18 พฤษภาคม 2555

วัคซีน Gardasil กับกิแลงแบร์ (Guillain-Barre Syndrome - GBS)


ทุกวันนี้มีเมลจำนวนมากที่เขียนทวงเรื่องเก่าแต่หนหลัง เช่น..

     “...หากคุณหมอพอมีเวลาว่างรบกวนตอบอีเมลฉบับก่อนหน้านี้ที่ส่งไปปรึกษาคุณหมอด้วยนะคะ ตอนนี้ยังแปล๊ปๆจี๊ดๆไม่หายเลยเครียดมากๆ จึ๊ดๆแปล๊บไปตามแขนขน มือเท้า นิ้ว ขอบคุณมากนะคะ หนูจะรออีเมลของคุณหมอนะคะ..

     เมลทำนองนี้มักจะมาสองแนว ถ้าเป็นของหญิงก็จะออกแนวอ้อนๆอย่างข้างบนนี้ ถ้าเป็นของชายก็จะออกแนวเข้มแข็งแกมขู่นิดๆแบบว่าไม่รีบตอบจะเลิกนับญาติกันนะ ทำนองนั้น แต่ไม่ว่าจะมาแนวไหนก็มีผลเหมือนกัน คือหมอสันต์ไม่เก็ท เพราะหมอสันต์ไม่เก่งถึงขนาดจะไปค้นหาเมลเก่าซึ่งมีแยะแยะแป๊ะตราไก่เจอ อีเมลที่ค้างอยู่จึงจะถูกลบอัตโนมัติในเวลาประมาณหกเดือน ดังนั้นสำหรับท่านที่เขียนมาถามอะไรแล้วหากผ่านไปหกเดือนแล้วยังเงียบฉี่สวีวี่วีก็ขอให้ make your heart คือทำใจเสียเถอะ คิดเสียว่าคบกับคนแก่อายุหกสิบก็งี้แหละ จะให้มันคึกคักฟึบฟับอย่างคนหนุ่มย่อมไม่ได้ ฉันใดก็ฉันเพล

      พูดถึงเมลของสาวน้อยข้างบนนี้บังเอิญฟลุ้คว่าผมไปค้นหาแล้วเจอ จึงเอามาตอบให้วันนี้ เธอถามว่า
   
    “..สวัสดีค่ะคุณหมอ หนูได้พบบล็อกคุณหมอ ได้อ่านบล็อกของคุณหมอแล้วได้ความรู้เรื่องสุขภาพเยอะเลยค่ะ วันนี้หนูมีเรื่องร้อนใจ อยากมาขอคำปรึกษา  หนูอายุ 23 ย่าง 24 มีสุขภาพแข็งแรงปนเจ็บป่วยบ้างเล็กน้อย ไม่มีโรคประจำตัว ปัญหาสุขภาพของตัวเองที่มีมาตลอดคือ ประจำเดือนมาไม่ปกติและตกขาวเยอะ ด้วยความที่กลัวเป็นมะเร็งปากมดลูกเลยไปรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและได้ฉีดวัคซีดป้องกันมะเร็งปากมดลูก คุณหมอเลือกฉีด gardasil ให้ จำวันฉีดเข็มแรกที่แน่นอนไม่ได้แต่เป็นช่วงก่อนสงกรานต์น่าจะสักอาทิตย์ หรืออาทิตย์กว่า พอวันที่ 16-17 เมษายนมีอาการปวดช่วงต้นขามาก เป็น 2 วันก็หายทั้งที่ก็ไม่ได้ไปเดินหรือทำอะไรที่ทำให้น่าจะปวดขามา พอหลังจากนั้นไม่กี่วันเริ่มมีอาการเจ็บแปล๊บ ตามแขนขา มือเท้า และนิ้ว อาการคืออยู่ดีๆก้อจี๊ดแปล๊บขึ้นมาแล้วก็หาย แล้วก้อเป็นขึ้นมาอีก บางครั้งคล้ายอาการเหมือนโดนเข็มแทง ช่วงวันที่ 29 เมษาก็มีเหมือนลมพิษขึ้นที่แขนนิดนึง สัก 1 ชั่วโมงมันก็ยุบไปเอง ไม่แน่ใจว่าเป็นเพราะอากาศร้อนหรือเปล่า หลังจากนั้นก็ขึ้นอีกประมาณ 3 ครั้งแต่ตอนนี้เรื่องลมพิษหายเป็นปกติแล้วค่ะ แต่ก่อนหน้าที่เคยฉีดวัตซีนไม่เคยเป็นลมพิษมาก่อนเลยนะคะ ส่วนเรื่องจึี๊ดๆแปล๊บๆเป็นมา 3 อาทิตย์ได้แล้วค่ะ เป็นทุกวัน และถี่ด้วยค่ะ  ไม่รู้ว่าเป็นผลมาจากการฉีดวัคซีนหรือเปล่า ก่อนจี๊ดๆแปล๊บๆโดนมีดบาดบ่อยด้วยคะ ไปร้านขายยา เค้าบอกว่าหนูเป็นปลายประสาทอักเสบแล้วให้ยา B-Forte มาทาน ข้างกล่องกำกับว่าใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปลายประสาทอักเสบเนื่องจากแอลกฮอล์หรือเบาหวาน (ซึ่งหนูไม่ได้เป็นเบาหวานแต่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์นะคะ) หนูทานมา 4 วันแล้วเหมือนจะแปล๊บเบาขึ้น ดีขึ้นบ้าง แต่ก็ยังเป็นอยู่ รบกวนขอคำปรึกษาคุณหมอด้วยค่ะ หนูเครียดมากๆ เครียดจนประจำเดือนไม่มาจะ10 วันแล้วค่ะ หนูแพ้วัคซีนที่ฉีดมาหรือเปล่า หนูไม่กล้าไปฉีดเข็มที่ 2 เข็มที่ 3 เลยค่ะ หนูควรฉีดให้ครบ 3 เข็มไหมคะ แล้วอาการที่หนูเป็นมันอันตรายไหม แล้วหนูต้องปฎิบัติตัวอย่างไรต่อไป  หนูจะเป็น กีแยง บาร์เรไหมคะ พอดีไปเซิร์ทเจอว่าเป็นผลข้างเคียงในการฉีดวัคซีน 2009 ได้ด้วย เห็นว่า gardasil เป็นวัคซีนเหมือนกันเลยกลัว แต่หนูหน้าไม่เบี้ยวนะคะ
คุณหมอให้คำปรึกษาด้วยนะคะ ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูงค่ะ...”
.............................................

ตอบครับ

      คำถามของคุณเป็นประเด็นความปลอดภัยของวัคซีน ซึ่งมีสาระลึกซึ้ง เข้าใจกันผิดได้ง่ายๆ และคาบเกี่ยวกับผลประโยชน์ของบริษัทยาอย่างมหาศาล ก่อนตอบคำถามของคุณผมขอ “ออกตัว” หรือที่ฝรั่งเรียกว่า “disclaim” ก่อนนะ ว่าตัวผมนี้ไม่ได้เป็นญาติโกโหติกาอะไรกับพวกบริษัทยาฝรั่ง ไม่ได้มีผลประโยชน์ทับซ้อนแบบว่ารับการสนับสนุนใดๆจากคนผลิตหรือคนขายยา จะมีอยู่บ้างก็แค่น้องสาวแท้ๆของผมที่คลานตามกันออกมาเธอเป็นเภสัชกรและไปทำมาหาเลี้ยงชีพด้วยการทำยาสระหัวจากหญ้าแห้งและสมุนไพรขาย แล้วผมก็อาศัยความเป็นพี่ขอยาสระหัวของเธอมาใช้เป็นประจำโดยไม่จ่ายเงิน นี่จัดว่าเป็นผลประโยชน์ทับซ้อนอันเดียวที่ผมมีอยู่กับผู้ผลิตและขายยา ดังนั้นคำตอบของผมเกี่ยวกับเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนป้องกัน HPV นี้จึงเป็นคำตอบที่มีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์ล้วนๆ ไม่ได้ตอบเพื่อแอบเอื้อประโยชน์ให้บริษัทผู้ผลิตวัคซีนแต่อย่างใด
     ก่อนตอบคำถามขอปูพื้นก่อนนะ
     1.             ระบบติดตามความปลอดภัยของวัคซีน ทั้งโลกจะอาศัยระบบรายงานผลข้างเคียงของวัคซีนของอเมริกาซึ่งเรียกย่อๆว่า VAERS ย่อมาจาก vaccine adverse event reporting system เข้าไปรวมเป็นศูนย์ข้อมูลไว้ที่ศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ข้อมูลจาก VAERS นี้เป็นเพียงบอกว่ามีคนใช้วัคซีนแล้วหลังจากนั้นมีอะไรเกิดขึ้นบ้าง ยังไม่ได้พิสูจน์ว่าเรื่องที่เกิดขึ้นนั้นเกี่ยวข้องกับวัคซีนหรือเปล่า ต้องรอการพิสูจน์ด้วยการวิจัยเชิงลึก ยกตัวอย่างเช่นใช้วัคซีนแล้วหูตึง ก็จะรายงานไปที่ VAERS แต่การพิสูจน์ภายหลังอาจพบความจริงว่าหูตึงไม่ได้เกิดจากวัคซีนหรอก แต่เกิดจากถูกภรรยา “บ้องหู” เอา (พูดเล่นนะครับ) กล่าวโดยสรุป เมื่อผมเล่าข้อมูลจาก VAERS ให้ฟัง พึงเข้าใจว่ามันอาจเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวกับวัคซีนก็ได้
     2.             หากนับมาถึงเดือนกย.ปีที่แล้ว (2011) มีการใช้วัคซีน Gardasil ในอเมริกาไปแล้วประมาณ 40 ล้านโด้ส มีรายงานผลข้างเคียง 20,096 ราย (0.05%) ในจำนวนนี้ 19,233 รายหรือ 0.048% เป็นเรื่องไม่ซีเรียสเช่น ปวด บวม แดง ร้อนตรงที่ฉีด ไข้ เวียนหัว คลื่นไส้ หน้ามืด เป็นลมหลังฉีดแล้วฟื้นได้เองโดยปลอดภัย เป็นต้น แต่ก็มี 1,607 ราย (0.004%) เป็นเรื่องซีเรียสถึงขั้นต้องนอนโรงพยาบาล หรือทุพลภาพ หรือตาย ในบรรดาผู้ที่ตายมีอยู่ 32 รายที่สามารถวิจัยสาเหตุได้ครบ ทุกรายพิสูจน์ได้ว่าเหตุการณ์ตายไม่เกี่ยวกับวัคซีน ดังนั้นหากมองจากฐานข้อมูลใหญ่ขนาดนี้ จะเห็นว่าวัคซีน Gardasil ในภาพรวมเป็นวัคซีนที่มีความปลอดภัยสูงมาก
     3.             ในประเด็นการเกิดกลุ่มอาการกิแลงบาร์ (Guillain-Barre Syndrome - GBS) ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า GBS นี้มีอุบัติการณ์เกิด 1-2 คนต่อประชากรวัยรุ่นทั่วไปทุก 100,000 คน จึงไม่น่าแปลกที่ในบรรดาผู้ใช้วัคซีนหลายสิบล้านคนจะมีรายงานว่าเกิด GBS หลังการใช้วัคซีนอยู่บ้าง อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์เกิด GBS ในกลุ่มผู้ใช้วัคซีนไม่ได้สูงกว่าอุบัติการณ์ในคนทั่วไป ทั้งการติดตามสืบค้นผู้ที่เกิด GBS หลังการใช้วัคซีน Gardasil ในขั้นละเอียดทุกคน ก็ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้วัคซีนกับการเกิด GBS พูดง่ายๆว่าหลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่าวัคซีน Gardasil ไมได้ทำให้เกิด GBS
     4.             ขอเจาะลึกเรื่อง GBS นิดหนึ่ง ว่ามันคือกลุ่มอาการอัมพาตชั่วคราวของขาหรือแขนหรือกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการหายใจที่เกิดขึ้นโดยไม่มีการบาดเจ็บใดๆนำมาก่อน แต่มักมีการติดเชื้อนำหน้ามาก่อน คนที่เคยเป็น GBS มาแล้วจะมีอุบัติการณ์เป็นซ้ำได้อีกสูง เพียงแค่มีอะไรมากระตุ้นนิดหน่อยก็เป็นซ้ำได้ง่าย ดังนั้นศูนย์ควบคุมโรค (CDC) จึงได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีนในคนที่เคยเป็น GBS มาแล้ว เพราะเกรงว่าจะไปกระตุ้นให้โรคเก่ากำเริบขึ้นมาได้ง่าย  

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.  ถามว่าอาการปวดช่วงต้นขามากเกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะรายงานผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อหลังฉีดวัคซีน Gardasil มีให้เห็นเป็นประจำ
     2.  ถามว่าอาการลมพิษเป็นๆหายๆเกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะมีรายงานผู้ป่วยใน VAERS บ้างเช่นกัน ย้ำว่าเป็นไปได้เฉยๆนะ แต่อาจจะเกิดจากอะไรอย่างอื่นก็เป็นไปได้อีกนะแหละ จึงไม่รู้ว่าจริงๆแล้วเกิดจากอะไร
     3.  ถามว่าอาการเจ็บแปล๊บ ตามแขนเขา มือ เท้า แบบอยู่ดีๆก้อจี๊ดแปล๊บขึ้นมา แล้วก็หาย แล้วก้อเป็นขึ้นมาอีก แถมโดนมีดบาดบ่อยอีกต่างหาก ทั้งหมดนี้เกิดจากการฉีดวัคซีนได้ไหม อันนี้ผมตอบไม่ได้ครับ เพราะในรายงาน VAERS ไม่เห็นมีเรื่องทำนองนี้รายงานไว้ว่าพบชุกชุมในคนใด้วัคซีนแต่อย่างใด แต่ผมอยากจะบอกคุณว่าอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้เป็นได้กับทุกคน มากบ้างน้อยบ้าง คนที่ยิ่งขี้กังวลก็ยิ่งจะมีอาการมาก คนที่ซื่อบื้อดื้อด้านจะมีอาการแบบนี้น้อย เพราะอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้มันจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับสมองจะเพ็ดทูลคุณ โดยที่ของจริงในพื้นที่ (หมายถึงที่ปลายประสาท) อาจจะไม่มีรอยโรคใดๆเลยก็ได้ บางคนถึงกับเป็นเหตุให้หมอต้องสืบค้นหาสาระพัดโรคแต่ก็ไม่เจออะไร ซึ่งหากหาสาเหตุอะไรไม่เจอ หมอก็มักสรุปให้แบบเสร็จสรรพว่าเป็นโรค “ปสด.”  (พูดเล่นนะ แหะ แหะ)
     4.  ถามว่าควรจะเชื่อคำวินิจฉัยของคนขายยาว่าเป็นปลายประสาทอักเสบและกินยา B-forte ต่อไปดีไหม ตอบว่าทำตามที่เขาแนะนำก็ไม่เสียหายอะไรครับ เพราะอาการของคุณไม่จำเพาะเจาะจง ถึงคุณไปหาหมอจริงๆตอนนี้เขาก็คงวินิจฉัยอะไรยังไม่ได้ อีกทั้งยาที่ได้มานั้นจริงๆก็คือวิตามินบี 1-6-12 จัดว่าเป็นอาหารด้วยซ้ำ ไม่ใช่ยา ไม่มีพิษอะไร
     5.  ถามว่าไม่ได้เป็นเบาหวานไม่ได้ดื่มเหล้า จะเป็นปลายประสาทอักเสบได้หรือ ตอบว่าได้ครับ เพราะอาการปลายประสาทอักเสบเกิดได้จากสารพัดสาเหตุ ไม่จำเพาะกับเป็นเบาหวานกับดื่มเหล้าเท่านั้น
     6.  ถามว่าหนูเป็นกิแลงแบร์หรือเปล่า ตอบว่าไม่เป็นหรอกครับ อาการของคุณเป็นอาการด้านเส้นประสาทรับความรู้สึก (sensory nerve) ส่วนกิแลงแบร์หรือ GBS นั้นจะมีอาการเด่นทางด้านประสาทสั่งการเคลื่อนไหว (motor nerve) คือพูดง่ายๆว่าอาการอัมพาต โดยเริ่มที่ปลายขาหรือปลายแขนแล้วลามขึ้นบน GBS จึงเป็นอะไรที่ใหญ่โตและซีเรียสกว่าที่คุณเป็นอยู่แยะ
     7.  ถามว่าควรจะไปฉีดวัคซีนเข็มสองและสามต่อให้ครบดีไหม ตอบว่าขึ้นอยู่กับการประเมินชีวิตของคุณตอนนี้ว่าปกติไหม หากคุณประเมินอาการแปล๊บๆจี๊ดๆตอนนี้ว่าไม่ได้ทำให้ชีวิตคุณมีปัญหา ก็ไปฉีดวัคซีนเข็มสองและสามได้ แต่หากคุณประเมินว่าอาการแปล๊บๆจี๊ดๆนี้รบกวนคุณมาก ก็ควรจะรอให้เรื่องนี้มันอยู่ตัวก่อน จึงค่อยไปฉีดวัคซีน เพราะสำหรับคนขี้กังวลอย่างคุณหากความวัวยังไม่หาย คุณไปเอาความควายเข้ามาแทรก ประจำเดือนที่หายไป 10 วันอาจจะหายจ้อยไปเลยก็ได้ ส่วนประเด็นที่ว่าหากทิ้งระยะระหว่างเข็มแรกกับเข็มที่สองห่างเกินไป จะมีผลให้การกระตุ้นภูมิคุ้มกันลดลงหรือเปล่า ตอบว่าไม่มีผล เพราะธรรมชาติของการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายเรานี้ ยิ่งระยะระหว่างวัคซีนเข็มแรกกับเข็มหลังห่างกันเท่าใด ก็ยิ่งกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้แรง เท่านั้น
     8.              ก่อนจบขอแถมนอกเรื่อง GBS นิดหนึ่งนะ ที่คุณว่าไปเซิร์ชเจอว่ากิแลงแบร์เป็นผลข้างเคียงในการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ 2009 ตรงนี้เป็นตัวอย่างของการใช้ข้อมูลในเน็ทแบบผิดพลาด คือข้อมูลในเน็ทมีเป็นจำนวนมากที่เป็นข้อมูลระดับงูๆปลาๆ หากไม่มีวิธีกลั่นกรองที่ดี ก็จะทำให้เข้าใจอะไรผิดได้ง่ายๆ อย่างในเรื่องนี้ความจริงมีอยู่ว่า  เมื่อมีการนำวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นเก่าออกใช้เมื่อปีพ.ศ.2519 (คศ.1976) หรือเมื่อสามสิบกว่าปีมาแล้ว  ก็มีการรายงานว่ามีคนได้วัคซีนแล้วเป็น GBS มากขึ้น ทำให้วงการแพทย์หันมาทำวิจัยเรื่องนี้อย่างจริงจังกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นใหม่ที่นำออกใช้ช่วงปีค.ศ. 2005-2007 โดยทำวิจัยในเด็กจำนวน 1,195,552 คน ก็ได้ข้อสรุปว่าวัคซีนไข้หวัดใหญ่รุ่นใหม่ไม่ได้ทำให้เป็น GBS เพิ่มขึ้น นอกจากนี้งานวิจัยขนาดใหญ่บางรายการเช่นงานวิจัยฐานข้อมูลวัคซีนของอังกฤษ (GPRD) พบว่าผู้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่มีความสัมพันธ์กับการเป็น GBS น้อยกว่าผู้ที่ไม่ฉีดเสียอีก ทั้งนี้อาจเป็นผลจากการป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่ (ซึ่งมักทำให้เป็น GBS ตามหลัง) ลดลง หรือเกิดจากปัจจัยกวนที่ผู้ได้รับวัคซีนมีสุขภาพทั่วไปดีกว่าผู้ไม่ได้รับก็เป็นได้ งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งวิเคราะห์ข้อมูล GPRD นาน 9 ปีแล้วพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่าง GBS กับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เลย แม้การวิเคราะห์ข้อมูลของวัคซีนไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่ 2009 เองก็พบว่าอุบัติการณ์เกิด GBS ของผู้ใช้กับไม่ใช้วัคซีนไม่ได้แตกต่างกัน ข้อสรุปในภาพใหญ่ตอนนี้คือวงการแพทย์ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทำให้เป็น GBS มากขึ้นจริงหรือไม่ ถ้าทำให้เป็นมากขึ้นก็เป็นอุบัติการณ์ที่ต่ำมากจนข้อมูลปัจจุบันแยกไม่ออกบอกไม่ได้ แต่การที่ชาวเน็ทเล่นทำแบบทนายความเจ้าเล่ห์คือตัดทอนเอาข้อมูลโบราณของวัคซีนเก่ามาบางท่อนแล้วเอามาโพสต์กับเรื่องของวัคซีนใหม่แบบทำให้คนเข้าใจผิดง่ายนี้ไม่ดีเลย ผมเองก็เคยเห็นข้อความในเน็ทที่ตัดเอาบทความบางเรื่องของผมในบล็อกนี้ไปโพสต์ต่อๆกันไปแบบตัดไปท่อนเดียว บางทีก็ตัดไปบรรทัดเดียว แล้วก็บอกต่อๆกันไปว่าหมอสันต์พูดว่าอย่างนี้ โดยที่ข้อมูลประกอบที่สำคัญที่จะทำให้เข้าใจเรื่องทั้งหมดไม่ได้เอาไปด้วย การ “จับไปกระเดียด” แบบนี้ทำให้คนอ่านเข้าใจเรื่องผิดได้ง่ายมาก ซึ่งไม่ดี แต่ผมเองก็ไม่รู้จะแก้ไขยังไง..ได้แต่

“...กุ้มใจ ไม่มี ล ลิง
กุ้มใจ๊จริงๆ ล ลิงไม่มี้..” 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
    1. CDC Reports of Health Concerns Following HPV Vaccination. Accessed on May 18, 2012 at http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/gardasil.html
    2. Vellozzi C, Burwen DR, Dobardzic A, Ball R, Walton K, Haber P. Safety of trivalent inactivated influenza vaccine in adults: background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine 2009;27:2114--20.
    3. Chung EY, Huang L, Schneider L. Safety of influenza vaccine administration in egg-allergic patients. Pediatrics 2010;125:e1024--30.