02 เมษายน 2555

เป็นงงกับค่าแล็บ Creatinin สองมาตรฐาน


เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

     ผมเคยสอบถามคุณหมอไปแล้วครั้งหนึ่งปีที่แล้วเกี่ยวกับผลเลือดของคุณแม่ที่เกี่ยวกับการทำงานของไต  พอดีผมไปรวบรวมข้อมูลเท่าที่หาได้จากประวัติการตรวจเลือดของคุณแม่ที่โรงพยาบาลรัฐบาลแห่งหนึ่งที่รักษาโรคระบบประสาทเป็นประจำ (คุณแม่เคยเป็นโรคเส้นเลือดในสมองตีบ) +  update ผลการตรวจล่าสุด 2 ครั้ง ตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง และ ตรวจเลือดแบบ check ระยะกับโรงพยาบาลรัฐบาลแห่งเดิม
     ผลเลือดที่สำคัญที่จะขอปรึกษาเป็นดังนี้ครับ 



Lab
22 มีค.
20 ธค.
15 ตค.
2 เมย.
12 มิย.
26 พค.
Hb
11.6
11.5
11.1



Hct
36
34
33



BUN
27
15
33
24
25

Creatinin
0.99 (IDSM)
1.11
1.26
1.1
0.9

GFR (คิดเอง)
59
51
44
52
66







     
      ผลเลือดตัวอื่นๆ (ไขมัน น้ำตาล ตับ) อยู่ในเกณฑ์ทั้งหมด ผลการตรวจปัสสาวะตลอดมาไม่พบ micro albumin และ น้ำตาล แต่พบ microscopic hematuria ตอนตรวจสุขภาพเดือน ธ.ค. ประกอบกับผมเกิดวิตกจริตเพราะเห็นมือของคุณแม่ข้างขวาบวมๆ เลยพาไปพบคุณหมอโรคไตที่โรงพยาบาลรัฐบาลเดียวกัน แต่ตรวจเลือดและปัสสาวะอย่างละเอียดตลอด 3 เดือนที่ผ่านมา (ตรวจทุกเดือนม.ค.-มี.ค.) ผลเป็น negative หมดทั้งโปรตีน น้ำตาลและ micro hematuria รวมทั้งพวกภูมิคุ้มกันตัวเอง เช่น ANA เรื่องมือบวมน่าจะเป็นที่ข้ออักเสบเฉยๆ  คุณหมอเลยจับฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบ บี แบบที่คุณหมอสันต์แนะนำเป๊ะเลย ตอนี้นัดห่างเป็น 6 เดือนเช็คระยะทีนึง
     ตอนนี้คุณแม่อายุ 69 ปี น้ำหนัก 53 kg มีโรคประจำตัวก็คือเส้นเลือดในสมองตีบเมื่อ 10 ปีก่อน เลยได้ Aspirin มาทานเป็นเวลา 10 ปีแล้ว อีกโรคหนึ่งคือความดันสูง ทานยาควบคุมก็อยู่ประมาณ 140/60 มาตลอด คุณหมอระบบประสาทดูเหมือนพอใจกับเลขนี้จึงไม่ได้ปรับขนาดยา และไม่ได้ให้ยาขับปัสสาวะ
    ตอนนี้ผมเริ่มวิตกจริตอีกครั้งเลยอยากจะรบกวนถามคุณหมอดังนี้ครับ

     1. ผมแปลกใจกับค่า Creatinin ล่าสุดมันกระโดดเป็น 1.5 ทั้งๆ ที่คุณแม่รักษาสุขภาพมากขึ้นตามคำแนะนำของคุณหมอสันต์ครั้งก่อน เช่น ลดโปรตีน ดื่มน้ำมากๆ ผมก็เข้าใจนะครับว่าไตมันจะเสื่อมลงเรื่อยๆ แต่นี่มันผิดสังเกตุอย่างมากทั้งๆ ที่ก็ตรวจห่างจากครั้งที่แล้วแค่ 3 เดือนเอง คุณหมอว่า Lab มีโอกาสตรวจผิดไหมครับ
     2. ค่ามาตรฐานของ Creatinin ที่โรงพยาบาลรัฐบาลนี้เป็น 0.8-2.0 จริงๆ นะครับ ทั้งคุณหมอระบบประสาทและคุณหมอโรคไตจึงไม่ได้แนะนำหรือให้ยาอะไรมาทาน  ผมเลยสงสัยว่ามันมีวิธีการตรวจที่แตกต่างกันหรือไม่ครับ เพราะอย่างโรงพยาบาลเอกชนที่ไปตรวจสุขภาพเขาบอกใช้วิธี IDMS ค่ามาตรฐาน 0.52-1.04 (Female)
     3. ผมควรพาคุณแม่ไปตรวจซ้ำไหมครับเพื่อ confirm (อย่างที่บอกครับเป็นคนวิตกจริต)
     4. เห็นคุณหมอบอกคุณแม่ว่ามีโปแตสเซียมในเลือดสูงเล็กน้อย ให้งดพวกกล้วย แต่ผมไม่เห็นตัวเลขว่าเป็นค่าเท่าไหร่  แต่ถึงระดับไหนถึงจะเรียกว่าอันตรายครับ (ขอเป็นตัวเลขนะครับ เผื่อคราวหน้าผมจะได้เอาไปเทียบกับผลเลือดที่โรงพยาบาลครับ)
     5. ค่า Hb ต่ำขนาดนี้ควรต้องทำอย่างไรหรือไม่ครับ
     6.คุณหมอสันต์บอกว่าต้องงดยาพวก NSAID แต่คุณแม่ต้องทาน Aspirin ตลอดชีวิต คุณหมอว่ามันจะเป็นอันตรายไหมครับ
     สุดท้ายนี้ผมต้องขอขอบคุณคุณหมอสันต์อย่างมากที่กรุณาตอบตรงไปตรงมา  และให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์นำไปใช้ได้จริงๆ ครับ

...............................................

ตอบครับ

     1. Lab มีโอกาสผิดได้ เป็นเรื่องธรรมดา ทางหมอจึงมีคำพูดติดปากว่า Lab error เรามีวิธีตีความสองวิธี วิธีที่หนึ่งคือพิจารณาความน่าเชื่อถือของแต่ละข้อมูล เรามีค่าแล็บสองค่าที่ตรวจระยะใกล้เคียงกัน แต่ผลต่างกันมาก อันหนึ่งทำมาจากแล็บที่ไม่รู้ใช้มาตรฐานอะไร อีกอันทำจากแล็บทิ่อิงมาตรฐาน IDMS เป็นผม ผมจะเลือกเชื่อถือค่าแล็บที่อิงมาตรฐาน IDMS มากกว่า วิธีที่สอง ซึ่งหมอก็ชอบใช้กัน คือถ้าค่ามันกระโดดผิดธรรมชาติอย่างนี้ ก็ตรวจมันซ้ำมันซะอีกที

     2. เรื่องที่คุณยืนยันว่าค่ามาตรฐานของ Creatinine ที่โรงพยาบาลที่คุณรักษาเป็น 0.8-2.0 จริงๆนั้น ผมขอเล่าสรุปเรื่องแล็บนี้ให้คุณเข้าใจหน่อยนะ คือปัจจุบันนี้ทั่วโลกถือว่าวิธีตรวจครีอาตินินด้วยวิธี Isothope Dilution Mass Spectrometry (IDMS) เป็นวิธีมาตรฐานสูงสุด และเครื่องมือที่ผลิตออกมาไม่ว่าจะใช้วิธีใดในปัจจุบันนี้ จะต้องมีการแปลงค่าไปเทียบค่ามาตรฐานนี้ก่อน ถ้าไปอ่านข้างเครื่องตรวจเขาจะเขียนว่า traceable to IDMS standard นี่เป็น spec ของเครื่องมือปัจจุบันซึ่งขายกันอยู่ทั่วโลก ค่าปกติของครีอาตินินที่อ่านจากเครื่องมือเหล่านี้จะประมาณ 0.67-1.17 กรณีเป็นชาย และ 0.51-0.95 ในกรณีเป็นหญิง ในการนำค่า Cr ไปคำนวณ eGFRต้องเป็นค่าที่มาจากเครื่อง traceable to IDMS เท่านั้น ค่า eGFR ที่ได้จึงจะมีความเที่ยงตรงและนำไปใช้ทางคลินิกได้
      การที่คุณยืนยันว่ายังมีโรงพยาบาลอย่างน้อยหนึ่งแห่งในประเทศไทยใช้ค่าปกติของครีอาตินิน 0.8-2.0 อยู่นั้น มีความเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างต่อไปนี้คือ 

     2.1 ไม่มีใครรู้ว่าเครื่องที่ซื้อเข้ามาใช้ใหม่เป็น traceable to IDMS จึงไม่ได้เปลี่ยนค่าปกติที่เคยใช้กับเครื่องรุ่นโบราณนานเกิน 20 ปีมาแล้ว 
     2.2 รพ.นี้คลาสสิกมาก ยังใช้เครื่องตรวจรุ่นโบราณซึ่งใช้หลักการตกตะกอนอยู่ เครื่องรุ่นนั้นตรวจได้หยาบมาก และรายงานค่าสูงกว่าความเป็นจริงมาก ค่าปกติจึงตั้งไว้สูงเผื่อเหลือเผื่อขาด แต่มาตรฐานคุณภาพรพ.ทั่วโลกปัจจุบันนี้ไม่ยอมรับการใช้เครื่องรุ่นนั้นแล้ว พูดง่ายๆว่าคนไข้ที่เป็นไตเรื้อรังแล้วถูกเพิกเฉยไม่ได้รับการรักษาเพราะค่าแล็บหลอกเอา อาจจะฟ้องเรียกค่าเสียหายจากรพ.ในข้อหาเลินเล่อ (negligence) ได้ 
    2.3 รพ.นี้ประหยัดมาก จึงตะบันใช้ใบรายงานผลแล็บเก่าที่พิมพ์ไว้นานแล้วและยังใช้ไม่หมดเพราะเสียดาย โดยไม่ได้บอกหมอว่าค่าที่พิมพ์ไว้ในใบรายงานเก่านี้ใช้ไม่ได้แล้วนะ

       ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องของห้องแล็บ ไม่ใช่เรื่องของหมอ หมอมีหน้าที่ดูค่าปกติที่แล็บให้มาแล้วก็ว่าเรื่องของหมอไป และผมเชื่อว่าหมอส่วนใหญ่ รวมทั้งหมอไต ไม่มีใครรู้เรื่องวิธีตรวจครีอาตินินของห้องแล็บว่ามีกี่วิธี แล็บของรพ.ตัวเองใช้วิธีไหน เพราะนั่นไม่ใช่กิจของสงฆ์ เอ๊ย..ไม่ใช่กิจของหมอ ดังนั้นวิธีแก้ปัญหา ผมแนะนำให้คุณเดินไปที่ห้องแล็บของรพ.นั้น ขอพบก้บหัวหน้าเทคนิเชียน ขอทราบวิธีการตรวจที่ใช้ว่าเป็น traceable to IDMS หรือไม่ ถ้าเขาไม่รู้จัก IDMS ก็ให้เขาไปอ่านคู่มือเครื่อง ถ้าไม่ใช่เครื่องที่traceable to IDMS ก็เขียนจดหมายอย่างเป็นทางการถึงผู้อำนวยการรพ.ว่าเราในฐานะผู้รับบริการ (จะจ่ายเงินสามสิบบาทหรือไม่จ่ายก็ไม่ใช่ประเด็น) ไม่ happy กับการที่รพ.ละเลยไม่ปรับปรุงวิธีการตรวจครีอาตินินเพื่อให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย และร้องขอให้รพ.แก้ไข แล้วอีกสามเดือนตามไปดูอีกว่ารพ.ได้มีการขยับแก้ไขหรือเปล่า ถ้าไม่แก้ไข ก็ร้องเรียนไปที่กองการประกอบโรคศิลป์ หรือที่ สคบ.ได้เลยครับ การทำอย่างนี้เป็นการใช้กฎหมายเพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษา ทุกฝ่ายมีแต่ได้กับได้ ไม่มีใครเสีย


      3. ควรพาคุณแม่ไปตรวจซ้ำไหม ตอบว่าไม่จำเป็นหรอกครับ เอาไว้รอครบรอบหมอนัดคราวหน้าก็ได้ ตอนนี้การวินิจฉัยก็คือว่าคุณแม่คุณเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ไปโฟคัสที่การดูแลผู้ป่วยดีกว่า อย่ามาโฟคัสที่แล็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่ยังมีความไม่แน่นอนเรื่องมาตรฐานค่าแล็บ

         4. โปแตสเซียมในเลือดสูงในคนไข้โรคไตระยะต้นอย่างนี้ ไม่ได้เกิดจากเนื้อไตเสื่อม ส่วนใหญ่เกิดจากผลข้างเคียงของยาลดความดัน เช่นยาในกลุ่ม ACEI (หรือยาแซ่ริ่ลทั้งหลาย เช่น captopril, enaril, ) และยาในกลุ่ม ARB (หรือยาพวกซาตาน เช่น Iosartan (Cozaar), losartan, Irbesartan เป็นต้น) ดังนั้นควรยอมให้โปตัสเซียมคงอยู่ระดับสูงกว่าปกติเล็กน้อยได้ และควรไปโฟคัสที่การปรับเปลี่ยนยา อย่าไปโฟคัสที่การงดผลไม้และผักซึ่งเป็นสิ่งที่มีประโยชน์อย่างมากต่อผู้ป่วย ค่าปกติของโปตัสเซียมในผู้ใหญ่คือ 3.5-5.2 mmol/L หากสูงเกิน 5.5 ถือว่าชักจะไม่ค่อยดีแล้ว ส่วนสูงแค่ไหนจึงจะถือว่าวิกฤตินั้น ขึ้นอยู่กับแต่ละคน บางคน 6.5 หัวใจก็หยุดเต้นแล้ว แต่บางคนสูงถึง 9 ก็ยังไม่เป็นไร

        5. ค่า Hb ต่ำขนาดนี้ควรต้องทำอย่างไรไหม โดยทั่วไปคนไข้โรคไตหมอจะยอมรับ Hb ที่ระดับ 11-12 gm/dl ตอนนี้มันยังสูงกว่า 11 ก็เฉยๆไว้ก่อนครับ เอาแค่อย่าให้ขาดอาหารโปรตีน และทานผักผลไม้มากๆเพื่อไม่ให้ขาดโฟเลท วิตามินบี 12 และธาตุเหล็ก ซึ่งร่างกายใช้สร้างเม็ดเลือด แต่ถ้ามันต่ำกว่า 11 mg/dl ค่อยไปหารือหมอไตถึงการฉีดอีริโทรปอยติน เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด ซึ่งเป็นมาตรการสำคัญในการรักษาโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

       6. คุณแม่ต้องทาน Aspirin ตลอดชีวิตซึ่งเป็น NSAID จะเป็นอันตรายไหม ตอบว่าในกรณีนี้ยาแอสไพรินมีทั้งข้อบ่งชี้และข้อควรระวังในการใช้ในขณะเดียวกัน คือมีคุณต่อโรคหลอดเลือด แต่มีโทษต่อโรคไตเรื้อรัง การศึกษาการใช้แอสไพรินในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและโรคไตในคนๆเดียวกัน พบว่ายาแอสไพรินยังให้คุณมากกว่าโทษ คือทำให้มีอัตรารอดชีวิตที่ดีกว่าไม่ให้ยา ดังนั้นกรณีคุณแม่ของคุณ ผมแนะนำว่าควรใช้แอสไพรินต่อไป เพราะได้ประโยชน์มากกว่าเกิดโทษครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์