06 สิงหาคม 2555

โรคพี่ตุ๋ย Pituitary Adenoma


สวัสดีค่ะ คุณหมอ
หนูเพิ่งอ่านเจอบล็อกของคุณหมอน่ะค่ะ เกี่ยวกับเนื้องอกต่อมใต้สมองถ้ายังไงหนูจะขอเล่าประวัติหนูและขอถามอาการคร่าวๆน่ะค่ะ รบกวนคุณหมอช่วยตอบจดหมายให้หนูด้วยค่ะ
   เมื่อปลายปี 54 เดือนพฤศจิกายน คุณหมอตรวจพบว่าหนูมีอาการเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง เพราะหนูไปทำ MRI มาค่ะ ก่อนหน้านี้ประมาณ 2 เดือนหนูมีอาการเจ็บหน้าอก ประจำเดือนไม่มา และมีน้ำนมไหล โดยที่หนูไม่ได้ตั้งครรภ์ หมอก็ตรวจอาการหลายอย่างค่ะ จนในที่สุดก็พบว่าเป็นเนื้องงอกที่ต่อมใต้สมองค่ะ มีขนาด 0.5 มม.หมอให้กินยา Bromocriptine 2.5 mg.หนูก็กินมาเรื่อยๆค่ะ เริ่มจากครึ่งเม็ด แล้วก็หนึ่งเม็ด แล้วก็สองเม็ด ตามลำดับที่หมอสั่ง หลังจากนั้นหนูก็ไปตรวจเลือดทุกเดือน แล้วหมอก็สั่งให้หนูลดยา เป็นวันละ 1 เม็ด แล้วก็ไปตรวจเลือดอีก 2เดือนต่อมาก็สั่งให้ลดยาเหลือวันล่ะ ครึ่งเม็ดก็กินมาเรื่อยๆ จนถึงปัจจุบันผ่านไป เดือน หนูเริ่มเจ็บหน้าอก ประจำเดือนมาน้อย และมาหลายวันเป็นสัปดาห์แล้วก็ไม่หาย แต่ไม่มีน้ำนมไหล หมอให้ไปทำ MRI อีกรอบ ปรากฎว่าคราวนี้เนื้องอกมีขนาด 3X2 เลยค่ะ หนูตกใจมาก (อันนี้หนูอ่านเองในใบรายงานผลค่ะ คือหนูยังไม่ได้ไปหาหมอ เพราะหมอนัดวันที่ 20/8/55) หนูเครียดมากเลยค่ะ เพราะกลัวการผ่าตัด ตอนนี้ทางครอบครัวก็เครียดกันมาก ร้องไห้เลย หนูจะขอถามคุณหมอเป็นข้อๆ น่ะค่ะ รบกวนคุณหมอช่วยตอบด้วยค่ะ
   1.การผ่าตัดอันตรายไหมค่ะ แล้วมีผลกระทบกับระบบประสาทส่วนอื่นๆ หรือไม่ค่ะ ถ้าไม่ผ่าหนูต้องทำยังไง
   2.คือหนูจะแต่งงานค่ะ แล้วก็อยากมีลูก หนูไม่แน่ใจว่าหนูจะมีลูกได้รึป่าว เพราะหนูต้องกินยาทุกวัน ปัจจุบันอายุ 26 ปีค่ะ
   3.โรคนี้หายขาดได้รึป่าวค่ะ คือหนูเคยปรึกษาคุณหมอที่รักษาหนูแล้วเขาก็ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับบางคน บางคนก็กินยานานหลายปี บางคนก็หาย บางคนก็ยังไม่หาย หนูเลยไม่รู้จะทำยังไง เครียดมากค่ะ แม่หนูเครียดจนเบาหวานขึ้นเลยค่ะ
   4.โรงพยาลบาลที่รักษาโรคนี้โดยตรงมีรึป่าวค่ะ
ท้ายนี้หนูขอความกรุณาคุณหมอช่วยตอบจดหมายหนูด้วยน่ะค่ะ คือตอนนี้ทุกคนที่ใกล้ชิดหนูเขาเป็นกังวลกันมากเลยค่ะ หนูขอขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ
 
................................................

ตอบครับ

     1.. ฟังตามเรื่องที่เล่า คุณเป็นโรคเนื้องอกของต่อมใต้สมอง (pituitary adenoma) นักเรียนแพทย์เรียกว่า “โรคพี่ตุ๋ย” เพราะว่า pitui เรียกง่ายๆว่าพี่ตุ๋ย เนื่องจากของคุณมีขนาดใหญ่กว่าหนึ่งซม. จึงเรียกว่าเป็นขนาด macro ไม่ใช่ micro และเนื่องจากมันหลั่งฮอร์โมนด้วย จึงเรียกว่ามันเป็นเนื้องอกชนิดทำงาน (functioning) ดังนั้นกรณีของคุณนี้หากเรียกเต็มยศก็ต้องเรียกว่า pituitary functioning macroadenoma และกรณีของคุณนี้เนื้องอกมีขนาดโตขึ้นทั้งๆที่ให้ยารักษา ถือเป็นข้อบ่งชี้ว่าควรทำการผ่าตัด 

    2.. ถามว่าการผ่าตัดอันตรายแมะ ตอบว่า การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองเดี๋ยวนี้เขาทำกันเท่มากนะคุณ ไม่มีแผลผ่าตัดเลย เขาเอากล้องผ่าตัดขนาดเท่าตะเกียบสอดผ่านเข้าไปทางรูจมูก มีระบบนำทางพาเครื่องมือเข้าไปเหมือนกับที่ดาวเทียมจีพีเอสนำทางรถบนถนน

“คุณหมอคะ หนูถามว่าอันตรายไหม ไม่ได้ถามว่าเท่ไหม”

“อ้าว..เหรอครับ ขอโทษ ลืมไป”

     แหม..การผ่าตัดสมองเนี่ยมันไม่ใช่การไปเดินเล่นห้างพารากอนนะคุณ มันก็ย่อมจะมีอันตรายบ้าง กล่าวคือ มีโอกาสเสียชีวิตประมาณไม่เกิน 0.5% มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนแบบบิ๊กๆเช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือน้ำไขสันหลังรั่ว หรือเป็นอัมพาต หรือตกเลือดในสมอง หรือตาบอด รวมโหลงโจ้งประมาณ 1.5% มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนระดับจิ๊บจ๊อยเช่นกลายเป็นโรคโพรงไซนัส (เพราะไปเจาะผ่านไซนัสเขา) หรือเลือดกำเดาไหล หรือติดเชื้อที่แผลภายนอก รวมประมาณ 6.5% ทั้งหลายทั้งปวงนี้เมื่อเทียบกับประโยชน์ที่จะได้รับก็นับว่าคุ้มที่จะผ่า เพราะหากไม่ผ่าตัดก็จะต้องไปผจญปัญหาสาระพัดอันได้แก่การมีโปรแล็คตินสูงซึ่งมีผลทำให้ประจำเดือนแห้งและมีบุตรยาก ปัญหาจากเนื้องอกโตกดทับเส้นประสาทและสมองส่วนที่อยู่ใกล้ ซึ่งอาจจะทำให้ตาบอด เห็นภาพซ้อน ปวดหัว เจ็บใบหน้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมเพี้ยนไป และชัก ดังนั้นชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ ประโยชน์มีมากกว่า ผมจึงแนะนำว่าควรเดินหน้าทำผ่าตัดตามที่หมอเขาแนะนำครับ
     แต่ว่าก่อนจะผ่าตัดต้องเข้าใจว่ามีอีกประเด็นหนึ่งนะ คือเนื้องอกที่โตบะเล่งเท่งอย่างของคุณนี้ การผ่าตัดอย่างเดียวมักจะเอาอยู่เพียง 15-35% เท่านั้นเอง ที่เหลือมันจะกลับโตขึ้นมาอีก สมัยใหม่นี้จึงนิยมผ่าตัดร่วมกับทำการฉายแสงเจาะเฉพาะที่ (fractionated stereotactic radiation therapy หรือ FSRT) ซึ่งเท่าที่รายงานไว้โดยมีจำนวนคนไข้ไม่มากนักพบว่าการฉายแสงควบจะเอาเนื้องอกอยู่ 100% ดังนั้นเมื่อไปผ่าตัดให้ถามหมอว่ามีแผนที่จะทำ FSRT ด้วยไหม
     
     3.. ถามว่าจะแต่งงานได้ไหม มีลูกได้ไหม ตอบว่าเรื่องแต่งงานนั้นแต่งได้แน่นอนถ้าคุณหาแฟนได้ เรื่องการมีลูกนั้นก็มีได้ แต่มันอาจจะไม่มี แม้ว่าคุณอยากมี หมายความว่าฮอร์โมนโปรแล็คตินที่เนื้องอกต่อมใต้สมองหลั่งออกมาจะไปทำให้ประจำเดือนแห้งและไม่มีลูก ส่วนผลของยา Bromocriptine ต่อทารกในครรภ์นั้น ไม่มีใครทราบครับ FDA จัดยาตัวนี้ไว้ในกลุ่ม B หมายความว่ามีหลักฐานในสัตว์ว่ายานี้ไม่ทำให้ทารกพิการ ส่วนในคนยังไม่มีข้อมูล คุณต้องลุ้นเอาเอง ทางที่ดีหากอยากจะมีลูกผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นตอนดังนี้ คือแต่งงานก่อน เพราะในชีพที่วกวนนี้ การแต่งงานถือเป็นความสนุกสนานของชีวิตถ้าทำได้ควรทำก่อน เสร็จแล้วก็ไปผ่าตัด ถ้ารอด เอ๊ย..ไม่ใช่ ถ้าอาการน้ำนมไหลหยุด ก็เลิกกินยา แล้วก็รีบมีลูก ถ้าหยุดยาแล้วอาการมากขึ้นจำเป็นต้องกลับมากินยาใหม่ก็ชลอไปเริ่มกินเอาตอนพ้นระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ไปแล้ว ซึ่งเป็นระยะที่ยาจะไม่มีผลต่อความพิการของทารก

     4.. ถามว่าโรคนี้หายขาดได้หรือเปล่า ตอบว่าหายได้ แต่ขาดหรือเปล่าไม่มีใครรู้หรอกครับ ถ้าผ่าตัดและตัดได้เกลี้ยงก็หายขาด ถ้าตัดได้ไม่เกลี้ยงก็อาจจะหายไปพักใหญ่แล้วกลับมาอีก แต่ถ้ากินแต่ยาไม่ผ่าตัดในกรณีของคุณนี้มีคำตอบแล้ว คือไม่หาย ในทางตรงกันข้ามมันกลับโตเอาโตเอา

     5.. ถามว่าโรงพยาบาลที่รักษาโรคนี้โดยตรงมีไหม ตอบว่ามี แต่เขาไม่ได้ขึ้นป้ายว่า “โรงพยาบาลพี่ตุ๋ย” หรอกครับ คุณควรจะเลือกไปรักษาโรงพยาบาลไหนก็ได้ที่มีประสาทศัลยแพทย์ และมีเครื่องมือผ่าตัดสมองผ่านกล้อง (endoscopy) เป็นอย่างน้อย แค่หาสองอย่างนี้ก็หืดขึ้นแล้วนะ เพราะอย่างแรกคือประสาทศัลยแพทย์นั้นอย่างในภาคใต้ทั้งภาครู้สึกจะมีเหลืออยู่สองสามคนเท่านั้น อีกเรื่องหนึ่งที่จำเป็นคือระบบฉายแสงแบบ fractionated stereotactic radiation therapy แต่ว่าไม่มีก็ได้ไม่เป็นไร เพราะให้เขาผ่าตัดไปก่อนแล้วส่งต่อไปทำ FSRT ในโรงพยาบาลที่มีเครื่องภายหลังได้ (ถ้าผมนับไม่ผิดทั้งประเทศไทยที่มีเครื่อง stereotactic radiation หรือที่ชาวบ้านเรียกติดปากว่าแกมม่าไนฟ์นี้มีอยู่สองโรงเท่านั้นเอง)

    6.. บอกว่า “หนูเครียดมากเลยค่ะ ครอบครัวก็เครียดกันมาก ร้องไห้เลย แม่หนูเครียดเบาหวานขึ้นเลย” โอ้..โฮ เครียดหลายแท้เด๊อ จะไปเครียดมันทำไมละครับ อะไรจะเกิด มันก็ต้องเกิด เครียดไปก็ไลฟ์บอย ช่างมันเถอะ Let It Be ไม่ต้องไปคิด ถ้าจะคิด ก็คิดเสียว่าแล้วเรื่องร้ายๆทั้งหลายเนี่ย เดี๋ยวมันจะกลายเป็นดีเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์                                                              

บรรณานุกรม
1.     Kreutzer J, Fahlbusch R. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. Curr Opin Neurol. Dec 2004;17(6):693-703.
2.     Alameda C, Lucas T, Pineda E, et al. Experience in management of 51 non-functioning pituitary adenomas: indications for post-operative radiotherapy. J Endocrinol Invest. Jan 2005;28(1):18-22.
3.   Colin P, Jovenin N, Delemer B, et al. Treatment of pituitary adenomas by fractionated stereotactic radiotherapy: a prospective study of 110 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jun 1 2005;62(2):333-41.