08 สิงหาคม 2555

ความดันที่บ้านกับที่รพ.ขัดกัน เมื่อไรจะใช้ยา


เรียนคุณหมอที่เคารพ
     ดิฉันอยากเรียนถามคุณหมอว่าดิฉันควรจะรับประทานยาลดความดันหรือยังโดยที่ดิฉันอายู53ปี สูง150 ซ.ม นำหนักประมาณ50-51กก ดิฉันได้ตรวจร่างกายแล้วคุณหมอแจ้งว่ามีแนวโน้มที่จะสูง จะให้ทานยาแต่ดิฉันไม่อยากทานเพราะกลัวผลข้างเคียงและได้ไปแอดมินที่รพ.เพราะเครียดจากเรื่องความดันนอนอยู่2คืนก็วัดความดันตลอดแต่คุณหมอก็บอกไม่สูงให้กลับบ้าน ไม่ต้องทาน (หมอคนละคนกันค่ะ) ให้มาพบใหม่อีก 1 อาทิตย์ แต่จากการวัดความดันที่บัานด้วยเครื่องอัตโนมัติของแอมรอน ปรากฏว่าใน1อาทิตย์มีดังนี้คะ
              
   เช้าตื่นนอน                                                     เย็นก่อนนอน
126-84                                                                  140-94
126-85                                                                  139-90
124-85                                                                  133-86
139-81                                                                  137-89 
113-85                                                                  117-79
126-89                                                                  129-90
หลังจากนั้นก็ไปพบคูณหมออีก วัดที่โรงพยาบาลกลับสูง158-95 และสูงมากขึ้้นเนื่องจากกังวลและเครียด หมอก็อยากให้ทานยาลดความดันแต่ขอเวลาดูอีก 2 อาทิตย์
ดิฉันก็วัดทีบ้านได้ตามนี้แต่วัดคราวนี้ มีความกังวลและเครียดกับความดันมากจนกลัวเครื่องวัดเลยไม่กล้ามองผล มาจดเอาอาทิตย์สุดท้ายก่อนหาหมอมีดังนี้ค่ะ

   เช้า                                                                     เย็น
126-83                                                               134-90
128-83                                                               136-84
112-80                                                               133-82
124-80                                                               144-87
123-89                                                               125-82
115-82                                                               130-81
103-72                                                               135-98
122-86                                                               145-90
126-85                                                               139-91
114-78                                                               158-103
129-90
     ดิฉันรู้สึกว่าช่วงเย็นจะสูงบางวันถ้าเครียดมากก็จะสูงมากค่ะ ตอนนี้พยายามออกกำลังกายทุกวันทั้งโยคะและเล่นฮูลาฮุบ ทานกระเทียมเม็ดขิงแอมเวย์วันละ 3 เม็ดพร้อมน้ำมันปลา อยากบำบัดโดยธรรมชาติก่อนแต่เอาชนะความเตรียดความวิตกไม่ได้ซักที ทั้งสวดมนต์นั่งสมาธิ แต่ก็หยุดความเครียดไมได้ ดิฉันคิดว่าถึงแม้ดิฉันทานยาลดความดันแล้ว แต่ถ้าดิฉันยังเครียดอยู่แล้วความดันดิฉันจะไม่ขึ้นหรือคะคุณหมอ แล้วถ้าขึ้นอีกแสดงว่ายาก็ช่วยไม่ได้แล้ว ทานยาไปจะดีหรือค่ะ แต่ดิฉันก็กลัวเป็นอัมพฤกษ์และอัมพาตเช่นกัน ดิฉันควรทำเช่นไรดีค่ะ อยากไปพบคุณหมอด้วยค่ะ คุณหมอรับตรวจด้วยหรือไม่ เวลาไหนค่ะ
       ต้องขอโทษค่ะที่เขียนซะยาวเพราะอยากให้ข้อมูลมากสุดหวังว่าคุณหมอจะกรุณาตอบดิฉันนะคะและเห็นคุณหมออกรายการเจาะใจเน้นการดูแลตัวเองและโภชนาการก็เลยอยากทำแบบคุณหมอมากกว่าทานยา

ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ
..............................

ปล. ผลเลือดดิฉันปกติทั้งคาคอเลสเตอรอลและเบาหวานค่ะ


....................................



ตอบครับ

     1.. ความดันเลือดของคนเรามันไม่ได้อยู่นิ่งนะครับ มันวิ่งขึ้นวิ่งลงในแต่ละนาทีตลอดวัน เรียกว่ามีความแปรผันในหนึ่งวัน (diurnal variation) อยู่มาก ยกตัวอย่างงานวิจัยความดันของนายคนนี้ที่แสดงเป็นกราฟข้างบนนี้นะครับ เราดูกันเฉพาะความดันตัวบน (systolic) ซึ่งเป็นเส้นสีฟ้าก็แล้วกันนะ เริ่มตั้งแต่แกมาถึงโรงพยาบาลตอนก่อนเที่ยงความดันแก 120 มานั่งรอหมอ เริ่มหงุดหงิด ความดันขึ้นไปเป็น 130 พอหมอเรียกเข้าตรวจ เห็นหน้าหมอเห็นเสื้อกาวน์หมอ ความดันขึ้นไปเป็น 140 อันนี้เป็นธรรมดาเรียกว่าความดันสูงเพราะเสื้อกาวน์ (white coat hypertension) พอกลับจากรพ.มาทำงานความดันลงมาอยู่ในระดับ 130 ใหม่ พอบ่ายสามโมงครึ่งโมโหลูกน้องทำงานไม่ถูกใจ ความดันขึ้นไปถึง 160 พอเลิกงานสงบสติอารมณ์ได้บ้างความดันลงมาเป็น 130 กว่าๆใหม่ ตกเย็นแอบพากิ๊กไปกินข้าวแล้วมีเซ็กซ์กัน ตอนถึงจุดสุดยอดความดันขึ้นไปสูงกว่า 170 พอรีแลกซ์แล้วก็ลงมาอยู่ระดับ 130 ใหม่ พอสามทุ่มกว่ากลับถึงบ้านเห็นหน้าเมียความดันขึ้นไปเกือบ 160 อีกแล่ว เลยรีบเข้านอน เมื่อหลับความดันก็ลงเหลือ 110 อันนี้เรียกว่า dip คือตอนนอนหลับความดันจะตกลงมา 15-25% เป็นธรรมดา คนที่ความดันไม่ตกตอนนอนหลับเรียกว่าพวก non dipper เป็นพวกมีความเสี่ยงสูงกว่าคนธรรมดา พอตื่นเช้าช่วงสองสามชั่วโมงแรกความดันจะขยับสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ยิ่งรีบอาบน้ำแต่งตัวความดันยิ่งขึ้น พอพรวดพราดไปถึงที่ทำงานความดันก็ขึ้นสูงถึง 160 อีกละ แล้วความดันก็สูงเท้งเต้งอย่างนั้นไปจนจบการวิจัยตอนก่อนเที่ยง (กร๊าฟความดันนี้ได้มาจากงานวิจัยจริงนะครับ แต่ชีวิตประจำวันของนายคนนี้ผมใส่สีตีไข่ให้คุณไม่เบื่อ ไม่ใช่เรื่องจริง) 
     การที่ความดันพรวดขึ้นหลังตื่นนอนนี้เป็นเหตุผลที่คนมักจะเกิดหัวใจวายกันตอนเช้าๆไงครับ ปัจจัยที่ทำให้ความดันขึ้นๆลงๆในแต่ละวันมีหลายอย่าง ตั้งแต่พฤติกรรม ฮอร์โมน และการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ ความเข้าใจเรื่องความผันแปรของความดันในแต่ละวันเป็นพื้นฐานสำคัญในการตัดสินใจว่าการวัดความดันเมื่อใดถือว่าเชื่อถือได้ เมื่อใดไม่น่าเชื่อถือ

     2.. คุณบอกว่าตอนอยู่บ้านความดัน 126/83 พอไปโรงพยาบาลหมอวัดได้ 158/95 แล้วอันไหนมันจะบ่งบอกถึงว่าคุณเสี่ยงต่อการป่วยหรือตายได้มากกว่ากัน อันนี้มีงานวิจัยนะครับชื่องานวิจัยพาเมลา (PAMELA) ซึ่งเป็นงานวิจัยที่มีชื่อเสียงอันหนึ่ง เขาเอาคนในชุมชนมา 3200 คน ทุกคนเอามาวัดความดันที่คลินิก แล้วให้ติดเครื่องวัดความดันต่อเนื่องตลอดวันไปกับตัวด้วย แล้วแจกเครื่องวัดความดันแบบวัดเองที่บ้านด้วยโดยให้วัดวันละสองครั้งคือ 7 โมงเช้าและ 7 โมงเย็น สรุปว่าคนหนึ่งจะมีความดันสามค่า คือความดันต่อหน้าหมอ ความดันวัดเอง กับความดันของเครื่องวัดแบบต่อเนื่องตลอดวัน แล้วตามดูคนเหล่านี้ไปเฉลี่ย 11 ปี เพื่อดูว่าความดันที่วัดแบบไหนจะสัมพันธ์กับการป่วยหรือตายด้วยโรคที่เกิดจากความดันสูงมากกว่ากัน ผลปรากฏว่าความดันที่วัดทั้งสามแบบล้วนมีความสัมพันธ์กับกับการป่วยและตายใกล้เคียงกัน โดยแม่นที่สุดคือความดันแบบวัดต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง รองลงมาคือความดันวัดเองที่บ้าน รองลงมาคือความดันที่หมอวัดที่โรงพยาบาล ดังนั้นหากถามผมว่าหากข้อมูลความดันที่หมอวัดที่รพ.ต่างจากที่ตัวเองวัดได้ที่บ้านมากจะเชื่ออันไหนดี ผมแนะนำตามผลวิจัยนี้ว่าความดันที่วัดเองที่บ้านน่าเชื่อถือกว่าเล็กน้อย

     3.. ถามว่าความดันของคุณที่วัดได้ตามที่ส่งมาให้ดูนี้ ควรเริ่มใช้ยาลดความดันเลือดหรือยัง คือในทางการแพทย์ตั้งเกณฑ์ที่จะใช้ยาลดความดันเลือดสูงในคนที่มีความเสี่ยงน้อยถึงความเสี่ยงปานกลางไว้ที่เมื่อความดันสูงเกิน 140/90 หากวัดที่รพ. หรือสูงเกิน 135/85 หากวัดเองที่บ้าน เนื่องจากผมเชื่อความดันที่วัดที่บ้านมากกว่า จะเห็นว่าความดันเฉลี่ยที่บ้านสัปดาห์สุดท้ายก่อนไปหาหมอของตอนเช้าเฉลี่ย 120/82 ตอนเย็นเฉลี่ยอยู่ที่ 137/88 เฉลี่ยค่าเช้าเย็นอยู่ที่ 128/85 และเนื่องจากคุณอายุมากแล้วผมจะให้ความสำคัญกับความดันตัวบนมากกว่า ค่าเฉลี่ยที่ 128 ในความเห็นของผมจึงเห็นว่ายังไม่จำเป็นต้องใช้ยาครับ

     4.. พวกกระเทียมเม็ด ขิงเม็ด หญ้าแห้งอัดแคปซูล ทั้งหลายทั้งแหล่ที่คุณกินอยู่นั้น ข้อมูลวิจัยที่ทำมาอย่างดีแล้วพบว่ามันไม่ได้ช่วยลดความดันเลือดหรอกครับ นอกเหนือจากยาแล้ว สิ่งที่จะช่วยลดความดันเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญคือ

     4.1 โภชนาการที่หนักไปทางมังสะวิรัตที่มีผักผลไม้แยะๆ ถั่วแยะๆ ผลเปลือกแข็ง(nut) และเมล็ด (seed)แยะๆ บวกปลา บวกนมไร้ไขมัน จะลดความดันเลือดลงได้ถึง 15 มม.

     4.2 ออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน คือออกจนเหนื่อยหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้อยู่นาน 30 นาทีสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ควบกับเล่นกล้ามสัปดาห์ละสองครั้ง จะลดความดันได้ถึง 9 มม. 
     4.3 ลดเกลือในอาหารลงให้เหลือระดับจืดสนิทจะลดความดันลงได้ถึง 8 มม.

    4.4 สำหรับผู้อ่านคนอื่นที่อ้วน ถ้าลดน้ำหนักได้ 10 กก. จะลดความดันตัวบนลงได้ถึง 20 มม. แต่สำหรับคุณซึ่งมีดัชนีมวลกาย 22.6 การลดความอ้วนไม่จำเป็น

    4.5 สำหรับคนอื่นที่ดื่มแอลกอฮอล์มากๆเป็นประจำ การเลิกแอลกอฮอล์จะลดความดันได้ถึง 4 มม.

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1..Guido Grassi, Michele Bombelli, Gino Seravalle, Raffaella Dell'Oro and Fosca Quarti-Trevano. Diurnal blood pressure variation and sympathetic activity. Hypertens Res 33: 381-385; doi:10.1038/hr.2010.26

2..Roberto Sega, Rita Facchetti, Michele Bombelli, Giancarlo Cesana, Giovanni Corrao, Guido Grassi and Giuseppe Mancia. Prognostic Value of Ambulatory and Home Blood Pressures Compared With Office Blood Pressure in the General Population : Follow-Up Results From the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) Study. doi: 10.1161/01.CIR.0000160923.04524.5B. Circulation. 2005;111:1777-1783; http://circ.ahajournals.org/content/111/14/1777