05 เมษายน 2555

นักรังสีการแพทย์เป็นมะเร็งไทรอยด์


เรียนท่านอาจารย์สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ
           ก่อนอื่นขอแนะนำตัวก่อนนะครับ...ผมชื่อนาย ....ทำงานเป็นนักรังสีการแพทย์ ที่สาขารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์..... ขอเข้าเรื่องเลยนะครับ...
          ขณะนี้รุ่นพี่ที่ทำงานที่เดียวกัน ป่วยเป็น CA Thyroid ชนิด papillary และตอนนี้รุ่นพี่ผมเครียดมาก กล้วไม่หาย ซึ่งพี่เค้ามีภาระหลายอย่างที่ต้องรับผิดชอบทั้งหน้าที่การงานและภาระทางบ้าน ผมเองก้อไม่มีความรู้อะไรเลย วันนี้เลยเปิดเวปไซต์ดู เห็นข้อความของอาจารย์น่าสนใจและเป็นความรู้ที่ดีมาก ผมเลยส่งจดหมายนี้มาขอความรู้เพิ่มเติมอีกสักนิดหนึ่ง จะได้คุยให้พี่เขาได้สบายใจน่ะครับ
         ข้อมูลส่วนตัวของพี่เขานะครับ พี่เขาชื่อ.... อายุ 33 ปี เป็นคนรูปร่างอ้วนประมาณเจ้าเนื้อน่ะครับ ตอนแรกพี่เขาคลำได้ก้อนที่คอ แต่เนื่องจากพี่เขาเจ้าเนื้ออยู่แล้ว จึงเพิ่งรู้สึกถึงความแตกต่าง ไปทำ biopsy ได้เป็น carcinoma ครับ ตัวผมเองก็ไม่ได้สนิทกับพี่เขาเลยไม่ได้ถามละเอียดนะครับ แต่สนิทกับแฟนพี่เขาซึ่งก็ทำงานที่เดียวกันครับ ตอนนี้ผ่าตัดเสร็จเรียบร้อยแล้วครับ เท่าที่คุยกันเหมือนว่าหมอเขาตัดต่อมไทรอยด์ทิ้งไปข้างเดียวครับ และขณะที่ผมพิมพ์อยู่นี้ พี่ที่เป็นแฟนเขาบอกว่าพรุ่งนี้ หมอจะให้ไปกลืนแร่นะครับ ซึ่งพี่สาวที่เป็นแฟนก็ไม่รู้รายละเอียดมาก แต่ผมเดาว่าน่าจะเป็นกลืนไอโอดีน 131 เพื่อตรวจหาเชื้อของ CA Thyroid ที่เหลืออยู่หรือเปล่า อะไรทำนองนี้นะครับ
         ที่ผมอยากรบกวนอาจารย์ก็คือ
              1 โอกาสพี่เค้าจะหายมีมากประมาณกี่เปอร์เซ็นต์ครับจะได้แนะนำพี่เขาถูก
              2 ในฐานะที่ผมเป็นน้องที่ทำงาน และเหมือนเป็นกึ่งๆญาติคนไข้ อาจารย์ช่วยแนะนำหน่อยนะครับว่า ผมควรพูดแนะนำอะไรพี่เขาได้บ้าง เผื่อเรื่องไหนที่ไม่ควรพูดจะได้บอกผ่านพี่แฟนเขาแทนนะครับ
              3 อยากขอความรู้เกี่ยวกับโรคชนิดนี้ ขั้นตอนการรักษาโดยทั่วไป การแนะนำการดูแลสุขภาพร่างกายของตัวผู้ป่วยเอง
              4 สุดท้ายขอคำแนะนำที่เหมาะสมที่อาจารย์เห็นควรเพิ่มเติมด้วยนะครับ

ขอขอบคุณอาจารย์สันต์เป็นอย่างสูงไว้นะที่นี้ด้วยนะครับ
ขอให้อาจารย์มีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงปราศจากโรคภัยนะครับ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

...............................................

ตอบครับ

จดหมายของคุณมันช่างเต็มไปด้วยความเคารพมากเสียจริงๆ จนผมงงตัวเองว่านี่ตูเป็นใครกันวะเนี่ย ไม่ต้องขนาดนั้นก็ได้ครับ เดี๋ยวผมจะเผลอนึกว่าตัวผมเป็นนักการเมือง เอาแบบกันเองดีกว่า ผมชอบแบบกันเองแม้กับคนไข้ทุกคน อย่าว่าแต่กับคนทำงานสายวิชาชีพเดียวกันอย่างคุณเลย ด้วยความเคารพนะครับท่านประธาน อ้าว..ผมชักจะติดเคารพของคุณเสียแล้วเนี่ย เห็นแมะ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด papillary Ca มีโอกาสโอกาสหายกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าประมาณ 90-100% ครับ ยิ่งอายุน้อยอย่างพี่เลิฟของคุณนี้ ยิ่งมีอากาสหายใกล้ไปทาง 100% 

     2.. ถามว่าน้องเลิฟควรจะพูดกับพี่ที่เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์อย่างไรดี ตอบว่าหลักการสื่อสารกับผู้ป่วยมะเร็งที่ดี ซึ่งประยุกต์ใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกชนิดมีดังนี้
     2.1 ธำรงรักษากิจกรรมที่เคยทำด้วยกัน สนุกด้วยกันไว้ เคยทำอะไรด้วยกันอย่างไร ก็ทำอย่างนั้นต่อไปเหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น อย่าพูดถึงการเจ็บป่วยเมื่อผู้ป่วยไม่ได้ชวนให้พูดถึง การเปิดช่องให้ผู้ป่วยมะเร็งได้มีโอกาสสัมพันธ์กับคนอื่นแบบปกติและใช้ชีวิตเยี่ยงคนทั่วไป เป็นหลักการสำคัญอย่างหนึ่งในการรักษาโรคนี้
          ถ้าเป็นมะเร็งชนิดเบาที่มีการพยากรณ์โรคดีเช่นมะเร็งต่อมไทรอยด์นี้ ก็บอกอัตราการหายหรืออัตราการรอดชีวิตเป็นตัวเลขของจริงไปเลย
          ถ้าเป็นมะเร็งชนิดหนัก เช่นมะเร็งตับมะเร็งปอด ก็พูดถึงธรรมชาติของโรคมะเร็ง ว่าแท้จริงแล้วก็คือโรคที่ขึ้นอยู่กับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ถ้าระบบภูมิคุ้มกันร่างกายแข็งแรง ก็เก็บเซลมะเร็งได้หมด ก็หายได้ (มะเร็งทุกชนิดหายได้จริงๆ จะหายเป็นเปอร์เซ็นต์มากบ้างน้อยบ้างก็สุดแล้วแต่ดวง แต่ไม่มีมะเร็งชนิดไหนที่มีอัตราตายเที่ยงแท้แน่นอน 100%) ดังนั้นจึงควรพุ่งความสนใจไปที่การฟูมฟักระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ด้วยอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด
     2.3 ทำตัวเป็นผู้ฟังที่ดี ให้เขาได้พูดถึงความความรู้สึก (feeling) และความห่วงกังวล (concern) รับฟังและพยายามเข้าใจว่าทำไมรู้สึกอย่างนั้น ทำไมกังวลเรื่องนั้น รับฟังและพยายามเข้าใจโดยไม่ต้องต่อยอดหรือตอบสนองใดๆ ยกเว้นกรณีที่การตอบสนองจะมีผลลดความกังวลลง เช่นในจังหวะที่ควรให้ข้อมูลความจริงว่าอัตราตายไม่ได้มากอย่างที่คิด ก็ให้ เป็นต้น
     2.4 เป็นคนประสานงานกับทีมงานแพทย์ผู้รักษา ช่วยหาข้อมูลที่เชื่อถือได้มาให้ ช่วยทำรายการลิสต์เรื่องที่ต้องพูดกับหมอหรือถามหมอในการพบกันครั้งต่อไป เขียนรายการลิสต์เรื่องที่ผู้ป่วยกังวลแล้วไปหาคำตอบมาให้
     2.5 ให้อภัยผู้ป่วยกับพฤติกรรมของคนป่วยที่เกิดจากความเครียด เช่น สับสัน กลัวเกินเหตุ โกรธง่าย หงุดหงิด ผิดนัด ทำงานไม่ทัน พูดไม่ดีกับคนที่เขาหวังดี เป็นต้น หากเรายังโกรธผู้ป่วยมะเร็งที่เขาพูดไม่ดีกับเรา แสดงว่าคนที่เราแคร์จริงๆนั้นคือตัวเรา คืออีโก้ของเรา ไม่ใช่แคร์เขาซึ่งกำลังป่วย
    2.6 ปวารณาตัวเองว่าพร้อมช่วย เปิดสายทิ้งไว้ให้ติดต่อกันได้ทุกเวลา เปิดประเด็นทิ้งไว้ เช่น “ถ้าพี่อยากให้ผมทำเรื่องนี้ให้เมื่อไหร่ก็บอกเลยนะ..” เป็นต้น

    3. คุณถามครอบจักรวาลเรื่องความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ ในเวลาที่ผมต้องรีบไปนอนเพื่อเอาแรงไปทำไร่ในช่วงวันหยุดยาวนี้ ผมขอตอบให้เฉพาะประเด็นสำคัญของโรคนี้ ดังนี้
     3.1 ที่เราเรียกรวมๆว่ามะเร็งไทรอยด์นั้น จริงๆแล้วมันมีหลายชนิด (cell type) ชนิดที่พบบ่อยที่สุด (80%) เป็นชนิดกระหม่อมบางที่สุดมีชื่อเรียกว่า papaillary Ca ส่วนชนิดที่ร้ายแรงที่สุดมีไม่มาก (1-2%) เรียกว่า anaplastic Ca ซึ่งมีเพียง 1-2% ของคนเป็นมะเร็งไทรอยด์ทั้งหมด
     3.2 การได้รับรังสีเป็นสาเหตุของการเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งชนิด papillary Ca โดยเฉพาะการใช้รังสีเพื่อการรักษา แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้รังสีเพื่อการวินิจฉัยก่อให้เกิดมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม เพื่อความปลอดภัยไว้ก่อนคุณและเพื่อนๆที่ทำงานด้านรังสีควรป้องกันต่อมไทรอยด์ของตัวเองให้ดีโดยใช้ thyroid shield ทุกครั้งที่ทำการตรวจวินิจฉัยที่มีโอกาสที่จะโดนรังสีเด้งใส่คอหอยทีละมากๆ เช่นการตรวจสวนหัวใจ การทำ fluoroscopy เป็นต้น
     3.3 การวินิจฉัยโรคนี้มีหลักอยู่ว่าใครก็ตามที่คลำได้ก้อนที่ต่อมไทรอยด์เมื่อใดก็ตาม ควรรับการตรวจด้วยวิธีเอาเข็มเจาะดูด (fine needle aspiration biopsy - FNAB) เมื่อนั้น เพื่อเอาชิ้นเนื้อมาพิสูจน์ว่ามีเซลมะเร็งหรือไม่
     3.4 โรคนี้เป็นโรคศัลยกรรม หมายความว่าการผ่าตัดเป็นทางเลือกแรกในการรักษา หลักการผ่าตัดโรคนี้มีว่าต้องผ่าตัดออกให้เกลี้ยงมากที่สุด โดยยอมรับความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทเลี้ยงกล่องเสียง (recurrent laryngeal nerve) ซึ่งจะทำให้เสียงแหบอย่างถาวร และความเสี่ยงที่จะตัดเอาต่อมพาราไทรอยด์ออกไปด้วยโดยไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งอาจจะทำให้มีปัญหากับการควบคุมระดับแคลเซียมของร่างกาย ต้องตามแก้ด้วยการกินแคลเซียมและวิตามินดีตลอดชีวิต ทางเลือกการผ่าตัดมี 3 แบบ คือ
     ทางเลือกที่ 1. ตัดต่อมไทรอยด์ออกข้างเดียว และตัดส่วนเชื่อมตรงกลางออกไปด้วย (lobectomy with isthmusectomy) ใช้เฉพาะในคนอายุน้อยที่ตัวมะเร็งมีขนาดเล็กและไม่ลุกลาม มีข้อดีที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสี่ยงน้อย (อย่างมากก็ข้างเดียว) และไม่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียต่อมพาราไทรอยด์ (เหลือข้างเดียวก็พอใช้)
     ทางเลือกที่ 2. ตัดต่อมไทรอยด์ออกเกือบหมด (subtotal thyroidectomy) คือทำเหมือนแบบแรก แต่ตามตัดเนื้อไทรอยด์ของอีกข้างหนึ่งเกือบหมด เหลือเฉพาะด้านหลังซึ่งใกล้กับเส้นประสาทกล่องเสียงและต่อมพาราไทรอยด์ เป็นการลดความเสี่ยงที่จะก่อความเสียหายต่อเส้นประสาทและต่อมพาราไทรอยด์
     ทางเลือกที่ 3. ตัดต่อมไทรอยด์ออกหมดเกลี้ยง (total thyroidectomy) วิธีนี้ดีตรงที่มีโอกาสกลับเป็นต่ำ และเมื่อใช้ไอโอดีนอาบรังสีตามเก็บมะเร็งที่แพร่กระจายไปจะเก็บได้หมด เพราะไม่มีเนื้อของต่อมไทรอยด์แย่งจับไอโอดีนอาบรังสี แต่ก็มีข้อเสียที่มีโอกาสเกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทและต่อมพาราไทรอยด์ การลดความเสียหายจากการเสียต่อมพาราไทรอยด์อาจใช้วิธีฝังต่อมพาราไทรอยด์ที่ตัดติดก้อนไทรอยด์ออกมา กลับเข้าไปไว้ที่ใต้ผิวหนังที่แขนหรือที่คอ (autotransplantation)
ในกรณีที่ตัดต่อมออกหมด หลังผ่าตัดต้องกินฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ทดแทน แต่ในระยะแรกหลังผ่าตัดได้หนึ่งเดือน แพทย์จะหยุดฮอร์โมนไทรอยด์ก่อน เพื่อให้ร่างกายเกิดภาวะไฮโปไทรอยด์ ทราบได้จากการเจาะเลือดจะพบว่าฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) ขึ้นไปสูงมากกว่า 30-50 จากนั้นจึงให้กินไอโอดีชนิดเปล่งกัมมันตรังสี (radioactive iodine)ในขนาดที่ใช้เพื่อการวินิจฉัยเพื่อให้เซลมะเร็งจับเอาไอโอดีนนี้ไว้ แล้วสะแกนดูทั่วร่างกายว่ามีมะเร็งนี้กระจายไปอยู่ที่ไหนบ้าง ถ้ามีมันจะจับ (uptake) ไอโอดีนเปล่งรังสีไว้ หากพบว่ามีมะเร็งอยู่ที่ไหนก็ตาม ก็จะให้ไอโอดีนชนิดเปล่งรังสีกินในขนาดเพื่อการรักษา เพื่อให้ไปทำลายมะเร็งที่เหลืออยู่ให้หมด แล้วจำกัดไม่ให้ฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์เพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะไฮโปไทรอยด์ต่อไปอีก 6 เดือน เพื่อทำสะแกนดูอีกครั้งว่ามะเร็งหมดหรือยัง ถ้ายังไม่หมดก็ให้กินไอโอดีนเปล่งรังสีในขนาดเพื่อการรักษาอีก ทำเช่นนี้จนหมด เมื่อจบการรักษาแล้ว ผู้ป่วยต้องกินฮอร์โมนไทรอยด์ไปตลอดชีวิต เพื่อกด (suppress) ไม่ให้มะเร็งที่อาจจะมีอยู่โตขึ้นมาได้อีก
   โรคนี้ในภาพรวมมีการพยากรณ์โรคดีมาก หมายความว่าเกือบทั้งหมด คือเกิน 90% หายได้ ยิ่งในคนอายุน้อย โอกาสหายและมีความยืนยาวของชีวิตเท่าคนปกติมีเกือบ 100%.

     4. คุณบอกให้ผมแนะนำอะไรก็ได้ ผมจึงขอใช้โอกาสนี้พูดกับคุณซึ่งเป็นนักรังสี อย่าหาว่าผมเอามะพร้าวห้าวมาขายสวนเลยนะครับ คือผมจะพูดถึงประเด็นสำนึกในความปลอดภัยในการทำงาน คือผมเห็นน้องๆนักรังสีทำกันแล้วมันขัดตาหนะครับ แต่ไม่มีโอกาสได้พูด วันนี้ได้โอกาสจึงขอ ส. ใส่เกือก หน่อยนะ ว่า
    4.1 พวกเราไม่ค่อยให้ความสำคัญกับการติดตามระดับรังสีที่ตัวเองโดน (radiation monitoring) คุณอาจจะไม่ตระหนักก็ได้ว่าระดับรังสีที่ยอมรับกันว่าปลอดภัยสำหรับคุณในฐานะนักรังสี (20 มิลลิซีเวอร์ท ต่อปี) นั้นมากกว่าระดับรังสีที่ยอมรับว่าปลอดภัยสำหรับคนทั่วไป (1 มิลลิซีเวอร์ท) ถึงยี่สิบเท่า หมายความว่าเขาให้เราเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไปถึง 20 เท่า ดังนั้นทุกไมโครซีเวอร์ดที่เพิ่มเข้ามาล้วนมีนัยสำคัญ ควรคิดหาสาเหตุและลงมือปรับวิธีการทำงานทันทีถ้าตัวเลขมันขยับขึ้นมากกว่าปกติแม้จะยังไม่เกินมาตรฐานก็ตาม ที่แย่ยิ่งกว่านั้นคือบางคนไม่ห้อยมอนิเตอร์ บางคนที่อยู่ในหน่วยที่ถูกรังสีมากๆเช่นหน่วยสวนหัวใจ เขาให้แขวนมอนิเตอร์ใกล้ตำแหน่งไทรอยด์ก็ไม่แขวน โดยให้เหตุผลง่ายๆว่า “เกะกะ”
     4.2 พวกเราไม่ค่อยใส่ใจการใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (personal protective equipment - PPE) เรียกว่าถ้าไม่บังคับก็ไม่ใช้ เมื่อใช้ก็ใช้อย่างเสียไม่ได้ ไม่ได้ใช้เพราะใจที่เข้มงวดในสำนึกเรื่องความปลอดภัย แม้แต่ญาติผู้ป่วยที่มองดูพวกเราที่ขึ้นไปเอ็กซเรย์คนไข้บนวอร์ดยังคอมเมนท์ในประเด็นนี้ให้ผมฟังเลย ว่าดูไปแล้วก็เหมือนคนรำละครแก้บน คือรำๆให้มันผ่านๆไปโดยไม่มีใจที่ละเมียดถึงศิลปะการฟ้อนรำ ในเรื่องอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลนี้ ยังมีอีกประเด็นหนึ่งคือความบ้องตื้นของผู้บริหารโรงพยาบาล ซึ่งมักเป็นเหมือนกันทั้งรพ.ของรัฐและรพ.เอกชน คือไม่ยอมซื้อให้เพราะกลัวเปลืองเงิน ยกตัวอย่างเช่นหน่วยสวนหัวใจหลายแห่งในเมืองไทยนี้ไม่มี thyroid shield ใช้  โดยที่น้องๆที่ทำงานในนั้นก็ไม่เดือดร้อนโวยวายอะไร เออ.. ช่างสมกันดีจริงๆ ยังกับผีกับโลง
     4.3 พวกเราไม่รู้จักและไม่ตระหนักถึงอันตรายของเครื่องตรวจต่างๆที่ปล่อยรังสีออกมา พวกเราหลายคนเล่นกับเครื่องซีที.เหมือนเล่นกับเครื่องเอ็กซเรย์ปอด ทั้งๆที่เครื่องซีที.ปล่อยรังสีทีหนึ่งมากกว่าเครื่องเอ็กซเรย์ปอดถึง 600 เท่า และเครื่องซีที.ที่ไม่ได้รับการตรวจปริมาณรังสีอย่างสม่ำเสมอ บางครั้งจะปล่อยรังสีออกมาแบบมาก..ก..ก..กว่าที่เราตั้งตัวเลขไว้มาก คือการเล่นกับเครื่องมืออันตรายของพวกเรานี้ บางทีดูไปไม่ต่างจากสามล้อที่เก็บกล่องโคบอลท์จากกองขยะได้ คือใช้เครื่องมือไปแบบไม่รู้จักอันตรายของเครื่องมืออย่างลึกซึ้ง
     ที่เขียนมานี่ไม่ได้มีเจตนาอื่น แต่ด้วยความรักและเป็นห่วงคนกันเองในโรงพยาบาลที่ทำงานหามรุ่งหามค่ำอดหลับอดนอนเพื่อคนไข้ แต่ตัวเองกลับได้รับพิษภัยจากการทำงานเพราะเรื่องหญ้าปากคอก คือเรื่องจิตสำนึกถึงความปลอดภัย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract. May-Jun 2001;7(3):202-20. 
2. Al-Brahim N, Asa SL. Papillary thyroid carcinoma: an overview. Arch Pathol Lab Med. Jul 2006;130(7):1057-62.