07 พฤษภาคม 2555

ไปเรียนเมืองนอกไม่ได้เพราะติดเรื่องคัดกรองวัณโรค


เรียน อาจารย์ นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ

     ผมกำลังจะไปเรียนป.โทที่สหรัฐ ได้ติดต่อที่เรียนได้เรียบร้อยแล้ว แต่การออกวีซ่ามีปัญหาเนื่องจากแพทย์ผู้ตรวจร่างกายรายงานผลการตรวจสอบภูมิคุ้มกันวัณโรค (tuberculin test) ว่าได้ผลคลุมเครือ (borderline) ผมเอาไปให้ทางสถานทูตเขาแนะนำแบบหวังดีแต่ไม่เป็นทางการว่าให้เอากลับไปให้หมอเขียนมาใหม่ดีกว่า ว่าลบก็ลบ บวกก็บวก อีกสองวันต่อมาผมก็กลับไปหาหมอคนเดิม คราวนี้หมอคนเดิมอ่านว่า positive 1.2 cm พอเอาผลไปให้ทางโน้นแจ้งมาว่าต้องได้รับการรักษาวัณโรคชนิด Latent TB ให้ครบถ้วนก่อน แต่เมื่อผมไปหาหมอเพื่อขอรักษาวัณโรค มีการปรึกษาต่อๆกันไปจนถึงหมอผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อ หมอบอกว่าผมไม่ต้องรักษา เพราะผมเคยฉีดวัคซีนบีซีจี.ตอนเด็ก เมื่อทำ PPD test ก็ย่อมจะต้องได้ผลบวกเป็นธรรมดา และไม่มีปัจจัยเสี่ยงพิเศษที่ควรรักษา และหมอท่านนี้บอกว่าจะเขียนใบรับรองแพทย์ชี้แจงให้ ซึ่งเมื่อผมส่งใบชี้แจงของแพทย์ท่านนี้เป็นภาษาอังกฤษไป ทางโน้นก็ตอบมาคำเดียวว่าต้องได้รับการรักษา Latent TB ให้ครบก่อน แต่หมอทางนี้ก็ไม่ยอมรักษา ยื้อไปยื้อมาจนเลยเวลาเปิดเทอมผมก็ยังไปเรียนไม่ได้ ไม่ได้ไปเทอมนี้ไม่ว่า ผมกลัวเทอมหน้าก็จะยังไม่ได้ไปเพราะหมอกับหมอพูดกันไม่รู้เรื่อง ผมถามหมอที่ผมรู้จัก (เป็นคุณน้าของผมเอง) เธอก็ตอบว่าไม่รู้เพราะไม่เชี่ยวชาญเรื่องโรคติดเชื้อ ผมอยากจะถามอาจารย์นพ.สันต์ว่า
1.      Tuberculin test กับ PPD เป็นอันเดียวกันหรือคนละอัน
2.      คนที่ฉีดวัคซีนบีซีจี.แล้ว เมื่อมาทำ tuberculin test ต้องได้ผลบวกเสมอใช่หรือไม่
3.      หากคนที่ฉีดวัคซีนบีซีจี.แล้วเมื่อทำ tuberculin test ต้องได้ผลบวก แล้วจะทำ tuberculin -test ไปทำไมครับ
4.      ถ้าทำ tuberculin test ครั้งแรกๆได้ผลขัดกัน ผมจะทำซ้ำอีกครั้งเพื่อให้ได้ผลแน่นอนได้หรือไม่
5.      คำว่า Latent TB หมายความว่าอย่างไร หมายความว่ามีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแต่ไม่มีอาการ ใช่หรือไม่
6.      ใครก็ตามที่ทำ tuberculin test ได้ผลบวก แล้วต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็น Latent TB ทุกคน ใช่หรือไม่
7.      ผมควรจะไปหาหมอ(ไทย) ที่ไหนดี หรือควรจะทำอย่างไรต่อไปดี จึงจะได้ไปเรียนต่อทันเทอมหน้าครับ

..............................................

      เรื่องที่คุณถามมาเป็นเรื่องลึกซึ้ง มันไม่ใช่ตอบปุ๊บจะเข้าใจปั๊บนะ ถ้าคุณอยากจะเข้าใจมันจริงๆคุณต้องตั้งใจอ่าน ต้องอ่านหลายๆเที่ยว นอกเหนือจากการตอบคำถามของคุณแล้ว ผมจำเป็นต้องแทรกเบสิกของเรื่องนี้บ้างพอควร   

     1..วัคซีนบีซีจี. (BCG) คือเชื้อวัณโรคของวัว ชื่อเต็มยศของเชื้อนี้คือ Mycobacterium bovis (ตัว B มาจากคำว่า Bovine แปลว่าวัว) เอามาทำให้อ่อนแรงลง แล้วฉีดเข้าใต้ผิวหนังของคนเพื่อกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาต่อต้าน ซึ่งภูมิคุ้มกันนั้นจะพลอยต่อต้านเชื้อวัณโรคในคน (Mycobacterium tuberculosis) ไปด้วย เพราะภูมิต้านทานที่ร่างกายสร้างขึ้นส่วนใหญ่มันไขว้กันได้ 
  2.. ทุเบอร์คุลิน (tuberculin) เป็นโปรตีนที่ได้จากผนังเซลของเชื้อวัณโรคของคน (ไม่ใช่ของวัว) มีที่มาสองแบบ แบบดั้งเดิมออริจิน่อนที่หมอโรเบิร์ต ค็อค ทำขึ้นเรียกว่า old tuberculin (OT) คือเอาเชื้อมาต้มเป็นโขลงแล้วกรองเอาเชื้อตัวจริงออกไปหมดแล้ว เหลือแต่เศษโปรตีน แล้วเอาเศษโปรตีนนั้น ซึ่งมีทั้งโปรตีนจากผนังเซลของเชื้อวัณโรคและแถมด้วยขยะต่างในน้ำที่กรอองได้เอามาหมด ต่อมาหมอที่อเมริกาเอาน้ำที่ได้นี้ไปคัดเอาเฉพาะโปรตีนจากผนังเซลเรียกว่าโปรตีนกรองแล้ว หรือ purified protein derivatives เขียนย่อว่า PPD ส่วนขยะที่เหลือก็ทิ้งไป ทั้ง OT และทั้ง PPD มีไว้เพื่อฉีดเข้าใต้ผิวหนังคนเพื่อทดสอบดูว่าร่างกายจะมีปฏิกริยาต่อต้านหรือไม่ ถ้ามีปฏิกิริยาต่อต้านก็หมายความว่าร่างกายมีภูมิต้านทานเชื้อวัณโรค ซึ่งภูมิต้านทานนั้นอาจจะมาจากการเคยได้รับเชื้อวัณโรคของคนมากก่อน หรืออาจจะมาจากการฉีดวัคซีนบีซีจีในอดีต ก็ได้
     3.. ภูมิต้านทาน ต่อเชื้อโรคโดยทั่วไปที่ร่างกายสร้างขึ้นจะมีสองแบบ 
     หนึ่ง คือแบบที่เป็นโปรตีนหรือแอนตี้บอดี้อยู่ในน้ำเลือด เรียกระบบนี้ว่าภูมิคุ้มกันผ่านน้ำเลือด หรือ humoral immunity ซึ่งเป็นระบบที่ทำงานแบบรวดเร็วฟึบฟับ และสามารถประเมินความรุนแรงของการต่อต้านด้วยวิธีวัดปริมาณของแอนตี้บอดี้ในน้ำเลือดได้ กับ
     สอง ภูมิคุ้มกันอีกแบบหนึ่งซึ่งเป็นแบบที่เราตรวจหาด้วยวิธีทุเบอร์คุลินเทสต์ คือภูมิคุ้มกันชนิดสร้างเซลเม็ดเลือดขาวไปทำลายเชื้อ เรียกว่าระบบภูมิคุ้มกันผ่านเซล หรือ cell mediated immunity ซึ่งแบบหลังนี้จะประเมินความรุนแรงของการต่อต้านด้วยวิธีชั่งตวงวัดแบบวัดแอนตี้บอดี้ไม่ได้ ต้องใช้วิธีประเมินจากการอักเสบของผิวหนังซึ่งเป็นผลจากปฏิกิริยาต่อต้าน (คลำแล้ววัดผิวหนังส่วนที่บวมยกนูนรอบรอยฉีด PPD และดูความแดงหรือเม็ดผดผื่นประกอบ) ซึ่งเป็นวิธีที่อัตวิสัยเล็กน้อย นอกจากนี้ระบบภูมิคุ้มกันผ่านเซลยังเป็นระบบที่ทำงานหวานเย็นกินเวลาหลายวันหลายสัปดาห์กว่าจะรู้แพ้รู้ชนะ การประเมินในวันแรกกับวันที่สามผลจะไม่เหมือนกัน จึงไม่แปลกที่วันแรกอ่านว่าคลุมเครือ พอมาวันที่สามอ่านว่าได้ผลบวก
     4.. ถามว่าคนที่ฉีดวัคซีนบีซีจี.แล้ว เมื่อมาทำ tuberculin test ต้องได้ผลบวกเสมอใช่หรือไม่ ตอบว่ามักจะเป็นเช่นนั้น ดังนั้นแพทย์จึงไม่เอาคนที่ฉีดวัคซีนบีซีจี.แล้วมาทำทุเบอร์คุลินเทสต์ เว้นเสียแต่จะมีเหตุพิเศษให้แพทย์โน้มเอียงไปทางอยากจะเคลียร์เชื้อวัณโรคในตัวด้วยเหตุผลบางอย่าง เช่น เช่นคนที่อยู่ใกล้ชิดคนเป็นวัณโรคแล้วมีอาการไอ หรือคนที่จะต้องให้ยากดภูมิคุ้มกันแต่ไม่แน่ใจว่ามีเชื้อวัณโรคซุ่มอยู่ในตัวหรือเปล่า  เป็นต้น คือมีเหตุชวนให้ต้องใช้ยารักษาวัณโรคแต่ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่ามีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวจริง แพทย์ถึงจะทำทุเบอร์คุลินเทสต์เพื่อเป็นหลักฐานประกอบการตัดสินใจ ถ้าผลทุเบอร์คุลินเทสต์ออกมาเป็นลบก็แสดงว่าที่แพทย์คิดไว้แต่แรกนั้นผิด จะได้เลิกความตั้งใจจะให้ยารักษาวัณโรคเสีย แต่ในกรณีของคุณนี้เป็นกรณีพิเศษ คือไม่มีเหตุอะไรให้แพทย์อยากให้ยาวัณโรค ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรค แต่คุณมาตรวจทุเบอร์คุลินเทสต์เพราะฝรั่งใช้ให้มา พอผลออกมาเป็นบวกแล้วมันถึงมีปัญหานี่ไง จะไปว่าแพทย์เขาก็ไม่ได้ เพราะแพทย์เขาไม่ได้ให้คุณตรวจ
    5.. ถามว่าถ้าทำ tuberculin test ครั้งแรกๆแล้วได้ผลขัดกัน จะทำซ้ำอีกครั้งเพื่อให้ได้ผลแน่นอนได้หรือไม่ ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะทุเบอร์คุลินเทสต์เป็นการตรวจที่เชื่อถือได้เฉพาะครั้งแรก เพราะถ้ายิ่งทำซ้ำ ยิ่งจะได้ผลบวกแรงขึ้นๆ เนื่องจากน้ำยาทุเบอร์คุลินมันเป็นตัวแทนของเชื้อโรค ตัวมันทำหน้าที่คล้ายๆวัคซีนไปด้วย ยิ่งให้บ่อยยิ่งไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้มากขึ้นๆ ผลบวกก็จะแรงขึ้นๆ ทุเบอร์คุลินเทสต์จึงเป็นวิธีวินิจฉัยที่ไม่ดี ปัจจุบันนี้มีวิธีตรวจภูมิคุ้มกันวัณโรคแบบใหม่ซึ่งทำกันนอกร่างกาย ทำซ้ำๆได้โดยไม่มีผลให้ภูมิคุ้มกันเปลี่ยนแปลง การตรวจนั้นมีชื่อการค้าว่า QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) อีกเจ้าหนึ่งชื่อ T-SPOT TB test (T-Spot) มันเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) ซึ่งปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวชนิด T cell ขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีการก็คือเอาเลือดคนไข้มา ใส่น้ำยาตรวจเข้าไป ใส่เชื้อวัณโรค (แอนติเจน) เข้าไปผสมกันแล้วตรวจวัดในห้องแล็บ การตรวจชนิดนี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ (tuberculin test) ที่ใช้กันมาแต่เดิม อีกทั้งการได้หรือไม่ได้วัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน 
     6.. ถามว่าคำว่า Latent TB หมายความว่ามีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแต่ไม่มีอาการ ใช่หรือไม่ ตอบว่า ใช่แล้วครับ
     7.. ถามว่าใครก็ตามที่ทำ tuberculin test ได้ผลบวก แล้วต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็น Latent TB ทุกคน ใช่หรือไม่ ตอบว่าไม่ใช่ครับ ถ้าคนคนนั้นเคยได้วัคซีนบีซีจี.มา คนคนนั้นอาจจะเป็นหรือไม่เป็นวัณโรคก็ได้
     8..ถามว่าควรจะทำอย่างไรต่อไปดี จึงจะได้ไปเรียนต่อทันเทอมหน้า ตอบว่าให้คุณไปหาอายุรแพทย์โรคปอด (pulmonologist) แล้วขอทำการตรวจ Gold In-Tube test หรือ T-SPOT TB test สนนราคาในรพ.ของรัฐประมาณ 3,000 บาท ถ้าได้ผลลบก็รับรองได้ว่าคุณไม่เป็น Latent TB ถ้าได้ผลบวกก็รับรองได้ว่าคุณเป็น Latent TB แน่ จะเคยได้บีซีจี.หรือไม่ได้มาก่อนไม่เกี่ยวทั้งนั้น และหากอยากไปเรียนหนังสือเมื่อเป็น Latent TB ต้องรักษาก่อน เพราะศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ของอเมริกาเข้มงวดมาก จะไม่ยอมให้คนเป็น Latent TB ที่รักษาไม่ครบเข้าประเทศเป็นอันขาด จะอ้างว่าที่บ้านผมเมืองไทยคนเป็น Latent TB กันทั้งประเทศ ถึงจะเป็นความจริงก็อ้างไม่ได้ เพราะมิฉะนั้นฝรั่งจะบอกว่า

     “..ถ้างั้นก็เรียนมันซะที่เมืองไทยซะเลยสิน้อง”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1..บุญส่ง สุนากร.น้ำยาทุเบอร์คุลินและการทดสอบทุเบอร์คุลิน.ใน:บัญญัติ ปรัชญานนท์, ชัยเวช นุชประยูร, สงคราม ทรัพย์เจริญ ( บรรณาธิการ ) วัณโรค พิมพ์ครั้งที่4.สมาคมปราบวัณโรค.2542 หน้า 117-129.
2.. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747