27 กุมภาพันธ์ 2555

เส้นรอบพุง ดัชนีมวลกาย และ HPH


สวัสดีค่ะอ.สันต์

              หนูชื่อ ...... เป็นพยาบาลอยู่ในรพ.เอกชนแห่งหนึ่งในจังหวัด ......... งานที่รับผิดชอบคือ งาน HPH ของรพ.ทั้งโรง ปัญหาของหนูตอนนี้ คือ

1.. การวัดรอบเอว ใช้ตำแหน่งไหนคะ คือตรงกลางระหว่างกระดูกซี่โครงซี่สุดท้ายกับ iliac crest  หรือวัดผ่านกลางสะดือ หรือวัดผ่าน iliac crest คะ

2..ตอนนี้รพ.กำลังจะ Re-accredit ตอนนี้มีการถกเถียงกันเรื่องค่า BMI ควรจะใช้ค่าใดกันแน่ ระหว่าง มากกว่าหรือเท่ากับ 23 หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 25 อ.ว่าสำหรับในประเทศไทยเราควรจะใช้ค่าไหนดีคะ reference จากที่ใด หนูจะได้เอาไปตอบในที่ประชุมได้ค่ะ

3.. การอ้างอิงมาตรฐาน เราควรอิงตาม สปสช.หรือไม่อย่างไรคะ  แต่ผอ.รพ.หนูมักจะอ้างอิงถึงสปสช.ค่ะ

4..หนูเพิ่งเข้ามารับผิดชอบงานนี้ แล้วหนูไม่รู้ concept ของงานดีพอ รู้แต่ว่าต้องดู (1.) จนท.ในรพ.ทั้งหมด (2.) ดูผู้ป่วยที่มานอนในรพ.ทั้งหมด (สิทธิ์ปกส. และ จ่ายเงินสด)และ (3.) ดูชุมชน (แบ่งเป็น 2 ชุมชนคือ ชุมชนหมู่บ้านและชุมชนสถานประกอบการคือโรงงานนั่นเอง) หนูทราบเพียงเท่านี้เองค่ะ พอหนูpresent งานให้ผู้บริหารและทีมนำรพ.ฟัง หนูมีความรู้สึกว่าหนูยังไม่รู้ concept ของงานเลย หนูกลุ้มใจมากๆเลยค่ะ อ.พอจะมีหนังสือแนะนำให้หนูอ่าน หรือไปดูงานที่ไหนบ้างมั๊ยคะ
      หนูจะประชุมเช้าวันศุกร์นี้ค่ะ (24 ก.พ.55)  อ.ช่วยตอบหนูหน่อยนะคะ

 ด้วยความนับถือ
…………………..

ปล. หนูได้ดูรายการโทรทัศน์ของอ.ที่ทำคู่กับคุณดู๋ ด้วยค่ะ  สนุกและได้ความรู้เพิ่มเติมมากๆเลยค่ะ เสียดายมีแค่10+ตอนเท่านั้นเอง อยากให้อ.ทำรายการแบบนี้อีกค่ะ หนูชอบมากๆเลย เพื่อนๆในรพ.ก็ชอบมากๆเช่นกันค่ะ
 ……………………………


ตอบครับ


     1.. มาตรฐานการวัดเส้นรอบพุง (waist circumference) มีประเด็นสำคัญคือ

1.1    ควรคลำดูให้ทราบก่อนว่าขอบบนของกระดูกตะโพก (iliac crest) อยู่ที่ไหน แล้ววัดที่ระดับเหนือขอบบนของกระดูก  ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเผลอไปวัดต่ำกว่านั้น จะกลายเป็นเส้นรอบตะโพกไป

1.2    สายวัดควรผ่านกลางพุง คือประมาณระดับสะดือ

1.3    วัดขณะที่ผู้ป่วยยืน สายวัดควรขนานกับพื้น

1.4    รัดสายวัดให้กระชับกับพุง แต่อย่าถึงกับรัดแน่น คือสายตึงแต่พอสอดนิ้วหนึ่งนิ้วเข้าไประหว่างสายกับเนื้อพุงได้แบบคับๆ

1.5    อ่านค่าในจังหวะหายใจออก (จังหวะพุงยุบ แต่ไม่ใช่ขณะแขม่วพุง)

1.6    ค่าปกติของเส้นรอบพุง

                     ผู้ชาย ไม่เกิน 102 ซม. หรือไม่เกิน 40 นิ้ว
                     ผู้หญิง ไม่เกิน 88 ซม. หรือไม่เกิน 35 นิ้ว

1.7 ความหมายของเส้นรอบพุง คือเส้นรอบพุงที่สูงผิดปกติจะสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ และโรคหัวใจขาดเลือด หมายความว่ายิ่งเส้นรอบพุงสูง ยิ่งมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคมาก งานวิจัยพบว่าความสัมพันธ์นี้จะชัดเจนในช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มมีน้ำหนักเกินไปจนถึงเป็นโรคอ้วนระยะที่หนึ่งเท่านั้น (ช่วงที่ดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 25-34.9) นอกพิสัยนี้เส้นรอบพุงไม่มีความหมายอะไร
     มาตรฐานข้างต้นนี้เป็นมาตรฐานที่ใช้ในงานวิจัยทั่วไป รวมทั้งงานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างการอ้วนลงพุงกับการเป็นโรค ในวารสาร Diabetic Care ที่อยู่ในบรรณานุกรมท้ายนี้ด้วย


     2.. ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index – BMI) คือดัชนีบอกภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน ซึ่งคำนวณจากการเอาน้ำหนักเป็นกก.ตั้ง แล้วเอาส่วนสูงเป็นเมตรไปหารสองครั้ง ตัวอย่างเช่นน้ำหนัก 70 กก.สูง 175 ซม. เอา 70 ตั้งหารด้วย 1.75 ครั้งที่หนึ่งได้ = 40 แล้วหารด้วย 1.75 อีกครั้ง ได้ออกมาเป็นค่า BMI = 22.85 กก.ต่อตรม.

     ดัชนีมวลการเป็นค่าเดียวกันทั้งเพศชายและหญิง โดยเริ่มพบความเสี่ยงสุขภาพสูงขึ้นกว่าปกติตั้งแต่ 25 กก./ตรม. ขึ้นไป WHO จึงใช้ตัวเลข 25 เป็นเกณฑ์นิยามคำว่าน้ำหนักเกิน ( overweight ) และพบความเสี่ยงอยู่ในระดับสูงตั้งแต่ 30 กก./ตรม.ขึ้นไป จึงใช้ตัวเลข 30 เป็นเกณฑ์นิยามคำว่าโรคอ้วน (obesity)

     แต่การประเมินความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเป็นโรคแตกต่างกันไปตามเผ่าพันธ์ ได้มีความพยายามที่จะหาค่าที่เจาะจงต่อประชากรเอเชีย ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้จัดประชุมผู้เชี่ยวชาญขึ้นที่สิงค์โปร์ แล้วมีข้อสรุปว่า ควรยอมให้ใช้เกณฑ์นิยามน้ำหนักเกิน (overweight) แตกต่างกันไปแต่ละชาติพันธ์แต่ควรมีค่าอยู่ตั้งแต่ 22-25 กก./ตรม. และเกณฑ์ที่ใช้นิยามโรคอ้วนควรมีค่าอยู่ตั้งแต่ 26-31 กก./ตรม. โดยให้แต่ละชาติไปกำหนดกันเอาเอง

     ในการใช้งานในประเทศไทย ผมแนะนำว่าควรถือปฏิบัติดังนี้

     •  ในการวินิจฉัยโรค ควรใช้เกณฑ์ของ WHO ในการวินิจฉัยคนเอเชียเช่นเดียวกับทวีปอื่น เพื่อให้สถิติใช้เปรียบเทียบกับนานาชาติได้

     •  ในการส่งเสริมสุขภาพ อาจเลือกใช้เกณฑ์ของ Asia เป็นเกณฑ์เสริม โดยเอาเกณฑ์เอเซียมาซอยแบ่งช่วงปกติของเกณฑ์ WHO ออกเป็นสองส่วน คือ

          - ส่วนที่ปกติแน่นอน ซึ่งยังไม่ต้องแทรกแซงอะไร คือ 18.5 – 22.99 กก./ตรม.

          - ส่วนที่ปกติแต่ค่อนไปทางสูง ซึ่งควรใช้มาตรการส่งเสริมสุขภาพแทรกแซง คือ 23 – 24.99 กก./ตรม.

เพื่อให้เห็นภาพรวมผมสรุปให้เป็นตารางดังนี้



คำวินิจฉัย
BMI ( WHO)
BMI (Asia)
น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์
<18.5
<18.5
น้ำหนักปกติ
18.5-24.99
18.5-22.99
น้ำหนักปกติค่อนไปทางสูง แต่ควรเริ่มปรับเปลี่ยนไลฟ์สไตล์เพื่อป้องกันอ้วน
 -
23.0-24.99
น้ำหนักเกิน (overweight)
25.00-29.99
25.00-27.99
น้ำหนักเกินถึงระดับที่ต้องดูแลเสมือนเป็นโรคอ้วน
 -
27.5-29.99
เป็นโรคอ้วน (Obese)
=>30
=>30
อ้วนระดับ 1 (class I)
30.00-34.99
30.00-34.99
อ้วนระดับ 2 (class II)
35.00-39.99
35.00-39.99
อ้วนระดับ 3 (class III)
=>40
=>40

     3.. การอ้างมาตรฐาน ทางวิชาการใดๆ ควรอ้าง CPG หรือ guidelines ขององค์กรวิชาชีพในเรื่องนั้นๆในระดับสากล เช่น AHA (American Heart Association) หรือในระดับประเทศ เช่นสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ถ้าเรื่องนั้นไม่มี CPG หรือ guidelines ให้อ้างถึง ก็ควรอ้างงานวิจัยชั้นสูงๆที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ที่เชื่อถือได้และมีชื่ออยู่ในทำเนียบวารสารโลก (Index Medicus) ซึ่งวิธีอ้างอิงแบบนี้ใช้กันทั่วไปรวมทั้งใช้โดยสป.สช.ด้วย แต่ไม่ควรไปอ้างตัวสป.สช. เพราะตัวสป.สช.เป็นองค์กรบริหารการเงิน ไม่ใช่องค์กรวิชาการหรือวิชาชีพที่ทำหน้าที่คัดเลือกหลักฐานวิทายาศาสตร์และออกคำแนะนำในการทำเวชปฏิบัติ แต่ผมเข้าใจว่าสป.สช.เองมีคณะทำงานที่ค้นหาคัดเลือกและรวบรวม CPG และ guidelines ขององค์กรวิชาชีพต่างๆมาเก็บไว้เพื่อใช้เป็นบรรทัดฐานในการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลซึ่งหากคุณมีรายชื่อของ CPG และ guidelines เหล่านั้นก็ใช้อ้างอิงได้ครับ


     4. คอนเซ็พท์เรื่องการส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ก็คือการเพิ่มขีดความสามารถหรือเพิ่มพลังให้แก่ประชาชนกลุ่มเป้าหมายเพื่อให้เขาเข้ามามีบทบาทควบคุมบังคับและปรับปรุงดูแลสุขภาพของตัวเขาเองได้มากขึ้น (enabling people to increase control over, and to improve their health) นี่คือรากเหง้าของแนวคิดที่ในวงการเรียกกันติดปากว่าปฏิญญาออตตาวา ซึ่งแจกลูกออกไปเป็นหลักพื้นฐานสามข้อ คือ 
     - การหนุนช่วย (advocacy) 
     - การเปิดช่องให้ทำได้ (enabling) และ
     - การรอมชอมผลประโยชน์ (mediating) 

     ส่วนขั้นตอนปฏิบัติ สมัยที่คุยกันที่ออตตาวานั้นได้พุ่งไปที่การบูรณาการห้าเรื่องเข้าด้วยกันให้สำเร็จคือ 
     (1) สร้างนโยบายเพื่อสุขภาพ 
     (2) สร้างสิ่งแวดล้อมเพื่อสุขภาพ 
     (3) เสริมพลังชุมชนเพื่อสุขภาพ 
     (4) พัฒนาทักษะของผู้คน 
     (5) ปรับเปลี่ยนวิธีให้บริการสุขภาพเสียใหม่


    ซึ่งการจะผสมผสานบูรณาการทั้งห้าเรื่องเข้าด้วยกันต้องมีสถานที่เพื่อสุขภาพ (settings for health) ขึ้นมาเป็นจุดตั้งต้นให้ได้ก่อน แนวคิดที่จะมีสถานที่เพื่อสุขภาพนี้ได้ก่อให้เกิดแนวคิดโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพหรือ HPH ขึ้นมา คอนเซ็พท์ HPH ก็คือสถานที่ที่จะเป็น settings for health ก็คือตัวโรงพยาบาลนั่นแหละ คือถือเอาโรงพยาบาลเป็นชุมชน ถือเอาคนในโรงพยาบาลอันได้แก่หมอ พยาบาล พนักงาน และคนไข้ เป็นประชาชน แล้วปรับสถานที่นี้ให้เป็นที่ลองทำการบูรณาการทั้งห้าเรื่องข้างต้น เอาประชาชนในรพ. (คือ หมอ พยาบาล พนักงาน คนไข้) เป็นศูนย์กลางหรือเป็นตัวตั้ง เปิดให้พวกเขามีส่วนร่วม และบ่มเพาะให้พวกเขาเกิดความเดียงสาเรื่องสุขภาพ (health literacy) ขึ้นมา จนพวกเขามีพลังที่จะดลบันดาลให้ตัวเขาเองมีสุขภาพดีขึ้นกว่าเดิมได้


     ทั้งหมดนี่คือคอนเซ็พท์ คุณถามแค่คอนเซ็พท์ ผมก็ตอบแค่คอนเซ็พท์ ที่เหลือคุณเอาไปต่อยอดเอาเอง มีปัญหาอะไรอีกก็ถามมาใหม่ได้ เพราะผมมีเวลาให้กับพยาบาลเสมอ แต่อย่าให้ถึงกับให้ผมส่งการบ้านแทนคุณก็แล้วกัน ถ้าให้ทำอย่างนั้นก็ได้นะ แต่คุณต้องเอาเงินเดือนมาแบ่งให้ผมครึ่งหนึ่ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม



1. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA,Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994;17:961-969.

2. WHO Global Database on Body Mass Index. Accessed on May 11, 2009 at http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html