16 กันยายน 2555

อายุ 87 ปีแล้วคุณจะทำบอลลูนไปทำมาย..ย


ผมชื่อ .... เป็นเพื่อนคุณ ..... มีเรื่องจะสอบถามครับ คุณพ่อเป็นโรคไตเรื้อรัง เป็นความดันเลือดสูง ได้ไปเช็คหัวใจที่ รพ..... ผมได้แนบประวัติพร้อมกับสิ่งที่ทางคุณหมอได้ตรวจเช็คเบื้องต้นเกี่ยวกับหลอดเลือดในหัวใจ พบว่ามีอาการอุดตัน และหินปูน ตามรูปที่ได้ส่งไปให้ โดยทางรพ.ให้แนวทางในการรักษาเป็น 3 ระดับ โดยการบอลลูน เป็นวิธีธรรมดาและเป็นวิธีพิเศษในการใส่ยาเข้าไประหว่างการทำบอลลูน โดยมีราคาเป็น 3 ระดับ ตั้งแต่วิธีธรรมดา เริ่มต้นที่ประมาณ 80000 บาท ขึ้นไปจนถึงเกือบๆ 200,000 บาท ในเบื้องต้น ซึ่งผมไม่ทราบเรื่องความเสี่ยงและประสิทธิภาพของการรักษา จึงรู้สึกหนักใจเพราะไม่ทราบจะตัดสินใจอย่างไร โดยเบื้องต้นคุณหมอจะให้ยาสลายลิ่มเลือด และบอกว่า ลิ่มเลือดที่สลายอาจไปอุดตันอาจเกิดปัญหาฉับพลันได้ จึงเป็นที่มาของการแนะนำให้รักษาในราคา 3 ระดับนั้น ผมถึงขอคำปรึกษามาที่เดิ้ลเพราะไม่ทราบถึงที่มาที่ไปและความเหมาะสมของการรักษาอันนี้ จุดประสงค์ในการสอบถามก็คือ
     1. วิธีรักษาที่เหมาะสมคืออะไร (ตามอายุของคนไข้ อายุ87ปี)
     2. ถ้าหากจำเป็นต้องรักษาอย่างที่รพ..... แนะนำ ไม่ว่าจะเป็นระดับไหน สามารถหาโรงพยาบาลที่ราคาถูกกว่านี้
และง่ายต่อการเข้ารักษา (ทราบว่ารพ.ของรัฐต้องต่อคิวยาวมาก)

จึงกราบเรียนสอบถามคุณหมอด้วยความเคารพ
หมายเหตุ:
คนไข้ช่วยเหลือตัวเองได้ เดินได้ด้วยตัวเอง มีปัญหาเรื่องสายตาบ้าง โดยตาข้างหนึ่งมัว จากต้อกระจก
..........................................

ตอบครับ

     1.. การตัดสินใจว่าจะทำการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดด้วยวิธีใดดี ในทางการแพทย์มีประเด็นพิจารณา 3 ประเด็นคือ
1.1  ทางเลือกในการรักษา
1.2  ประโยชน์ของการรักษา
1.3  ความเสี่ยงของการรักษาแบบต่างๆ

     2.. ในประเด็นทางเลือกในการรักษา สำหรับคุณพ่อของคุณซึ่งเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น มีทางเลือกในการรักษาสามแบบคือ
2.1 ไม่ต้องทำอะไร  (หมายความว่ากินยา)
2.2 ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ขดลวดถ่าง  (PCI)
2.3 ทำผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (CABG)
     กรณีของคุณพ่อคุณ เราพิจารณาสองทางก็พอ คือทำบอลลูน กับอยู่เฉยๆ ว่าอย่างไหนดีกว่ากัน ซึ่งผมจะคลี่ให้ฟังเป็นช็อตๆไป

     3.. ในประเด็นประโยชน์ของการรักษา หลักวิชาแพทย์นิยามว่าประโยชน์ของการรักษามีอยู่สองแง่ คือ 
3.1 คุณภาพชีวิต (quality of life)
3.2 ความยืนยาวของชีวิต (length of life)
     เรามาพิจารณาทีละเรื่องนะ 
     เอาเรื่องคุณภาพชีวิตก่อน คุณภาพชีวิตกำหนดด้วยความรุนแรงของอาการของโรค วงการแพทย์ทั่วโลกใช้วิธีจัดระดับความรุนแรงโรคหัวใจขาดเลือดตามวิธีแบ่งชั้นการเจ็บหน้าอก (class) ของสมาคมหัวใจหลอดเลือดแคนาดา ซึ่งลำดับความแรงเป็นชั้นๆ (class) ดังนี้
Class I คือจะเจ็บหน้าอกก็ต่อเมื่อออกแรงหนักมากๆและนานๆเป็นพิเศษเท่านั้น แต่แทบไม่รู้สึกว่ามันมีผลจำกัดการใช้ชีวิตเลย
Class II
 คือจะเจ็บหน้าอกก็ต่อเมื่อออกแรงหนักมากๆแม้จะไม่นาน ทำให้เริ่มรู้สึกว่ามีข้อจำกัดในการใช้ชีวิตบ้างถ้าเผลอออกแรงมาก 
Class III
 คือเผลอออกแรงปานกลางก็เจ็บหน้าอกแล้ว ทำให้รู้สึกเจ็บหน้าอกแทบทุกวัน 
Class IV
 คือทำอะไรในชีวิตประจำวันแทบไม่ได้เลย หรือนั่งๆนอนๆอยู่เฉยๆก็ยังเจ็บหน้าอก 
  
 ในกรณีของคุณพ่อคุณนั้น หากถือเอาตามที่คุณบอกมาว่าท่านยังเดินเหินไปมาได้ ก็น่าจะจัดเป็นชั้น II อย่างมากก็เป็นชั้น III ต้นๆ คือพูดง่ายๆว่ายังมีคุณภาพชีวิตที่ดีพอควร ทำให้การรักษาใดๆที่จะทำไปข้างหน้าจะมีประโยชน์ในแง่การเพิ่มคุณภาพชีวิตได้อีกน้อยหรือไม่ได้เลย พูดง่ายๆว่าทำบอลลูนหรือผ่าตัดไปคุณภาพชีวิตก็จะประมาณเดิม

   คราวนี้มาพิจารณาในเรื่องความยืนยาวของชีวิต ข้อพิจารณาในแง่นี้ก็มีอยู่สองข้อ คือ

(1)   ลักษณะการตีบของหลอดเลือดมันรุนแรงจนเกิดความแตกต่างระหว่างการลงมือแทรกแซง (ทำบอลลูนหรือผ่าตัด) กับการอยู่เฉยๆไม่ทำอะไรหรือเปล่า ลักษณะการตีบที่ทำให้การรักษาแบบแทรกแซงทำให้มีอายุยืนยาวกว่าการอยู่เฉยๆชัดเจนคือกรณีที่มีรอยตีบที่โคนของหลอดเลือดข้างซ้าย  (LM) และกรณีที่มีการตีบที่ส่วนต้นของหลอดเลือดที่วิ่งลงด้านหน้าซ้าย  (left anterior descending - LAD)  แต่ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้ไม่มีการตีบแบบดังกล่าว ข้างซ้ายมีแต่รอยตีบที่กลางๆเส้น ไม่ใช่โคน (ส่วนข้างขวานั้นงานวิจัยพบว่าไม่ค่อยมีผลต่อความยืนยาวของชีวิต) ดังนั้นกรณีของคุณพ่อคุณนี้ มองจากมุมของลักษณะการตีบบนหลอดเลือด ประโยชน์ที่จะได้จากการทำบอลลูนในแง่ของการยืดอายุออกไปมีน้อย

(2)   ผู้ป่วยมีอายุคาดเฉลี่ยเหลืออีกกี่ปี หมายความว่าถ้าเสกเพี้ยงให้โรคหลอดเลือดหัวใจหายไปเลยเดี๋ยวนี้ สภาพร่างกายของผู้ป่วยจะมีชีวิตต่อไปได้เองอีกกี่ปี ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้ท่านอายุได้ 87 ปีแล้ว แถมยังเป็นโรคไตเรื้อรังอีกต่างหาก ประโยชน์ที่จะได้จากการยืดอายุของท่านให้ยาวออกไปโดยการทำบอลลูนนั้น แหะ..แหะ ผมมองยังไงก็มองไม่เห็นเลยครับ

    4.. ประเด็นความเสี่ยงของการทำบอลลูน ทางการแพทย์มีวิธีคำนวณโดยใช้ตารางคำนวณความเสี่ยงตายจากการทำบอลลูนของเมโยคลินิก ผมจะลองเทียบตารางให้ดูนะ อายุ 87 ปี ได้คะแนนไป คะแนน เป็นโรคไตเรื้อรังได้ไปอีก คะแนน คะเนจากที่เริ่มมีข้อจำกัดการทำงานและการใช้ชีวิตผมเดาเอาว่าการทำงานของหัวใจห้องซ้ายจะเริ่มเสียไปเล็กน้อย ได้ไปอีก คะแนน รวมได้คะแนนความเสี่ยง คะแนน คำนวณเป็นอัตราตายที่จะเกิดจากการทำบอลลูนคือ 2.5% นี่หมายความว่าถ้ารักษาถึงตายนะ ถ้าไม่รักษาก็ไม่ต้องรับความเสี่ยงตรงนี้ พูดสั้นๆว่าคุณพ่อของคุณถ้าทำบอลลูนจะเสี่ยงตายมากกว่าคนทั่วๆไปประมาณ เท่า เพราะคนทั่วไปเขาทำบอลลูนจะมีความเสี่ยงราว 0.5% เท่านั้น

     5.. นอกจากหลักคิดเปรียบเทียบความเสี่ยงและประโยชน์แล้ว เรายังต้องมาดูงานวิจัยเปรียบเทียบในคนจริงๆด้วย ว่าการรักษาแบบทำบอลลูนขยายหลอดเลือด กับรักษาด้วยการกินยา จะมีผลแตกต่างกันอย่างไร งานวิจัยที่ดีที่สุดที่จะตอบคำถามนี้คืองานวิจัย COURAGE ซึ่งเอาคนไข้มีอาการเจ็บหน้าอกตั้งแต่ class I ถึง class III ที่สวนหัวใจแล้วพบว่ามีจุดตีบที่หลอดเลือดหัวใจทุกชนิดรวมทั้งชนิดสามเส้นแบบคุณพ่อของคุณเนี้ยแหละ มาจำนวน 2,287 คนจากทั่วอเมริกาและแคนาดา เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาด้วยบอลลูนขยายหลอดเลือด อีกกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยการให้กินยา อันได้แก่ยาทั้งหลายที่คุณกำลังกินอยู่นั่นแหละ แล้วตามดูคนไข้ทั้งสองกลุ่มนี้ไป 7 ปีว่ากลุ่มไหนจะตายหรือจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมากกว่ากัน ผลปรากฏว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตราตายและอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไม่ต่างกัน แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ กรณีแบบคุณพ่อของคุณนี้ ทำหรือไม่ทำบอลลูน ก็แปะเอี้ยแหละครับ
     สรุปว่ากรณีคุณพ่อของคุณ ประโยชน์ที่จะได้จากการทำบอลลูนทั้งในแง่คุณภาพชีวิตและความยืนยาวของชีวิตมีน้อย ความเสี่ยงที่จะเกิดจากการทำบอลลูนมีมาก ทั้งงานวิจัยเปรียบเทียบที่เชื่อถือได้ก็บ่งชี้ว่ากรณีของคุณพ่อของคุณนี้จะรักษาด้วยการทำบอลลูนหรือด้วยยาผลระยะยาวก็มีจุดจบที่ไม่ต่างกัน แล้วคุณจะไปทำบอลลูนไปทำมาย..ย ละครับ

     ปล. (เดี๋ยวนี้ผมชักติดปล.ตามน้องๆที่เขียนจดหมายมาหาบ้างแล้ว)
     
     ยังมีวิธีรักษาโรคหัวใจขาดเลือดที่ดีมากอีกอย่างหนึ่งนะครับ งานวิจัยคลาสสิกที่ดีชิ้นหนึ่งที่ถูกวงการแพทย์จงใจลืมไป คืองานวิจัยของหมอออร์นิช ซึ่งเอาคนไข้ที่ตรวจสวนหัวใจพบรอยตีบที่หลอดเลือดแน่นอนแล้วอย่างคุณพ่อของคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงด้วยการรับประทานอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำ เลิกสูบบุหรี่ ออกกำลังกายระดับปานกลางแต่สม่ำเสมอ และจัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆเช่นฝึกสมาธิ โยคะ เป็นต้นควบคู่ไปกับการรักษาปกติของหมอ กับกลุ่มที่สอง ซึ่งเป็นกลุ่มควบคุม ให้รักษากับหมอไปตามปกติ หลังจากนั้นจึงจับคนทั้งหมดนี้ตรวจสวนหัวใจอีกสองครั้ง ครั้งแรกเมื่อครบหนึ่งปี ครั้งที่สองเมื่อครบห้าปี ก็พิสูจน์ได้โดยไม่มีข้อกังขาว่าขณะที่กลุ่มควบคุมซึ่งใช้ชีวิตปกติมีรอยตีบที่หัวใจมากขึ้นมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรครุนแรงขึ้น กลุ่มที่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงกลับมีรอยตีบที่หัวใจลดลงและมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรคน้อยลง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานสำคัญที่บอกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้นเป็นแล้วหายได้ และวิธีหนึ่งที่จะทำให้หายได้คือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอันได้แก่การออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด แต่เชื่อไหมครับ หมอเกือบทั่วโลกไม่รู้จักงานวิจัยนี้ทั้งๆที่มีระเบียบวิธีวิจัยอย่างดี ตีพิมพ์ในวารสารระดับนำ (Lancet กับ JAMA) แถมหมอโรคหัวใจก็แทบไม่เคยมีใครพูดถึงงานวิจัยนี้กับคนไข้เลย ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไม เพราะผมเองก็เป็นหมอหัวใจกับเขาเหมียน..กัน (แหะ..แหะ)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
2.      Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
3.      Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Patterns and intensity of medical therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2011; 305:1882-1889.
4.      Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
5.      Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.

...............................................

17 กย. 55 (จากผู้อ่าน)

Unknown ได้ส่งลิงก์ถึงคุณเพื่อไปยังบล็อก: 
ขอบพระคุณมากครับ เป็นคำแนะนำที่สามารถนำไปใช้ในการตัดสินใจได้อย่างดีเลยครับ ขอบคุณมากครับ