24 กันยายน 2555

บาดเจ็บจากเม็ดยาที่กิน (Drug induced injury)


เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
     ผมอายุ 32 ปี หนัก 65 กก. สูง 166 ซม. ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา เล่นกีฬาบาสเก็ตบอลเป็นประจำทุกเย็นวันธรรมดา เล่นกันทีก็เกินชั่วโมงเหงื่อท่วม ผมมีสุขภาพทั่วไปดี ไม่มีโรค ไม่ต้องกินยาอะไร ยกเว้นยาวิตามินรวมและวิตามินซี. 1500 มก. ซึ่งผมกับแฟนทานเป็นประจำ
     ปัญหาคือเมื่อคืนที่ผ่านมา ขณะนั่งดูโทรทัศน์สบายๆอยู่ ผมมีอาการเจ็บตรงกลางหน้าอกมาก เหมือนมีอะไรจุกคอหอย เป็นอยู่นานครึ่งชั่วโมง อาการไม่ดีเลย แฟนเอาน้ำมาให้ดื่มก็กลืนไม่ลง แฟนขับรถพาไปที่โรงพยาบาล.... ซึ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐบาล หมอเวรห้องฉุกเฉินวินิจฉัยว่าเป็นหัวใจขาดเลือด ได้ทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และเจาะตรวจ troponin T แล้วรับไว้รักษาในห้องไอซียู. แต่พอวันรุ่งขึ้นมีหมอโรคหัวใจมาตรวจ โดยสั่งตรวจคลื่นหัวใจซ้ำ แล้วก็บอกว่าคลื่นหัวใจทั้งสองครั้งปกติ และ troponin T ก็ปกติ และวินิจฉัยว่าผมไม่ได้เป็นหัวใจขาดเลือด ให้กลับบ้านได้ แต่ว่าผมยังมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่เลย ขณะที่เขียนอีเมลนี้ (ประมาณหกชั่วโมงหลังจากกลับถึงบ้าน) ผมอาการดีขึ้นแล้ว แต่ผมเป็นกังวลมาก อยากถามคุณหมอว่า
1.      ผมควรไปตรวจหัวใจด้วยการวิ่งสายพานที่รพ.เอกชนไหม เพราะรพ.รัฐบาลเขาไม่ยอมทำให้
2.      ทำไมหมอไม่รีบตรวจสวนหัวใจให้ผมขณะเจ็บหน้าอก การทำแค่คลื่นไฟฟ้าหัวใจและเจาะเลือดดู troponin T พอไหมที่จะบอกว่าผมไม่ได้เป็นหัวใจวาย
3.      ผมควรจะกลับไปตรวจสวนหัวใจไหม
4.      มีการตรวจอย่างอื่นที่น้อยกว่าการสวนหัวใจแต่ให้ข้อมูลใกล้เคียงกันหรือเปล่า หมายความว่าให้ผมทราบแน่ชัดว่าผมไม่ได้เป็นโรคหัวใจขาดเลือด
5.      ถ้าผมไม่เป็นโรคหัวใจ คุณหมอว่าผมเป็นอะไรครับ
ขอบพระคุณคุณหมอครับ

…………………………………

ตอบครับ

     1..ถามว่าควรไปตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน (exercise stress test - EST) ไหม ตอบว่าไม่จำเป็นครับ เพราะการตรวจ EST เป็นการตรวจคัดกรองโรคหัวใจขาดเลือดชนิดไม่ฉุกเฉิน (stable angina) กล่าวคือถ้ามีหลอดเลือดตีบ เวลาออกแรงมากๆขณะทำ EST หัวใจจะแสดงอาการขาดเลือดให้เห็นได้ แต่ในกรณีของคุณ คุณเล่นบาสเก็ตบอลได้เป็นชั่วโมงทุกวัน นั่นเป็น stress test ที่พิสูจน์ได้อย่างดีแล้วว่าคุณไม่ได้เป็นโรคหัวใจขาดเลือดแบบ stable angina ไม่ต้องไปตรวจซ้ำอีกหรอก

     2.. ถามว่าในการวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ที่คุณเรียกว่าหัวใจวายนั้น ไม่ต้องมีการสวนหัวใจหรือ ตอบว่าไม่ต้องครับ ตามเกณฑ์วินิจฉัยขององค์การอนามัยโลก มีเกณฑ์วินิจฉัยสามข้อคือ
2.1 คลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยน
2.2 เอ็นไซม์หัวใจ (เช่น (troponin T) ในเลือดสูงขึ้น
2.3 ตรวจชิ้นเนื้อของหัวใจ  (กรณีที่คนป่วยตายแล้ว) พบกล้ามเนื้อหัวใจตาย
     ในแง่ของการวินิจฉัย ในชีวิตจริงเราไม่ต้องรอให้คนไข้ตายก่อนจึงจะวินิจฉัย เราใช้ข้อมูลสองข้อแรกก็มากเกินพอแล้ว
     ยิ่งในแง่ของการรักษาแล้ว เราใช้ข้อมูลน้อยกว่านั้นอีก เราใช้เพียงสองอย่างเท่านั้นคือ (1) อาการเจ็บหน้าอกที่ต่อเนื่องไม่หาย (2) คลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยน มีข้อมูลสองอย่างนี้ก็ชัวร์ป๊าดพอให้หมอลงมือรักษาได้แล้วไม่ว่าจะเป็นให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดฉุกเฉิน ไม่ต้องรอดูผลเอ็นไซม์ troponin T ด้วยซ้ำไป

     3.. ถามว่ามาถึง ณ จุดนี้ ควรกลับไปตรวจสวนหัวใจไหม ตอบว่าไม่ควรครับ เพราะการสวนหัวใจเป็นการตรวจที่รุกล้ำ พลาดท่าเสียทีขึ้นมาถึงตายได้ หมอเขาจะเลือกทำเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการจัดชั้นว่าเป็นผู้มีความเสี่ยงตายจากโรคหัวใจสูงเท่านั้น ส่วนคุณผมดูข้อมูลทั้งหมดที่ให้มาแล้วคุณอยู่ในชั้นของผู้มีความเสี่ยงตายจากโรคหัวใจต่ำ โอกาสที่จะตรวจพบโรคหัวใจมีน้อยเสียจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงของการตรวจ

     4.. ถามว่า มีการตรวจอย่างอื่นที่น้อยกว่าการสวนหัวใจแต่ให้ข้อมูลใกล้เคียงกันหรือเปล่า ตอบว่ามีครับ ก็การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ไง (coronary CTA) ถ้าอยากเสียเงินสองหมื่นกว่าบาทก็ไปเลย รพ.เอกชนไหนก็ได้ เขาทำให้คุณแน่นอน แต่ผมว่าคุณอย่าไปทำเลย เพราะดูจากข้อมูลที่คุณให้มา ผมเดาว่าถึงทำ CTA ไปก็ไม่เจออะไรผิดปกติ

     5.. ถามว่าถ้าไม่เป็นโรคหัวใจ คุณเป็นอะไร ตอบว่า แหะ..แหะ ผมจะไปรู้เรอะ แต่ถ้าจะเอาแค่ข้อมูลที่ให้มา ผมมองว่าอย่างหนึ่งที่อาจเป็นได้ก็คือการบาดเจ็บของหลอดอาหารจากเม็ดยาวิตามินซี.ที่คุณกิน ภาษาหมอเรียกว่า drug induced injury หมายความว่าเม็ดยาบางชนิดถ้ากลืนลงไปแล้ว ถ้ามันไปจอดนิ่งอยู่ที่หลอดอาหารนานๆหลายชั่วโมงหรือเป็นวัน มันจะกัดกร่อนหลอดอาหารให้บาดเจ็บ และเจ็บหน้าอกได้ ถ้าเจอเข้าแบบจั๋งหนับบุเรงนองก็ทำเอาหลอดอาหารทะลุถึงตายได้เลยทีเดียว ทีนี้ถามว่าทำไมยามันไปจอดนิ่งอยู่ที่หลอดอาหารโดยไม่ลงไปกระเพาะอาหารละ มันก็มีสาเหตุจากการกินยาแบบซี้ซั้ว หรือกินยาไม่เป็น เช่น

     5.1 กินยาแล้วไม่ดื่มน้ำตาม หรือดื่มน้ำตามนิดเดียว คุณคงไม่ทราบมังครับว่ามาตรฐานของการกินยาเม็ดทุกชนิดคุณต้องดื่มน้ำตามอย่างน้อยเป็นร้อยซีซี.ขึ้นไป หรือเป็นแก้ว ไม่ใช่จิบแค่พอให้ยาผ่านคอ ถ้ากินยาพร้อมกันหลายๆชนิด ในระหว่างกินแต่ละเม็ดอาจดื่มน้ำทีละนิดๆได้ แต่เมื่อกินเม็ดสุดท้ายเสร็จแล้วก็ต้องดื่มน้ำตามมากๆ

     5.2 กินยาในท่าพิสดาร เช่นนอนกิน หรือกินยาแล้วนอนทันที ซึ่งคุณต้องทำความเข้าใจใหม่ว่าการกินยาเม็ดนี้ ที่ถูกกินแล้วต้องนั่งหัวตั้งอยู่อย่างน้อย 10-15 นาทีจึงจะนอนลงได้ ถ้ามีอันป่วยต้องนอนผงกหัวขึ้นไม่ได้ หากจะกินยาก็ต้องกินยาน้ำหรือบดยาเป็นผงผสมน้ำแทน อย่ากินยาเม็ด

     5.3 อนึ่ง พึงเข้าใจว่ายาเม็ดบางชนิดมีฤทธิ์กัดกร่อนมาก ต้องระวังเป็นพิเศษ เช่น
5.3.1 ยา Alendronate (Fosamax) ที่ผู้หญิงหมดประจำเดือนกินรักษากระดูกพรุน
5.3.2  วิตามินซี. และยาเม็ดโปตัสเซียม
5.3.3 ยาปฏิชีวินะในกลุ่ม Doxycycline, tetracycline, clindamycin, tinidazole  
5.3.4 ยาแก้ปวดแก้อักเสบ แอสไพริน Ibuprofen, Indomethacin, prednisolone
5.3.5 ยาเม็ดเหล็กบำรุงเลือดที่ผู้หญิงกินรักษาโลหิตจางจากการเสียเลือดประจำเดือน
5.3.6 ยาแก้หอบหืด Theophylline

     ถามว่า ถ้ามันเกิดการบาดเจ็บจากเม็ดยาจริงจะต้องทำอะไรบ้าง ตอบว่ามาถึงป่านนี้ก็ไม่ต้องทำอะไรแล้วครับ เยื่อบุหลอดอาหารมันรักษาตัวมันเองได้ เอาแค่กินยาเม็ดครั้งต่อไป ตั้งอกตั้งใจดื่มน้ำตามมากๆหน่อยก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์