03 กันยายน 2555

อยู่เมืองไทย อย่าไว้ใจปรอท


คุณหมอสันต์ ที่นับถือ
ได้รับคำแนะนำจากเพื่อนให้ปรึกษาคุณหมอ คืออยู่ที่ภูเก็ต เป็นหญิง อายุ 54 ปี ทำงานออฟฟิศ เมื่อสองสัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการลิ้นแข็งคับปาก พูดไม่ถนัด นิ้วมือชาและมืออ่อนแรงสองข้าง ทั้งมือซ้ายและมือขวา หยิบฉวยสิ่งของและทำงานละเอียดเช่นกลัดกระดุมเสื้อไม่ได้ ปวดเมื่อยตามคอและแขน เมื่อเป็นแล้วได้รีบไปตรวจที่โรงพยาบาล..... ที่....... หมอได้ทำ CT สมองแล้วก็พบว่าปกติ ไม่ได้มีเลือดออกหรือหลอดเลือดในสมองอุดตัน ได้ให้ยามา แต่อาการไม่ดีขึ้น สองสัปดาห์แล้วยังกลัดกระดุมเสื้อไม่ได้ ไปตรวจสุขภาพการแพทย์ทางเลือก มีนายแพทย์เป็นคนตรวจ ใช้เครื่องมือพิเศษชนิดต่างๆที่คลินิก...... อยู่ที่..... ในกทม.เขาเจาะเลือดตรวจมากมายและมีผลดังที่ส่งมาให้ดังข้างท้ายนี้ รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยว่าเป็นอะไรและควรจะทำอย่างไรต่อไปดี  

…………..

Blood Urea Nitrogen. . ._ . . . . _ . .: 10.10 mg/dL (8.00­20.00)
,_ Creatinine....................: 0.65 mg/dL (0.50­l.50)
Total Proteín.................: 6.83 q/dL (6.60­8.70)
Globulin......................: 2.37 g/dL 
A1bumin.......................: 4.46 g/dL (3.40­4.80)
Albumin/Globulin Ratio. . . . . . . .: 1.88 (l.OO­2.00)
ALP(Alkaline Phosphatase) . . . _ .: 58  (39 -117)
AST(Aspartate Transarninase) . . .: 24 U/L (0-40)
ALT(A1anine Transarninase) ..._ _: 44 H U/L (0-40)
Gamma Glutamyl Transferase. . . _: 20 U/L (7-32)
Uric 4.2 mg/dL (2.4-5.7)
TSH …. 2.190 uIU/mL (0.27-4.2)
Homocysteine………………. 7.58 umol/L
Triiodothyronine Free (Free T3)…… 2.89 pg/mL (2-4.4)
Thyroxine Free (Free T4) 1.46 ng/dL
Ferritin ……………. 95.1 mg/mL
Estradiol (E2) …..52 pg/mL
Progesterone ……… 13.08 mg/ml
Alpha Fetoprotein (AFP) …………….. 1.96 ng/mL
Carcinoembryonic antigen ……….. 2.74 ng/mL
Cancer Antigen 125 ………….17 U/ml
Neuron specific enolase……………….. 27.08 ng/mL
Cancer antigen 15-3…………………20.18 U/mL
Carbohydrate antigen 19-9 ……………………….< 0.60 U/mL
Cortisol (blood) …………….5.39 ug/dL
Lipopotein A ……………….. 25.3
Dehydroepiandrosterone Sulphate (DHEAS)……. 66.9 ug/dl
IGF1 (Insulin like Growth hormone Factor)…….. 172 ng/ml
Free Testosterone.............: 1.2,/ %
Free Testosterone.............: 0.0%//’ ng/dl
Reference Range : Free Testosterone;
(Male :  ng/dL)
(Female[pre  menopause] : 0.8-9.2 ng/dL)
(Female[post­ menopause] : 0.6-6.7 nq/dL)
Testosterone..................: 7.00/// ng/dL (6.00­82.00)
Bioavailable TeStoscerone.....: 1.95 // ng/dL
Bioavailable Testosterone.....: 27.8/'I 
Sex hormone binding globulin. .: 63.17 / nmol/L
Mercury in blood …………….. 27.98 ug/L (repeated)
Lead in blood …………….. 3.15 ug/dL
Cadmium in blood (mass spectrometry) 1.50 ug/L (<5 .0=".0" o:p="o:p" ug="ug">
Arsenic in Blood..............: 3.55/ ug/L (<13 .00=".00" o:p="o:p" ug="ug">
C­Reac:tive Protein(Hiq1'1 Sens) 1.15 mg/L (0.00­5.00)

…………………………………………………..

ตอบครับ

      แม่เฮย..ขออนุญาตตั้งข้อสังเกตว่าคลินิกการแพทย์ทางเลือกที่คุณไปตรวจมาเนี่ย เขาตรวจแล็บแบบมือหนักจริงๆนะครับ เรียกว่าห้องแล็บมีอะไรให้ตรวจได้เขาตรวจแทบจะหมดห้องแล็บเลย ถามว่าทำอย่างนี้ดีไหม ตอบว่ามันก็มีทั้งข้อดีข้อเสีย แต่ตามหลักวิชาแพทย์ถือว่าข้อเสียมากกว่าข้อดีนะครับ เพราะทำให้เสียเงินเปลืองเศรษฐกิจโดยใช่เหตุ ยิ่งไปกว่านั้นข้อมูลบางอย่างเช่นข้อมูลเกี่ยวกับสารชี้บ่งมะเร็งต่างๆก็มักจะก่อปัญหา คือถ้าผิดปกติก็ทำให้วิตกกังวลทั้งๆที่ส่วนใหญ่ไม่ได้มีอะไรในกอไผ่ ถ้าปกติก็ทำให้หลงไหลได้ปลื้มไปแบบผิดๆว่าตัวเองปลอดจากมะเร็งแล้ว ทั้งทั้งที่ความจริงการที่ตรวจได้ค่าปกติไม่ได้หมายความว่าปลอดภัยจากมะเร็ง แต่ว่าข้อดีของการตรวจแล็บมากมายเละตุ้มเป๊ะนี้ก็มีเหมือนกัน คือฟลุ้คๆนานๆครั้งมันก็ช่วยให้ทราบสาเหตุของโรคเป็นการช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น 

      อาการของคุณเป็นความผิดปกติของระบบประสาทและสมอง ในกรณีทั่วไปถ้าเป็นอัมพาต คนเราจะมีอาการเฉียบพลันอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่าง คือ 
1. ยิงฟันแล้วปากเบี้ยว 
2. พูดไม่ชัด 
3. ยกแขนข้างใดข้างหนึ่งไม่ขึ้น 
     
     แต่ว่าในกรณีของคุณมันไม่เหมือนอัมพาตตรงที่อาการชาและอ่อนแรงมันเกิดกับมือทั้งสองข้าง ซ้ายและขวาพอๆกัน ไม่ได้เป็นข้างเดียว อีกทั้ง CT ก็ยืนยันว่าไม่มีเลือดออกหรือเนื้อสมองตายแบบอัมพาต ทั้งไม่มีเนื้องอกอะไรในสมองให้เห็นด้วย ดังนั้นกรณีของคุณจึงมีโอกาสจะเป็นอาการจากความผิดปกติของเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดก็คือมีอยู่ไม่กี่อย่าง เช่น 
1. เบาหวาน 
2. การขาดวิตามินบี. 
3. ไฮโปไทรอยด์ 
4. ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และ 
5. การถูกพิษของโลหะหนักและสารพิษต่างๆ
       
     ผลแล็บหนึ่งกระบุงที่คุณให้มานั้น มีค่าผิดปกติอยู่สองสามค่า แต่ตัวที่เตะตาผมมากที่สุดคือค่าสารปรอทในเลือดซึ่งสูงผิดปกติไปมากพอควร และเป็นการตรวจพบที่สอดคล้องกับอาการทางคลินิกเสียด้วย พูดง่ายๆว่าถ้าคนที่มีอาการอย่างคุณนี้มา แล้วเจาะเลือดได้ผลว่ามีสารปรอทในเลือดสูง ก็ต้องวินิจฉัยว่าเป็น “พิษของสารปรอท” อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ถ้าไม่วินิจฉัยว่าอย่างนี้หากเป็นนักเรียนแพทย์ตอบสอบก็ต้องถูกครูจับตกแน่นอน แต่ปัญหาที่คาใจผมอยู่ก็คือคุณไปเอาสารปรอทมาจากไหน เพราะโรคพิษสารปรอทไม่ใช่จะพบเห็นกันได้ง่ายๆ หากพบก็ต้องสอบสวนในเชิงระบาดวิทยาว่าได้รับพิษมาจากไหน ผลแล็บที่ให้มานั้นเขารายงานว่าได้ตรวจค่าปรอทซ้ำแล้วด้วยก่อนจะรายงานค่านี้มา และผมแอบเช็คหัวกระดาษแล้วจึงได้ทราบว่าที่คลินิกนั้นเขาก็ไม่ได้ตรวจแล็บนี้เอง แต่ส่งต่อไปตรวจที่แล็บใหญ่แห่งหนึ่งซึ่งผมดูตราประกันคุณภาพต่างๆที่ได้มาก็ถือว่าเป็นแล็บที่มีมาตรฐานสูงเชื่อถือได้ ดังนั้นค่าปรอทในตัวคุณที่สูงผิดปกตินี้ ผมเชื่อว่าสูงจริง
     
     คำแนะนำของผมก็คือให้คุณทำสามอย่างต่อไปนี้

1.      ไปหาหมอประสาทวิทยา (neurologist) เอาหลักฐานแล็บทั้งหมดที่ส่งมาให้ผมนี้ไปด้วย หมอเขาจะตรวจทางด้านประสาทวิทยาคุณอย่างละเอียด ถ้าเขาไม่เชื่อแล็บเขาอาจจะสั่งตรวจแล็บซ้ำก็ตามใจเขา ท้ายที่สุดแล้วให้คุณถามเขาอย่างน้อยสองคำถาม คือ (1) คุณหมอวินิจฉัยว่าเป็นพิษของปรอท หรือไม่ (2) ถ้าวินิจฉัยว่าเป็นพิษของปรอท จะต้องรักษาด้วยยาจับโลหะหนัก (chelating agent) หรือไม่ เพราะถ้าประเมินว่าอาการมาก หมอก็จะใช้ยาจับโลหะหนัก แต่ถ้าประเมินว่าอาการไม่มาก หมอก็อาจจะไม่ใช้ แต่จะใช้วิธีสะกัดกั้นไม่ให้ได้รับโลหะหนักเข้าตัวเพิ่มขึ้นแทน คุณก็ทำตามแผนของหมอเขาไป   

2.      สำรวจชีวิตคุณว่ามีโอกาสได้พิษของสารปรอทมาจากทางไหนบ้าง แล้วบริหารจัดการชีวิตตัวเองเสียใหม่เพื่อไม่ให้ได้รับพิษเหล่านั้น คนส่วนใหญ่ที่เป็นโรคพิษสารปรอท เขาได้รับปรอทมาจากทางต่อไปนี้

2.1  กินเข้าไป อาหารเป็นแหล่งพิษปรอทที่ใหญ่ที่สุดซึ่งคนทั่วไปยังไม่ค่อยเข้าใจ อาหารที่มีปรอทมากที่สุดคือปลาทะเลในย่านที่มีสารปรอทมาก โดยเฉพาะปลาที่อายุยืนและอยู่ปลายๆของห่วงโซ่อาหาร หมายถึงปลาที่กินปลาอื่นๆแยะและตัวเองก็ไม่ตายสักที คำว่าห่วงโซ่อาหารนี้ยกตัวอย่างเช่นปลาแซลมอนอยู่ต้นๆของห่วงโซ่อาหาร ปรอทสะสมในตัวก็จะน้อยหน่อย ส่วนปลาทูน่า ปลาเทร้าอยู่กลางๆห่วงโซ่อาหาร ปรอทสะสมก็จะมากขึ้น ปลายฉลามอยู่ยอดของห่วงโซ่อาหาร ปรอทสะสมในตัวก็จะมากที่สุด ส่วนปลาน้ำจืดมีปรอทสะสมน้อยยกเว้นมาจากแหล่งที่โรงงานแอบ “ปล่อยของ” ลงน้ำ ข้อมูลค่าเฉลี่ยปรอทในอาหารทะเลที่ฝรั่งทำไว้เรียงตามลำดับมีปรอทมากไปหาน้อย ดังนี้
ปลาฉลาม 0.976 ppm
ปลาทูน่าแช่แข็ง 0.391 ppm
ปลาทูน่ากระป๋อง (ทุกชนิด) 0.128 ppm
กุ้งใหญ่ (lobster) 0.107 ppm
ปูทะเล 0.065 ppm
ปลาหมึก 0.023 ppm
ปลาซาลมอน 0.022 ppm
ปลาซาร์ดีน 0.013 ppm
หอยเชล 0.012 ppm
หอยกาบ 0.009 ppm
กุ้ง 0.001 ppm

2.2  ได้จากสบู่ยา น้ำยาฆ่าเชื้อ ยาฆ่าเชื้อรา ยาฆ่าแมลง น้ำยาซักแห้ง น้ำมันรักษาเนื้อไม้
2.3  ได้จากเครื่องสำอางบางชนิด หมึกสำหรับเขียน หรือสักผิวหนัง ปรอทฉาบกระจก น้ำยาล้างรูป
2.4 ปรอทสดๆเลยจากปรอทวัดไข้ ที่วัดความดัน แบตเตอรี่รถยนต์ สีรถยนต์ (สีบรอนซ์) หลอดไฟฟลูอเรสเซนท์ (นีออน) ส่วนปรอทที่ใช้อุดฟันนั้นหลักฐานจากการศึกษาเปรียบเทียบไม่พบว่าก่อพิษภัยอะไร
2.5  ได้จากยาสมุนไพรลูกกลอนจีน สมุนไพรธิเบต สมุนไพรอายุรเวท

3.      การที่คุณซึ่งเป็นคนทำงานออฟฟิศอยู่ในเมืองไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งอยู่เมืองที่มีรายได้หลักจากการท่องเที่ยวอย่างภูเก็ต แล้วเกิดมีสารปรอทขึ้นในตัวจนเกิดพิษขึ้นนี้เป็นเรื่องที่น่าสนใจมาก เป็นเรื่องที่ทางการจะต้องแอบศึกษาวิจัยเพื่อค้นหาสาเหตุแล้วรีบแก้ไขอย่างเงียบเชียบ ก่อนที่ความจะแตกไปทั่วว่าเมืองท่องเที่ยวของเรามีอาหารหรือสิ่งแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย ถ้าคุณอยากทำบุญผมแนะนำให้คุณส่งผลการตรวจร่างกายและประวัติการเจ็บป่วยของคุณไปให้สาธารณสุขจังหวัดของคุณหน่อยสิครับ เขาจะได้สอบสวนโรคและดำเนินการตามหน้าที่ของเขาต่อไปได้ ถ้าคุณทำอย่างนี้ถือเป็นการช่วยชาติทีเดียวนะ   

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      US Food And Drug Administration. What You Need to Know About Mercury in Fish and Shellfish. Accessed at http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/Product-SpecificInformation/Seafood/FoodbornePathogensContaminants/Methylmercury/ucm115662.htm on September 3, 2012
2.      Bellinger DC, Trachtenberg F, Barregard L, et al. Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial. JAMA. Apr 19 2006;295(15):1775-83.
3.      Myers GJ, Davidson PW, Cox C, et al. Prenatal methylmercury exposure from ocean fish consumption in the Seychelles child development study. Lancet. May 17 2003;361(9370):1686-92
4.      Risher JF, Amler SN. Mercury exposure: evaluation and intervention the inappropriate use of chelating agents in the diagnosis and treatment of putative mercury poisoning. Neurotoxicology. Aug 2005;26(4):691-9. 
5.      Forman J, Moline J, Cernichiari E, et al. A cluster of pediatric metallic mercury exposure cases treated with meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA). Environ Health Perspect. Jun 2000;108(6):575-7