02 สิงหาคม 2555

ไฮโปไทรอยด์ของแม่เริ่มมีผลต่อทารกในครรภ์เมื่อใด


เรียนคุณหมอ
    เนื่องจากดิฉันมีภาวะไทรอยด์ต่ำอยู่ แต่คุณหมอไม่ได้ให้กินยาเนื่องจากค่ายังไม่ต่ำมาก จนดิฉันตั้งท้องโดยที่ไม่ได้วางแผนล่วงหน้า จึงไปฝากครรภ์เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 2 เดือน คุณหมอแนะนำให้ไปหาหมอไทรอยด์ และได้รับยามาทาน อยากทราบว่าเพิ่งได้รับยาเมื่อตอนท้องได้ 2 เดือน
จะมีผลต่อเด็กไหมคะ แล้วการตรวจน้ำคร่ำสามารถบอกความผิดปกติของเด็กจากโรคนี้ได้ไหมค่ะ หรือบอกความผิดปกติทางกรรมพันธ์ได้อย่างเดียว รบกวนคุณหมอ อธิบายด้วยนะคะ

...................................

ตอบครับ

     1.. ทีหลังถามอะไรถ้าจะเอาคำตอบที่ซีเรียสให้ส่งค่าแล็บที่มีมาให้หมดเลยนะครับ เพราะคำถามของคุณต้องการคำตอบที่ลึกซึ้ง แต่ข้อมูลที่ให้ผมมาแทบไม่มีอะไรเลย แล้วผมจะไปลึกซึ้งกับคุณได้ไงละครับ ผมได้แต่เดาเอาจากคำพูดของคุณที่ว่า “หมอไม่ได้ให้กินยาเนื่องจากค่ายังไม่ต่ำมาก” จึงเดาว่าคุณคงจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไฮโปไทรอยด์ระดับยังไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก (subclinical hypothyroidism)  หมายถึงว่ามีค่าฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) สูงผิดปกติ (คือสูงเกิน 5 mIU/L) แต่ยังไม่สูงเกิน 10 mIU/L โดยที่ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ (fT4) ยังอยู่ในระดับปกติ และยังไม่มีอาการของไฮโปไทรอยด์ (เช่นเชื่องช้า ขี้หนาว อ้วน ปวดเมื่อย) เกิดขึ้นให้เห็นแต่อย่างใด ถ้าเป็นอย่างที่ผมเดาจริง คุณก็ยังไม่ต้องไปวอรี่ถึงผลต่อทารกในครรภ์ เพราะข้อมูลวิจัยที่ว่าเมื่อแม่เป็นไฮโปไทรอยด์แล้วจะมีผลต่อเชาว์ปัญญาของลูกนั้นเป็นข้อมูลที่ได้จากคนเป็นโรคไฮโปไทรอยด์ระดับมีนัยสำคัญทางคลินิกแล้ว คือพวกที่ค่า fT4 ต่ำกว่าปกติ (ต่ำกว่า 0.7 ng/dl) ส่วนคนที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกอย่างคุณนี้ วงการแพทย์ยังไม่ทราบเลยว่าจะมีผลอะไรต่อทารกในครรภ์หรือเปล่า มันอาจจะไม่มีผลอะไรเลยก็ได้ คุณตีอกชกหัวล่วงหน้าไปก็เป็นทุกข์เปล่าๆ 
     อย่างไรก็ตาม สำหรับทางด้านแพทย์ผู้รักษา แม้จะไม่มีหลักฐานมั่นเหมาะว่าดีไม่ดีอย่างไร ปัจจุบันนี้คำแนะนำ (guideline) สำหรับการรักษาหญิงเป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกที่มีแผนจะตั้งครรภ์ก็คือควรให้ฮอร์โมนทดแทนระดับต่ำๆแบบรูดมหาราชไปก่อนจนกว่าจะตั้งครรภ์ออกลูกเสร็จเรียบร้อย ซึ่งผมเข้าใจว่าหมอต่อมไร้ท่อที่ดูแลคุณอยู่ตัดสินใจให้ฮอร์โมนไทรอยด์คุณบนพื้นฐานคำแนะนำอันนี้
  
     2.. ถามว่าหากแม่มีระดับฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำกว่าปกติ จะเริ่มมีผลต่อทารกในครรภ์ตั้งแต่เมื่อไหร่อย่างไร คำตอบเรื่องนี้ตอบได้จากงานวิจัยวัดระดับฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดของทารก ซึ่งพบว่าใน 4 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ แทบจะไม่มีฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดของทารกเลย แสดงว่าฮอร์โมนไทรอยด์จากแม่ไม่ได้เข้าไปมีบทบาทอะไรในตัวทารกในระยะ 4 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นระดับฮอร์โมนจึงค่อยๆเพิ่มขึ้น อีกงานวิจัยหนึ่งตรวจระดับฮอร์โมนไทรอยด์ของแม่เมื่ออายุครรภ์ได้ 12 สัปดาห์ แล้วตามไปดูพัฒนาการของลูกเมื่ออายุ 10 เดือน พบว่า พวกที่แม่มีระดับฮอร์โมนต่ำกว่าปกติเมื่อมีอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ จะได้ลูกที่มีพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวและใช้กล้ามเนื้อได้ช้ากว่าแม่ที่มีฮอร์โมนไทรอยด์ปกติเมื่ออายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ดังนั้นจึงตอบคุณได้ว่าการที่แม่มีฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำจะมีผลต่อลูกได้ตั้งแต่จุดใดจุดหนึ่งระหว่างสัปดาห์ที่ 4 ถึงสัปดาห์ที่ 12 โดยเป็นผลต่อพัฒนาการด้านทักษะการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ  ส่วนผลต่อทารกหลังจาก 12 สัปดาห์ต้องไปใช้ผลจากงานวิจัยอีกชิ้นหนึ่ง ซึ่งเป็นงานวิจัยคลาสสิกและเป็นที่มาของมาตรฐานการรักษาโรคไฮโปไทรอยด์ในคนตั้งครรภ์ในปัจจุบัน ในงานวิจัยนี้สำรวจฮอร์โมนไทรอยด์ของหญิงตั้งครรภ์สองหมื่นกว่าคน แล้วตามไปดูบุตรของคนที่มีฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำเมื่อเด็กมีอายุราว 10 ปี ว่าผลการเรียนเมื่อเทียบกับบุตรของหญิงที่ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ตอนตั้งครรภ์ปกติจะเป็นอย่างไร ก็ได้ผลว่าบุตรของหญิงที่ฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำกว่าปกติขณะตั้งครรภ์หากแม่ไม่ได้รับการรักษา ลูกจะมีเชาวน์ปัญญา (IQ) ต่ำกว่าบุตรของหญิงปกติ ยิ่งฮอร์โมนต่ำมาก ก็ยิ่งได้ลูกที่เชาว์ปัญญาต่ำมาก แต่ถ้าเป็นบุตรของหญิงที่ฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำกว่าปกติขณะตั้งครรภ์ที่แม่ได้รับการรักษาโดยการให้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนระหว่างตั้งครรภ์ ลูกจะมีเชาวน์ปัญญา (IQ) เท่ากับบุตรของหญิงปกติ เนื่องจากงานวิจัยนี้ไม่ได้จำแนกว่าแต่ละคนเริ่มการรักษาที่อายุครรภ์เท่าไหร่ วงการแพทย์จึงถือเป็นมาตรฐานว่าสำหรับหญิงที่วางแผนจะตั้งครรภ์มีบุตร ควรตรวจสถานะของฮอร์โมนไทรอยด์เสียตั้งแต่ยังไม่ตั้งครรภ์ และถ้าฮอร์โมนต่ำ (เป็นไฮโปไทรอยด์) ก็ควรเริ่มรักษาเสียตั้งแต่ยังไม่ตั้งครรภ์โดยไม่ต้องรอให้ตั้งครรภ์ก่อน สำหรับคนที่มาตรวจเลือดภายหลังและมารู้ว่าฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำภายหลัง ก็ควรให้ยาทันทีที่รู้
     
     3.. ถามว่าการเจาะตรวจน้ำคร่ำ (amniocentesis) จะบอกความผิดปกติของทารกอันเนื่องมาจากแม่มีฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะมันเป็นคนละเรื่อง การเจาะตรวจน้ำคร่ำมีเป้าหมายตรวจดูยีนของทารกว่ามีโครโมโซมผิดปกติที่จะทำให้ลูกออกมาพิการเช่นเป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ไม่เกี่ยวอะไรกับความผิดปกติจากแม่เป็นไฮโปไทรอยด์ซึ่งไม่มีความผิดปกติของยีนให้เห็น เป็นเพียงเรื่องของทักษะการเคลื่อนกล้ามเนื้อและเชาวน์ปัญญา การประเมินทักษะการใช้กล้ามเนื้อต้องประเมินเมื่อทารกคลอดและเติมโตในขวบปีแรก ว่าแต่ละเดือนที่ผ่านไปเขา จ้อง ยิ้ม หัน ชัน กลิ้ง ทิ้ง นั่ง คลาน ดึง ตั้ง ยืน เดิน ได้เท่าเด็กปกติหรือเปล่า ส่วนเชาว์ปัญญาต้องรอประเมินเมื่อเขาไปโรงเรียนแล้วว่าเขาสอบได้ที่เท่าไหร่ของชั้น

     4.. ข้อนี้ผมแถมให้โดยคุณไม่ได้ถาม สิ่งที่ผ่านไปแล้วนั้น ผมยืนยันตามความรู้สึกจากกึ๋น (gut feeling) ของผมเองว่าทุกอย่างยังโอเค.อยู่ ยังไม่มีอะไรเลวร้ายหรอก อย่าไปคิดแส่หาแต่เรื่องร้ายๆจากอดีตมาฝังไว้ในหัวเลย จะมีลูกทั้งที มาเริ่มต้นกับสิ่งดีๆที่จะเกิดขึ้นนับกันจากวันนี้ไปกันดีกว่า ในเรื่องการใช้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทน คุณต้องติดตามการใช้ฮอร์โมนไทรอยด์ตามที่หมอนัดอย่างสม่ำเสมอ โดยคุณต้องร่วมรับรู้ว่าระดับฮอร์โมน (fT4) ที่เจาะแต่ละครั้งได้ค่าเท่าไหร่ เป้าหมายการให้ยาก็คือให้ได้ค่า fT4 อยู่ในเกณฑ์ค่อนไปด้านสูงของพิสัยค่าปกติ กล่าวคือ ค่าปกติ fT4 คือ 0.7-2.0 ng/dl คุณต้องกินยาให้ได้ค่าค่อนไปทาง 2.0 เช่นได้สัก 1.5 – 2.0 จึงจะดี   

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม


1.. Role of thyroid hormone during early brain development. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F.Eur J Endocrinol. 2004 Nov; 151 Suppl 3:U25-37.


2..Haddow, James E. M.D., et. al. "Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child," New England Journal of Medicine, 1999 ;341:549-555.