17 เมษายน 2555

Achalasia cardia อ๊วกออกมาเป็นลูกชิ้นปลา


เรียน คุณหมอสันต์ครับ
ขอเข้าเรื่องเลยนะครับ ผมอายุ 34 ปี เริ่มมีอาการผิดปกติเมื่อประมาณ 1 ปีก่อน คือมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ตรงกลาง เหนือลิ้นปี่ ได้ไปหาหมอหัวใจหลายครั้ง ได้ทำการตรวจหัวใจไปค่อนข้างละเอียดพอควร คือทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจวิ่งสายพาน ตรวจ echo หัวใจ เจาะเลือดตรวจว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือเปล่า ผลตรวจทุกอย่างปรกติหมด ได้ตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจด้วย ได้คะแนนแคลเซียมเท่ากับศูนย์ หมอหัวใจบอกว่าคงจะเป็นอาหารไม่ย่อย ได้ส่งมาให้หมออายุรกรรมรักษาโรคกรดไหลย้อน อาการดีขึ้นบ้าง แต่ก็ไม่หายสนิท สองเดือนที่ผ่านมานี้ผมเริ่มมีอาการกลืนลำบาก คือมันกลืนไม่ค่อยลง โดยถ้าทานอะไรที่เหลวๆเป็นน้ำๆแล้วก็กลืนแทบไม่ลงเลย แต่ถ้าเป็นอาหารแข็งๆจะพอกลืนได้ อย่างลูกชิ้นปลาบ่อยครั้งผมต้องหั่นเป็นสี่ส่วนแล้วกลืนลงไปโดยไม่ต้องเคี้ยว เย็นวันนี้ผมมีอาการอาเจียนเอาอาหารที่ทานออกมา ที่ผมตกใจก็คือในอาเจียนที่ออกมายังเห็นลูกชิ้นปลาซึ่งผมทานเมื่อสองวันก่อนเป็นชิ้นๆอยู่เลย ผมตกใจจึงต้องรีบเขียนมาถามคุณหมอ โรคอาหารไม่ย่อยมันรุนแรงถึงขนาดทานอาหารไปสองวันแล้วยังอยู่ในกระเพาะไม่ไปไหนแล้วไม่มีการย่อยสลายเลยหรือครับ หรือว่าผมเป็นโรคร้ายอย่างอื่น ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ควรจะไปหาหมอสาขาไหน ที่ไหนครับ ผมมีประกันสังคม แต่ถ้าหากคุณหมอเห็นว่าจำเป็นต้องไปโรงพยาบาลเอกชนหรือต้องไปที่พญาไทผมก็ไปได้ครับ

....................................................                        

ตอบครับ

           1.. อาการทั้งหมดที่เล่ามา มีความเป็นไปได้อย่างมากที่คุณจะเป็นโรค Achalasia cardia โรคนี้ไม่มีชื่อภาษาไทย ผมแปลแบบมั่วๆชั่วคราวไปก่อนว่า "โรคหลอดอาหารท่อนปลายหดเกร็ง" ก็แล้วกัน มันคือภาวะที่เมื่อมีการกลืนอาหารแล้ว หลอดอาหารท่อนปลายไม่บีบตัวเป็นลูกคลื่น ร่วมกับกล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัวให้อาหารผ่านลงกระเพาะตามปกติ ทำให้อาหารส่วนหนึ่งไปค้างอยู่ที่ปลายล่างของหลอดอาหาร โดยลงไปไม่ถึงกระเพาะอาหาร ค้างอยู่จนหลอดอาหารส่วนล่างเป่งเป็นถุงหรือกระเปาะ ทำให้แน่นหน้าอกได้ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการเสื่อมของเซลประสาทที่หลอดอาหารท่อนปลายโดยไม่รู้ว่าทำไมมันถึงเสื่อม คนไข้โรคนี้จะมีอาการกลืนลำบาก ของเหลวกลืนยากกว่าของแข็ง อาเจียน เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบลิ้นปี่ อย่างที่คุณเป็นเนี่ยแหละ นอกจากโรคนี้แล้ว โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกเสมอคือมะเร็งหลอดอาหาร แม้ว่าจะมีโอกาสเป็นต่ำในกรณีของคุณ แต่ก็ต้องวินิจฉัยแยกเสมอ

              2.. การวินิจฉัยโรคนี้ทำได้โดยให้กลืนแป้งทึบรังสี (barium swallow) แล้วเอ็กซเรย์ดูหลอดอาหารขณะแป้งเคลื่อนผ่านท่อนล่างของหลอดอาหาร จะเห็นว่าหลอดอาหารไม่บีบตัวเป็นละรอกแบบปกติ และหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพอง มีเศษอาหารค้างอยู่ นอกจากการกลืนแป้งแล้ว การส่องกล้องลงไปตรวจดูหลอดอาหารและกระเพาะอาหารก็ควรทำ ซึ่งจะพบว่าหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพองออกและมีอาหารตกค้างอยู่ และเมื่อตามส่องดูในกระเพาะอาหารก็ไม่พบความผิดปกติเช่นมะเร็งกระเพาะอาหารซึ่งมักเป็นเหตุให้หลอดอาหารไม่บีบตัวได้เหมือนกัน (pseudoachalasia) ส่วนการจะยืนยันการวินิจฉัยด้วยการวัดความดันในหลอดอาหาร (eshophageal manometry) เพื่อยืนยันว่ากล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารไม่คลายในจังหวะกลืนนั้น ถ้าทำได้ก็ควรทำ แต่ถ้าทำไม่ได้ก็ไม่ใช่สิ่งจำเป็น เพราะเพียงแค่ข้อมูลจากการกลืนแป้งและส่องกล้องตรวจก็พอที่จะรักษาได้แล้ว

              3..  การรักษาโรคนี้ไม่มีวิธีรักษาให้หาย แต่มีวิธีบรรเทา โดย

3.1          ให้ยาคลายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร ซึ่งมีสองกลุ่มคือ ยากลุ่มไนเตรท และกลุ่มยาต้านแคลเซียม แต่การใช้ยามักมีอาการด้านยา คือนานไปแล้วได้ผลน้อยลง

3.2          ใช้บอลลูนเข้าไปขยายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร

3.3          ฉีดโบท็อกซ์ (botulinum toxin) เข้าไปที่กล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร เพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดคลายตัว วิธีนี้ต้องมาทำซ้ำทุก 3 เดือนเพราะพอโบท็อกซ์หมดฤทธิ์อาการก็จะกลับเป็นอีก
3.4    ทำผ่าตัดกรีดกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร (myotomy) วิธีนี้บรรเทาอาการได้ 70-90%  โดยอาจทำควบกับการผ่าตัดเอากระเพาะอาหารมาหุ้มรอบหลอดอาหารเพื่อป้องกันกรดไหลย้อนขึ้นมา การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการผ่าตัดที่ออกแบบมาดี แต่ก็มีผลแค่บรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้ไปแก้รากของปัญหา คือความเสื่อมของปลายประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูด ซึ่งจนเดียวนี้วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบว่ามันเสื่อมเพราะอะไร

       4.. ถามว่าไปรักษาที่ไหนดี ก็โรงพยาบาลประกันสังคมของคุณนั่นแหละครับ ไม่งั้นจะมีบัตรประกันสังคมไปทำพรื้อละ อย่าไปตั้งธงว่ารพ.ประกันสังคมก็ดี รพ.สามสิบบาทก็ดี จะรักษาโรคซีเรียสไม่ได้ รักษาได้แต่โรคหวัด นั่นเป็นวิธีคิดที่ไร้เดียงสาที่ไม่มีหลักฐานใดๆสนับสนุนเลยว่าเป็นอย่างนั้น ทั้งระบบประกันสังคมและระบบสามสิบบาทมีโครงข่ายการปรึกษาส่งต่อผู้ป่วยที่ดีที่สุดในโลกเพราะฟรีทุกอย่างหรืออย่างมากก็แค่สามสิบบาท  จริงอยู่รพ.ประกันสังคมอาจจะต้องเจอด่านหน้าหมอเด็กๆซึ่งรับจ้างมานั่งชั่วโมงที่ดูเหมือนจะรีบปั่นคนไข้ให้ผ่านไปเร็วๆ แต่หมอก็คือหมอนะครับ มีลักษณะเหมือนกันหมดว่าเมื่อเจอโรคจริงๆแล้วก็จะหูผึ่ง สนใจ ใคร่พิสูจน์ ใคร่รักษา แล้วหมอเด็กๆนะความรู้ทั่วไปโดยเฉลี่ยดีกว่าหมอแก่ๆอย่างผมนะครับ โรคประหลาดๆนานๆเจอทีมักวินิจฉัยได้โดยหมอหน้าตาเด็กๆเนี่ยแหละเป็นส่วนใหญ่ นี่เรื่องจริง เพราะหมอก็เหมือนเป๊ปซี่ ผลิตออกมาใหม่ๆเปิดปุ๊บก็จะซ่า..า.. แต่พอนานไปความซ่าจะค่อยๆลดลงๆ จนเหลือแต่ความคิดเดิมๆกับความสามารถในการขบปัญหาเดิมๆที่พบเห็นอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน เว้นเสียแต่จะเป็นหมอแบบขยันเรียนเองอย่างต่อเนื่องอันนั้นเป็นข้อยกเว้น   
        วิธีทำงานร่วมกับหมอให้ได้ผลก็คือเตรียมการให้ข้อมูลคุณหมออย่างละเอียดแล้วนำเสนอให้ได้ในเวลาอันสั้น นอกจากให้ข้อมูลประวัติแล้ว ก็บอกความเชื่อ (believe) ของเราไปด้วย ว่าเราสงสัยว่าตัวเองจะเป็น achalasia cardia แล้วก็บอกความกังวลความอยาก (concern)  ใดๆที่มีของเราไปด้วย เช่นบอกว่าเราอยากทำ barium swallow คุณหมอว่าดีไหมครับ เพราะหมอนั้นหน้าที่ของเขาคือนอกจากจะรับฟังประวัติการเจ็บป่วยเพื่อวินิจฉัยโรคแล้ว ยังต้องรับฟังความเชื่อและความกังวลของคนไข้เพื่อนำมาประกอบแผนการตรวจรักษาด้วย ดังนั้นคนไข้ก็ต้องเล่าความเชื่อและความกังวลของตัวเองให้คุณหมอฟังอย่างจะจะเป็นหัวข้อเป็นสาระตรงๆให้หมอเขาจับต้องได้ทันที ถ้ามัวอ้อมไปอ้อมมา หมอจับประเด็นไม่ได้สักทีก็จะรวบรัดตัดบทง่ายๆแล้วจ่ายยาให้สามถุงเหมือนเดิม จะไปว่าหมอก็ไม่ได้ เพราะคนไข้แยะขืนช้าก็อดกินข้าว
 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์