27 กุมภาพันธ์ 2555

Narcolepsy หลับได้แม้กระทั่งตอนแฟนหอมแก้ม



หนูอายุ 35 ปี สูง 150 ซม. น้ำหนัก 83 กก. อยู่ในระหว่างทานยาลดความอ้วนชื่อ Xenicalเคยตรวจฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์แล้วได้ผลปกติ ไม่ได้เป็นไฮโปไทรอยด์  ปัญหาที่จะปรึกษาคุณหมอคือหนูมักเผลองีบหลับไม่เลือกที่ไม่เลือกเวลา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาประชุมกลุ่มหรือฟังวิทยากรพูด แม้จะเป็นเรื่องสนุกหรือหนูสนใจจะฟังมากแค่ไหนก็ต้องเผลองีบหลับไปเป็นพักๆ ตอนเรียนหนังสือหนูจดเล็คเชอร์ได้ปกติแต่บางตอนหนูหลับไปทั้งๆที่กำลังนั่งจดเล็คเชอร์อยู่โดยขณะที่หลับมือก็ยังเขียนอะไรได้อยู่ พอย้อนมาดูสมุดที่หนูจดไว้เห็นลายมือตัวเองอ่านไม่ออกเลยและนึกย้อนไม่ออกด้วยว่าจดอะไรไว้เพราะตอนนั้นหลับไปแล้ว บางครั้งเป็นเวลาที่ไม่ควรหลับก็หลับเช่นตอนมีแฟนคนแรก เขาเพิ่งสารภาพรักและกำลังจะหอมแก้มหนูยังเผลอหลับไปงีบหนึ่งเลย หนูไปหาหมอหมอบอกว่าหนูเป็นโรคนอนกรน จะให้หนูใส่เครื่องช่วยหายใจตอนกลางคืน แต่หนูไม่ได้นอนกรน เพื่อนๆที่เคยมานอนด้วยกันก็บอกว่าไม่เห็นว่าหนูกรน แต่เห็นหนูนอนฝันทำมือทำไม้เหมือนละเมอ อีกอย่างหนึ่งไม่ทราบจะเกี่ยวกันหรือเปล่าคือกลางคืนหนูมักจะถูกผีอำ คือพบว่าตัวเองขยับไม่ได้เป็นอัมพาตตั้งแต่คอถึงเท้าแต่ผีก็เดินใกล้เข้ามาๆจนกลัวมาก ในที่สุดก็ตื่นและขยับมือเท้าได้ เป็นเช่นนี้บ่อยพอควร เล่าให้ใครฟังก็บอกว่าเป็นผีอำ ไม่มีอะไรมาก และเมื่อไม่นานมานี้หนูทะเลาะกับแฟน (คนปัจจุบัน) และโมโหมากแล้วมีอาการเป็นอัมพาตขึ้นมาทันทีคือขยับมือเท้าไม่ได้ไปพักหนึ่งโดยที่ตอนขยับไม่ได้นั้นหนูรู้ตัวอยู่ตลอดเวลา ไปหาหมอหมอตรวจคลื่นสมองไม่พบอะไรผิดปกติแต่ก็บอกว่าหนูเป็นโรคลมชักและให้ยากันชักชื่อยา tegretol มากิน ตอนนี้ก็ยังกินอยู่ หนูอยากทราบว่าที่หนูหลับมากหลับบ่อยเป็นโรคอะไร มีวิธีรักษาอย่างไร ต้องไปตรวจไปรักษาที่ไหน รบกวนคุณหมอช่วยด้วยค่ะ
....................................

ตอบครับ
ฟังคุณเล่าเรื่องหลับตอนเล็คเชอร์แล้ว ผมนึกถึงครั้งหนึ่งผมไปฟังบรรยายธรรมะ อาจารย์สอนธรรมะท่านนั้นผมจำชื่อไม่ได้แล้วท่านมีมุขตลกว่า
“..ผมสอนธรรมะ แต่นักเรียนของผมชอบให้ผมพาท่องเที่ยวต่างประเทศ คือ
เริ่มแรกก็จะไปประเทศอิสราเอน
แล้วก็ไปเลบานอน
แล้วก็ไปอาหลับ
แล้วก็กลับมาสกลนคร..

ที่ว่ากลับมาสกลนครนั้นท่านหมายความว่านักเรียนของท่านนอกจากจะหลับในห้องแล้ว บางคนยังกรนเสียงดังอีกด้วย ขอโทษ นอกเรื่อง กลับมาที่คำถามของคุณดีกว่า ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอคุยกับคุณประเด็นอาการวิทยาก่อนนะ คือ

    อาการที่1. การที่คุณมีอาการชอบนอนหลับช่วงกลางวันมาก หลับไม่เลือกที่ จนเสียการเสียงานหรือเสียการเรียน หรือเสียแฟน (หรือเปล่า?) ถ้าอยู่ในสถานะการณ์เงียบๆเรียบๆอย่างห้องประชุมหรือห้องเล็คเชอร์ก็จะเรียบร้อย..คือหลับปุ๋ยไปเลย อาการอย่างนี้แพทย์เรียกว่าอาการหลับกลางวันมากเกิน หรือ excessive daytime sleepiness เรียกย่อๆว่า EDS

     อาการที่ 2. การที่คุณหลับไปแล้วแต่ก็ยังดูเหมือนทำงานต่อไปได้ เช่นจดเล็กเชอร์อยู่ก็ยังจดต่อไปได้ อาการอย่างนี้แพทย์เรียกว่า automatic behavior ซึ่งผมขอแปลว่า นิสัยแขกยามคำว่านิสัยแขกยามนี้ผมตั้งขึ้นเองเพราะตอนเด็กๆเคยเห็นแขกซึ่งกลางวันขายถั่วกลางคืนรับจ้างอยู่ยาม เวลาอยู่ยามกลางคืนจะนั่งลืมตาโพลงไขว่ห้างและกระดิกเท้ายิกๆๆๆ แต่จริงๆแล้วกำลังหลับอยู่ ลองนึกภาพถ้าใครไปโดยสารรถเมล์ที่มีคนมีนิสัยแขกยามเป็นคนขับ.. บรื๊อว์

     อาการที่ 3. การที่คุณบอกว่าผีอำหรือตื่นมาเคลิ้มๆอยู่แล้วพบว่าตัวเองขยับไม่ได้กลายเป็นอัมพาตไปตั้งแต่คอถึงเท้า ดิ้นอย่างไรก็ไม่หลุด ทางแพทย์เรียกว่า sleep paralysis ชื่อไทยไม่มีผมขอใช้ชื่อ ผีอำไปก่อนก็แล้วกัน

     อาการที่ 4. การที่คุณเคลิ้มๆอยู่ในภาวะผีอำแล้วเห็นผีเดินเข้ามาจะจะตัวเป็นๆทั้งๆที่คุณกำลังตื่นมีสติดีอยู่ ทางแพทย์เรียกว่าเป็น hypnagogic hallucination หรือการเห็นภาพหลอนขณะเคลิ้ม ซึ่งมักจะเป็นอาการที่เกิดคู่กับผีอำหรือsleep paralysis

     อาการที่ 5.  การที่คุณโมโหมากแล้วมีอาการเป็นอัมพาตขึ้นมาทันทีคือขยับมือเท้าไม่ได้ไปพักหนึ่งโดยที่ตอนขยับไม่ได้นั้นก็ยังมีสติสัมปชัญญะรู้ตัวดีอยู่ตลอดเวลา เหมือนถูกยอดฝีมือกำลังภายในจี้สะกัดจุด ทางการแพทย์เรียกอาการนี้ว่า cataplexy ซึ่งไม่มีคำเรียกในภาษาไทย ผมขอตั้งชื่อว่าเป็นอาการ นะจังงังก็แล้วกันนะ ขอใช้คำนี้ไปก่อน ไปภายหน้าถ้าผู้รู้บัญญัติศัพท์ภาษาไทยขึ้นมาสำหรับคำนี้ก็ค่อยเปลี่ยน
     คนที่เป็นอัมพาตไปขณะเกิดผีอำ (sleep paralysis) ก็ดี ขณะเกิดนะจังงัง (cataplexy) ก็ดี หากไปตรวจร่างกาย ณ ขณะนั้นจะพบว่ารีเฟล็กซ์ (ปฏิกิริยาสนองตอบอัตโนมัติเช่นเคาะหัวเข่าแล้วเท้าเด้ง) หายไปด้วย เหตุการณ์เช่นนี้ในคนปกติจะเกิดขึ้นเฉพาะกรณีหลับแล้วฝัน (REM sleep) เท่านั้น จะไม่มาเกิดเอาตอนเพิ่งเคลิ้มหลับ (NREM sleep)
     เพื่อให้เข้าใจตรงนี้ผมขยายความเรื่องการนอนหลับเพิ่มขึ้นหน่อยนะ เพราะมันร้อนวิชา เนื่องจากตอนเป็นนักเรียนวิทยาศาสตร์เคยไปช่วยเขาทำวิจัยเรื่องนี้ จึงชอบเรื่องนี้เป็นพิเศษ คือคนปกติจะนอนหลับนานประมาณ 8 ชั่วโมง แบ่งเป็นวงจรของการนอนหลับ (sleep cycle) ได้ราว 4-6 รอบ แต่ละรอบกินเวลา 100-110 นาที โดยจะเริ่มด้วยการเคลิ้มซึ่งเป็นระยะที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของลูกตา (non-rapid eye movement หรือ NREM) แล้วก็ค่อยๆหลับลึกลงไปจนถึงระยะลึกสุดซึ่งคลื่นสมองแบบหลับลึกแสดงให้เห็น แล้วก็ค่อยๆตื้นขึ้นมาสู่ระยะฝันซึ่งจะมีการเคลื่อนไหวของลูกตาเร็วๆยิบๆไปตามเรื่องที่ฝัน (rapid eye movement หรือ REM) ขณะที่คลื่นสมองก็เริ่มปั่นป่วนวุ่นวายเหมือนกำลังทำงานอยู่ แต่ว่ากล้ามเนื้อทั้งตัวจะอยู่ในสภาวะเป็นอัมพาตหมดขยับไม่ได้เลย หลังจากนั้นก็กลับตื้นขึ้นมาสู่ระยะ NREM ซึ่งไม่มีการฝัน เป็นการครบวงจรหนึ่งรอบ คนปกติจะใช้เวลาอยู่ในระยะไม่ฝัน (NREM) นาน 80-100 นาทีแล้วจึงจะเข้าระยะฝัน (REM) แต่คนที่เพิ่งหลับเคลิ้มๆได้ไม่กี่นาทีก็เข้าระยะฝัน (REM) เลยนั้น จัดว่าเป็นความผิดปกติชนิดหนึ่ง ความผิดปกติชนิดที่สมองแยกแยะการหลับกับการตื่นจากกันได้ไม่ชัดเจน
     เอาละ เราเข้าใจตรงกันเรื่องอาการวิทยา ว่าอาการอะไรเรียกว่าอะไรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

     1.. ถามว่าที่คุณหลับมากอย่างนี้ เป็นโรคอะไร ตอบว่าเฉพาะในกรณีของคุณ ซึ่งมีอาการทั้ง EDS (หลับมากทั้งcataplexy (นะจังงังและทั้ง sleep paralysis (ผีอำ) อยู่ในคนเดียวกัน มีโอกาสสูงมากที่คุณจะเป็นโรคนาร์โคเล็พซี่ (narcolepsy) เพราะอาการหลับมากอาจพบในหลายโรค แต่อาการ cataplexy พบได้ในโรคนี้โรคเดียว
     โรคนาร์โคเล็พซี่เป็นโรคของระบบประสาทกลางที่มีเอกลักษณ์ว่าสมองไม่สามารถควบคุมวงจรการหลับและตื่นให้ปกติได้ ทำให้หลับๆตื่นๆได้ทั้งวันทั้งๆที่พยายามฝืน มักหลับบางช่วงสั้นเพียงหนึ่งวินาทีก็มี กำลังคุยกันก็หลับได้ บางคนมีอาการนะจังงังร่วมด้วย บางคนมีอาการผีอำร่วมด้วย คนเป็นโรคนี้คุณภาพของการนอนหลับตอนกลางคืนก็มักไม่ค่อยดีด้วย มักตื่นกลางคืนบ่อย ฝันมาก ชอบละเมอ ชอบออกอาการกางมือกางไม้ขณะฝัน หรือขยับขายิกๆเป็นพักขณะนอนหลับ งานวิจัยทางสมองพบว่าสมองของผู้ป่วยนาร์โคเล็พซี่มีการตายหรือลดจำนวนของเซลสมองที่ใช้สารไฮโปเครติน (hypocretin) เป็นสารเคมีสำหรับสื่อสารที่ปลายประสาท ทำให้เส้นประสาทที่ประสานงานควบคุมวงจรการนอนหลับเสียการทำงานไป สารไฮโปเครตินนี้มีบทบาทความคุมความอยากอาหารด้วย เป็นคำอธิบายว่าทำไมคนป่วยด้วยโรคนาร์โคเล็พซี่ส่วนใหญ่จะเป็นโรคอ้วนด้วย โรคนาร์โคเล็พซี่นี้มักเริ่มเป็นตั้งแต่วัยเด็กหรือวัยรุ่น แล้วเป็นต่อไปตลอดชีวิต คนที่เป็นโรคนี้ก็พอมี ไม่ถึงกับเป็นโรคหายาก ประมาณว่าคนทั่วไปทุกสามพันคนจะมีหนึ่งคนเป็นนาร์โคเล็พซี่ แต่ว่าคนส่วนใหญ่ไม่รู้จักโรคนี้ และแพทย์ส่วนใหญ่เองก็ไม่ค่อยคิดถึงโรคนี้เมื่อแรกเห็นคนป่วยที่หลับมาก เพราะมัวแต่ไปนึกถึงสาเหตุอื่นที่พบบ่อยกว่าเช่นโรคนอนกรนเป็นต้น  
     
      2.. ถามว่าการวินิจฉัยโรคนาร์โคเล็พซี่นี้ต้องทำอย่างไร ตอบว่าถ้ามีอาการ cataplexy (นะจังงังร่วมด้วยอย่างคุณนี้ จากประวัติก็วินิจฉัยได้แล้ว แต่ถ้ามีอาการหลับมากอย่างเดียวโดยไม่มีอาการ cataplexy ร่วม ควรต้องทำการตรวจอย่างน้อยอีกสองอย่างบวกลบอย่างที่สาม คือ (1) ตรวจการนอนหลับใน sleep lab ที่เรียกว่าตรวจ polysomnogram (PSG)เพื่อวินิจฉัยแยกเอาโรคความผิดปกติอื่นๆของการนอนหลับ เช่นโรคนอนกรน (Obstructive sleep apnea - OSA) ออกไปก่อน (2) ตรวจหาความยาวของช่วงหลับก่อนฝัน (multiple sleep latency test หรือ MSLT) การตรวจชนิดนี้ต้องทำในห้อง sleep lab เช่นกันแต่ทำในขณะตื่น คำว่าช่วงหลับก่อนฝัน (sleep latency period) ก็หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่เริ่มหลับจนถึงฝันหรือเข้าระยะ REM วิธีตรวจก็คือให้งีบหลับตอนกลางวันแล้ววัดคลื่นสมอง คนปกติเมื่อหลับแล้วจะใช้เวลาอย่างน้อย 12 นาทีขึ้นจึงจะฝัน ถ้าหลับแล้วฝันเลยก็วินิจฉัยได้ว่าช่วงหลับก่อนฝันสั้นผิดปกติและเป็นโรคนาร์โคเล็พซี่ (3) ตรวจการวัดระดับไฮโปเครตินจากน้ำไขสันหลัง (CSF hypocretin-1) อันนี้ไม่ใช่เพื่อการวินิจฉัย แต่เพื่อช่วยหาสาเหตุของโรคว่าเป็นเพราะไฮโปเครตินต่ำหรือไม่

     3.. ถามว่าเป็นโรคนี้แล้วจะต้องรักษาอย่างไรต่อไป ตอบว่าโรคนาร์โคเล็พซี่ไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ พูดง่ายๆว่ารักษาไม่หาย แต่มีวิธีช่วยบรรเทา โดย
     3.1 ใช้วิธีพฤติกรรมบำบัด เช่น
     3.1.1 หาเวลางีบสั้นๆตอนกลางวันเป็นกิจจะลักษณะ โดยแพทย์อาจช่วยได้โดยออกใบรับรองแพทย์ไปบอกนายจ้างหรือครู
     3.1.2 ปรับคุณภาพการนอนตอนกลางคืนให้ดีขึ้น เช่น (1) เข้านอนและตื่นนอนให้ตรงเวลา (2) หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ กาแฟ บุหรี่ และสารกระตุ้นอื่นๆ หลายชั่วโมงก่อนนอน (3) ออกกำลังกายแต่เนิ่นๆก่อนนอน คืออย่างน้อย4-5 ชั่วโมงก่อนนอน (4) จัดบรรยากาศห้องนอนให้ดี ปรับอุณหภูมิ สี แสง เสียง ให้พอเหมาะ (5) ทำกิจกรรมที่ผ่อนคลายก่อนนอน เช่น นั่งเล่นโดยไม่ทำอะไรตื่นเต้นสักพัก หรืออาบน้ำอุ่น
     3.1.3 ไปเข้ากลุ่มบำบัดที่มีการแลกเปลี่ยนในหมู่คนชอบหลับด้วยกัน กลุ่มบำบัดแบบนี้เมืองไทยไม่มีการจัดให้อย่างเป็นกิจจะลักษณะ ต้องหาทางทำความรู้จักแล้วไปฟอร์มกลุ่มกันเอาเอง สำหรับผมมองว่าการเข้ากลุ่มบำบัดมีประโยชน์มาก เพราะคนชอบหลับมากๆมักมีหัวอกเดียวกัน คือมักถูกกล่าวหาว่าเป็นคนขี้เกียจ โง่ ไม่มีวินัย ไม่รักดี ไม่มีความตั้งใจทำอะไร พอถูกประณามมากเข้าก็พาลอยากแยกตัวจากคนอื่น การพบกับคนหัวอกเดียวกันจะเกิดพลังทางใช้ช่วยเหลือกันและกันได้
     3.2 กำหนดมาตรการความปลอดภัยในการใช้รถยนต์ คนเป็นโรคนี้ไม่ขับรถเลยดีที่สุด ถ้าขับก็ต้องมีมาตรการความปลอดภัยเช่นมีคนไปด้วย เป็นต้น
     3.3 ใช้ยาเพื่อลดอาการหลับมาก ยาที่ใช้มีสามกลุ่มคือ (1) กลุ่มยากระตุ้นระบบประสาทกลางเช่น Modafinil (2) คือกลุ่มยาต้านซึมเศร้า ทั้งกลุ่มย่อย tricyclic เช่น ยาimipramine และกลุ่มย่อย SSRI 1เช่นยา fluoxetine (3) กลุ่มยากล่อมประสาทระดับแรง คือยา sodium oxybate ยาทั้งสามกลุ่มนี้ล้วนมีฤทธิ์ข้างเคียงมาก ต้องใช้โดยแพทย์ทางด้านประสาทวิทยาหรือจิตแพทย์ซึ่งมีความคุ้นเคยกับยาในกลุ่มนี้ หากเห็นว่าตัวเองเป็นมากจนต้องใช้ยา ควรไปหาแพทย์ ไม่ควรหาซื้อมากินเอง
     3.4 หาเวลาคุยให้กำลังใจตัวเองบ้าง ไม่ต้องน้อยอกน้อยใจว่าเป็นโรคประหลาดนาร์โคเลพซี่ เพราะโรคแม้อาการบางอย่างเช่นผีอำหรือนะจังงังจะดูน่ากลัว แต่ก็เป็นแค่เรื่องชั่วคราวประเดี๋ยวประด๋าว โรคนี้จริงๆแล้วจัดเป็นโรคความรุนแรงต่ำ เพราะสถิติบอกว่ายังไม่เคยมีคนเป็นนาร์โคเล็พซี่รายใดที่จบลงด้วยการเป็นอัมพาตถาวรหรือตายกะทันหันแม้แต่รายเดียว ดังนั้นคนเป็นโรคนี้มีชีวิตปกติได้ เพียงแต่ต้องตั้งใจพฤติกรรมบำบัดหรือใช้วินัยกับตัวเองให้มาก ซึ่งก็เป็นสิ่งที่ "คน" คนหนึ่ง ไม่ว่าจะป่วยหรือไม่ป่วยพึงทำกันอยู่แล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Zeman A, Britton T, Douglas N, et al. Narcolepsy and excessive daytime sleepiness. BMJ 2004; 329:724.
2. Cipolli C, Franceschini C, Mattarozzi K, et al. Overnight distribution and motor characteristics of REM sleep behaviour disorder episodes in patients with narcolepsy-cataplexy. Sleep Med 2011; 12:635.