22 กรกฎาคม 2555

TB Gold-In Tube test กับวัณโรคแฝง


เรียน อ. สันต์

ได้อ่านบทความที่อาจารย์ตอบคำถามเกี่ยวกับ การติดเชื้อ TB แฝง และมีคำถามเพิ่มเติมค่ะ ว่า
 1. interferon gold test จะ positive ในกรณีได้รับเชื้อ แล้วระบบภูมิคุ้มกันกำจัดได้หมดด้วยหรือเปล่า หรือ positive เฉพาะกรณีติดเชื้อแฝงหรือเป็นโรคเท่านั้น
2. ผู้ที่ติดเชื้อแฝง ควรจะรักษาเลย ทั้งที่ยังไม่มีอาการหรือไม่ 
3. ถ้า interferon gold test negative จะเป็นตัวบอกว่าเราปลอดจากเชื้อหรือไม่

ขอบคุณค่ะ

.............................................

ตอบครับ

      ผมให้ลำดับความสำคัญจดหมายที่อ่านบทความของผมไม่รู้เรื่องแล้วถามมาเสมอ และจะพยายามตอบจดหมายแบบนี้ทุกฉบับ ผมสังเกตว่าคนอ่านบล็อกของผมมักจะอ่านกันแบบอ่านเอาเรื่อง บางคนเขียนมาบอกว่าอ่านคำตอบของผมตั้ง 15 เที่ยว ดังนั้นเมื่อมีจดหมาย feed back ว่าอ่านไม่รู้เรื่องเข้ามา จึงมีโอกาสมากเหลือเกินที่คนไม่เอาอ่าวจะเป็นฝ่ายผม ไม่ใช่ฝ่ายผู้อ่าน ผมจึงต้องรีบตอบ เพราะกล้วจะถูกคนเขานินทาว่าเป็นครูที่ไม่เอาอ่าวนะครับ.. อิ อิ

     สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่เคยได้อ่านบทความเรื่องการตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี Gold In-Tube test ผมเท้าความให้ฟังสั้นๆว่าหลายเดือนมาแล้วเคยมีนักเรียนจะไปเรียนต่อเมืองนอกแล้วไปไม่ได้เพราะตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธีทุเบอร์คุลินเทสต์ (tuberculin test) แล้วได้ผลบวก หมอฝรั่งบอกว่าเป็นวัณโรคแฝง (latent TB) ต้องกินยารักษาวัณโรคให้ครบก่อนจึงจะไปได้ หมอไทยบอกว่าไม่ใช่วัณโรคแฝง ไม่ต้องกินยา เพราะนักเรียนคนนี้เคยได้วัคซีนบีซีจี. (ป้องกันวัณโรค) มาก่อน เมื่อตรวจทุเบอร์คุลินมันก็ต้องได้ผลบวกอยู่แล้วแม้จะไม่ได้เป็นวัณโรค หมอไทยให้ทำทุเบอร์คุลินเทสต์ซ้ำ ซึ่งอันที่จริงทำซ้ำไปก็ยิ่งไลฟ์บอยเพราะยิ่งทำซ้ำมันก็ยิ่งได้ผลบวกมากขึ้นกว่าเดิมเพราะตัวน้ำยาทุเบอร์คุลินก็คือตัวแทนของเชื้อวัณโรค (มันมาจากน้ำที่เอาเชื้อวัณโรคมาปั่น) มันก็จึงทำตัวเหมือนวัคซีนคือยิ่งฉีดเข้าไปก็ยิ่งกระตุ้นภูมิคุ้มกัน หมอไทยกับหมอฝรั่งต่างก็ยืนกระต่ายคนละขา คือ


หมอไทยบอกว่า "ไม่ต้องกินยา"


หมอฝรั่งบอกว่า "ไม่กินยาก็ไม่ต้องเข้าประเทศ" 


ผลก็คือนักเรียนไทยได้แต่เซแซ่ดๆ ไป เซแซ่ดๆ มา เลยเขียนมาหาหมอสันต์ ผมจำได้ว่าได้ตอบคำถามของนักเรียนผู้นั้นโดยแนะนำให้ไปตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) ซึ่งเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝงแหงๆ ซึ่งตามธรรมเนียมปฏิบัติของฝรั่งก็ต้องกินให้ครบก่อน จึงจะเข้าประเทศเขาได้

     เอาละ เมื่อได้ทราบปูมหลังของเรื่องแล้ว ก็มาเริ่มตอบคำถามกันนะครับ

1.. ถามว่าถ้าเคยได้รับเชื้อวัณโรคมา ต่อมาร่างกายกำจัดเชื้อวัณโรคได้หมด หากตรวจ TB Gold In Tube test จะยังได้ผลบวกอยู่หรือไม่ ตอบว่า ณ ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลวิจัยในคนจริงๆว่าคนที่ตรวจ Gold In Tube ได้ผลบวกนี้เป็นคนที่เคยได้รับเชื้อแต่ร่างกายกำจัดเชื้อไปหมดแล้วอยู่กี่เปอร์เซ็นต์ เป็นคนที่มีเชื้ออยู่ในตัวจริงๆกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้มาตอบคำถามนี้ครับ แต่การคาดเดาเอาตามตรรกะเชิงทฤษฏีก็มีโอกาสเป็นไปได้ทั้งสองแบบ เพราะทั้งสองแบบร่างกายต่างก็สร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรคขึ้นมาเหมือนกัน เพียงแต่มีโอกาสเป็นแบบหลัง (มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัว) มากกว่า เพราะขณะมีเชื้ออยู่ในตัว ร่างกายจะมีภูมิต้านทานเชื้อมากกว่าขณะไม่มีเชื้อแล้ว

2.. ถามว่าผู้ที่เป็นวัณโรคแฝง (มีเชื้ออยู่ในตัวแต่ไม่มีอาการ) ควรจะได้รับการรักษาวัณโรคหรือไม่ ตอบว่าตรงนี้มันเป็นทางสองแพร่งที่เลือกทำแบบไหนก็ได้ครับ โดยทั่วไปในเมืองไทยแพทย์จะรักษาวัณโรคแฝงเฉพาะในกรณีที่มีความเสี่ยงที่เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ในตัวจะกำเริบขึ้นมาเท่านั้น เช่นคนเป็นเอดส์ หรือคนที่กำลังได้ยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัดอยู่ เป็นต้น ส่วนคนที่เป็นวัณโรคแฝงทั่วๆไปแพทย์มักจะไม่ค้นหาหรือทำการรักษาครับ เพราะคาดว่าคงจะมีจำนวนเยอะมากเพราะเมืองไทยเป็นแหล่งระบาดของวัณโรคมีเชื้ออยู่ในอากาศทั่วไปจนคนส่วนใหญ่ล้วนเคยได้รับเชื้อกันหมดแล้ว อีกอย่างหนึ่ง ยังไม่มีหลักฐานใดๆว่าการจับคนเป็นวัณโรคแฝงในถิ่นระบาดของวัณโรคมาให้ยารักษาหมดทุกคนจะมีประโยชน์อะไรมากไปกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า แนวคิดนี้ไม่เหมือนกับในประเทศที่ไม่มีวัณโรคระบาด เช่นประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีมุมมองในเชิงป้องกันการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก คือทันที่ที่วินิจฉัยว่าใครเป็นวัณโรคแฝง เขาจับรักษาหมดเกลี้ยง เพราะคนเป็นวัณโรคแฝงมีจำนวนน้อย มันคุ้มค่าที่จะป้องกันไม่ให้เขาป่วยและแพร่เชื้อออกไปให้คนอื่น ซึ่งส่วนใหญ่ยังไม่เคยได้รับเชื้อ


3.. ถามว่าถ้าตรวจ TB Gold In Tube test ได้ผลลบ จะเป็นตัวบอกว่าเราปลอดจากเชื้อหรือไม่ ตอบว่าถูกต้องครับ ถ้าได้ผลลบ ก็บอกได้ชัดเจนว่าเราไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่นอน


แอด..ด...ด  หมดคำถาม อนุญาตให้ไปนอนได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747