01 พฤษภาคม 2555

วิธีถ่ายพยาธิใบไม้ในตับ


เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

หนูมีเรื่องเรียนถามสองเรื่องค่ะ

1. หนูและสามีเพิ่งไปดูบอลที่อังกฤษกลับมา ตอนอยู่ที่อังกฤษ 10 วัน สามีทานอาหารเกาต์และคอเลสเตอรอลสูงเยอะมากเนื่องจากไปทานอาหารจีนเป็นหลัก เช่น เป็ดย่าง หมูแดง หมูกรอบ ปลาหมึกชุบแป้งทอด (ยังดีที่ได้เดินวันละหลายกิโลเพื่อขึ้นลง tube ) หนูก็มีความกังวลเรื่องคอเลสเตอรอลและหลอดเลือดหัวใจของเค้า แต่ไม่อยากเป็นภรรยาที่จู้จี้จุกจิก จึงไม่ได้เอ่ยปากเบรกมาก ว่าสิ่งที่ทานมันไม่ดีทั้งสิ้น ตอนนี้สามีทาน lipitor ครึ่งเม็ดต่อวัน หนูอยากให้เค้าทาน hearti benecal อีกหนึ่งขวดด้วย จะได้มั๊ยคะ ตัว hearti benecal จะส่งผลเสียต่อตับ พวกค่า sgpt/sgot หรือไม่คะ

2. หนูทานปลาแซลมอนดิบมาก กลัวจะทำให้เป็นมะเร็งตับประเภทมะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดจากพยาธิเนื่องจาก afp normal high (4.4) จึงอยากทานยาถ่ายพยาธิ แต่เคยได้ยินมาว่าการทานยาถ่ายพยาธิ อาจจะทำให้พยาธิหนีจากลำไส้ ไปอยู่ที่ อื่นๆของร่างกายเช่น ตับ สมอง  จริงหรือไม่ คะ   และ ถ้าต้องการทานเพื่อป้องกันกำจัดพยาธิในตับ ควรทานอย่างไรจึงถูกวิธี

ขอบพระคุณค่ะ
.........................................................................

ตอบครับ
     น่าสรรเสริญที่คุณพยายามไม่ทำตัวเป็นภรรยาที่จู้จี้จุกจิก เพราะว่าพังเพยจีนมีว่าผู้หญิงสองคนเท่ากับเป็ดหนึ่งพันตัว คือเป็ดพอมีพวกพ้องแยะๆแล้วมันก็จะแคว่กๆจ้อๆกันเสียงขรมได้ทั้งวัน ถ้าคิดตามคณิตศาตร์อย่างง่ายผู้หญิงหนึ่งคนก็เท่ากับเป็ดห้าร้อยตัวแนะ หมายความว่าถึงจะอยู่คนเดียวก็ยังแคว่กๆจ้อๆได้อยู่ดี การที่คุณมีความตั้งใจจะไม่เป็นภรรยาจู้จี้จุกจิกจึงเป็นความตั้งใจที่น่าสรรเสริญ แหะ..แหะ พูดเล่นนะครับ คุณผู้หญิงอย่าถือสาชายแก่ขี้บ่นเลยนะ

มาตอบคำถามของคุณดีกว่า
     1..ถามว่าสามีกินยาลดไขมัน (Lipitor) วันละ 10 มก.แล้วจะบังคับให้กิน plant stanol (Hearti Benecol) อีกวันละขวดจะได้ไหม อ้าว.. มาถามผมทำไมละ มันก็แล้วแต่สามีของคุณสิครับว่าเขาจะยอมคุณหรือเปล่า ในแง่ของการเกิดยาตีกันนั้นผมตอบได้ว่าไม่มีครับ เพราะอันหนึ่งเป็นอาหาร อันหนึ่งเป็นยา อีกอย่างหนึ่งในยุโรปคนที่กินทั้งยาลดไขมันและทั้ง plant stanol มีเป็นจำนวนมากมาย จนเดี๋ยวนี้ก็ยังไม่เห็นมีรายงานทางการแพทย์ว่าจะมีใครเป็นอะไรไปแม้แต่คนเดียว    
     2..ถามว่า plant stanol (Hearti-Benecol) มีผลเสียต่อตับแบบว่าทำให้ตับอักเสบเอ็นไซม์ของตับ (SGOT, SGPT) สูงขึ้นไหม ตอบว่าไม่ครับ เพราะ plant stanol เป็นอาหาร ไม่ใช่ยา และไม่มีพิษต่อตับหรอกครับ ส่วนยาลดไขมันในกลุ่ม statin เช่น Lipitor นั้น แม้ว่าจะทำให้เอ็นไซม์ของตับสูงขึ้นได้ 3% ของคนที่กินยาก็จริง แต่ก็ใช่ว่าจะมีผลเสียต่อตับมากมายอย่างที่คนกลัวกันนะครับ งานวิจัยติดตามผู้ป่วยจำนวนมากพบว่าอัตราการเกิดพิษต่อตับอย่างเสียหายจริงจังของยานี้มีต่ำกว่า 1 ราย ต่อ 1 แสนรายของคนไข้ที่กินยา ดังนั้นเมื่อกินยานี้แล้วก็อย่าไปสติแตกกลัวพิษของยามากเกินเหตุ
     3.. กินปลาแซลมอนดิบแล้วกลัวเป็นมะเร็งตับมะเร็งท่อน้ำดี นี่มันคนละเรื่องเดียวกันแล้วคุณ มะเร็งตับมะเร็งท่อน้ำดีเกิดจากพยาธิใบไม้ซึ่งมาจากปลาน้ำจืดดิบ เช่นปลาร้า ก้อย ลาบปลา พยาธิชนิดนี้ไม่มีในปลาทะเลอย่างปลาซาลมอน การจะป้องกันพยาธิใบไม้ที่ก่อมะเร็งจึงต้องไม่ทานปลาน้ำจืดที่ไม่ได้ปรุงจนสุกได้ที่แล้ว โดยเฉพาะปลาร้า ปลาเจ่า ก้อยปลา ลาบปลา ดังกล่าว
    ในส่วนของปลาทะเลอย่างปลาซาลมอนมีพยาธิน้อยมาก แต่ก็มีนะ คือมีรายงานในเนเธอร์แลนด์และญี่ปุ่นว่าพบพยาธิในปลาทะเลเหล่านี้ชื่อพยาธิ Anisakis simplex เพียงแต่มันไม่ได้ทำให้เป็นมะเร็งตับหรือท่อน้ำดี แต่มันทำให้แพ้และปวดท้องในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังทานได้ การจะทำให้พยาธิในปลาทะเลตายนี้ต้องแช่แข็งปลาที่อุณหภูมิต่ำกว่า -35 องศาเซลเซียสนาน 15 ชั่วโมง หรือต้มในน้ำอุณหภูมิสูงกว่า 60 องศานานเกิน 5 นาที ดังนั้นทีหลังไปทานปลาทะเลดิบควรถามกระบวนการเตรียมปลาว่าผ่านอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้หรือเปล่า ถ้าไม่ผ่านก็ไม่ควรทาน
     4.. เคยตรวจ AFP ได้ 4.4 แล้วกลัวเป็นมะเร็งตับ นี่ก็เพี้ยนไปใหญ่แล้วคุณ AFP หรือ alpha feto protein เขาไม่ได้มีไว้บอกว่าใครเป็นหรือใครไม่เป็นมะเร็งตับ แต่เขามีไว้เพื่อติดตามดูมะเร็งที่วินิจฉัยได้แล้วว่ามันสงบเสงี่ยมหรือกำเริบเสิบสานเป็นประการใด เรียกว่าใช้เป็น tumor parameter ไม่ได้ใช้เป็น tumor screener อีกอย่างหนึ่งค่าที่ตรวจได้ 4.4 นี้มันก็อยู่ในพิสัยปกติ (ต่ำกว่า10 mcg/L) ถ้าคุณเป็นคนใช้ข้อมูลไม่เป็นอย่างนี้ต่อไปควรจะเลิกตรวจ AFP เสีย เพราะตรวจไปก็จะทำให้สติแตกเปล่าๆ
    5.. อยากทานยาถ่ายพยาธิ แต่ก็กลัวพยาธิจะหนียาจากลำไส้ไปอยู่ที่สมอง โอ้โฮ..ไปโน่นเลยนะ ไม่ใช่มีแต่คุณคนเดียวนะที่คิดอย่างนี้ คนอื่นที่เคยเขียนมาถามผมแบบนี้ก็มีหลายคน จำไม่ได้แล้วว่าผมตอบไปว่าอย่างไร แต่ตอบใหม่ก็ได้ คือความเชื่อเรื่องพยาธิหนียาไปสมองนี้มันเป็นเรื่องที่เม้าท์กันเกี่ยวกับพยาธิตัวตืด เพื่อให้คุณเข้าใจเรื่องนี้ถ่องแท้ยิ่งขึ้น ผมขอเล่าเรื่องพยาธิตัวตืดหมูให้ฟังนิดหนึ่ง คือพยาธิตัวตืด (cystodes) เป็นพยาธิที่ต้องมีผู้ให้ที่พักพิง (host) สองเจ้า คือผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราว อันได้แก่สัตว์ เช่น หมู วัว สุนัข ปลา เป็นต้น กับผู้ให้ที่พักพิงถาวร คือคน วงจรชีวิตของพยาธิตัวตืดเริ่มจากตัวแม่ที่อยู่ในลำไส้ของผู้ให้ที่พักพิงถาวร (คือคน) แตกตัวเป็นปล้องๆแต่ละปล้องมีไข่อยู่เต็มแล้วปล้องแก่ๆก็จะหลุดออกมาพร้อมกับอุจจาระของคน แล้วผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราวเช่นหมู วัว สุนัข ปลา มากินอุจจาระของคนเข้าไป เมื่อไข่ไปถึงกระเพาะอาหารของหมูวัวสุนัขปลาก็จะกลายเป็นตัวอ่อนไชเข้าไปทางผนังสำไส้ ไปตามกระแสเลือด แล้วไปสิงสถิตอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆของผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราว เช่นเป็นเม็ดสาคู (cysticercus) ในเนื้อหมูเนื้อวัวหรือเนื้อปลา เมื่อคนซึ่งเป็นผู้ให้ที่พักพิงถาวรมากินเนื้อหมูหรือเนื้อวัวหรือเนื้อปลาที่ดิบๆเข้าไปในกระเพาะอาหาร เม็ดสาคูนี้ก็จะถูกย่อยออกมาเป็นพยาธิตัวแม่ ซึ่งจะเลื้อยลงไปเอาหัวฝังเกาะอยู่ที่ผนังลำไส้แย่งอาหารผู้ให้ที่พักพิงแล้วแตกปล้องออกไข่ต่อไปอีกนานชั่วกัลปาวสาน นี่เป็นวงจรชีวิตแบบคลาสสิกสำหรับพยาธิตัวตืดทุกชนิด 
      แต่เฉพาะพยาธิตืดหมูมันมีความพิเศษตรงที่นอกจากจะใช้คนเป็นที่พักพิงแบบถาวรได้แล้ว มันยังสามารถใช้คนเป็นที่พักพิงแบบชั่วคราวได้ด้วย ดังนั้นสำหรับพยาธิตืดหมูจึงมีวิธีติดต่ออีกแบบหนึ่งคือแบบ autoinfestation ซึ่งผมขอแปลง่ายๆว่าแบบ คนกินอึคนหมายความว่าอุจจาระของคนที่มีไข่พยาธิปนเปื้อนอยู่ในอาหารเช่นผักผลไม้บ้าง หรือปนเปื้อนอยู่ตามมือไม้ของคนบ้าง แล้วคนกินไข่พวกนี้เข้าไป มันก็จะไปกลายเป็นตัวอ่อนในกระเพาะแล้วไชเข้าไปสิงสถิตย์อยู่ตามเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อเยื่อสมอง ทำให้ชักแด๊กๆเป็นครั้งคราวได้ ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องเกิดขึ้นแล้วมีแล้วจริงๆ แต่เพื่อให้เรื่องราวมันพิสดารน่าติดตามยิ่งขึ้น หมอส่วนหนึ่งจึงจินตนาการต่อไปว่าการติดต่อแบบกินอึตัวเองนี้มันอาจจะเกิดขึ้นได้ภายในตัวคนโดยไม่ต้องอึออกมาแล้วกินอึเข้าไปอีกหรอก แต่มันอาจจะเกิดขึ้นโดยไข่พยาธิในลำไส้ใหญ่ถูกขย้อนย้อนทางไปถึงกระเพาะอาหาร ซึ่งก็จะมีผลเหมือนกินอึตัวเองเข้าไป คือส่งปล้องพยาธิไปถึงกระเพาะอาหารได้ เรียกว่าเป็นการติดต่อแบบ “กินอึตัวเองแบบภายใน” หรือ internal autoinfestation แต่ทั้งหมดนี่เป็นเพียงจินตนาการเฉยๆนะ จินตนาการแปลว่าความคิดฝันนะ ยังไม่เคยมีใครพิสูจน์ได้ว่ามีเรื่องอย่างกินอึภายในแบบนี้เกิดขึ้นจริงๆ ต่อมาก็มีหมอบางคนมาผูกเรื่องจินตนาการต่อไปว่าถ้ากินยาถ่ายพยาธิตัวตืดที่มีชื่อเรียกว่ายา albendazole แล้วก็จะทำให้ปล้องพยาธิหลุดออกจากแถวแล้วดิ้นดุ๊กดิ๊กๆย้อนขึ้นไปทางกระเพาะอาหารได้เช่นกัน เรียกว่าเป็นจินตนาการสองเด้ง เพราะยังไม่เคยมีรายงานทางการแพทย์แม้แต่เพียงรายเดียวว่ามีคนจริงๆตัวเป็นๆคนไหนที่มีพยาธิตืดหมูอยู่ในท้องแล้วมากินยา albendazole แล้วเกิด internal autoinfestation ขึ้นแม้แต่เพียงรายเดียว 
     ดังนั้นสรุปในประเด็นนี้คือว่าการกินยาถ่ายแล้วพยาธิจะหนีขึ้นสมองนั้นเป็นจินตนาการที่ไม่จริง ไม่มีหลักฐานรองรับ
     6.. ถามว่าถ้าจะทานยาถ่ายพยาธิใบไม้ในตับเพื่อรักษาโรคประสาทควรจะทานอย่างไรให้ถูกวิธี เป็นคำถามที่ดี ไม่ใช่สำหรับตัวคุณนะ แต่สำหรับคนจำนวนมากที่ชอบทานปลาร้าปลาน้ำจืดดิบๆเป็นประจำหรือคนที่ตรวจอุจจาระแล้วพบไข่พยาธิใบไม้ในตับ ยาที่ใช้ถ่ายพยาธิใบไม้ในตับชื่อยา Praziquantel ทานในขนาด 20-30 มก.ต่อกก.ต่อครั้ง (เช่นนน. 60 กก.ก็ทานครั้งละ 1200 มก.) รวม 3 ครั้ง จบในหนึ่งวัน ทั้งนี้ปริมาณยาทั้งหมดต้องได้ไม่เกิน (max dose) 4,800 มก.หรือ 8 เม็ด   

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Keiser J, Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections: systematic review and meta-aounalysis. JAMA. 2008 Apr 23;299(16):1937-48.
2. Young, N. D.; Campbell, B. E.; Hall, R. S.; Jex, A. R.; Cantacessi, C.; Laha, T.; Sohn, W. M.; Sripa, B. et al (2010). Jones, Malcolm K. ed. "Unlocking the Transcriptomes of Two Carcinogenic Parasites, Clonorchis sinensis and Opisthorchis viverrini PLoS Neglected Tropical Diseases 4 (6): e719. doi:10.1371/journal.pntd.0000719. PMC 2889816.PMID 20582164. edit.
3. Soukhathammavong, P.; Odermatt, P.; Sayasone, S.; Vonghachack, Y.; Vounatsou, P.; Hatz, C.; Akkhavong, K.; Keiser, J. (2011). "Efficacy and safety of mefloquine, artesunate, mefloquine–artesunate, tribendimidine, and praziquantel in patients with Opisthorchis viverrini: A randomised, exploratory, open-label, phase 2 trial". The Lancet Infectious Diseases 2011;11 (2): 110–118
4. Polimeno L, Loiacono M, Pesetti B, Mallamaci R, Mastrodonato M, Azzarone A, Annoscia E, Gatti F, Amoruso A, Ventura MT. Anisakiasis, an underestimated infection: effect on intestinal permeability of Anisakis simplex-sensitized patients. .Foodborne Pathog Dis. 2010 Jul; 7(7):809-14.