12 กุมภาพันธ์ 2555

ลูกกตัญญูกับ Retinal Detachment

เรียน นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์


เนื่องจาก ดิฉันพยายามหาข้อมูลในการรักษา ดวงตาของคุณพ่อค่ะ เพราะท่านไม่สามารถมองเห็นได้ปกติอย่างเช่นคนทั่วไปมานานกว่า 10 ปีแล้วค่ะ ก่อนหน้านั้นช่วงที่ท่านทำงานที่ กรุงเทพฯ ท่านทำงานเกี่ยวกับอู่ต่อเรือ และใช้สายตาในการเชื่อมต่ออุปกรณ์เรือเหล่านั้น ซึ่งเรียกว่าอะไรหนูก็ไม่ค่อยทราบแน่ชัดรู้แต่ว่าทางตระกูลของพ่อสายตาสั้นทั้งตระกูลค่ะ อาจสืบเนื่องมาจากทางกรรมพันธุ์ด้วย และประกอบกับการทำงาน เคยทำการรักษาทาง รพ.ศิริราช ด้วยการยิงเลเซอร์ แต่เห็นว่าไม่ได้ผลเท่าไรค่ะ พ่อจึงเหนื่อยสู้ต่อ เลยปล่อยละเลยจนถึงป่านนี้ค่ะ ประกอบกับคุณพ่อตัดสินใจกลับมาเป็นเกษตรกรที่ต่างจังหวัดบ้านเกิด แล้วครอบครัวหนูก็ไม่ได้มีเงินมากมายที่จะมารักษาคุณพ่อได้ จนล่าสุด หนูได้คุยกับคุณพ่อท่านบอกว่าอาการทางสายตาของท่านตอนนี้คิดว่าแย่จากเดิมแล้ว หนูกลัวว่าสายตาพ่อของหนูจะอยู่ไม่เกิน 2 ปี เพราะตอนนี้เปอร์เซ็นต์ในการมองเห็นจะแค่ 20% เท่านั้น ระยะการมองเห็นประมาณ 10 เมตร หากโดนแดดจะมีแสงแว๊บๆ เข้ามาในตา ท่านก็ยังสู้อยู่ยังทำมาหากินปกติ อาศัยความเคยชินคล้ำทางเอา พ่อบอกหนูว่าท่านเป็นจอประสาทตาฉีกขาด หากรักษาก็คงไม่หายขาดหรอก สิ่งที่หนูคาดหวังตอนนี้ไม่ได้อะไรมากมายแต่หนูอยากให้ท่านอยู่มองดูหนูประสบความสำเร็จให้ยาวนานที่สุด เพราะหนูสัญญากับท่านว่า ไม่เกิน 2 ปีเรียนจบปริญญาตรี หนูจะกลับไปอยู่กับท่านค่ะ (เพราะหนูเรียนไปด้วยทำงานไปด้วย ที่กรุงเทพฯ) หนูอยากได้คำแนะนำจากคุณหมอค่ะว่าแนวทางการรักษาคุณพ่อ หนูจะมีโอกาสไหนที่ทำให้ท่านมองเห็นได้ ไม่คาดหวังให้เหมือนคนปกติทั่วไป แต่โอกาสในการมองเห็นมากขึ้นกว่าที่ท่านเป็นอยู่นิดหน่อยก็ยังดีค่ะ ค่าใช้จ่ายในการรักษาโดยประมาณ เราต้องจ่ายทีเดียวเป็นก้อนเลยหรือเปล่าค่ะ หากวิธีการรักษาโดยการผ่าตัด (เพราะสอบถามคร่าวๆ แล้วอาการแบบนี้น่าจะต้องผ่าตัดอย่างเดียว) และหากต้องผ่าตัดจริงๆ โอกาสจะมีมากน้อยแค่ไหนค่ะ เพราะพ่อห่างการรักษายาวนานมากกว่า 10 ปี หรือคุณหมอมีข้อเสนอแนะอะไรดีๆ อีกไหมค่ะ ตอนนี้พ่อ อายุ 54 ปี ค่ะ ตอนนี้ทางหมู่บ้านของดิฉัน ออกใบคนพิการให้คุณพ่อดิฉันด้วยค่ะ ไว้รับเงินเดือนในแต่ละเดือน (จริงๆ ท่านก็ไม่ได้อยากได้หรอกค่ะ ใครจะอยากเป็นคนพิการจริงไหมค่ะ) คุณพ่อของดิฉันท่านเป็นคน จ.อำนาจเจริญ เผื่อคุณหมอจะแนะนำสถานที่รักษาดีๆ ประจำจังหวัดได้ค่ะ รบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอเพื่อเป็นวิทยาทานหน่อยน่ะค่ะ เพราะตอนนี้ดิฉันอยากจะรักษาท่านอย่างจริงจังจึงหาข้อมูลเท่าที่จะหาได้ก่อน แล้วดิฉันจะรับตัวท่านมาเริ่มต้นการรักษาประมาณต้นปีเลยค่ะ ขอกราบขอบพระคุณเป็นอย่างสูงค่ะ

...................................................

ตอบครับ

ผมชอบที่คุณบอกว่าสัญญากับพ่อว่าอีกสองปีจะเรียนให้จบป.ตรีแล้วจะไปอยู่กับพ่อ จะเล่าให้ฟังนะ ผมก็เคยสัญญากับพ่อเหมือนกัน แต่ตอนที่สัญญานั้นคุณพ่อนอนอยู่ในโลงไปเรียบร้อยแล้ว และผมมีอายุ 17 ปีเท่านั้นเอง ผมบอกท่านว่าผมจะดูแลแม่และน้องสาวให้ดีที่สุด ท่านไม่ต้องห่วง ผมไม่รู้ว่าท่านได้ยินหรือเปล่า เพราะท่านไม่เคยมาเข้าฝันผมเลยตลอดสี่สิบกว่าปีที่ผ่านมา แต่ถึงอย่างไรผมก็รักษาสัญญาของผมนะ คุณยังดีที่มีโอกาสพูดตอนที่ท่านยังได้ยินอยู่ เพราะฉะนั้น..

“...อย่ากลับคืนคำ เมื่อเธอย้ำสัญญา
อย่าเปลื่ยนวาจา เมื่อเวลาแปรเปลื่ยนไป

ให้เธอหมายมั่นคงแล้วอย่าหลงไปเชื่อใคร
เดินทางไปอย่าหวั่นใครขวางกั้น..”

เลิกเพ้อเจ้อมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

1. ความเข้าใจของคุณพ่อที่ว่าจอประสาทตาฉีกขาด แม้จะรักษาก็คงไม่หายขาดนั้น เป็นความเข้าใจที่ผิด โรคในกลุ่มนี้ถ้าไม่รักษาใดๆมักจบลงด้วยการบอดสนิทอย่างเดียว แต่ถ้าได้รับการรักษาทันเวลาและรักษาจนได้ผล การมองเห็นจะกลับมาได้จนใกล้เคียงปกติ ผมเคยยกตัวอย่างเพื่อนคนอังกฤษของผมคนหนึ่งที่อยู่ในกรุงเทพเนี่ยแหละ เขามีงานอดิเรกคือต่อเครื่องบินเล็กกระจิ๋วหริวระดับที่ซี่ล้อของเครื่องบินมันเล็กขนาดเส้นผมได้ เขาเกิดจอประสาทตาหลุดลอกจนมองไม่เห็นสิ่งที่ทำ ผมส่งเข้าไปรักษา ตอนนี้กลับมาต่อซี่ล้อเครื่องบินขนาดเล็กเท่าเส้นผมได้เหมือนเดิมแล้ว

2. โรคจอประสาทตาหลุดลอกนี้ ส่วนใหญ่ซึ่งเป็นชนิดมีการฉีกขาด (rhegmatogenous) ของจอปราสาทตาก่อน มันมีกลไกการเกิดและอาการเป็นลำดับดังนี้

2.1 เริ่มด้วยการที่น้ำวุ้นตาหลุดลอกออกจากจอประสาทตา ((posterior vitreous detatchment – PVD) ในขั้นนี้จะมีอาการมองเห็นอะไรลอยไปลอยมา (floater) แบบว่าแต่ก่อนก็เห็นบ้างนิดๆหน่อยๆแต่คราวนี้มันมาแยะ แล้วมันก็จะค่อยๆหายไป ถ้าไม่สังเกตก็จะไม่รู้สึกอะไร

2.2 ต่อมาก็จะเกิดการฉีกขาดของจอประสาทตา แล้วจอประสาทตาจะเริ่มหลุดลอกออกจากเยื่อบุสีดำข้างหลัง ทุกครั้งที่ลอกออกก็จะมีไฟฟ้าเกิดขึ้นในเส้นประสาทที่เลี้ยงจอประสาทตา ทำให้เห็นแสงวาบเข้าตาข้างใดข้างหนึ่ง (photopsia) แสงวาบนี้นานประมาณหนึ่งวิแล้วหายไป ทั้งนี้อย่าสับสนกับแสงวาบที่เกิดนำก่อนปวดศีรษะของคนเป็นไมเกรนซึ่งอยู่นาน 10-20 นาที มาถึงถึงจุดนี้การเสื่อมของเซลรับภาพที่จอประสาทตา (photoreceptor cell) จะเป็นไปอย่างรวดเร็ว

2.3 บางครั้งมีเลือดออกจากหลอดเลือดขณะฉีกขาดแล้วเลือดนั้นตกเข้าไปในน้ำวุ้นตา ทำให้มองเห็นเป็นฝนเม็ดดำห่าใหญ่ข้างเดียวจนตาข้างนั้นมืดไปหมดชนิดที่มือของตัวเองยังมองแทบไม่เห็น

ใครก็ตามที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในทั้งสามอย่างนี้ คือมีอะไรลอยไปลอยมาในตามากผิดสังเกต หรือแสงวาบเข้าตา หรือมีฝนเม็ดดำห่าใหญ่บดบังการมองเห็นไปหมด แสดงว่ากำลังมีปัญหาที่นำไปสู่จอประสาทตาหลุดลอก เป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องไปหาหมอตาทันที เพราะรักษาทัน สายตาจะกลับมาดีเท่าหรือเกือบเท่าปกติ แต่ปล่อยไว้ไม่รักษา มักจะบอดลูกเดียว เขียนถึงตอนนี้ขอนินทาเพื่อนอีกคนหนึ่ง เขามีอาการแบบนี้แหละ ภรรยาซึ่งเป็นหมอก็ไล่ไปหาหมอตา เขาเป็นห่วงเรื่องธุรกิจที่ต้องไปติดต่อค้าขายต่างประเทศ จึงบอกว่า ไม่เป็นไรหรอก เป็นข้างเดียว ยังไงก็ยังมีตาเหลืออีกตั้งหนึ่งข้าง ให้มันได้ยังงี้สินะ ผลปรากฏว่าต้องผ่าตัดซ้ำแล้วซ้ำอีกตั้งหลายรอบเพราะมาช้า แต่ยังดีที่กลับมามองเห็นได้

3. ถามว่าการรักษาโรคนี้เขาทำกับอย่างไรบ้าง มันขึ้นอยู่กับขั้นตอนของโรค ดังนี้

3.1 ถ้าเป็นแค่ ถุงน้ำวุ้นหลุดจากจอประสาทตา (PVD) ก็ไม่ต้องทำอะไร ได้แต่คอยเฝ้าระวังต่อไปเพราะ 1.8% จะมีจอประสาทตาฉีกขาดภายหลัง ระหว่างรอลุ้นก็ใช้ชีวิตปกติ ไม่ต้องจำกัดกิจกรรม

3.2 ถ้ามีจอฉีกขาดหรือมีรูแต่ยังไม่หลุดลอก มาถึงจุดนี้ความเสี่ยงจะเกิดจอประสาทตาหลุดลอกเพิ่มขึ้นเป็น 30% ควรยอมให้หมอตาใช้เลเซอร์ยิงซ่อม (retinopexy) หรือใช้ความเย็นจี้ซ่อม (cryoretinopexy)ซึ่งจะช่วยลดโอกาสหลุดลอกเหลือเพียง 1% การจี้เลเซอร์นี้ไม่ใช่การผ่าตัด เพียงแต่หยอดยาตาแล้วนั่งเอาคางเกยเครื่อง slit lamp biomicroscope ให้หมอเขาจัดการแล้วก็จบ แต่ถ้าเป็นการจี้ความเย็นต้องฉีดยาชา ทั้งสองวิธีทำแล้วต้องรอสองสัปดาห์จึงจะเกิดพังผืดยึดจอประสาทตากับพื้นคอรอยด์ที่อยู่ข้างหลัง ช่วงนี้ควรหลีกเลี่ยงกลอกตาไปมาเช่นอ่านหนังมือพิมพ์ แต่ดูทีวีห่างๆได้

3.3 ถ้าถึงขั้นจอประสาทตาหลุดลอก หากเป็นน้อยก็อาจอาศัยเลเซอร์หรือความเย็นได้อยู่ แต่ถ้าเป็นมากจะต้องผ่าตัดเพื่อใช้เทคนิคอื่นซึ่งมีสามสี่วิธีคือ (1) ฉีดลมเข้าไปซ่อม (pneumatic retinopexy) (2) อัดด้วยบอลลูน (peribulbar balloon) (3) ตัดพับเนื้อเยื่อตา (sclera buckling) (4) ตัดวุ้นตาออก (pars plana vitrectomy) จะเลือกใช้วิธีไหนก็ได้เพราะไม่มีใครรู้ว่าวิธีไหนดีกว่าวิธีไหน ไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบ สุดแล้วแต่หมอตาท่านนั้นจะชอบแบบไหน บางท่านลองวิธีหนึ่งก่อน ไม่ได้ผลก็ไปลองอีกวิธีหนึ่ง วิธีฉีดอัดลมจะเป็นวิธีที่ง่ายที่สุดทำในห้องตรวจของหมอตาได้เลย วิธีตัดพับเยื่อตาต้องทำให้ห้องผ่าตัด ต้องฉีดยาชา จี้เย็น แล้วเย็บรอยฉีก แล้วเย็บพับเยื่อตาเพื่อให้เกิดพังผืดยึดช่วย อาจใช้บอลลูนติดปลายสายสวนเขาไปดันช่วยปิดรอยฉีกชั่วคราวแล้วเอาออกภายในหนึ่งวัน ส่วนวิธีตัดวุ้นตาออกนั้นถือเป็นไม้สุดท้าย เพราะทำแล้วต่อไปจะต้องกลายเป็นต้อกระจกทุกราย

4. ถามเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษา ก็ 30 บาทไงครับ Why bothered? สามสิบบาทดีที่สุด จะเสียเบี้ยมากไปทำพรื้อละครับ แต่ถ้าจะมาทำรพ.เอกชนในกรุงเทพฯ เอาที่มีระดับหน่อยก็โหลงโจ้ง 80,000 – 90,000 บาทครับ

5. ถามว่าอยู่อำนาจเจริญ จะไปไหนดี ที่อำนาจเจริญไม่มีหมอผ่าตัดจอประสาทตาครับ คุณต้องให้ระบบสามสิบบาทเขาส่งต่อคุณพ่อมาที่รพ.ศรีนครินทร์ ขอนแก่น หรือไม่ก็ไปที่รพ.อุบลก็มีหมออยู่หนึ่งคน คนเดียวเท่านั้น (ถ้าเขายังไม่ลาออกไปไหนเสียก่อนนะ) หมอที่ว่ามาทั้งสองแห่งนี้เป็นหมอเฉพาะเรื่องจอประสาทตา เชื่อได้ทุกคน

6. ถามว่ารักษาแล้วจะดีขึ้นไหม ตอบว่าตอนนี้พอเห็นได้ไกลถึงเป็นสิบเมตรก็ยังไม่ถึงกับแย่มาก ตอบว่าหากรักษาก็มีโอกาสดีขึ้นแน่นอนครับ



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Byer NE. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? Ophthalmology 1998; 105:1045.

2. Coffee RE, Westfall AC, Davis GH, et al. Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed retinal breaks: case series and meta-analysis. Am J Ophthalmol 2007; 144:409.

3. van Overdam KA, Bettink-Remeijer MW, Klaver CC, et al. Symptoms and findings predictive for the development of new retinal breaks. Arch Ophthalmol 2005; 123:479.

4. Cohen SM. Natural history of asymptomatic clinical retinal detachments. Am J Ophthalmol 2005; 139:777.