30 เมษายน 2555

อยากกินยาลดไขมัน ทั้งๆที่เอ็นไซม์ของตับขึ้นสูง



คุณหมอสันต์ ที่นับถือ
ผมกำลังจะเกษียณปีนี้ ผมเป็นเบาหวานประเภท 2 เคยเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ได้ทำบอลลูนและใส่ stent ไว้สามตัว ที่รพ.......  ผมเป็นคนค่อนข้างอ้วน คือน้ำหนัก 87 กก. สูง 166 ซม. มีไขมันในเลือดสูงมาตลอด ตรวจครั้งสุดท้ายได้ HDL = 31 mg/dl, LDL = 215 mg/dl เดิมหมอที่คลินิกตจว.ได้สั่งยาซิมเม็กซ์ลดไขมัน 20 มก.ต่อวัน แต่ตอนนี้หมอที่รพ........ ได้สั่งให้หยุดยาเพราะเจาะค่าตับแล้วได้ SGOT สูงถึง 150 ผมได้อ่านบล็อกของคุณหมอสันต์แล้วเกิดกำลังใจที่จะออกกำลังกาย ปรับอาหาร อย่างจริงใจ ขณะเดียวกันก็อยากเห็นไขมันในเลือดของตัวเองลดต่ำลงเพื่อให้เกิดกำลังใจ ผมอยากจะถามหมอว่าถ้าผมออกกำลังกายด้วย ปรับอาหารด้วย และใช้ยาลดไขมันด้วย จะเป็นไปได้ไหม การใช้ยาลดไขมันในภาวะที่ค่าตับสูงอย่างนี้จะมีอันตรายอะไรมากหรือเปล่า
..............................

ตอบครับ                                                 

ก่อนเข้าเรื่องของคุณผมขอเล่าข้อมูลพื้นฐานสามประการที่เกี่ยวข้องเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามทันด้วย คือ

1. การมีเอ็นไซม์ของตับ (SGOT และ SGPT) สูง บ่งบอกว่าเซลตับได้รับความเสียหาย หรือพูดง่ายๆว่าเกิดภาวะตับอักเสบ ซึ่งถ้ามันอักเสบอยู่ในระดับเบาๆอย่างที่คุณเป็นอยู่ตอนนี้ก็ดีไป แต่ถ้ามันอักเสบแบบก้าวหน้าไปเรื่อย มันก็จะนำไปสู่การเป็นตับแข็ง แล้วก็กลายเป็นมะเร็งตับ นั่นเป็นเหตุผลหลักที่วงการแพทย์ต้องมีแอคชั่นเมื่อพบว่าคนไข้มีเอ็นไซม์ของตับสูงผิดปกติ

2. สาเหตุที่ทำให้เอ็นไซม์ตับสูงหรือสาเหตุของตับอักเสบ เรียงตามลำดับมากไปหาน้อย ในคนไทยไม่มีใครทำสถิติแบบอ้างอิงได้ไว้ แต่ถ้าจะให้ผมนั่งเทียนเรียงลำดับเอาจากที่เห็นในคนไข้ที่ผมตรวจอยู่ทุกวัน มันมีเหตุเรียงตามลำดับได้ดังนี้คือ

2.1 โรคไขมันแทรกตับโดยไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์ ชื่อโรคทางแพทย์เรียกว่า NAFLD ย่อมาจาก non alcoholic fatty liver disease โรคนี้ถ้ามันขยับก้าวหน้าเป็นมากขึ้นเรื่อยๆหมอจะเปลี่ยนไปเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า NASH ย่อมาจาก non alcoholic steatophepatitis แปลเป็นไทยได้ว่าโรคตับอักเสบจากไขมันโดยไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์
2.2 โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัส โดยเฉพาะไวรัสบี. และไวรัส.ซี ซึ่งจะออกแนวเรื้อรังไม่รู้จบรู้สิ้น
2.3 โรคตับอักเสบจากสารพิษซึ่งรวมทั้งยาด้วย

3. ยาซิมเม็กซ์ (Zimmex) ชื่อจริงมันคือ symvastatin พวกหมอเรียกสั้นๆว่ายาในกลุ่มสะแตติน (statin) ยาในกลุ่มนี้ทำให้เอ็นไซม์ของตับสูงขึ้นได้ 3% ของคนไข้ที่กิน แต่ว่าส่วนใหญ่ของพวกที่เอ็นไซม์สูงเพราะยานี้มักจะเป็นเฉพาะในช่วงแรกเมื่อเริ่มกิน หากให้ทู่ซี้กินยาต่อไปพบว่าเอ็นไซม์จะค่อยๆลดลง อัตราการเกิดพิษต่อตับอย่างจริงจังของยานี้ตามสถิติพบว่ามีต่ำกว่า 1 ราย ต่อ 1 แสนรายของคนไข้ที่กินยา และจากการรวบรวมหลักฐานของสมาคมการศึกษาโรคตับอเมริกัน (AASL) โดยติดตามคนไข้เป็นล้านคน พบว่าในคนที่มีไขมันแทรกตับอยู่ก่อนแล้ว ยาสะแตตินไม่ได้เพิ่มอัตราการเกิดพิษต่อตับแต่อย่างใด การที่อัตราการเกิดพิษของยาต่อตับมีต่ำนี้ทำให้แพทย์โรคหัวใจส่วนใหญ่ทั่วโลกไม่ติดตามดูเอ็นไซม์ของตับในระหว่างกินยานี้ เพราะทำให้ชีวิตยุ่งยากขึ้นโดยไม่คุ้มเหนื่อย

ทั้งหมดนั่นเป็นข้อเท็จจริงทั่วไป ทีนี้ลองมาวิเคราะห์กรณีของคุณนะ

1.. ผมคำนวณดัชนีมวลกายของคุณได้ 31.6 แปลไทยเป็นไทยว่าคุณเป็นโรคอ้วน อ้วนจริงๆด้วย ไม่ใช่ค่อนข้างอ้วน  โอกาสที่คุณจะเกิดตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NASH) มีสูงมากจนเชื่อขนมเจ๊กกินล่วงหน้าได้ว่าทายไม่ผิด ไม่น่าจะเกิดจากยาสะแตติน ทางที่ดีควรเริ่มทานยาสะแตตินใหม่ แล้วตามดูเอ็นไซม์ในตับสักสามเดือนครั้งไปสักสองครั้ง ถ้าเอ็นไซม์มันไม่เพิ่มพรวดพราดมากไปกว่าเดิมก็ทานยาต่อได้ หลังจากนั้นถ้าขี้เกียจก็ไม่จำเป็นต้องติดตามดูเอ็นไซม์อีก เอาแค่ตรวจปีละครั้งตามรอบของการตรวจสุขภาพประจำปีก็พอ

2.. ถามว่าการทู่ซี้กินยาสะแตตินทั้งๆที่เอ็นไซม์ตับสูงอย่างนี้มีความเสี่ยงไหม ตอบว่ามี แต่ว่าเป็นความเสี่ยงที่ต่ำมาก เทียบกับประโยชน์จะได้จากการกินยาสะแตตินในกรณีของคุณซึ่งจะมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงชัดเจน ผมจึงแนะนำว่าควรจะกินยาสะแตตินต่อ พูดถึงยาสะแตตินนี้มีหลักฐานมากมายที่แสดงว่ามันทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจลดถอยน้อยลง (regress) ได้ ยานี้มันดีเสียจนหมอหัวใจร่ำๆจะเสนอรัฐบาลให้เอาใส่น้ำประปาให้ประชาชนกินแล้วละครับ (พูดเล่นนะ แหะ แหะ ประชดบริษัทยาไปงั้นแหละ)

3.. น่าชื่นใจที่คุณมีความตั้งใจที่จะปรับโภชนาการและออกกำลังกาย เพราะนั่นเป็นทางออกที่แท้จริงสำหรับโรคที่คุณเป็น เอาเลยพี่ เรียกพี่ได้นะ เพราะเกษียณก่อนผมหนึ่งปีก็เป็นพี่ผมแล้ว ความตั้งใจนะผมเชื่อว่าพี่มี แต่มันสำคัญที่การลงมือทำ นั่นไงรองเท้าสำหรับออกกำลังกาย 


"....จะมัวยืนช้างเฉยอยู่ทำไมละเจ้าพี่...ลุยเลย!"



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม                               
             
1. Chitturi S, Farrell GC. Drug induced liver disease. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s diseases of the liver. 10th ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:923–1004.

2. Bader T. The myth of statin-induced hepatotoxicity. Am J Gastroenterol 2010;105:978–980.

3. Rzouq FS, Volk ML, Hatoum HH, Talluri SK, Mummadi RR, Sood GK. Hepatotoxicity fears contribute to underutilization of statin medications by primary care physicians. Am J Med Sci 2010;340:89–93.