13 กันยายน 2555

ยา dabigatran (Pradaxa) กับการเกิดเลือดออกในสมอง


เรียนคุณหมอสันต์ครับ
คุณแม่อายุ 64 ปีมีอาการเหนื่อยง่ายและใจสั่น ไปหาหมอตรวจหมอบอกว่าเป็นหัวใจเต้นรั่วผิดจังหวะแบบ AF และได้ให้ยาชื่อ Warfarin มากิน การกินยานี้ต้องเจาะเลือดบ่อย ต่อมาหมอแนะนำว่าถ้าไม่อยากเจาะเลือดบ่อยให้เปลี่ยนไปใช้ยาชื่อ Pradaxa ซึ่งได้ผลดีเหมือนกันแต่ว่าแพงกว่า โดยให้กิน 150 มก. วันละสองครั้ง พอเปลี่ยนเป็นยาใหม่ได้ไม่ถึงสามเดือนคุณแม่ก็มีอาการหมดสติในห้องน้ำกลางดึก เมื่อพาไปถึงโรงพยาบาล ....หมอทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์แล้วบอกว่าเลือดออกในสมองเยอะมากจนไม่สามารถผ่าตัดได้ คุณแม่เสียชีวิตในคืนนั้นเอง ผมได้ไปเปิดดูในเน็ทจึงได้ทราบว่ายา Pradaxa นี้ทำให้คนกินเกิดเลือดออกและเสียชีวิตไปมากมายหลายร้อยคน มีคนกำลังฟ้องยาตัวนี้อยู่มาก จึงอยากถามคุณหมอว่าคุณแม่เลือดออกในสมองเพราะยาตัวนี้หรือไม่ ถ้าหมอไม่เปลี่ยนยาคุณแม่ก็ไม่น่าจะมีเลือดออกใช่ไหม แล้วในแง่ของกฎหมายทางโรงพยาบาลและหมอผู้สั่งยาต้องรับผิดชอบอะไรบ้างไหมครับ และอีกอย่างหนึ่งขนาดยาที่หมอให้คือ 150 มก.วันละสองครั้งมากเกินไปหรือเปล่า เพราะถามเพื่อนคนหนึ่งที่เป็นหมอหัวใจเขาบอกว่าในคนไทยเขาให้ครั้งละ 110 มก.เท่านั้น และอีกอย่างหนึ่งผมยังข้องใจอยู่นิดหนึ่งว่าการกินยานี้สำหรับคุณแม่มันจำเป็นจริงหรือเปล่า รบกวนคุณหมอช่วยให้ความรู้เพื่อให้จิตผมสงบด้วยครับ

................................

ตอบครับ
    
     คำถามของคุณหนักเชียวนะ

     ก่อนตอบคำถาม ผมขอถือโอกาสนี้ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆรู้จักคำว่า AF ก่อน ไม่ได้ย่อมาจาก Academy Fantasia นะครับ แต่มันย่อมาจากคำว่า Atrial Fibrillation แปลว่าภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว เมื่อเกิดภาวะนี้ขึ้นเลือดที่ปกติจะไหลตามกันไปเป็นระเบียบก็จะกลายเป็นว่ามีเลือดบางส่วนไหลวนๆอยู่ในหัวใจห้องบนไม่ไปไหนสักที ทำให้เลือดมีโอกาสจับตัวกันเป็นลิ่มเลือดอยู่ที่ผนังหัวใจห้องบนได้ง่าย แล้วจังหวะเหมาะๆลิ่มเลือดนี้ก็หลุดพลั๊วะเข้ากระแสเลือดแล้วไปอุดตันหลอดเลือดในสมอง กลายเป็นอัมพาตเฉียบพลัน หมอจึงต้องให้กินยากันเลือดแข็งเช่น Warfarin หรือ dabigatran (Pradaxa) ป้องกัน

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม

     1.. ถามว่าคุณแม่เลือดออกในสมองเพราะยากันเลือดแข็งหรือไม่ ตอบว่าน่าจะใช่ครับ อย่างน้อยยากันเลือดแข็งก็เป็นสาเหตุร่วมให้เลือดออกในคนที่กำลังกินยานี้อยู่ ความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกถึงตายในคนที่กินยากันเลือดแข็งนี้เป็นความเสี่ยงที่รู้กันจนเป็นสัจธรรมมานานแล้ว เพียงแต่หมอตัดสินใจใช้ยาเพราะเทียบประโยชน์ที่จะได้จากยาแล้วมันมากกว่าความเสี่ยง

     2.. ถามว่าถ้าหมอไม่เปลี่ยนยาคุณแม่ก็ไม่น่าจะมีเลือดออกใช่ไหม ตอบว่าข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบัน ยังไม่มากพอที่จะตอบคำถามนี้ได้หรอกครับ เป็นความจริงที่ว่าในเน็ทมีข้อมูลเยอะแยะแป๊ะตราไก่ว่ามีคนฟ้องร้อง มีการแจ้งเตือน มีคนบ้อมบ์ยา dabigatran มากมาย ถึงขั้นมีทนายหัวใสเปิดเว็บไซท์รับฟ้องให้ก่อนยังไม่ต้องจ่ายเงิน ถ้าชนะแล้วค่อยเอาเงินมาแบ่งกัน (กับทนาย) ก็มีแยะ แม้แต่ FDA ก็ออกหนังสือเตือนว่ากำลังทบทวนรายงานหลังการขาย (post marketing report) ของยานี้อยู่ว่าทำให้เลือดออกมากกว่าผลวิจัยที่ทำไว้ก่อนการขายหรือไม่ หน่วยงานของรัฐบางประเทศเช่น ออสซี่ ญี่ปุ่น ต่างก็ออกหนังสือเตือนเหมือนกันว่าใช้ยานี้ระวังเรื่องเลือดออกนะ แต่จนแล้วจนรอดหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่ถึงวันนี้ ซึ่งล้วนอ้างอิงงานข้อมูลจากวิจัยใหญ่ที่ชื่อ RE-LY ต่างสรุปได้เป็นเสียงเดียวกันว่ายา dabigatran มีอุบัติการณ์เกิดเลือดออกโดยรวมต่ำกว่ายา warfarin ดังนั้นการจะปรักปรำว่าเปลี่ยนจากยา warfarin มาเป็นยา dabigatran แล้วทำให้เลือดออกถึงตายมันฟังไม่ขึ้นนะครับ เพราะหลักฐานมันสวนทางไปทางตรงกันข้ามมากกว่า ข้อสนับสนุนคำพูดของผมก็คือเมื่อหมาดๆสดๆนี้เองสมาคมหัวใจยุโรป (ESC) ได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติหรือ guidelines ประจำปี 2012 เรื่องการป้องกันอัมพาตในคนไข้ AF ว่าเมื่อใดก็ตามที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยากันเลือดแข็ง แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านทรอมบิน (เช่น dabigatran) มากกว่าใช้ยาวาร์ฟาริน

     3. ถามว่าในแง่ของกฎหมายทางโรงพยาบาลและหมอผู้สั่งยาต้องรับผิดชอบอะไรบ้างไหม ตอบว่าการรักษาโรคที่ได้ทำไปตามหลักวิชา ไม่ได้ประมาทเลินเล่อ แม้ว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาขึ้นถึงตาย ทางกฎหมายถือว่าไม่ได้เป็นความผิดที่ต้องชดใช้แต่อย่างใดครับ

     4.. ถามว่าขนาดยา 150 มก.วันละสองครั้งมันมากเกินไปสำหรับคนไทยหรือเปล่า คำถามนี้ไม่มีใครตอบได้หรอกครับ เพราะเวลาเราให้ยาคนไทย เราต้องให้ตามขนาดที่ฝรั่งเขาวิจัยมาแม้ว่าจะทำวิจัยกับฝรั่ง เพราะขนาดที่เหมาะกับคนไทยนั้นมันไม่มีงานวิจัยรองรับ เราจะไปนั่งเทียนให้หรือกะๆให้ในขนาดย่อมเยาว์เอาเองนั้น ถือว่าเป็นการประกอบวิชาชีพแบบไม่ได้อิงหลักฐาน อย่างไรก็ตามเรื่องนี้มีงานวิจัยในคนญี่ปุ่น เปรียบเทียบขนาดครั้งละ 150 มก. กับขนาด 110 มก. แล้วพบว่าขนาดที่ให้ระดับในเลือดพอป้องกันอัมพาตได้ดีในคนญี่ปุ่นคือครั้งละ 150 มก.เท่ากับฝรั่ง ส่วนขนาด 110 มก.นั้นให้ระดับต่ำเกินไปสำหรับคนญี่ปุ่น งานวิจัยจากญี่ปุ่นบอกเราว่าถ้าจะเหมาเอาว่าคนพันธ์ตัวเล็กต้องใช้ขนาดเล็กก็คงไม่ใช่ เพราะพี่ยุ่นก็มีขนาดพอๆกับคนไทย ผมคิดว่าการที่คุณหมอบางท่านใช้ยาขนาด 110 มก. แทน 150 มก.นั้นเป็นเพราะเหตุผลอื่นมากกว่า เช่น
     4.1 เม็ดยาที่ทำมาขายในเมืองไทยมีสองขนาดเท่านั้น คือ 75 มก. และ 110 มก. ถ้าจะให้ 150 มก.ต้องใช้ยาสองเม็ด ซึ่งยุ่งยาก หมอเลยตัดปัญหา ให้ 110 มก.จะได้กินครั้งละเม็ดเดียว
    4.2 ยานี้แพงหูดับ ให้ขนาดต่ำกว่า ก็ประหยัดกว่า หมอบางท่านจึงเลือกทางประหยัด
    4.3 ในใจส่วนลึกของหมอบางคนยังกลัวปัญหาเรื่องเลือดออก จึงเลือกที่จะใช้ในขนาดต่ำ โดยยอมรับผลการป้องกันอัมพาตที่ลดลงไปบ้าง
     ซึ่งเหตุผลทั้งสามนั้นเป็นเรื่องอัตวิสัยของหมอแต่ละคน ไม่ใช่เหตุผลในทางวิทยาศาสตร์ ดังนั้นข้อสรุปของผมในประเด็นนี้คือการที่หมอของคุณแม่คุณเขาเลือกใช้ขนาด 150 มก.นั้น เขาทำไปตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ถูกต้องแล้วครับ

     5. ถามว่าคุณแม่ของคุณจำเป็นต้องกินยานี้หรือเปล่า หลักกว้างๆมีอยู่ว่าหมอเป็นผู้ประเมินปัจจัยเสี่ยงการเกิดอัมพาต ถ้ามีความเสี่ยง ก็ให้กินยากันเลือดแข็ง นั่นเป็นหลักการ คือขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์แต่ละคน ไม่มีถูกผิด แต่ในทางปฏิบัติหมอส่วนใหญ่ใช้วิธีประเมินความเสี่ยงด้วย "คะแนนความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือด" (CHA2DS2-VASc score) ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

C = CHF = หัวใจล้มเหลว =  1 คะแนน
H = HT = ความดันเลือดสูง =  1 คะแนน
A2 = Age2 = อายุ 75 ปีขึ้นไป =  2 คะแนน
D = DM = เบาหวาน  =  1 คะแนน
S2 = Stroke = เคยเป็นอัมพาตอัมพฤกษ์ = 2 คะแนน
V = Vascular disease = เป็นโรคหลอดเลือด =  1 คะแนน
A = Age = อายุ 65-74 ปี =  1 คะแนน
Sc = Sex category = เป็นหญิง =  1 คะแนน

     ถ้านับรวมคะแนนแล้วได้ 0 คะแนนก็ถือว่าไม่มีความเสี่ยง ไม่ต้องให้ยา แต่ถ้าได้คะแนนตั้งแต่ 1 ขึ้นไปก็เริ่มมีความเสี่ยง ต้องให้ยากันเลือดแข็ง ยิ่งคะแนนมากยิ่งเสี่ยงมาก อย่างกรณีคุณแม่ของคุณ อย่างน้อยท่านก็เป็นผู้หญิง ผมก็จะให้ยากันเลือดแข็ง

      6.. ข้อนี้เป็นของแถม คือไหนๆพูดถึงยา dabigatran แล้ว ผมอยากจะย้ำให้เห็นถึงความสำคัญของฉลากยา ถ้าตั้งใจอ่านให้ดีจะเห็นว่าเขามีข้อห้ามใช้ในคน 6 กลุ่ม คือ
6.1  คนเป็นโรคไตเรื้อรัง
6.2  คนที่มีแผนว่าจะผ่าตัดในอนาคต
6.3  คนที่กินยาหรือสมุนไพรที่ตีกับยานี้
6.4  คนท้อง
6.5  คนที่มีเลือดออก
6.6  คนที่แพ้ยานี้
     ผมจึงอยากย้ำกับผู้ที่คิดจะใช้ยานี้ในสามข้อแรก คือ หนึ่ง เป็นโรคไตใช้ไม่ได้ สอง หากจะผ่าตัดก็ไม่ควรใช้ เพราะยานี้ไม่มียาแก้ฤทธิ์ (antidote) ซึ่งเป็นข้อแตกต่างกับยาวาร์ฟารินที่ใช้วิตามินเค.แก้ฤทธิ์ได้ แต่การจะยกเลิกฤทธิ์ของ dabigatran นี้ไม่มีวิธีใดๆ ต้องให้เลือดหรือองค์ประกอบของเลือดทดแทนลูกเดียว สาม การจะใช้ยากันเลือดแข็ง ต้องบอกหมอให้หมดว่าตัวเองกินยาอะไรอยู่บ้าง รวมทั้งสมุนไพรและอาหารเสริมด้วย เพราะถ้าหมอไม่รู้ก็อาจเกิดกรณียาตีกันแล้วเลือดออกมากๆถึงตายได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): Drug Safety Communication - Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events. (August 12, 2012). Accessed on September 13, 2012 at http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm282820.htm
2.      Australian Govrenment Department of Health and Aging, Therapeutic Goods Administration. Dabigatren (Pradaxa) risk of bleeding relating to use; Safety advisory, 3 November 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-dabigatran-111005.htm
3.      The Japanese Ministry of Health, Labor, and Welfare. Safety advisory of the potential for adverse events with dabigatran, November 3, 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.theheart.org/article/1264365.do
4.      Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J et.al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
5.      European Society of Cardiology. 2012 Update of the  ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs253

6. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.