์มมันเป็นขีดขาวค่ะ หนาประมาณ 2มม ยาว 1ซม) แนะนำ x-ray ตรวจอีก 1-3 เดือน หนูสงสัยค่ะ รบกวนถามลุงหมอ พ่อหนูไม่มีมีอาการของการติดเชื้ออะไร ก็ร่างกายปกติดีนะคะ แต่ประโยคที่ว่า due to infectious process นี่มันคือจากอะไรเหรอคะ ประวัติ พ่ออายุ58ปี ไม่สูบบุหรี่ สูง 156 หนัก55ทำงานเป็นคุมรถรับส่งสินค้า ก็อาจจะมีสูดดมควันพิษบ้าง พนักงานมีสูบบุหรี่เป่าควันแบ่งพ่อดมบ้าง แต่พ่อไมมีอาการไอนะคะ. มีเสมหะบ้างค่ะ กระแอมบ่อย ได้ไปหาหมอปอดมาค่ะ ท่านก็ดูฟิล์ม บอกว่า เป็น infiltration  ไม่สงสัย CA นะ หน้าตาไม่เหมือน ไม่ใช่ nodule or mass
      คุณหมอก็ได้ทำการส่งตรวจ sputum AFB and culture test  ผล afb ออกมา negative ค่ะ แต่ผล culture ยังไม่ออกค่ะ รออีกสองเดือน เอา chest  x-ray ปีก่อนให้หมอดู ก็ปกติค่ะ หมอบอกว่า ก็รอตามดู อีกเดือนนัด ฟังผล culture and follow up chest x-ray หมอบอกว่าคงไม่คุ้มถ้าจะไปทำ scope หรืออะไรที่ invasive หนูก็ถามคุณหมอไปหลายรอบว่า ct chest ไหม เพราะหนูค่อนข้างกังวล แต่หมอก็บอกไม่ต้อง ถึงทำไปลักษณะ infiltration แบบนี้ไม่น่าเห็นอะไร ถ้าทำตอนนี้จะอันตราย รังสีเยอะ ฉีดcontrast media อีก

มาถึงคำถามค่ะ คุณหมอว่าหนูควรทำเช่นไรดีค่ะ ยอมรับว่าหนู ปสด มากค่ะ อาจจะกังวลเกินเหตุหรือเปล่าไม่รู้ คือหนูเข้าใจ (ของหนูเอง) ว่า การทำ ct chest จะช่วย dx ได้ว่า มันไม่ใช่ CA นะ  หนูเข้าใจถูกหรือไม่คะ ? เพราะฉะนั้นการไม่ได้ทำ ct จึงทำให้เกิดความกังวลใจค่ะ  จนกว่าจะรู้ว่ามันไม่ใช่ CA ถึงจะสบายใจค่ะหมอ  ไอ้ครั้นจะไปคะยั้นคะยอหมอให้ส่ง ก็กลัวจะโดนหลังแหวนเอา เฮ้อ ไปไม่เป็นเลยค่ะ  รบกวนคุณหมอสละเวลาปลูกผักมาตอบหนูหน่อยนะคะ. หนูคนพะเยาเหมือนคุณหมอ (เกี่ยวมั๊ยเนี่ย)
ขอบคุณค่ะ

......................................................................

ตอบครับ

     ในโอกาสที่ได้คุยกับคนที่อยู่ไกลปืนเที่ยงถึงพะเยา ขอพูดถึงหัวอกหมอที่ทำงานดูแลผู้ป่วยภายใต้ระบบประกันสุขภาพของเมืองไทยหน่อยนะ ว่ามันเป็นจ๊อบที่ทำยากอย่างยิ่ง เพราะต้องเลี้ยงตัวอยู่บนของแหลมสามด้าน คือ

    ด้านที่ 1. คือหลักวิชา ซึ่งสรุปมาจากงานวิจัยของฝรั่ง ซึ่งบางส่วนก็สปอนเซอร์โดยบริษัทยาและบริษัทเครื่องมือ โดยมักมีผลสรุปออกมาเป็นแนวปฏิบัติชัดเจนว่าอะไรดีที่สุด อะไรเร็วที่สุด (ซึ่งก็บังเอิญมักจะแพงที่สุดด้วย)

     ด้านที่ 2. คือหน้าที่โดยสามัญสำนึก ว่าหมอทุกคนต้องช่วยกันธำรงรักษาระบบประกันสุขภาพไทยที่ได้รับการยกย่องว่าดีที่สุดแห่งหนึ่งในโลกนี้ไว้ไม่ให้ล่มสลาย พูดง่ายๆว่าให้หมอทุกคนช่วยกันประหยัดเพื่อไม่ให้ระบบเจ๊ง เพราะถ้าระบบเจ๊ง จะเป็นบั้นปลายที่มีแต่คนเสีย ไม่มีใครได้ คนที่จะเสียมากที่สุดคือคนไข้ ถ้ามีวิธีวินิจฉัยหรือรักษาสองวิธีที่ได้ผลใกล้เคียงกัน หมอที่เห็นแก่ความอยู่รอดของระบบต้องเลือกวิธีที่ประหยัดกว่าเสมอ นี่ไม่ใช่กฎ แต่เป็นหลักธรรมประจำใจที่หมอถูกคาดหมายว่าพึงมี

     ด้านที่ 3. คือฝ่ายผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ ซึ่งบางส่วนยังมีความรู้ความเข้าใจในหลักวิทยาศาสตร์การแพทย์อย่างจำกัด มีโลกทัศน์ที่คับแคบ แต่ก็มีอัตตาสูง มองเห็นแต่ปัญหาของตนและประโยชน์ที่ตนพึงได้เป็นสำคัญ โดยใช้หน่วยนับทุกอย่างเป็นตัวเงิน ยังมองไม่เห็นความจำเป็นของความอยู่รอดของระบบใหญ่ ยิ่งไปกว่านั้น ระบบประกันสุขภาพยังเป็นระบบที่เดินเครื่องอยู่ในระบบการเมืองท้องถิ่นที่ยังไม่มีวุฒิภาวะ ผู้นำท้องถิ่นไม่ว่าจะเป็น อบจ. อบต. สจ. สอ. สต. ผสส. อสม ฯลฯ ยังอยู่ในโหมดของการฝึกหัดเอ็กเซอร์ไซส์อภิสิทธิของตัวเองโดยมีแรงผลักดันจากลัทธิพอกพูนการบริโภคส่วนตนในทางวัตถุเป็นแกนชี้นำ โอกาสที่จะมีผู้นำที่สามารถนำพาชุมชนให้เป็นชุมชนอยู่เย็นเป็นสุขที่มีวัฒนธรรมพึ่งตนเองแบบพอเพียงและเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่ให้อภัยกันและกันอย่างที่รัฐธรรมนูญคาดหวังนั้น.. อีกน้าน อีกนาน อีกนาน 

     หมอคนไหนก็ตามที่ถูกส่งไปนั่งทำงานอยู่ภายใต้สามง่ามแบบนี้ ในสิ่งแวดล้อมอย่างนี้ พอผ่านไปได้ไม่กี่ปีก็จะมีจุดจบไม่แบบใดก็แบบหนึ่งในสองแบบ คือ

     (1) หงุดหงิด งุ่นง่าย สักพักใหญ่ แล้วก็เผ่นหนีไป หรือ
     (2) สำเร็จวิชาหูทวนลม กลายเป็นเซียนไปเลย

     แหะ แหะ ทั้งหมดที่พูดมานี้ไม่เกี่ยวอะไรกับคำถามของคุณหรอกครับ โธ่ ผมแก่แล้วก็ให้ผมพร่ำอะไรไร้สาระบ้างตะ  เอาละ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

ประเด็นที่ 1. คนที่ไม่มีอาการอะไรเลย หรือมีแค่คันคอกระแอมบ่อย เมื่อไปเอ็กซเรย์พบว่ามีรอยฝ้า (infiltration) ที่ปอดเกิดขึ้นมาใหม่ (ปีที่แล้วไม่มี) จะมีโอกาสเป็นอะไรได้บ้าง ตอบว่าการวินิจฉัยแยกโรคตามลำดับโอกาสที่จะเป็นมากไปหาน้อยคือ

1.      การติดเชื้อเฉียบพลันในปอดจากบักเตรีหรือไวรัส
2.      การสำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าปอด (กรณีอยู่ที่ปอดส่วนล่าง)
3.      วัณโรคปอด
4.      มะเร็งปอด
5.      โรคทางระบบร่างกายอื่นๆที่พบน้อย เช่นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โรคแพ้ เป็นต้น

ประเด็นที่สอง 2. ทางเลือกในการสืบค้นต่อหลังจากเห็นว่าภาพเอ็กซเรย์มีปื้นขาวหรือ     infiltration แล้ว ซึ่งปกติติหมอมักทำเรียงลำดับตามความลุกล้ำ (invasiveness)  ได้แก่

1.      รอดูไปเฉยๆ (หากเป็นการติดเชื้อไวรัส หรือโรคบางโรคเช่น โรคภูมิแพ้ จะดีขึ้นเอง
2.      สืบค้นหาวัณโรคโดยการย้อมสีเสมหะ (AFB)
3.      ทดลองรักษาการติดเชื้อบักเตรีด้วยยากิน แล้วติดตามดูผลในเวลา 2-4 สัปดาห์
4.      ทำ CT chest
5.      ส่องตรวจหลอดลม (bronchoscopy) ร่วมกับการล้างหลอดลมเอาน้ำล้างมาตรวจหาเชื้อวัณโรคและเซลมะเร็ง
6.      ทดลองรักษาวัณโรคด้วยยากิน แล้วติดตามดูผลใน 3-6 เดือน
7.      ใช้เข็มแทงผ่านผนังหน้าอกเข้าไปตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อออกมาตรวจ (lung biopsy)

ประเด็นที่ 3. ศักยภาพของ CT scan ในการวินิจฉัยมะเร็งปอดเมื่อเทียบกับการเอ็กซเรย์ปอด ปัจจุบันนี้มีสถิติแน่ชัดแล้วว่า CT scan มีความไวในการวินิจฉัยมะเร็งปอดเหนือกว่าการทำเอ็กซเรย์ปอดชัดเจนกว่าแบบคนละรุ่น จึงถือกันทั่วไปว่าเมื่อใดก็ตามที่สงสัยมะเร็งปอด ก่อนที่จะทำการตรวจที่รุกล้ำเช่นการส่องกล้องตรวจหลอดลม หรือทดลองใช้ยารักษาวัณโรค (ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนมาก) หรือใช้เข็มแทงผ่านหน้าอกเข้าไปตัดชิ้นเนื้อ ควรจะต้องทำ CT chest ก่อนเสมอ

ประเด็นที่ 4. ความเสี่ยงของรังสีที่ได้รับจากการทำ CT เทียบกับประโยชน์ที่ได้จากการคัดกรองมะเร็ง มีงานวิจัยด้านนี้มากพอที่จะสรุปได้แล้วว่าในคนที่ความเสี่ยงต่ำที่ไม่มีอาการและเอ็กซเรย์ปอดปกติ การตรวจคัดกรองมะเร็งปอดด้วย CT ทุกปีมีผลเสียมากกว่าผลดี แต่ในคนที่มีความเสี่ยงสูง (สูบบุหรี่) การใช้ CT chest ตรวจคัดกรองมะเร็งปอดทุกปีมีหลักฐานว่าช่วยลดอัตราตายจากมะเร็งปอดลงได้ แต่จะคุ้มค่ากับผลเสียที่จะต้องจับผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง หรือเป็นแต่ยังไม่ถึงระยะต้องผ่าตัด ไปผ่าตัดเร็วเกินไปโดยไม่จำเป็นหรือไม่นั้น อันนี้ยังไม่มีหลักฐานสรุปได้ว่าคุ้มหรือไม่คุ้ม แพทย์เองก็เถียงกัน บ้างก็ว่าคุ้ม บ้างก็ว่าไม่คุ้ม ทั้งหมดที่ว่ามานี้ไม่เกี่ยวกับกรณีของคุณพ่อของคุณซึ่งทราบจากเอ็กซ์เรย์ปอดเรียบร้อยแล้วว่ามีสิ่งผิดปกติ ในกรณีของคุณพ่อของคุณนี้อย่างไรก็คงจะต้องทำ CT แน่นอน เหลือแต่ว่าจะทำเมื่อใดเท่านั้น

โดยสรุป ปัญหาของคุณพ่อของคุณมีทางเลือกให้ทำ สองแบบ คือ

แบบที่ 1. แบบใจเย็น มีสามขั้น คือ

     ขั้นที่ (1) ทดลองกินยาฆ่าเชื้อบักเตรีดูก่อนสักหนึ่งเดือนแล้วเอ็กซเรย์ปอดซ้ำ ถ้ายังไม่ดีขึ้นก็ไป
     ขั้นที่ (2) คือทำ CT ถ้าทำแล้วไม่เหมือนมะเร็งปอดก็จะทดลองให้ยารักษาวัณโรคดู 3 เดือนแล้วตรวจซ้ำ แต่ถ้าทำ CT แล้วเหมือนมะเร็งปอด หรือทดลองยาวัณโรค 3 เดือนแล้วไม่ดีขึ้น ก็ไป
      ขั้นที่ (3) คือเอาเข็มแทงผ่านผนังหน้าอกเพื่อตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ (percutaneous needle lung biopsy)

แบบที่ 2. แบบใจร้อน มีสองขั้น คือ

     ขั้นที่ (1) ทำ CT เลยทันที ถ้าไม่เหมือนมะเร็งปอดก็ทดลองกินยารักษาบักเตรีทั่วไปหนึ่งเดือนแล้วเอ็กซเรย์ดูซ้ำ ถ้าไม่ดีขึ้นก็ทดลองกินยาวัณโรคอีก 3 เดือนแล้วเอ็กซเรย์ซ้ำ แต่ถ้าทำ CT แล้วเหมือนมะเร็งปอด หรือทดลองรักษาวัณโรค 3 เดือนแล้วไม่ดีขึ้นก็ไป
     ขั้นที่ (2) คือเอาเข็มแทงผ่านผนังหน้าอกเพื่อตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ

     ทางเลือกแบบที่ 1 จะทำให้วินิจฉัยมะเร็งปอดได้ช้ากว่าแบบที่ 2 อยู่หนึ่งเดือน ข้อมูลที่วงการแพทย์มีอยู่ถึงวันนี้พบว่าทั้งสองแบบให้ผลบั้นปลายในแง่ของอัตราตายไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ การที่คุณหมอที่รักษาคุณพ่อของคุณที่รพ.พะเยาเขาแนะนำแบบที่ 1 ผมว่าก็เข้าท่าดีแล้ว เป็นคำแนะนำที่ลงตัวระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ที่คุณพ่อของคุณจะได้รับ กับวิธีใช้จ่ายเงินของรัฐแบบพอดีๆไม่สุรุ่ยสุร่ายเกินความจำเป็น ถ้าผมเป็นหมอที่นั่งรักษาคุณพ่อคุณอยู่ที่นั่น ผมก็จะแนะนำแบบนั้นเหมือนกัน ส่วนที่ว่าตัวคุณ ปสด. ใจร้อน รอหนึ่งเดือนไม่ได้ จะชักดิ้นชักงอ นั่นมันเรื่องของคุณ เอ๊ย.. ไม่ใช่ ขอโทษครับ นั่นมันคนละเรื่อง ต้องไปแก้ไขกันคนละเวที

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์