14 กันยายน 2555

ฉี่เป็นเลือดซ้ำซาก


เรียน นพ.สันต์  ใจยอดศิลป์
 
จดหมายฉบับที่ 1.
ดิฉัน อาศัยอยู่ที่จ.เชียงใหม่ค่ะ เจอบล็อกของคุณหมอโดยบังเอิญ คุณหมอวินิจฉัยคนไข้ได้อย่างละเอียด (ใจดีจังค่ะ) ดิฉันจึงลองส่งเมล์มาขอเรียนปรึกษาดังนี้ค่ะ
       เมื่อปี 2541 เคย จะทำประกันกับ เอไอเอ ค่ะ ตอนตรวจสุขภาพเจอ เม็ดเลือดในฉี่ 2+ เอไอเอ มีออเดอร์ให้รักษาก่อน แล้วค่อยส่งใบสมัครใหม่ แต่ตอนนั้นดิฉันเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ จึงไม่ได้สนใจเรื่องของการเบิกค่ารักษาพยาบาลค่ะ จึงตัดสินใจทำแต่ประกันชีวิต
     ต่อมา ไม่ได้สอนหนังสือแล้วค่ะ ลาออกมาดูแลคุณแม่เนื่องจากเป็นมะเร็งในท่อน้ำดี (ปัจจุบันเสียแล้ว) ส่วนคุณพ่อเป็นอัมพาต (มีชีวิต เดินได้พอสมควร และป่วยเป็นเบาหวาน) ดิฉันจึงเบิกอะไรไม่ได้แล้ว เลยสนใจ อยากกลับมาทำประกัน เพื่อสุขภาพค่ะ จากประวัติที่เอไอเอ เคยมี จึงให้ดิฉันไปตรวจฉี่
ผลตรวจ ประมาณเดือน ธค.2554 ปรากฏว่าเป็น 4+ และมีน้ำตาลในฉี่ เอไอเอ ส่งจดหมายตอบกลับ ไม่รับประกัน ทันทีค่ะ
     ดิฉันกังวลใจเลยไปตรวจที่ …. Lab พร้อมทั้งหาน้ำตาลในเลือด และ เม็ดเลือดในฉี่ค่ะ ผลจากแล็ปบอกว่าไม่เป็นอะไร แต่ให้ระวัง เรื่องคอเลสโตลอลค่ะ ดิฉันจึงส่งเรื่องอีกครั้ง กับเอไอเอ เพราะอยากทดลองดู เอไอเอ จึงสั่งให้ดิฉันตรวจฉี่ แบบสมบูรณ์แบบ ต่างวัน เวลา ปรากฏว่า 4+ ทั้งสองครั้ง (ตรวจครั้งละวัน) ผู้จัดการเอไอเอ บอกว่า อย่าเสียเวลาส่งต่อเลย ให้ทำกับ ประกันสุขภาพของ Bupa เลยดีกว่า ซึ่งดิฉันเห็นว่า เบี้ยค่อนข้างสูง เป็นแบบ ปีต่อปี ทิ้งไปเลยทุกปี 
คำถาม
1. ดิฉัน มีความเสี่ยง เรื่องมะเร็งมากหรือคะ (ตัวแทนบอก คนอื่น แค่ 3+ ก็เป็นมะเร็งแล้ว)  
2. ผลตรวจมะเร็ง ดิฉันปกติดี แต่ทำไม Note: High -Rish HPV สูงจังคะ แล้วพวก  16/18/31/33/35/39............... เยอะแยะไปหมด คืออะไรคะ
  
ขอขอบพระคุณล่วงหน้ามา ณ โอกาสนี้เลยนะคะ
...............................

จดหมายฉบับที่ 2.
เรียน คุณหมอสันต์ (อีกรอบ)
    จาก ... คนเดิมค่ะ ยังไม่ได้ทันคำตอบจากคุณหมอเลยค่ะ (จะได้หรือเปล่า ก็ยังไม่ทราบ) แต่กลับไปอ่านบล็อกของคุณหมอค่ะ ยิ่งชอบมากๆ และศรัทธาในตัวคุณหมอมากยิ่งขึ้นค่ะ ตอนนี้สนใจหนังสือที่คุณหมอแนะนำค่ะ ของCharles Handy เพิ่งแนะนำให้เพื่อนไปอ่านค่ะ แต่ก็ไม่ได้บอกเค้านะคะ ว่าหาซื้อได้ที่ไหน (ถ้าคุณหมอแนะนำ จะดีใจมากๆ เลยค่ะ จะได้ซื้อให้เพื่อนเป็นของขวัญวันเกิด)  ทีนี้ตัวดิฉันสิคะ ไม่ถนัดภาษาประกิตค่ะ พอจะแนะนำ หนังสือแนวนี้ แต่เป็นภาษาไทยให้หน่อย พอจะได้มั้ยคะ (นึกว่าเอาบุญ)
 
ขอบพระคุณมา (อีกที)
……………………………

จดหมายฉบับที่ 3.  
เรียน คุณหมอสันต์
     เมล์ฉบับนี้เป็นฉบับที่เท่าไหร่ จำไม่ได้แล้วค่ะ เพราะยังไม่ได้การตอบรับจากคุณหมอเลย แต่มีเรื่องใหม่ๆ ตื่นเต้นๆ มาเล่าให้ฟังค่ะ หลังจากที่เอไอเอ ยกเลิก ไม่ยอมรับประกันของดิฉัน แต่แนะนำให้ซื้อประกันกับบูพา แทน ไปรักษาจนไม่มีเม็ดเลือดในฉี่ แล้วค่อยกลับมาทำประกันกับเอไอเอ (ไม่รู้หลอกกันหรือเปล่า) ดิฉันจึงปรึกษากับตัวแทนของอยุธยาแทนค่ะ (ตัวเองเป็นตัวแทนประกันเอไอเอค่ะ ไม่ใช่ Full time, Part time แต่เป็นแบบ Some time ค่ะ) ตัวแทนอยุธยามาถึง ดิฉันก็เล่าเรื่องฉี่มีเม็ดเลือด +4 ให้เค้าฟังค่ะ (เวลาตรวจฉี่ ไม่ได้ใกล้วันมีประจำเดือนแน่นอน) ทีนี้เค้าเลยรีบโทรหา หัวหน้าเค้าค่ะ ปรากฏว่า หัวหน้าเค้าว่าไงรู้มั้ยคะ ...
 
     "เป็นผจก.มาสามสิบปี ไม่เคยเจอใครเกิน 3+ ซักคน!! ล่าสุดที่เจอ 3+ ก็เป็นมะเร็งในมดลูกไปเรียบร้อยแล้ว"
 
    เวร!! คำเดียวค่ะ ที่นึกออกตอนนั้น สุดท้ายตัวแทนก็ลาจากไปโดย ไม่รับเงิน ไม่ให้เซ็นแอปฯ ใดๆ ทั้งสิ้น แต่ดิฉันก็ดันตรวจมะเร็งไปแล้วด้วยสิ (เคยส่งผลตรวจมาให้คุณหมอก่อนหน้านี้) ที่ว่ามี High Risk HPV type : 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68 บอกมาอย่างนี้...กับคนที่ไม่ได้เรียนหมอมาอย่างดิฉันเนี่ยนะ
 
ปล.จะให้ดิฉันไปแทงหวยเหรอคะ
ปล.1 คุณแม่เป็นมะเร็งในท่อน้ำดี
ปล.2 คุณพ่อเป็นเบาหวาน ความดันสูง อัมพาต
ปล.3 ดิฉันจะเป็นไรดีคะ
............................................................
HPV DNA test
Result:
Relative light unit (RUL) = 94
Positive cut off value (CO) = 529.33
RUL : CO ratio = 0.18
Interpretation = Negative for High-Risk HPV
Note: *High risk HPV type 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68
………………………………………..

ตอบครับ

1.. เรื่องเขียนอีแมวมาหาผมแล้ว ผมตอบบ้างไม่ตอบบ้าง มันเป็นเรื่องปกติ ไม่ต้องพิลาปรำพันก็ได้ครับ

2.. หนังสือของชาร์ล แฮนดี้ผมเห็นมีขายที่ร้านเอเชียบุ้ค ส่วนภาษาไทยไม่เคยเห็นมีใครแปล

3.. ตัวเลขที่คุณบอกว่าเหมือนเลขหวยที่ท้ายใบรายงานผลการตรวจไวรัส HPV นั้นมันไม่ได้มีความหมายอะไรสำคัญสำหรับผู้ป่วยดอก เขาเพียงจะบอกว่าผลตรวจได้ผลลบนั้นครอบคลุมเชื้อไวรัสสายพันธุ์ต่อไปนี้เท่านั้น คือสายพันธ์ไวรัสเขาเรียกกันเป็นตัวเลข แต่คุณไม่ต้องรู้จักตัวเลขเหล่านั้นก็ได้ ถ้าอยากรู้ก็รู้เพียงแค่ว่าสายพันธ์ที่ก่อมะเร็งในคนเป็นส่วนใหญ่ (70%) คือสายพันธ์ 16 และ 18 ก็พอแล้ว

4. ถามว่าการที่คุณมีเลือดออกมาในปัสสาวะเป็นอาจิณ จะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากไหม อันนี้มันขึ้นอยู่กับอายุ งานวิจัยในคนอายุต่ำกว่า 40 ที่ตรวจพบฉี่ในปัสสาวะพบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งในระยะสิบปีเพียง 0.1% ซึ่งนับว่าน้อยมาก น้อยเสียจนไม่คุ้มที่จะไปตรวจไปทำอะไรเพิ่มเติม แต่ถ้าอายุมากขึ้นเป็นคนละเรื่อง งานวิจัยในคนอายุ 40 ปีขึ้นไปพบว่าถ้าตรวจปัสสาวะพบมีเลือดออกเป็นอาจิณ มีโอกาสเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะถึง 12%

5. ถามว่าแล้วควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับว่าคุณอายุเท่าไร ผมเดาเอาตามสำบัดสำนวนเข้าใจว่าคุณน่าจะอายุไม่หนี 40 ปี คือพูดง่ายๆว่าน่าจะอายุมากแล้ว มาตรฐานการสืบค้นสาเหตุสำหรับคนมีเลือดออกมาในปัสสาวะสำหรับคนมีอายุแล้วคืออย่างน้อยควรทำ 
5.1 การตรวจภาพเนื้อไตด้วยอุลตร้าซาวด์หรือด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT
5.2 การฉีดสีถ่ายภาพกรวยไต (IVP
5.3 การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy
     นี่คือมาตรฐานทั่วไป แต่ถ้าคุณเป็นแฟนผม ถ้าผล CT ปกติ ผมจะให้ทำอีกอย่างหนึ่งคือให้ตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ (renal biopsy) เพราะมีงานวิจัยทดลองซี้ซั้วตัดชิ้นเนื้อไตของคนทุกคนที่ฉี่เป็นเลือดออกมาตรวจแบบไม่เลือกหน้าอินทร์หน้าพรหมก็พบว่า 46.6% พบความผิดปกติที่เนื้อไต เช่น เป็นโรคไตอักเสบ (glomerulonephritis) แบบต่างๆ ขณะที่ในคนกลุ่มนี้มีเพียง 3% ที่พบความผิดปกติจากการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ ดังนั้น ไหนๆก็ไหนๆแล้วควรตัดเนื้อไตออกมาตรวจให้รู้แล้วรู้แร่ด อย่าลืมว่านี่เป็นแผนที่ผมจะทำถ้าคุณเป็นแฟนสุดเลิฟของผมเท่านั้นนะ แต่ขณะนี้คุณไม่ได้เป็นแฟนสุดเลิฟของผม จะทำอะไรบ้างก็อยู่ที่ตัวคุณแล้วละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6410):20.

2. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000;163(2):524.

3. Topham PS, Harper SJ, Furness PN, Harris KP, Walls J, Feehally J. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria. Q J Med. 1994;87(6):329.

......................................
จดหมายจากผู้อ่าน
14 กย. 55
 คุณหมอคะ ที่บอกว่าตัดชิ้นส่วนไตนั้นแน่นอนกว่า แต่จะปลอดภัยหรือเปล่ากลัวเลือดออกข้างใน 

เห็นคนเจาะตับเค้าเป็น มีวิธีอื่นอีกมั้ยคะ/ ขอบคุณค่ะ

ตอบครับ
     การใช้เข็มตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ (renal biopsy) มีความเสี่ยงกว่าการนั่งอยู่เปล่าๆแน่นอน กล่าวคือในภาพรวมมีโอกาสเกิดเรื่องเลือดออกถึงขั้นต้องให้เลือดประมาณ 6% และถึงขั้นต้องผ่าตัด 0.4% ถึงขั้นต้องตัดไตทิ้ง 0.3% และที่ถึงตายก็มีนะ คือตายประมาณ 0.02-0.1% เรียกว่ามีโอกาสตายได้ถึงหนึ่งในพัน
     ทั้งหมดนี้แลกกับประโยชน์ที่จะได้คือการได้วินิจฉัยโรคที่รักษาได้เสียแต่ต้นมือซึ่งมีโอกาสอยู่ราว 46.6% ดังนั้นจะทำหรือไม่ทำก็ขึ้นอยู่กับวิธีชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงของเจ้าตัวที่เป็นคนป่วยละครับ ส่วนที่ถามว่าหากทำ CT ก็ไม่พบอะไร ส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะก็ไม่พบอะไร หากไม่ตัดชิ้นเนื้อ วิธีอื่นมีไหม ก็มีครับ คือวิธี "ลุ้น" ไงครับ ไม่ต้องทำอะไรแล้วก็นั่งลุ้นเป็นปีๆไป จนกว่าโรคที่เป็นต้นเหตุจะปรากฏตัวให้เห็นเหน่งๆจึงค่อยคิดอ่านว่าจะทำยังไงต่อ

สันต์

..........................................
จดหมายฉบับที่ 4.


เรียน คุณหมอสันต์ (สุดหล่อ...เพราะตอบอีแมวดิฉัน)

1. ขอขอบพระคุณมากๆ ค่ะ สำหรับคำตอบ ดิฉันจะเริ่มดำเนินการให้ด่วนที่สุด (จะลองจินตนาการว่าเป็นแฟนตัวจริง ^^ ค่ะ) ได้ผลอย่างไรแล้วจะแจ้งให้ทราบนะคะ
2. ถ้าหนังสือของชาร์ล แฮนดี้ ไม่มีแปลแล้ว ไม่ทราบว่าคุณหมอ พอจะมีหนังสือที่เขียนโดยคนไทย แนะนำมั้ยคะ
3. จากผลตรวจ ตัวเลข 16 18 มีทั้งสองตัว ก็คงต้องมีความเสี่ยงแล้วสิคะ
4. จากข้อ 4 ที่คุณหมอตอบมา พอจะกรุณาย้ำอีกรอบกับดิฉัน ได้มั้ยคะว่า เลือดออกในฉี่ ในความหมายของคุณหมอ คือความหมายเดียวกับของดิฉัน คือ มีเม็ดเลือดในฉี่ (ที่ไม่สามารถ มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า) เพื่อความชัวร์น่ะค่ะ
ขอบพระคุณมาอีกครั้งค่ะ
แฟนสุดเลิฟ..เชียงใหม่ (มาเชียงใหม่ เมื่อไหร่ บอกนะคะ จะพาไปกิ๋นกับข้าวเมือง ลำๆ เจ้า..)
ปล. ขอบคุณมากนะคะ ที่บอกว่า 40 ปี คืออายุมากกกก...แล้ว (อันนี้จะกังวล กว่ามะเร็งซะอีกค่ะ)
……………………………….

ตอบครั้งที่ 2.

1.  เรื่องที่จะให้แนะนำหนังสือภาษาไทย ผมต้องขอออกตัวก่อนว่าผมไม่ค่อยสันทัด ไม่ใช่ดัดจริตนะครับ แต่เป็นเพราะไม่มีเวลาอ่านทั้งๆที่อยากอ่าน ลำพังหนังสือภาษาอังกฤษที่รับประจำและที่มีอยู่ก็อ่านจนเกษียณไม่หมดอยู่แล้ว บางเล่มอย่างเช่น A Brief History of Time ของ Stephen Hawkins อ่านไปตั้งหลายรอบแล้วก็ยังไม่จบสักที จนไม่แน่ใจว่านี่จะได้อ่านจบก่อนตายไหมเนี่ย กลับมาพูดถึงหนังสือภาษาไทย มีอยู่เล่มหนึ่งที่ผมแนะนำ คือ “พุทธธรรม” ฉบับดั้งเดิม (ฉบับเล็กประมาณ 100 หน้า) เขียนโดยพระชื่อ ปยุต ปยุตโต ผมรู้สึกว่าเป็นหนังสือภาษาไทยเล่มเดียวที่ผมเก็บไว้ เล่มอื่นผ่องถ่ายให้ซาเล้งไปหมดแล้วครับ
2.  ตัวเลขบอกสายพันธ์ไวรัสที่เขียนไว้ท้ายรายงานการตรวจ HPV-DNA หมายความว่าไวรัสที่มีนามตามที่ระบุไว้นี้ ถ้าคุณมีจะตรวจได้ผลบวก แต่นี่คุณตรวจได้ผลลบ แปลว่าคุณไม่มีไวรัสเหล่านี้ พูดง่ายๆว่าคุณไม่ได้ติดเชื้อไวรัสความเสี่ยงสูง 16 และ 18
3.  เลือกออกในปัสสาวะทั้งในรูปแบบของเม็ดเลือดแดงที่มองเห็นเป็นเม็ดๆในกล้องจุลทรรศน์ และในรูปแบบของสารประกอบของเม็ดเลือดแดงที่มองไม่เห็นเป็นเม็ด มีความหมายเหมือนกันครับ
4.  ขอบคุณที่ชวนไปเชียงใหม่ ผมตั้งใจอยู่เหมือนกันว่าเกษียณจะพาเมียขับรถปุเลงปุเลงงกๆเงิ่นๆไปกันสองตายายไปตามจังหวัดต่างๆ จะแวะเชียงใหม่ด้วย ขอเพียงคุณอย่า “กลับคืนคำ เมื่อเธอย้ำสัญญา” ก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์