25 มิถุนายน 2555

ยารักษาความดันสูงในคนเป็นโรคไตเรื้อรัง


เรียนคุณหมอสันต์

หนูเคยอ่านบทความตอบคำถามของคุณหมอ เห็นคุณหมอเขียนละเอียดอ่านเข้าใจดี จะขอรบกวนถามคุณหมอเรื่องยาลดความดันค่ะ หนูเป็นโรคไต ตรวจพบว่าค่าไตสูงกว่าค่าปกติ คือ Cr 2.2 ตั้งแต่ปี 2547 
จนตอนนี้ Cr 5.97 คุณหมอให้ยาลดความดัน  Atenolol 50 mg ทาน 1 เม็ด หลังอาหารเช้ามานานหลายปี จนประมาณปีที่แล้ว คุณหมอเปลี่ยนยาความดันเป็น Amlodipine 5 mg  1 เม็ด หลังอาหารเช้า-เย็น (หนูวัดความดันตลอดเช้า-เย็นค่ะ) แต่หนูรู้สึกว่ากินยาตัวใหม่ความดันไม่ค่อยลดและมีอาการหัวใจเต้นถี่มาก เคยขึ้นเป็นร้อยบ่อยๆ เคยปรึกษาคุณหมอๆบอกว่าตัวใหม่ดีกว่าตัวเก่า ทำไมความดันไม่ลง เลยให้หนูกินยา เพิ่มเป็น 2 เม็ด แต่หนูเคยกิน 2 เม็ดครั้งหนึ่งตอนวัดความดัน แล้วความดันสูง ปรากฏว่า หัวใจเต้นถี่ บ่อยกว่าเดิม หนูเลยลองกลับไปกินยาตัวเก่าไม่มีอาการหัวใจเต้นถี่ และความดันก็ลดดี จึงอยากถามคุณหมอว่า ยาตัวใหม่ดีกว่าตัวเก่าจริงหรือไม่ แล้วถ้าหนูจะกินยาตัวเก่าบ้างในกรณีที่เกิดอาการ หัวใจเต้นถี่และความดันสูงมาก หนูจะทำได้หรือไม่อย่างไรค่ะ

ขอความกรุณาคุณหมอด้วยค่ะ

ขอบพระคุณมากค่ะ


ตอบครับ

ทีหลังเขียนจดหมายมาหา ช่วยบอกอายุ น้ำหนัก และส่วนสูงมาด้วยนะ การวินิจฉัยมันจะได้ง่ายขึ้น คุณไม่บอกอะไรมาเลยผมต้องอาศัยเดาอายุคุณเอาจากคำว่า หนู ว่าอายุน่าจะอยู่ประมาณไม่เกิน 30 ปี แต่อายุแค่นี้คุณเป็นโรคอะไรนักหนาไตถึงได้เสียการทำงานไปถึงระยะสุดท้ายแล้ว และอะไรเป็นเหตุให้ไตเสื่อมไปอย่างรวดเร็วในชั่วเวลาแค่ 8 ปี เมื่อปี 47 คุณมี creatinine = 2.2 ซึ่งเทียบกับ eGFR = 31 หรือเป็นโรคไตเรื้อรังปลายๆของ stage 3 แต่มาปีนี้ Cr ขึ้นเป็น 5.95 หรือเทียบเท่ากับ eGFR = 10 ซึ่งเข้า stage 5 อันเป็นระยะสุดท้ายที่จวนเจียนจะต้องล้างไตอยู่รอมร่อแล้ว การวินิจฉัยให้ได้ว่าคุณเป็นโรคไตชนิดไหน วินิจฉัยจากหลักฐานอะไร เช่นมีการตัดเนื้อไตออกมาตรวจหรือเปล่า ได้รับการรักษาอะไรไปบ้าง เป็นข้อมูลที่มีประโยชน์มากในการคิดอ่านแก้ไขไม่ให้ไตเสื่อมลงรวดเร็วเกินไป และในการวางแผนเลือกยาลดความดันให้คุณ เพราะกลไกการเกิดความดันเลือดสูงในโรคไตแต่ละชนิดไม่เหมือนกัน กล่าวคือ
1. ถ้าเป็นโรคไตชนิดที่เกิดที่กระจุกหลอดเลือดฝอย (glomerulus) เช่นโรคไตอักเสบ (glomerulonephritis) โรคไตรั่ว (nephrotic syndrome) กลไกการเกิดความดันเลือดสูงคือการที่ปริมาตรเลือดมากขึ้นจากการคั่งของโซเดียม และการผลิตแองจิโอเทนซินจากสารแองจิโอเทนซิโนเจนเพิ่มขึ้น เป็นกรณีที่ควรใช้ยาขับปัสสาวะควบกับยาต้านเอ็นไซม์ผลิตแองจิโอเทนซิน (ACEI) ในกรณีที่ทนฤทธิ์ข้างเคียงของยาใน ACEI ไม่ไหวก็อาจจะใช้ยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (ARB) แทน ซึ่งในชื่อยาที่คุณให้มาไม่เห็นมียาใดๆในสามกลุ่มนี้สักตัวเดียว
2. ถ้าเป็นโรคไตเรื้อรังชนิดที่เกิดจากหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) กลไกการเกิดความดันเลือดสูงเกิดจากการที่เนื้อไตขาดออกซิเจนจึงไปกระตุ้นระบบผลิตแองจิโอเทนซินมากขึ้นโดยไม่เกี่ยวกับปริมาตรเลือด ยาที่เลือกใช้จึงเป็นยาในกลุ่ม ACEI โดยไม่ใช้ยาขับปัสสาวะ
3. ถ้าเป็นโรคไตเรื้อรังชนิดที่เกิดตามหลังโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) หรือโรคหัวใจขาดเลือด หมายความว่าหลอดเลือดแดงแข็งหรือโรคหัวใจขาดเลือดเกิดขึ้นก่อนเหมือนที่เกิดในคนสูงอายุทั้งหลาย แล้วทำให้เกิดความดันเลือดสูง แล้วไปทำให้เกิดโรคไตเรื้อรัง การแก้ไขความดันเลือดสูงในพวกนี้จะมุ่งใช้ยาขยายหลอดเลือดเช่นยาต้านแคลเซียม (เช่นยา amlodipine ที่คุณได้มาใหม่) และยากั้นเบต้า (เช่นยา atenolol ที่คุณเคยได้) แต่ผมเดาเอาว่าคุณไม่ได้เป็นโรคไตชนิดเกิดตามหลังความดันเลือดสูง ดังนั้นยาทั้งสองตัวที่ได้มาจึงไม่ใช่ยาที่เหมาะเจาะเจ๋งเป้งกับโรคไตเรื้อรังของคุณนัก จึงไม่สำคัญนักว่าคุณจะได้ตัวไหน ตัวใหม่หรือตัวเก่า คือตัวไหนก็แปะเอี้ย ตัวเก่า (atenolol) นั้นมีฤทธิ์ลดอัตราการเต้นของหัวใจด้วย หากคุณมีปัญหาหัวใจเต้นเร็ว การกลับไปใช้ตัวเก่าก็จะแก้ปัญหานี้ได้
    
ในภาพรวม ไม่ว่าจากคำแนะนำของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติ (NKF guideline) ก็ดี งานวิจัยใหญ่ๆที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปก็ดี ล้วนสนับสนุนให้ใช้ยาสองกลุ่มต่อไปนี้ในการรักษาความดันเลือดสูงในคนเป็นโรคไตเรื้อรัง คือ
กลุ่มที่ 1. ยาต้านเอ็นไซม์ผลิตแองจิโอเทนซิน (angiotensin converting enzyme inhibitor - ACEI) ได้แก่ยาแซ่ริ่ลต่างๆ เช่น captopril, elanapril เป็นต้น
กลุ่มที่ 2. ยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (angiotensin receptor blocker - ARB) ได้แก่ยาในกลุ่มซาตานทั้งหลาย เช่น losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), telmisartan (Micardis) เป็นต้น

จะเห็นว่าถ้าผมไม่รู้ว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรังชนิดไหน ผมเลือกยาให้คุณไม่ได้ และบอกคุณไม่ได้ด้วยว่าสำหรับคุณแล้วยาตัวไหนดีกว่าตัวไหน ถ้าคุณจะเอาคำตอบชนิดที่เอาไปใช้ได้ คุณต้องบอกข้อมูลโรคไตเพิ่มเติมมาให้ผมก่อนว่าเป็นโรคไตชนิดไหน วินิจฉัยจากหลักฐานอะไร เคยตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจหรือเปล่า ได้รับการรักษาโรคไตอะไรไปแล้วบ้าง พูดง่ายๆว่ามีข้อมูลอะไรส่งมาให้หมด แล้วผมสัญญาว่าจะตอบให้ใหม่ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์