18 ตุลาคม 2555

เหลืออีกทางเลือกหนึ่ง.. คือเตรียมตัวตายไงครับ


 สวัสดีค่ะ คุณหมอ

    ขณะที่เราต้องตัดสินใจบนทางเลือกที่ไม่รู้จุดหมายปลายทางจะทำอย่างไรดีคะ

ขออนุญาตเล่าเหตุการณ์  พ่อตรวจพบมะเร็งที่ปลายลำไส้ใหญ่เมื่อ 7 ปีที่แล้ว (2548)  รักษาโดยการผ่าตัดลำไส้ออก 1 ฟุตและสังเกตุอาการมาเรื่อยๆ ไม่ได้รักษาวิธีการใดๆ ต่อ

ปัจจุบันอายุ 81 ปี 8 เดือน  ตรวจพบมะเร็งที่ปอดขนาดประมาณ 3 ซม. ทำ CT scan & Bone scan ยังไม่พบการแพร่กระจาย  รักษาโดย Thoracotomy / Wedge Resection RLL (แอบจำภาษาหมอ และเปิดดู OPD Card ทุกครั้งที่มีโอกาส) หลังจากตรวจแล้ว  ผลปรากฏว่าเป็นชนิดเดียวกับที่ลำไส้คือ  adenocarcinoma และผลวิเคราะห์ชิ้นเนื้อที่ตัดออกมายังพบเจ้าเนื้อร้ายที่ margin ซึ่งคุณหมอที่ผ่าตัดให้บอกว่าตัดหมดแล้ว และไม่สามารถตัดเนื้อปอดได้มากกว่านี้  เพราะปอดของพ่อคงจะผุมากพังผืดแผ่บริเวณกว้างขวาง เนื่องจากสูบบุหรี่มาเต็มพิกัดตั้งแต่อายุ 20 – 60 ปี  ทำให้เป็นถุงลมโป่งพองเรื้อรัง แถมด้วยแผลเป็นจาก TB เกิดเป็น necrosis ก้อนใหญ่ที่ผนังปอดด้านหลัง  

การรักษาต่อจากผ่าตัด  ฉายแสงทำไม่ได้  คุณหมอที่รักษาโรคมะเร็งแนะนำให้ทำ คีโม โดยใช้ยาที่เป็น Targeted Treatment แต่มีผลข้างเคียงคือเส้นเลือดหัวใจตีบ 

คำถามที่ขอให้ช่วยแนะนำ  เพื่อเยียวยาใจ คือ ทำคีโม หรือ ไม่ทำดีคะ  เพื่อรักษาคุณภาพชีวิตที่เป็นอยู่แลกกับ side effect ของคีโม ซึ่งต้องทำถึง 12 ครั้ง

เพราะพ่ออายุ 81 ปี  ผลการผ่าตัดดีเป็นที่น่าพอใจ  แต่การฟื้นตัวค่อนข้างช้า หมอดูสภาพแล้วไม่สามารถทำคีโมได้หลังจากผ่าตัด 4 สัปดาห์  เราจึงขอเลื่อนเวลาออกไปอีก 2 สัปดาห์  ขณะนี้ยังต้องกิน meptin 25 mg  เช้า-เย็น  วันละ 2 เม็ด   เดินไกลก็เหนื่อย ออกกำลังไม่ต้องพูดถึง  นอกจากไม่พยายามแล้ว  ยังต้องเป่าปากตลอด  เขียนไปเขียนมานินทาพ่อซะแล้ว  อาหารทานได้น้อยไม่ชอบผักแลผลไม้ 

ทำคีโมก็ตาย  ไม่ทำก็ตาย  เนื้อร้ายมันคงงอกขึ้นมาอีกตามที่หมอมะเร็งบอก 

ช่วยแนะนำด้วยค่ะ   ฮือ ฮือ  เครียดเหมือนกันแต่พออยู่ได้  อยู่กับปัจจุบันแต่เรื่องนี้มันกลับมาวนเวียนซะเรื่อย

ขอบคุณค่ะ

……………………….

ตอบครับ

การตัดสินใจว่าจะทำหรือจะไม่ทำการรักษาใดๆในทางการแพทย์มีหลักการเป็นขั้นตอนที่ง่ายมากดังนี้

    1. ประเมินประโยชน์ของการรักษา ซึ่งคำว่าประโยชน์ของการรักษานี้ ในทางการแพทย์ การรักษาใดๆที่ถือว่ามีประโยชน์ต้องทำได้อย่างน้อยหนึ่งในสองอย่างนี้คือ
     1.1  ทำให้ความยืนยาวของชีวิต  (length of life) ยืนยาวขึ้น
     1.2  ทำให้คุณภาพชีวิต (quality of life) ดีขึ้น
     ถ้าการรักษาใดๆที่ไม่ก่อประโยชน์อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้เรียกว่าเป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) ก็จบตรงนี้เลย เพราะแพทย์จะต้องไม่ทำเด็ดขาด แม้ว่าผู้ป่วยหรือญาติจะขอให้ทำก็ตาม

2.      ประเมินความเสี่ยงของการรักษา

3.      ชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยง หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงก็ทำการรักษา ถ้าความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ก็ไม่ทำ

     ในกรณีของคุณพ่อของคุณนี้ หากเราลองเอาหลักข้างต้นมาใช้ ก็จะได้ดังนี้

     ขั้นที่ 1. ประเมินประโยชน์ของคีโม

1.1  ในแง่ความยืนยาวของชีวิต มะเร็งปอดระยะที่ตัดไม่หมด หากไม่ทำอะไรเลย จะมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ย (mean survival rate) ประมาณ 9 เดือน หากทำคีโม (สถิติรวมทั้งยาเก่ายาใหม่) จะมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ย 11 เดือน คือได้เพิ่มมาอีกสองเดือน
1.2  ในแง่คุณภาพชีวิต การทำคีโมแน่นอนว่าทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงจากผลข้างเคียงของยา แถมยังต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลแทนที่จะได้นอนอยู่บ้าน สรุปว่าในแง่คุณภาพชีวิตจะเลวลงหรือขาดทุน

     2. ในแง่ความเสี่ยงของการรักษาการให้คีโมในคนอายุ 81 ที่มีภาวการณ์หายใจล้มเหลวอยู่แล้ว มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตเพราะภาวะแทรกซ้อนของยาคีโมอยู่ระดับหนึ่งซึ่งไม่มีสถิติบอกได้ว่ามีความเสี่ยงอยู่กี่เปอร์เซ็นต์เพราะยังไม่มีงานวิจัยที่จำแนกผู้ป่วยที่ตายเพราะยาคีโมออกจากการตายหลังการให้ยาคีโมจากทุกสาเหตุ ผมขออนุญาตเดาจากการนั่งเทียนเอาจากการเคยเห็นคนไข้ของตัวเองว่าคนไข้มะเร็งปอดระยะที่สามอายุมากขนาดนี้ การหายใจล้มเหลวขนาดนี้ โอกาสที่จะตายเพราะยามีประมาณหนึ่งคนในสี่คน หรือ 25%

     เมื่อชั่งน้ำหนักประโยชน์ที่จะได้คือเวลาในชีวิตอีกสองเดือนเพื่อเอาไว้หามเข้าๆออกๆโรงพยาบาล กับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นคือโอกาสตายเพราะยา 25% และคุณภาพชีวิตบั้นปลายที่จะเสียไปเพราะยาคีโม มันคุ้มกันไหมละครับ เรื่องนี้ผู้ป่วยและครอบครัวต้องตัดสินใจเอง

     ถ้าถามความเห็นส่วนตัวผม ผมมีความเห็นว่าไม่สมควรให้ยาคีโมหรอกครับ ผมเห็นว่าสิ่งที่ควรทำคือการ "เตรียมตัวตาย" เพื่อจะได้ตายดีๆ จะได้ตายอย่างแฮ้ปปี้เอนดิ้งตามคอนเซ็พท์หรือศาสนาหรือวัฒนธรรมที่คนไข้เชื่อถือ น่าจะดีกว่า การหลับหูหลับตาตะบี้ตะบันรักษากันไปด้วยวิธีการรักษาที่รุกล้ำของแพทย์แผนปัจจุบันแขนงต่างๆไปจนสิ้นลมหายใจเฮือกสุดท้ายด้วยความเชื่อว่ามันเป็นการแสดงความกตัญญู หรือเชื่อว่ามันเป็นสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้ หรือเชื่อว่ามันเป็นการใช้เงินที่มีอยู่ให้สมกับที่เป็นคนมีเงินนั้น เป็นความเชื่อที่เหลวไหลไร้สาระทั้งเพ ทั้งไม่สอดคล้องกับหลักวิชาแพทย์ด้วย แม้ว่าการทำดังกล่าวบางครั้งจะเกิดจากคำแนะนำของแพทย์เฉพาะทางด้านใดด้านหนึ่งก็ตาม ผมก็ยังเรียกว่าเป็นความเหลวไหลไร้สาระอยู่ดี เพราะหลักวิชาแพทย์ที่แท้จริงต้องเอาหลักเทียบประโยชน์และความเสี่ยงที่ผมเล่าไปแล้วข้างต้นมาพิจารณาร่วมกับสภาพ “องค์รวม” ของคนไข้อย่างทั่วถึง ไม่ใช่การตัดสินใจโดยมองออกมาจากมุมของสาขาวิชาใดวิชาหนึ่งเพียงอย่างเดียว แม้ว่าคำแนะนำของแพทย์นั้นจะตั้งอยู่บนความปรารถนาดีเต็มเปี่ยมอย่างไรก็ตาม ฝ่ายผู้ป่วยและญาติก็ยังต้องกลั่นกรองชั่งน้ำหนักเองอีกชั้นหนึ่งว่าจากมุมมองของเราอะไรคือสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับตัวผู้ป่วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์   

..............................................................
จม.จากผู้อ่าน 18 ตค. 55


เรียน คุณหมอสันต์ คะ
 
      ขอบพระคุณมากค่ะ  ที่คุณหมอกรุณาตอบคำถามสำหรับทางเลือกเพื่อช่วยในการตัดสินใจ  ชอบบล็อกของคุณหมอมาก  เป็นประโยชน์กับคนส่วนรวมที่ไม่มีความรู้ทางด้านการแพทย์  อ่านง่ายและรู้สึกว่าอย่างน้อยมีคุณหมอที่ให้เวลากับประชาชนธรรมดาอย่างเราๆ ค่ะ

 
ขอบพระคุณค่ะ