01 พฤษภาคม 2555

หอบหืดแบบเบาะๆ แค่ "หอบรายเดือน"


รบกวนคุณหมอสันต์ค่ะ

หลานสาวของดิฉันอายุ 16 ปี มาจากต่างจังหวัดมาอาศัยอยู่ด้วย มีปัญหาเรื่องหอบหืด เมื่อสองวันก่อนต้องไปโรงพยาบาลตอนกลางดึกหมอก็บอกว่าเป็นโรคหอบหืดแต่กำเนิดแล้วให้ยามาโดยไม่ได้พูดอะไร เฉลี่ยแล้วเดือนสองเดือนเธอจะหอบเสียทีหนึ่ง นานมาแล้วเคยไปหาหมอที่คลินิกหมอให้ยาพ่นและยาเม็ดสีขาวๆยาวๆมาทานเป็นประจำ แต่เธอก็ทานบ้างไม่ทานบ้างและเลิกทานได้หลายเดือนแล้ว เวลาเธอหอบทีไรดิฉันเครียดมาก เธอก็เครียดเพราะเธอกลัวต้องเป็นโรคนี้ตลอดชีวิต ดิฉันอยากให้คุณหมอช่วยอธิบายโรคนี้อย่างละเอียดหน่อยนะคะว่าโรคนี้มันเกิดจากอะไร เป็นมาอย่างไร จะรักษากันต่อไปอย่างไร อยากให้หมอบอกชื่อยาด้วยนะคะ ดิฉันจะได้อ่านข้างขวดเพื่อทำความรู้จัก อยากให้สิ่งที่ดีที่สุดกับหลานสาว สงสารเขาค่ะ

........................................

ตอบครับ

     แหมคุณจะเอาวิชาโรคหอบหืดเป็นขั้นเป็นตอนอย่างละเอียดเลยเรอะ จริงจังมากเลยนะคุณเนี่ย แต่โอเค. ละเอียดก็ละเอียด เอาแบบตำราเลยนะ   

นิยาม:
     โรคหอบหืด (Asthma) คือภาวะที่มีการอักเสบของทางเดินลมหายใจ แล้วหลอดลมหดเกร็งตัว ทางเดินลมหายใจบวม มีสารคัดหลั่งมาก จนเกิดภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้นเป็นครั้งคราว

 สาเหตุ:
     โรคหอบหืดเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น พันธุกรรม การแพ้สารต่างๆ (เช่น สเปรย์ น้ำหอม ละอองเกสร ไรฝุ่น สัตว์เลี้ยง แมว หมา แมลงสาบ รา) บางคนเป็นหอบหืดเพราะการติดเชื้อไวรัสทางเดินลมหายใจ บางคนเป็นหอบหืดเฉพาะตอนออกกำลังกาย หรือบางคนเป็นเฉพาะตอนหายใจเร็วมากผิดปกติในภาวะเครียด บางคนเป็นหอบหืดตามหลังโรคกรดไหลย้อน หรือไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือหวัดเรื้อรัง บางคนเป็นหอบหืดตามหลังการกินยาแอสไพรินหรือยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) บางคนเป็นหอบหืดเพราะอ้วนดื้อๆ อ้วนอย่างเดียว โรคนี้เป็นแล้วใช่ว่าจะต้องเป็นกันจนตาย ไม่จริงครับ เป็นได้ก็หายได้ ขึ้นอยู่กับความสำเร็จของการแก้ไขสาเหตุ

อาการ:
    โรคหอบหืด มีอาการคือหอบหน้าตั้ง หายใจออกเสียงดังวี้ด วี้ด วี้ด และไอ

การวินิจฉัย:  
    แพทย์วินิจฉัยโรคนี้จากการฟังเสียงหายใจ ร่วมกับการตรวจวัดลมหายใจด้วยเครื่อง (spirometry) กล่าวคือคนที่เป็นโรคหอบหืด ปริมาตรลมหายใจที่พ่นออกในวินาทีแรกต่อลมหายใจออกทั้งหมด (FEV1/FVC) จะต่ำกว่าคนปกติก่อนได้ยาขยายหลอดลม และจะดีขึ้นอย่างน้อย 12% หรือ 200 ซี.ซี. หลังได้ยาขยายหลอดลม ในกรณีการวินิจฉัยโรคหอบหืดเพราะออกกำลังกาย (exercise-induced asthma -EIA) แพทย์ก็จะตรวจวัดลมหายใจด้วยเครื่องทั้งก่อนและหลังออกกำลังกายเช่นกันจึงจะยืนยันการวินิจฉัยได้
     ในบางครั้งที่ห้องฉุกเฉินซี่งไม่มีเครื่องวัดลมหายใจเต็มรูปแบบ แพทย์อาจจะให้เป่าเครื่องวัดอัตราเร็วสูงสุดของลมหายใจออก (Peak expiratory flow -PEF) แทนเนื่องจากใช้อุปกรณ์ง่ายกว่าก็ได้
     ในการวินิจฉัยโรคนี้ แพทย์จะจัดชั้นความรุนแรงของโรคเพื่อวางแผนการรักษาไปด้วย โดยที่โรคนี้แบ่งความรุนแรงออกเป็นสี่ขั้นคือ

ขั้นที่หนึ่ง Intermittent
     ผมแปลง่ายๆว่า “หอบรายเดือน” นิยามว่าคือคนที่หอบน้อยกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หอบตอนกลางคืนน้อยกว่าเดือนละ 2 ครั้งตรวจค่า FEV1 หรือ PEF ได้มากว่า 80% ของค่าปกติ และมีความแตกต่างกันก่อนและหลังได้ยาไม่เกิน 20%
ขั้นที่สอง  Mild persistent
     ผมแปลง่ายๆว่า “หอบรายสัปดาห์” นิยามว่าคือคนที่หอบมากกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั้งแต่ไม่ถึงกับทุกวัน  หอบตอนกลางคืนมากกว่าเดือนละ 2 ครั้ง วัดค่า FEV1 หรือ PEF ได้น้อยกว่า 80% ของค่าปกติ และแตกต่างกันก่อนและหลังได้ยา 20-30%
ขั้นที่สาม Moderate persistent
     ผมแปลง่ายๆว่า “หอบรายวัน” นิยามว่าคือคนที่หอบทุกวัน หอบตอนกลางคืนมากกว่าสัปดาห์ละครั้ง วัดค่า FEV1 หรือ PEF ได้ระหว่าง 60-80% ของค่าปกติ และแตกต่างกันก่อนและหลังได้ยามากกว่า 30%
ขั้นที่สี่ Severe persistent
     ผมแปลง่ายๆว่า “หอบหอบทุกวันจนหมดแรงบ่อย” นิยามว่าคือคนที่หอบทุกวันแถมมีอาการหมดแรง (exacerbation) บ่อยๆ วัดค่า  FEV1 หรือ PEF ได้ต่ำกว่า 60% ของค่าปกติ และแตกต่างกันก่อนและหลังได้ยามากกว่า 30%
การรักษา:
     การรักษาโรคหอบหืดแบ่งออกเป็นสามส่วนคือ

1.. การให้ความรู้
     คือการสอนผู้ป่วยนะแหละ ประเด็นที่ต้องสอนกันก็คือ (1) ให้ผู้ป่วยรู้จักระดับความรุนแรงของโรคหอบหืดที่ตัวเองเป็น ว่าเป็นขั้นไหน ขั้นนี้เขารักษากันอย่างไร (2) สอนให้รู้เทคนิคการใช้ยาสูดพ่น (3) สอนให้รู้วิธีติดตามประเมินตัวอง (self monitoring)  และให้ทำแผนปฏิบัติการของตัวเองเมื่อต้องการเสาะหาความช่วยเหลือจากผู้อื่น (4) สอนให้รู้แนวทางการรักษาโรคว่าต้องมีทั้งการควบคุมสิ่งแวดล้อมและการใช้ยา ไม่ใช่มีแต่ตะบันใช้ยาอย่างเดียว (5) สอนให้รู้จักไลฟ์สไตล์ที่เหมาะสมกับโรคนี้ว่าต้องออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอจึงจะดี

2.. การควบคุมสิ่งแวดล้อม (environmental control)
     เริ่มด้วยการทดสอบผิวหนังว่าแพ้สารอะไรแล้วลงมือหลีกเลี่ยงหรือกำจัดสารนั้น เรียนรู้วิธีหลบเลี่ยงควันบุหรี่ของคนอื่น มุ่งแก้ปัญหาในบ้านเพราะชีวิตส่วนใหญ่คนเราอยู่ในบ้าน โดยเฉพาะเอย่างยิ่งในห้องนอน ทำความสะอาดและกำจัดฝุ่นบ่อยๆ หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องดูดฝุ่น ถ้าจำเป็นก็ใช้เครื่องที่มีถุงเก็บฝุ่นสองชั้นและมีใส้กรองแบบละเอียด ถ้าเป็นไปได้ควรย้ายไปนอนชั้นสูงขึ้นเพราะมีฝุ่นและราน้อยกว่า ตัวไรฝุ่นเองไม่ได้ทำให้แพ้ แต่เอ็นไซม์ในมูลของมันซึ่งตกค้างตามฟูกหมอนเป็นตัวทำให้แพ้ ควรใช้ผ้าปูปลอกหมอนแบบกันไรฝุ่นได้ ควรซักผ้าในน้ำร้อน (54.4 องศา) เอาพรมออกจากห้องนอน ไม่ใช้เฟอร์นิเจอร์บุผ้า ลดการใช้ผ้าม่าน เลี่ยงตุ๊กตาผ้า ถ้ามีก็ต้องซักตุ๊กตาผ้าทุกสัปดาห์ หรือไม่ก็จับใส่ช่องแข็งของตู้เย็นบ่อยๆเพื่อให้ไรตาย ในส่วนของสัตว์เลี้ยงเช่น แมว สุนัข ตัวทำให้แพ้คือขี้ไคล น้ำลาย ปัสสาวะ และโปรตีนจากตัวสัตว์ ซึ่งมักล่องลอยอยู่ในอากาศ ต้องแก้ด้วยการเอาสัตว์เลี้ยงออกไปจากบ้านหรืออย่างน้อยก็จากห้องนอน ใช้ไส้กรองแอร์แบบละเอียด และอาบน้ำสัตว์เลี้ยงทุกสัปดาห์ สารจากสัตว์ที่ทำให้แพ้สามารถอ้อยอิ่งอยู่ในบ้านอีกนานถึงหกเดือนหลังจากเอาสัตว์ออกไปแล้ว ในส่วนของแมลงสาบ ควรแก้โดยการใช้กับดัก ใช้เหยื่อ เก็บเศษอาหารจากห้องนอน ถ้าแก้ไม่ได้ก็อาจจะต้องย้ายบ้านหนีแมลงสาบ ในส่วนของราควรทำให้ทำให้พื้นที่แห้ง ให้ความชื้นน้อยกว่า 50% ได้ยิ่งดี เช่นเอาพรมออกจากพื้นที่ๆเปียกบ่อย เอาวอลเปเปอร์เก่าออก ทำความสะอาดห้องน้ำและพื้นผิวด้วยผงฟอก ในส่วนของละอองเกษรควรแก้ด้วยการปิดหน้าต่าง ปิดประตู ใช้เครื่องปรับอากาศ และใช้ไส้กรองแบบ HEPA filter ทั้งในรถในบ้าน ควรสวมแว่น ผูกผ้าปิดจมูกเมื่อตัดหญ้า ถ้าจำเป็นก็ควรวางแผนไปพักร้อนหรือย้ายที่อยู่ในฤดูที่แพ้มาก  

3.. การรักษาด้วยยา
     ยาที่ใช้รักษาหอบหืดมีสองแบบ คือยาควบคุม (controller medication) ซึ่งต้องใช้ทุกวันหอบไม่หอบก็ต้องใช้ กับอีกแบบหนึ่งคือยาบรรเทา (reliever medication) ซึ่งไม่ใช้ทุกวัน แต่ใช้เฉพาะเมื่อมีอาการหอบเท่านั้น
หลักการเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับระดับขั้นความรุนแรงของโรค กล่าวคือ                  


3.1 ถ้าอาการอยู่ระดับหอบรายเดือน (Intermittent)

    ไม่ต้องใช้ยาควบคุม ใช้แต่ยาบรรเทาในกลุ่มยาเสริมเบต้าฤทธิ์สั้น (short-acting beta-agonist -SABA) เช่น albuterol (Ventolin) สูดพ่นเมื่อมีอาการเท่านั้น หลานสาวของคุณอยู่ในระดับนี้ คือยังเป็นไม่มาก เรียกว่าแค่หอบรายเดือน ใช้ยาแค่นี้พอ ยาเม็ดขาวๆยาวๆนั้นเป็นยา controller medication ยังไม่จำเป็นต้องกินหรอกครับ 
ทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยในขั้นนี้อีกทางหนึ่งคือใช้ยาบรรเทาในกลุ่มยาแอนตี้โคลิเนอร์จิกเช่นยา ipratroprium bromide (Atrovent) สูดพ่นเฉพาะเวลามีอาการ


3.2 ถ้าอาการอยู่ระดับหอบรายสัปดาห์ (Mild persistent)       

     เป็นระดับที่ต้องเริ่มใช้ยาควบคุมไม่ให้เกิดอาการ คือใช้ยาสะเตียรอยด์แบบสูดพ่น (inhaled corticosteroids- ICS) เช่น beclomethasone (Beclovent) หรือยา budesonide (Pulmicort Respule) อีกวิธีหนึ่งคืออาจเลือกใช้ยากินควบคุมอาการแบบอื่นที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ก็ได้ เช่น ยาในกลุ่ม leukotriene receptor antagonist (LTRA) เช่นยา Montelukast


3. ถ้าอาการอยู่ระดับหอบรายวัน (Moderate persistent)

    เป็นระดับที่ต้องใช้ยาควบคุมที่ได้จากการควบรวมตัวยาสองอย่างเข้าด้วยกัน เช่นยาสูดพ่นควบสะเตียรอยด์กับยาเสริมเบต้าชนิดออกฤทธิ์ยาว เช่นยา Symbicort ซึ่งควบยา budesonide กับยา foermoterol
หรืออีกทางเลือกหนึ่งคือใช้ยากินเช่น theophylline 

4. ถ้าอาการอยู่ระดับหอบรายวันจนหมดแรงเป็นบางครั้ง (Severe persistent)

    เป็นระดับที่ต้องใช้ยาควบคุมที่ได้จากการควบรวมยาหลายชนิดในขนาดสูง ร่วมกับยาบรรเทาอาการขั้นแรงเช่นยาสะเตียรอยด์ฉีดถ้าจำเป็น ในรายที่มีสาเหตุจากการแพ้และดื้อต่อการรักษาแบบอื่น แพทย์อาจมีการพิจารณาใช้ยาฉีดต้านอิมมูโนโกลบูลินอี (anti-IgE) ชื่อ omalizumab ก็ได้ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
  1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication; 2008.
  2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Education for a partnership in asthma care. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Aug 2007.