09 กุมภาพันธ์ 2555

นพ.สันต์ ใหัสัมภาษณ์หนังสือ Diag Today

(นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ให้สัมภาษณ์หนังสือ Diag Today ซึ่งเป็นหนังสือที่เผยแพร่เฉพาะในหมู่แพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องมือตรวจวินิจฉัยโรค)

Diag Today

ปัจจุบันตามศูนย์ตรวจสุขภาพมักมีโปรแกรมต่างๆ ให้เลือกมากมาย อาจารย์มีแนวคิดในการจัดการโปรแกรมตรวจสุขภาพในแต่ละกลุ่มอย่างไรบ้างคะ

นพ.สันต์

สิ่งที่คุณเรียกว่า “โปรแกรมตรวจสุขภาพ” นั้น มันเป็นเพียงการเอาการตรวจสุขภาพประจำปีมาเสนอขายเหมือนสินค้าโภคภัณฑ์อะไรสักอย่างหนึ่ง เพื่อสื่อไปหากลุ่มคนกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งทีละกลุ่ม เช่นโปรแกรมตรวจสุขภาพก่อนแต่งงาน โปรแกรมตรวจคนอายุย่าง 40 เป็นต้น ว่าไปแล้วมันเป็นวิธีสื่อสารที่ไม่เหมาะกับงานตรวจสุขภาพประจำปีเท่าไหร่ เพราะการตรวจสุขภาพประจำปีเป็นเรื่องของการเฝ้าระวังและคัดกรองโรค หรือ health surveillance ซึ่งเป็นเสี้ยวหนึ่งของกระบวนการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค อันมีปลายทางอยู่ที่ทำอย่างไรจึงจะให้ผู้รับการตรวจมีสุขภาพดีและไม่ป่วยตลอดไป การสื่อสารที่ดี หรือจะใช้คำพูดของคุณก็ได้ โปรแกรมที่ดี ควรจะเป็นวิธีประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพของคนคนนั้นเป็นรายคน แล้ววางแผนสุขภาพประจำปีให้เขาเป็นรายคน ว่าเฉพาะตัวเขา ปีนี้มีอะไรต้องทำบ้าง ถ้าจะให้ใช้คำว่าโปรแกรม ผมก็ขอตั้งชื่อว่าโปรแกรมตรวจสุขภาพเฉพาะคน หรือ Customized Check Up Program ก็คงได้มั้ง คือวิธีของผมเนี่ยไม่มีการแบ่งเป็นกลุ่มคนแบบเหมาโหล แต่ว่ากันเป็นรายคนของใครของมัน

Diag Today

หมายความว่าคนไข้ต้องมาเจอหมอก่อนที่จะตัดสินใจว่าปีนี้จะตรวจอะไรบ้าง

นพ.สันต์

ใช่ครับ ข้อมูลส่วนใหญ่ซึ่งเป็นส่วนสำคัญที่สุดที่บ่งบอกถึงปัจจัยเสี่ยงสุขภาพบุคคลคือข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายก็แค่พื้นๆเช่นน้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย ความดันเลือด แค่นี้ก็พอสำหรับการตั้งต้นแล้ว จากข้อมูลนี้เราอนุมานได้แล้วว่าปัญหาสุขภาพของเขามีเรื่องใดบ้าง แล้วจึงค่อยมาตกลงกันว่าควรจะตรวจอะไรเพิ่มเติมเป็นพิเศษ ซึ่งแน่นอน เราจะตรวจเพิ่มเติมเฉพาะเรื่องที่จะให้ข้อมูลที่ให้ประโยชน์ในขั้นตอนวางแผนสุขภาพประจำปีของเขาเท่านั้น

Diag Today

พูดถึงการตรวจ ปัจจุบันเทคโนโลยีก้าวหน้าไปมาก มีการตรวจวิเคราะห์ชนิดใหม่ๆ เพิ่มขึ้นมากมาย อาจารย์มีวิธีเลือกอย่างไรในการที่จะนำการตรวจวิเคราะห์นั้นมาอยู่ใน Checkup program ละคะ

นพ.สันต์

ตอบแบบกำปั้นทุบดินก็คือผมจะเลือกตรวจเฉพาะการตรวจที่จะให้ข้อมูลซึ่งมีผลเปลี่ยนแปลงแผนการดูแลสุขภาพประจำปีของคนไข้ ถ้าเป็นเทคโนโลยีใหม่ก็จะประเมินเอาจากผลการศึกษาทางคลินิกที่มีคนทำไว้แล้ว เครื่องมือหลายอย่างถ้าเรามองหลักฐานในระดับงานวิจัยจากห้องแล็บแล้วรู้สึกว่าน่าจะดีมีประโยชน์มาก แต่พอมาดูผลการศึกษาในคนไข้แล้วกลับพบว่าจะใช้หรือไม่ใช้การตรวจชนิดนั้นก็ไม่มีผลแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเลย อย่างนี้ผมก็ไม่เลือกมาใช้

Diag Today

เมื่อผู้ป่วยมารับบริการตรวจสุขภาพ สิ่งที่แพทย์ควรทำ และควรคำนึงถึงมีอะไรบ้างคะ

นพ.สันต์

ในขั้นตอนการซักประวัติ นอกจากประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบันอันหมายถึงอาการไม่สบายต่างๆที่เขามีอยู่ตอนนี้ และประวัติการเจ็บป่วยในอดีตอันหมายถึงโรคประจำตัวต่างๆที่เขามีอยู่แล้ว สิ่งที่ผมเน้นมากเป็นพิเศษมีอยู่สามเรื่อง

หนึ่ง คือลักษณะการใช้ชีวิตของเขาว่ามีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวแค่ไหน พูดง่ายๆก็คือประวัติการออกกำลังกาย แต่ไม่ได้ถามแค่ว่าคุณออกกำลังกายไหม ผมจะเจาะลึกลงไปถึงว่าที่ว่าออกกำลังกายอยู่ประจำนั้นทำอยู่กี่แบบ เช่นออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิกไหม ถ้าออก ทำถึงระดับความหนักเท่าใด หนักถึงระดับปานกลางหรือ moderate intensity คือจนถึงหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้หรือเปล่า แล้วมีความต่อเนื่องครั้งละกี่นาที ถึง 30 นาทีซึ่งถือเป็นระดับมาตรฐานหรือเปล่า แล้วที่ว่าออกกำลังกายสม่ำเสมอนั้นทำบ่อยแค่ไหน ถึงสัปดาห์ละ 5 วันที่ถือเป็นมาตรฐานหรือเปล่า อย่างนี้เป็นต้น

สอง คือลักษณะโครงสร้างทางโภชนาการของเขา หมายถึงอาหารการกิน ว่าเขาทานอะไรบ้าง อะไรเป็นอาหารหลัก มื้อเช้าทานอะไร กลางทานอะไร เย็นทานอะไร โดยเจาะลึกลงไปถึงหน่วยนับทางโภชนาการ ถ้าเขาบอกว่าเขาทานผักผลไม้มาก นับให้ฟังหน่อยสิ นับได้กี่เสริฟวิ่ง ถ้าผลไม้อย่างแอปเปิลหนึ่งลูกคือหนึ่งเสริฟวิ่ง ผักสลัดสดหนึ่งจานคือหนึ่งเสริฟวิ่ง วันหนึ่งเขาทานผักบวกผลไม้ได้ถึง 5 เสริฟวิ่งซึ่งเป็นระดับมาตรฐานหรือเปล่า เป็นต้น

สาม คือประวัติการได้วัคซีน ตรงนี้มักต้องอธิบายกันนาน เพราะคนไข้ผู้ใหญ่นึกว่าวัคซีนเป็นเรื่องของเด็กๆเท่านั้น ทั้งๆที่ผู้ใหญ่ก็มีความจำเป็นต้องได้วัคซีนหลายตัว เช่นวัคซีนไข้หวัดใหญ่นี้ต้องได้ทุกปีอยู่แล้ว วัคซีนบาดทะยักต้องกระตุ้นทุกสิบปี ถ้าเป็นผู้หญิงอายุน้อยก็จะได้ประโยชน์จากวัคซีนเอ็ชพีวี.เพื่อป้องกันมะเร็งปากมดลูก ถ้าเป็นคนที่อายุเกิน 30 ปีแล้วตอนเด็กๆมักไม่ได้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี.ก็ต้องตรวจดูภูมิคุ้มกัน ถ้าพบว่ายังไม่มีภูมิก็ควรจะได้วัคซีน ถ้าเป็นคนอายุ 65 ปีขึ้นไปหรือเป็นโรคเรื้อรังอยู่ก็ควรจะได้วัคซีนป้องกันปอดอักเสบหรือ IPV เป็นต้น

ในขั้นตอนการตรวจร่างกายนั้นไม่มีความแตกต่างจากคลินิกรักษาโรคอื่นๆมากนัก ก็คือในคลินิกเช็คอัพเราตรวจร่างกายพื้นฐานทั่วไปก่อน แล้วมาเจาะลึกตรวจในส่วนที่เกี่ยวกับอาการผิดปกติที่เขามีอยู่ในปัจจุบัน

ในขั้นตอนการวางแผนการตรวจแล็บหรือการตรวจพิเศษ ผมจะใช้วิธีวางแผนร่วมกับคนไข้ บนหลักการที่ว่าเลือกตรวจเฉพาะสิ่งที่จะมีผลเปลี่ยนแปลงแผนการดูแลสุขภาพของเขา หรือสิ่งที่จะช่วยวินิจฉัยอาการผิดปกติของเขาเท่านั้น แต่ก็มีเหมือนกันที่ผมเลือกการตรวจเพื่อเอาผลมาเป็นเครื่องมือช่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคนไข้ ยกตัวอย่างเช่นคนไข้สูบบุหรี่ มีความดันเลือดสูง เป็นเบาหวานด้วย ข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้วที่จะบอกว่าเขาเป็นคนระดับที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคสูงต้องเริ่มใช้ยาลดไขมันตั้งแต่ระดับไขมันเลว (LDL) ยังไม่สูงมาก เช่นเกิน 100 มก./ดล.ก็เริ่มใช้ยาได้แล้ว ไม่จำเป็นต้องอาศัยข้อมูลลึกซึ้งอื่นๆมาช่วยตัดสินใจอีก แต่ผมก็ยังอาจจะแนะนำให้เขาตรวจดูแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (CAC) ด้วย ไม่ใช่เพื่อเอาผลมาประกอบการตัดสินใจอะไร แต่เพื่อจะได้ชวนเขานั่งดูภาพซีที.หลอดเลือดของเขาเองขณะอธิบายบทบาทของแคลเซียมในกลไกการเกิดหลอดเลือดหัวใจตีบ ให้เขาเห็นภาพหลอดเลือดหัวใจของเขาเองที่มีแคลเซียมเข้าไปพอกแล้ว เพื่อจะสร้างความหนักแน่นให้เขาเห็นว่าเขาเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้วจริงๆ ก่อนที่จะชี้ทางออกที่ช่วยเขาได้ อันได้แก่การเลิกบุหรี่ การเริ่มต้นออกกำลังกาย และการปรับโภชนาการ คือบางครั้งผมอาศัยผลการตรวจมาเป็นเครื่องมือสร้างความเชื่อ เพราะตามทฤษฏีขั้นตอนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (stage of change model) ที่เราใช้อยู่ทุกวันนี้ เราจะต้องฝ่าขั้นแรกให้ได้ก่อน นั่นคือทำให้เขาเชื่อ เพราะถ้าเขาไม่เชื่อ ก็จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม

Diag Today

จากประสบการณ์ของอาจารย์ที่ดูแลศูนย์สุขภาพมา การตรวจสุขภาพประจำปีทำให้ตรวจพบปัญหา อะไรบ้างคะ

นพ.สันต์

ปัญหาใหญ่ที่สุดคือผมพบว่าคนไทยยุคปัจจุบันนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนทำงานวัยตั้งแต่สามสิบขึ้นไป เป็นคนที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคเรื้อรังสูงมาก สูงกว่าคนไทยรุ่นก่อนราวกับเป็นมนุษย์คนละพันธ์ เมื่อเราดูโครงสร้างสุขภาพของคนไทยยุคนี้ เราคาดเดาได้เลยว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ เบาหวาน โรคไต โรคมะเร็ง จะกลายมาเป็นภาระที่หนักหน่วงมากให้สังคมไทยในอนาคต ตัวอย่างเช่นผมเคยทำวิจัยผู้ป่วยอายุเกินสี่สิบจำนวนสามพันกว่าคนที่มาตรวจสุขภาพที่รพ.พญาไท 2 พบว่าเกินครึ่งมีไขมันในเลือดผิดปกติถึงระดับต้องใช้ยา ประมาณหนึ่งในสามเป็นความดันเลือดสูงถึงระดับที่ต้องใช้ยา และประมาณ 40% มีดัชนีมวลกายสูงผิดปกติ เกือบทุกคนมีโครงสร้างอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง มีแคลอรี่สูงเกินความจำเป็นไปมาก มีผักและผลไม้ต่ำมาก และในจำนวนคนทั้งหมดนี้ มีเพียง 7% เท่านั้นเองที่ออกกำลังกายสม่ำเสมอถึงระดับมาตรฐานสากล ข้อมูลเพียงแค่นี้ก็เดาได้แล้วว่าถ้าเราตามพวกเขาไปอีกสามสิบสี่สิบปี พวกเขาจะป่วยและจะจบชีวิตอย่างไร ดังนั้นอย่าได้แปลกใจถ้าคุณอ่านพบคำคาดการณ์ขององค์การอนามัยโลก (WHO) ที่ว่า “..ในปีค.ศ. 2020 ประมาณ 90% ของคนไข้โรคหัวใจขาดเลือดทั้งโลกนี้ จะอยู่ในทวีปเอเชีย”

Diag Today

เมื่อตรวจพบความเสี่ยงที่จะเป็นโรคในผู้มาตรวจสุขภาพมากอย่างนี้ อาจารย์มีเทคนิคในการแนะนำผู้ป่วย อย่างไร ไม่ให้กังวล และแนะนำวิธีในการปฏิบัติตัวต่อไปอย่างไรบ้างคะ

นพ.สันต์

คือผมวางเป้าหมายของการตรวจสุขภาพประจำปีไว้ที่การช่วยให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองให้มีสุขภาพดีได้ด้วยตัวเขาเอง สโลแกนที่ทีมงานเราใช้คือ “ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง” หรือ total lifestyle modification เทคนิคที่เราใช้มีพื้นฐานอยู่บนทฤษฏีขั้นตอนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือ stage of change model ซึ่งมีสาระสำคัญว่าคนเราจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้จะต้องผ่านไปตามขั้นตอนต่างๆห้าขั้นตอนคือ 1. ไม่เชื่อ, 2. เชื่อแต่ยังไม่ทำ, 3. ตกลงใจแล้วว่าจะทำ, 4. ลงมือทำ, 5. ทำได้ โดยในแต่ละขั้นตอนก็ต้องอาศัยตัวช่วยที่เหมาะสมให้เขาผ่านขั้นตอนนั้นๆไปให้ได้ก่อน ถ้าใช้เครื่องมือผิดขั้นตอนก็ไม่ได้ผล ยกตัวอย่างเช่นเขายังอยู่ในขั้นตอนแรกคือไม่เชื่อ เครื่องมือหลักก็คือต้องให้ความรู้แสดงหลักฐานให้เขาเชื่อก่อน จะไปเอาเครื่องมืออื่นเช่นการจูงใจหรือระเบียบวินัยมาใช้มันก็ไม่ได้ผล เพราะเขาไม่เชื่อ ยังไงเขาก็ไม่ทำ เป็นต้น ดังนั้นในการช่วยให้เขาปรับพฤติกรรมให้สำเร็จนี้มันจึงต้องประเมินก่อนว่าสำหรับแต่ละพฤติกรรมเขาอยู่ในขั้นตอนไหน แล้วก็มาวางแผนว่าจะใช้เครื่องมืออะไรกับเขา แล้วก็ทำไปตามแผน

Diag Today

สุดท้ายนี้ อาจารย์มีคำแนะนำสำหรับแพทย์ท่านอื่นที่สนใจจัดตั้งศูนย์สุขภาพอย่างไรบ้างคะ

นพ.สันต์

ในส่วนฮาร์ดแวร์คือสถานที่เครื่องไม้เครื่องมือผมคงไม่มีคำแนะนำอะไรหรอกครับ เพราะผมเชื่อว่าแพทย์ทุกคนทำได้อยู่แล้ว ส่วนที่ผมอยากจะพูดถึงคือการเตรียมตัวเราในการทำงานตรวจสุขภาพ คืองานตรวจสุขภาพนี้มันเป็นส่วนประกอบย่อยของงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การจะมาเป็นหมอส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคได้ เราต้องมีความเชื่อและความศรัทธาอย่างลึกซึ้งในหลักวิชาส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคก่อน ความเชื่อแสดงออกด้วยการกระทำ อย่างที่วิชาการศึกษาบอกว่า “เราทราบว่ามีการเรียนรู้เกิดขึ้น ก็ต่อเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม” ดังนั้นเราต้องใช้หลักวิชาส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคกับตัวเองให้ได้เสียก่อน ลองชั่งน้ำหนักตัวเองดู น้ำหนักเราเท่าไร ความดันเลือดเท่าไร ไขมันในเลือดเท่าไร ถ้ามันสูง ก็ลงมือใช้หลักวิชาจัดการกับมันเสียก่อน ลองไล่เลียงดูโครงสร้างอาหารที่เราทานอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันสักหน่อย มันสอดคล้องกับหลักวิชาดีหรือยัง ถ้ายังก็เปลี่ยนเสียก่อน นึกย้อนดูในสัปดาห์ที่ผ่านมาเราออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะกี่ครั้ง คือเอาวิชามาใช้กับตัวเราให้ได้ก่อน เรียนรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพด้วยการกระทำ เมื่อเราทำได้ รู้วิธีแล้ว เราจึงจะไปสอนคนไข้ได้ ถ้าเราเองยังทำไม่ได้แต่ไปพร่ำสอนให้คนไข้ทำ มันก็คงไม่ต่างจากหมอผีที่รับจ้างอ่านเวทย์มนต์ไล่ผีโดยที่ตัวเองไม่เคยเชื่อเลยว่าผีมีจริง ไฮไลท์ของการเป็นหมอที่ทำงานส่งเสริมสุขภาพอยู่ตรงนี้แหละครับ

...........................