05 มีนาคม 2555

มะเร็งเต้านมระยะที่ 1. (T1N0M0)


2012/2/29 มนุษย์น้อยผู้น่ารัก

สวัสดีครับคุณหมอ
คือว่า เมื่อประมาณวันที่12 ที่ผ่านมาแม่ผมลูบเจอก้อนผิดปกติที่เต้านม จนวันที่16 แม่ผมมาหาหมอที่คลีนิกใน จ.ตราด หมอเลยส่งมาผ่าทันทีที่รพ.ตราด แล้วนัดมาฟังผลก้อนเนื้อเมื่อวานคือวันที่ 28 ก.พ.หมอบอกว่าแม่ผมเป็นมะเร็งเต้านมระยะT1N0M0 หมอที่ตรวจบอกว่าต้องผ่าตัดเอาเต้านมออกหมดทั้งก้อน โดยจะผ่าพรุ่งนี้คือ วันที่ 1 มี.ค. คือผมอยากทราบว่า พอมีวิธีอื่นที่ไม่เอาเต้านมแม่ผมออกหมดได้ป่าวครับ ผมอยากให้แม่มีเต้านมอยู่เหมือนเดิม แล้วโอกาสที่แม่ผมจะหายขาดมีไหมครับ ผมเป็นห่วงแม่มาก แม่นอนร้องไห้ทั้งคืน ผมสงสารแม่ครับ รบกวนคุณหมอให้คำปรึกษาด้วยนะครับ  (แม่ผมเพิ่ง40ปีแต่เป็นมะเร็งเต้านม  เป็นเร็วไปป่าวครับครับ)
ผมชื่อ ............................
ขอบพระคุณครับ
ส่งจาก iPhone

………………………………………..

ตอบครับ

     ผมไปพักผ่อนวันหยุด ขุดดินฟันหญ้าอยู่ที่บ้านบนเขาที่มวกเหล็กมา อากาศเย็นสบายเชียว แล้วค่ำวันอาทิตย์ก็นอนแช่น้ำอุ่นดูท้องฟ้าใสๆมีทั้งพระจันทร์ทั้งดวงดาว ผ่อนคลายดีชะมัด การทำน้ำอุ่นไว้นอนแช่ก็ไม่ยากนะครับ ผมจะบอกเคล็ดลับให้ ไปซื้อสระว่ายน้ำขนาดเล็กเท่าบ่อปลาคาร์พมาลูกหนึ่ง หรือซื้อบ่อเลี้ยงปลาจริงๆที่ทำจากไฟเบอร์กลาสที่คนรับจ้างจัดสวนเขาวางขายแถวจตุรจักรก็ได้เหมือนกัน ขุดฝังดินลงไปในดินตรงที่แดดดีๆ ใส่น้ำให้เต็ม กลางวันเอาแผ่นพลาสติกใสคลุมปิดผิวน้ำไว้ แดดจะส่องทะลุแผ่นพลาสติกลงไปในน้ำ แล้วสะท้อนก้นสระกลับมาชนแผ่นพลาสติก แล้วสะท้อนกลับไปกลับมาในน้ำโดยแม้น้ำจะร้อนขึ้นแต่ก็ไม่ระเหยไปไหน ทำให้น้ำอุ่นกว่าอุณหภูมิอากาศข้างนอกประมาณ 5 องศา ดีกว่าใช้แผงโซล่าเซลซึ่งจะทำให้น้ำอุ่นขึ้นแค่ 2 องศาเท่านั้น ท่านใดที่สนใจลองดูนะครับ ได้นอนแช่น้ำอุ่นดูดาวเสียบ้างจะทำให้โลกนี้มันดูดีกว่าเดิม

     กลับมาเห็นเมลของคุณผมลัดคิวตอบให้อย่างเร็วแล้วนะเนี่ย แต่เชื่อว่าป่านนี้คุณแม่คงถูกตัดเต้านมราบพนาสูญไปแล้วเรียบร้อย ไม่เป็นไรครับ ถือว่าอ่านเอาความรู้..รู้ไว้ใช่ว่าใส่บ่าแบกหามก็แล้วกัน ทีหลังถ้ามีอะไรด่วนระดับมีใครจะเป็นจะตายละก็ ส่งคำถามล่วงหน้ามาสักหนึ่งเดือนนะ (พูดเล่นนะครับ) ส่วนวิธีคุณที่บอกเบอร์โทรศัพท์มาด้วยกะให้ผมโทรกลับนั้นไม่เวอร์คหรอกครับ โธ่ ก็ผมจะเปิดเมลเมื่อมีเวลาและมีอารมณ์เท่านั้น ปกติผมไม่ได้เปิดเมล แล้วผมจะไปเห็นเบอร์โทรศัพท์คุณได้ไงละครับ เอาเถอะ มาตอบคำถามคุณดีกว่า
     
     1.. ขออธิบายที่หมอบอกว่าเป็นมะเร็งระยะ T1N0M0 ก่อนนะ ความหมายมันมีดังนี้
T0 = ตัวก้อนเนื้องอก (Tumor) มีขนาดเล็กกว่า 2 ซม.
N0 = เนื้องอกยังไม่แพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง (Node) ไม่ว่าจะที่รักแร้หรือที่ไหน
M0 = เนื้องอกยังไม่แพร่กระจายไปที่ไหนไกลๆ (Metastasis)

ทั้งหมดนี้มีความหมายว่าเป็นมะเร็งระยะที่ 1 จากมะเร็งทั้งหมด 4 ระยะ
     
     2.. ก่อนที่จะไปคุยกันถึงทางเลือกในการรักษา จำเป็นที่คุณจะต้องรู้จักต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนล (sentinel node) เสียก่อน มันคือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ที่ฐานของเต้านมนั่นแหละ เป็นปากทางที่มะเร็งจะแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ หมายความว่าถ้ามะเร็งจะไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ มันจะมาถึงที่ต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลนี่ก่อน เนื่องจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้มักมีภาวะแทรกซ้อนคือแขนบวมและน้ำเหลืองไหลออกทางแผลที่รักแร้เป็นประจำจนทั้งคนไข้และหมอต่างก็เบื่อระอา จึงได้เกิดเทคนิคฉีดสีเข้าไปทางหัวนมขณะผ่าตัดเพื่อให้สีนี้ไปออกันอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลให้มองเห็นง่าย แล้วหมอก็เลาะเอาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลออกมาตรวจ ถ้าตรวจต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลแล้วไม่พบว่ามีเซลมะเร็ง ก็ไม่ต้องผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ จะได้ไม่ต้องไปผจญกับภาวะแทรกซ้อนอันได้แก่แขนบวมและน้ำเหลืองปูดออกที่รักแร้ภายหลัง อย่างไรก็ตามหมอผ่าตัดทุกคนไม่ได้ผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลเป็นกันทุกคน เฉพาะหมอรุ่นใหม่ๆเท่านั้นที่ทำเป็น ส่วนหมอรุ่นเก่าระดับผมนี้หากไม่เรียนไม่ฝึกหัดเพิ่มเติมก็จะทำไม่เป็น ทำเป็นแต่ตัดเต้านมและเลาะทุกอย่างที่ขวางหน้าแบบรูดมหาราช

     3.. การรักษามะเร็งเต้านมระยะที่ 1 อย่างคุณแม่ของคุณนี้ มีทางเลือก 3 วิธีคือ

ทางเลือกที่ 1. ผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า แล้วเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกหมด ทางหมอเรียกว่า modified radical mastectomy หรือ MRM แปลว่า "ผ่าแบบโหดประยุกต์" คือสมัยก่อน สมัยที่ผมเป็นนักเรียนแพทย์ มาตรฐานคือผ่าแบบตัดโหด (radical mastectomy) คือตัดเหี้ยนเตียนไม่เฉพาะเต้านม แต่กล้ามเนื้อหน้าอกและอะไรที่อยู่แถวรักแร้ก็เอาออกเรียบเหลือแต่หนังหุ้มซี่โครง การผ่าตัดแบบ MRM ที่ทำอยู่ทุกวันนี้ไม่โหดเท่า ยังเหลือกล้ามเนื้อหน้าอกไว้ จัดว่าเป็นการผ่าตัดมาตรฐานดั้งเดิม และยังเป็นมาตรฐานอยู่จนทุกวันนี้ แม้ว่าหมอผ่าตัดสมัยใหม่ส่วนใหญ่จะไม่ทำการผ่าตัดแบบนี้แล้ว แต่หมอผ่าตัดรุ่นเดอะก็ยังนิยมอยู่ ข้อดีของการผ่าตัดแบบนี้ก็คือตัดเกลี้ยงไม่เหลือ แต่ข้อเสียก็คือหลังผ่าตัดแขนและจั๊กกะแร้บวมฉึ่งอยู่หลายเดือนเพราะน้ำเหลืองไหลไม่ได้

ทางเลือกที่ 2. ผ่าตัดแบบสงวนเนื้อเต้านม คือทำสามอย่างพร้อมกัน
    (1) ตัดเอาเต้านมออกไปบางส่วน เฉพาะเสี้ยวที่ตัวเนื้องอกอยู่ (quadrantectomy) เก็บเนื้อเต้านมที่เหลือไว้ แล้วก็เอาเนื้อที่ตัดออกมาได้ไปตรวจดู ถ้าตรวจแล้วพบว่าตัดขอบออกได้หมดจดห่างไกลจากตัวเนื้องอกดีแล้วก็หยุดการตัดแค่นั้นไม่ต้องตัดเพิ่ม 
    (2) เลาะเอาต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลออกมาตรวจด้วย ถ้าตรวจแล้วไม่พบว่ามีมะเร็งมาที่นั่นก็จบ ไม่ต้องตามไปเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้  
    (3) ตามด้วยการฉายรังสีทุกรายเผื่อเหนียว 
      ข้อดีของการผ่าตัดวิธีนี้คือเต้านมยังอยู่ ไม่ค่อยทำลายขวัญมากนัก แต่ก็มีข้อเสียคือต้องฉายรังสี เพราะหลายคนไม่ชอบรังสี หากผ่าตัดแบบสววนเต้านมจะไม่ฉายรังสีก็ไม่ได้ เพราะอัตราการเกิดกลับเป็นมะเร็งไหม่ที่ตรงนั้น (local recurrence) จะมีสูงจนยอมรับกันไม่ได้ หากมีหมอคนไหนแนะนำให้ตัดแบบสงวนเนื้อเต้านมแล้วไม่แนะนำให้ฉายรังสีตาม ถือว่าเป็นการรักษาแบบต่ำกว่ามาตรฐาน ไปภายหน้าหากมะเร็งฟื้นคืนชีพกลับมาอีกก็มีหวังถูกผู้ป่วยกลับมาฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายเอาได้

ทางเลือกที่ 3. ผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้าแต่ไม่เลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ทั้งนี้ต้องเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลออกมาตรวจให้แน่ใจก่อนว่าไม่มีเนื้องอกมาที่นั่น ถ้าไม่มีก็ทำผ่าตัดแบบนี้ได้ ข้อดีของการผ่าตัดแบบนี้คือแม้จะเสียเต้านม แต่การที่ไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ทำให้ไม่มีปัญหาแขนบวมหรือน้ำเหลืองรั่วที่แผล อย่างไรก็ตามหากตรวจพบว่ามีเซลมะเร็งมาอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลก็จะทำผ่าตัดชนิดนี้ไม่ได้ ต้องเดินหน้าไปทำผ่าตัดแบบ MRM ลูกเดียว ดังนั้นคนที่เข้าผ่าตัดชนิดนี้ต้องทำใจเผื่อไว้เลยว่าอาจจะต้องถูกทำผ่าตัดแบบ MRM คือต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ด้วย
     ปกติแพทย์จะบอกให้ผู้ป่วยทราบว่ามีทางเลือกทั้ง 3 แบบนี้อยู่ พร้อมทั้งบอกข้อดีข้อเสียของแต่ละแบบให้ผู้ป่วยเลือกเอาว่าจะเอาแบบไหน แต่ถ้าตัวศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลไม่เป็นก็จะเหลือทางเลือกแบบเดียวคือทำ MRM 

     4. นอกจากวิธีการผ่าตัดเอามะเร็งออกแล้ว ยังควรคุยกับหมอเรื่องวิธีตกแต่งหน้าอกที่เหลืออยู่ด้วยเลย เพราะการตกแต่งมี 3 วิธี คือ

     วิธีที่ 1. การสร้างเต้านมใหม่ด้วยเนื้อเยื่อของตัวผู้ป่วยเองจากกล้ามเนื้อหน้าท้อง (transverse abdominis myocutaneous หรือ TRAM flap) คือโยกเอากล้ามเนื้อและผิวหนังของหน้าท้องบางส่วนไปทำเต้านมแทน ทำแล้วนอกจากจะได้เต้านมใหม่เบ้อเร่อบ้าร่าแล้วพุงยังยุบไปอีกด้วย
     วิธีที่ 2. . การสร้างเต้านมใหม่ด้วยเนื้อเยื่อของตัวผู้ป่วยเองจากกล้ามเนื้อหลัง (latissimus dorsi flap) วิธีนี้เหมาะกับคนเต้านมเล็กเพราะเนื้อที่ย้ายมามีขนาดเล็ก
     วิธีที่ 3. ใส่เต้านมเทียมซึ่งทำจากถุงน้ำเกลือ เป็นวิธีที่ง่ายที่สุด ได้เต้านมที่ดูดีดั่งใจ แต่ห้ามบีบ (ขอโทษ.. เผลอทะลึ่ง)

     5. ยังมีอีกประเด็นหนึ่งที่ควรคุยกับแพทย์เสียตั้งแต่ก่อนผ่าตัด นั่นคือการส่งเนื้องอกที่ตัดได้ไปตรวจหาตัวรับฮอร์โมน (hormone receptor) หรือบางทีก็เรียกว่าส่งไปตรวจหาข้อมูลพยากรณ์โรค (prognostic profile) ซึ่งเป็นเรื่องสำคัญและต้องทำ ซึ่งน่าเสียดายที่ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ได้ทำตรงนี้ สาระสำคัญของเรื่องคือว่าผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะเป็นมะเร็งชนิดที่เซลมะเร็งมีตัวรับฮอร์โมน ซึ่งพอตัวรับนี้ถูกกระตุ้นโดยฮอร์โมนของร่างกาย เซลมะเร็งก็จะแบ่งตัวได้มากขึ้น เร็วขึ้น พรวดๆๆ ดังนั้นใครเป็นมะเร็งชนิดที่มีตัวรับฮอร์โมนก็ถือว่ามีการพยากรณ์โรคที่ไม่ค่อยดี แต่การรู้ว่าเนื้องอกที่ตัดมามีตัวรับฮอร์โมนชนิดไหนมีประโยชน์มากตรงที่ทำให้เราเลือกใช้ยาต้านฮอร์โมนที่เหมาะสมกับตัวรับ เช่นใช้ยาทามอกซิเฟนถ้ามีตัวรับเอสโตรเจน เป็นต้น ตัวรับอีกตัวหนึ่งคือตัวรับเฮอร์-2 (HER2/neu receptor) ซึ่งเป็นตัวรับการกระตุ้นโดยฮอร์โมนเพื่อการเติบโต (growth hormone) และจะถูกบล็อกด้วยยาชื่อเฮอร์เซ็พติน (transtuzumap) การใช้ยาต้านฮอร์โมนเหล่านี้จะลดการกลับเป็นมะเร็งใหม่ได้อย่างมีนัยสำคัญ

     6. ยังมีอีกประเด็นหนึ่งที่ต้องรู้ คือการทำเคมีบำบัด เพราะว่าผู้ป่วยมะเร็งเต้นนมทุกระยะมักได้เคมีบำบัด อย่างเบาะๆก็ควรได้ยาต้านตัวรับฮอร์โมนกรณีที่ตรวจพบว่ามีตัวรับฮอร์โมน ดังนั้นควรคุยกับหมอเสียก่อนให้กระจ่างว่าหมอคนไหนจะเป็นคนให้ยาเคมีบำบัด เพราะหมอผ่าตัดบางท่านก็จะเป็นผู้ให้ยาเคมีบำบัดเสียเอง แต่บางท่านก็ส่งต่อไปให้หมอเคมีบำบัด (oncologist) โดยเฉพาะ ความเห็นของผมคือหากแม้นเลือกได้ ควรให้หมอเคมีบำบัดเป็นผู้ให้ยาจะดีที่สุด

     7. คุณบอกว่าคุณแม่นอนร้องไห้ทุกคืน ก็ปลอบท่านสิครับ ประเด็นที่คุณใช้ปลอบท่านได้คือ

     7.1 เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 1 มีอัตรารอดชีวิตใกล้เคียงกับคนปกติมาก คือมีอัตรารอดไปถึง 5 ปีมากถึง 89% และมีอัตรารอดไปถึง 10 ปีมากถึง 70% นี่เรียกว่าใกล้เคียงคนปกติแล้วนะครับ เพราะแม้คนที่ไม่เป็นโรคอะไร ณ วันนี้ อัตรารอดชีวิตในห้าปีสิบปีข้างหน้าก็ไม่ได้เป็น 100% นะครับ ย่อมต้องมีทะยอยล้มหายตายจากกันไปบ้างเป็นธรรมดา
     7.2 ผู้หญิงทุกคนกลัวการสูญเสียเต้านมซึ่งเป็นสัญลักษณ์ของผู้หญิง คุณบอกคุณแม่ไปเลยว่าอย่าไปเสียดายมันเลยครับแม่ ในแง่ของการใช้งานเราก็ไม่ได้ใช้มันแล้ว ในแง่ของความสวยงามหรือภาพลักษณ์ก็ยิ่งไม่ต้องห่วง เพราะสมัยนี้ของปลอมช่วยได้ แถมดีกว่าของจริงเสียอีก จนทุกวันนี้ผู้หญิงทุกคนก็ใช้ของปลอมกันทั้งนั้น ปล๊าว..ผมไม่ได้พูดซี้ซั้วนะ ก็บราเซียนั่นไง ไม่ใช่ของปลอมเหรอ คุณไปหยิกบราเซียของคุณผู้หญิงดูสิ ล้วนหนุนฟองน้ำกันมากบ้างน้อยบ้าง บางยี่ห้อใส่ลวดค้ำอีกด้วยนะ อย่างนี้ไม่เรียกว่าปลอมแล้วจะเรียกว่าไรละครับ หิ หิ จบดีกว่า ก่อนที่จะโดนคุณผู้หญิงรุมอัด

นพ.สันต์ ในยอดศิลป์
1.               Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. Sep-Oct 2010;60(5):277-300.
2.                Visvanathan K, Chlebowski RT, Hurley P, Col NF, Ropka M, Collyar D, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of pharmacologic interventions including tamoxifen, raloxifene, and aromatase inhibition for breast cancer risk reduction. J Clin Oncol. Jul 1 2009;27(19):3235-58.
3.               National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer, v.2.2011. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Accessed March 5, 2012