17 กุมภาพันธ์ 2555

ผลตรวจภายในเป็น ASC-US แถม HPV ได้ผลบวก

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์


ดิฉันมีเรื่องทุกข์ใจมากๆเลยตอนนี้ เริ่มจากการไปตรวจสุขภาพประจำปี2554ที่รพ. ..... หาดใหญ่ ประมาณ พ.ย.54 ผลตรวจภายใน คือ มีเซลล์ผิดปกติ ascus-us จึงไปตรวจอีกครั้งที่รพ.มอ.หาดใหญ่เพื่อหาความผิดปกติด้วยการตรวจ DNA หาเชื้อHPV และตรวจเซลล์ในโพรงมดลูก เนื่องจากมีประจำเดือนมามากเป็นก้อนเลือดคราวละเยอะๆ ฟังผล15ก.พ.55ปรากฏว่า มีเชื้อHPVที่ปากมดลูกแต่ไม่มีความผิดปกติในโพรงมดลูก(หมอบอกสั้นๆ)นัดให้ไปส่องกล้องคอลโปสโคป 23กพ.55 อย่างนี้คือเราเริ่มเป็นมะเร็งแล้วรึยังคะ แล้วต้องทำอย่างไรบ้าง รักษาให้หายขาดได้มั้ยคะ ตอนนี้รู้สึกว่าปวดท้องน้อยรู้สึกเจ็บช่องคลอดอะไรมั่วไปหมด เพราะรู้ว่าตัวเราตกขาวประจำเลยมีปัญหาเรื่องนี้มาก เริมก็เคยเป็น ปัจจุบันอายุ41ปี ตรวจภายในทุกปีมีบุตรสามคนค่ะ รบกวนคุณหมอช่วยอธิบายให้ด้วยค่ะ ขอขอบคุณล่วงหน้ามา ณ โอกาสนี้ค่ะ

.................................................................

ตอบครับ

อาการที่พอทราบผลตรวจภายในว่ามีเชื้อ HPV แล้วรู้สึกปวดท้องน้อยเจ็บๆคันๆในช่องคลอดอะไรไม่รู้มั่วไปหมด อย่างนี้เรียกว่าเป็นโรคปสด. ย่อมาจาก “ประสาทแด๊กซ์” ครับ (แหะ แหะ พูดเล่น)

มาตอบคำถามของคุณจริงๆดีกว่านะ ก่อนตอบคำถาม ผมขอรีวิวให้คุณทราบระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ก่อน เขาเรียกว่าระบบอ่านแบบเบเทสด้า (Bethesda) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆไปดังนี้

ขั้นที่ 1. NILM ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติ ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่า SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย

มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็ง (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชนิดอยู่ในที่ตั้ง (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว คำว่าเป็นมะเร็งแบบอยู่ในที่ตั้งนี้ภาษาหมอเรียกว่า Carcinoma In Situ หรือ CIS


เอาละครับ เมื่อได้ทราบความหมายของคำอ่านผลแป๊บที่แพทย์ใช้แล้ว คราวนี้มาพิจารณาปัญหาของคุณทีละประเด็น

1. กรณีของคุณตรวจพบ ASC-US แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงที่หน้าตาไม่เหมือนเซลมะเร็ง แปลไทยเป็นไทยว่า คุณไม่ได้เป็นมะเร็ง ถ้ามีข้อมูลแค่นี้หมอเขาก็จะไม่ทำอะไร แต่จะนัดตรวจภายในถี่ขึ้นเช่นทุก 6 เดือน เผื่อว่ามันจะกลับมาเป็นปกติเอง แต่หากตรวจไปครั้งหนึ่งก็แล้ว สองครั้งก็แล้ว ก็ยังเป็น ASC-US อยู่ หมอเขาก็มักจะส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจให้รู้ดำรู้แดง

2. เนื่องจากสมัยนี้มีวิธีเก็บเยื่อเมือกขณะตรวจภายในส่งไปตรวจหาไวรัส HPV ด้วย เรียกว่าทำ HPV-DNA co test แปลว่าตรวจหาไวรัสเอ็ชพีวี.พร้อมไปกับการตรวจภายในโดยคนไข้ไม่ต้องยุ่งยากอะไรมากขึ้น (แต่จ่ายเงินเพิ่มขึ้นนะ) ก็เลยมีข้อมูลเพิ่มขึ้นมาอีกอย่างว่าติดเชื้อ HPV หรือไม่ติด คนที่ตรวจภายในแล้วพบว่ามีความผิดปกติของเซลแบบ ASC-US ด้วย และติดเชื้อ HPV ด้วยอย่างตัวคุณนี้ สถิติบอกว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง 13.4% ซึ่งมากกว่าคนที่พบแต่ ASC-US อย่างเดียวโดยไม่ติดเชื้อ HPV หมอจึงนิยมส่องกล้องเข้าไปตรวจปากมดลูกเลยทันทีโดยไม่ต้องรอนัดตรวจภายในซ้ำในอีกหกเดือน

3. ถามว่าถ้าส่องกล้องดูปากมดลูกและตัดเนื้อมาตรวจแล้วได้ผลปกติละ จะทำอย่างไรต่อ คำแนะนำมาตรฐานก็คือให้ตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง ASC-US และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติอย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงทั่วไปได้

4. ก็ในเมื่อไม่ได้เป็นมะเร็ง แต่ว่าติดเชื้อ HPV แล้วจะหายไหมเนี่ย ตอบว่าได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อนี้ 4,504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี อีกงานวิจัยหนึ่งศึกษาผู้ป่วยที่ตรวจเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้วทำการตัดเอาจุดผิดปกติที่ปากมดลูกออกไปด้วย ก็พบว่าอัตราการตรวจพบเอ็ชพีวีหลังจากการรักษาเหลือใกล้เคียงกัน คือเหลือ 20.3% เมื่อผ่านไป 6 เดือน 15.3% เมื่อผ่านไป 1 ปี และเหลือ 8.4% เมื่อผ่านไปสองปี จะเห็นได้ว่า 91% ร่างกายจะเคลียร์เชื้อเอ็ชพีวีได้หมด แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่ากลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่ พูดมาตั้งนานเนี่ยเพียงเพื่อจะบอกคุณมีโอกาสหาย 91%

5. ที่คุณพิลาปรำพันว่า HPV ก็เป็น เริมก็เป็น อันนี้ไม่เกี่ยวกันเลยนะครับ หมายถึงเชื้อเริมกับเชื้อ HPV นะ ไม่ได้เป็นญาติกันด้วย

6. คุณอาจมีคำถามว่าเมื่อตรวจพบ HPV ได้ผลบวกแล้ว การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV จะดีไหม อันนี้หมายถึงว่าวัคซีนจะช่วยให้ร่างกายเคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นไหม เพราะอย่างที่ได้กล่าวไปแล้ว ว่า 91% ของผู้ติดเชื้อร่างกายจะเคลียร์ไวรัสได้เองในสองปี เรื่องนี้ได้มีการทำวิจัยในผู้หญิงติดเชื้อเอ็ชพีวีจำนวน 2,000 คนที่คอสตาริกา แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดวัคซีน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก แล้วตามดูไปนานหนึ่งปี พบว่าการฉีดวัคซีนไม่ได้ทำให้อัตราการเคลียร์ไวรัสทิ้งทำได้เร็วขึ้นหรือมากขึ้นแต่อย่างใด ดังนั้นคำตอบในขณะนี้ก็คือวัคซีนไม่ช่วยให้เคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นหรือได้มากขึ้น

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผลการตรวจเอ็ชพีวีนี้เป็นผลรวมของเอ็ชพีวีที่มีความเสี่ยงสูงทั้งสองสายพันธ์รวมกัน (สายพันธุ์ 16 และ 18) โดยที่ไม่ได้แยกแยะว่าที่มีอยู่ในตัวเรานั้นเป็นสายพันธุ์ไหน แพทย์บางท่านจึงแนะนำให้ฉีดวัคซีนบนความเชื่อที่ว่าวัคซีนอาจจะช่วยป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวีอีกสายพันธ์หนึ่งที่เรายังไม่เคยติดมา คำแนะนำนี้มีรากฐานอยู่บนการนึกคิดเอาจากสามัญสำนึกเท่านั้น ไม่มีข้อมูลสถิติจริงสนับสนุนว่ามีความเสี่ยงนี้อยู่จริงหรือเปล่า ถ้ามี มีความเสี่ยงมากเท่าไร ดังนั้นเรื่องการฉีดวัคซีนให้ตัวคุณเองนี้คุณจึงต้องตัดสินใจเอาเอง สำหรับอายุไม่ใช่ประเด็นสำคัญนัก คำแนะนำมาตรฐานคือคนที่ได้ประโยชน์จากวัคซีนจะมีอายุระหว่าง 11-26 ปีในผู้หญิง แต่มีงานวิจัยในยุโรปที่พิสูจน์ได้ว่าแม้อายุจะมากถึง 45 ปีก็ยังได้ประโยชน์

7. คุณอาจมีคำถามในใจอีกว่าเอ๊ะอย่างนี้แปลว่าสามียังเที่ยวไปร่อนนอกบ้านอยู่ใช่ไหม ตอบว่า “บอกไม่ได้” หรอกครับ เพราะแม้ว่า 91% ของผู้ติดเชื้อเอ็ชพีวีจะเคลียร์ไวรัสออกไปได้ในสองปี แต่ก็มีอีก ประมาณ 9% ที่เคลียร์ไม่ได้ ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้ในกลุ่มนี้ (9%) ที่เชื้อเอ็ชพีวีจะได้มาตั้งแต่เริ่มแรกแต่งงานหรือนานมาแล้วก็ได้ แต่ร่างกายเคลียร์ไม่ออก เชื้อจึงอยู่กับตัวเรื่อยมา

8. ข้อนี้ผมแถมให้นะครับ ลูกๆทั้งสามคนของคุณควรจับฉีดวัคซีน HPV ให้หมด เด็กหญิงฉีดเมื่ออายุ 11-26 ปี เด็กชายฉีดเมื่ออายุ 11-21 ปี ยุคปัจจุบันนี้ ศูนย์ควบคุมโรคอเมริกัน (CDC) ได้แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ในเด็กชายด้วยเพื่อป้องกันมะเร็งอวัยวะเพศชาย มะเร็งทวารหนัก มะเร็งลำคอและกล่องเสียง และป้องกันหูดหงอนไก่



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.

2. Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.

3. Einstein MH, Martens MG, Garcia FA, et al. Clinical validation of the Cervista(R) HPV HR and 16/18 genotyping tests for use in women with ASC-US cytology. Gynecol Oncol 2010 May 18. doi:10.1016/j.ygyno.2010.04.013

4. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.

5. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, Schiller JT, Gonzalez P, Dubin P, Porras C, Jimenez SE, Lowy DR, and for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection: A Randomized Trial. JAMA. 2007;298(7):743-753.

6. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57


7. CDC Online. ACIP recommends all 11-12 year-old males get vaccinated against HPV. Accessed on February 17, 2012 at http://www.cdc.gov/media/releases/2011/t1025_hpv_12yroldvaccine.html

.......................................

20 กพ. 55
สวัสดีอีกครั้งค่ะคุณหมอสันต์

พอดิฉันได้อ่านคำตอบจากคุณหมอ บรรดาอาการปวดท้องน้อยฯลฯ ที่คุณหมอว่าโรคปสด. นั้น มันได้พากันอันตรธานหายไปเชียวค่ะ 555 ยาขนานนี้ดีแท้ๆ จิตที่ตก อารมณ์ที่หมกมุ่น มันผ่อนคลายไปได้แต่โดยดี

ตอนนี้ก็เลยรอวันที่จะไปส่องกล้องให้เจอเจ้าตัวปัญหานี้ อย่างคนที่มีกำลังใจแล้วค่ะ คุณหมอขา ถ้าคุณหมอหลายๆท่านให้ความรู้ความเข้าใจแบบนี้กับคนไข้ได้เหมือนคุณหมอบ้างก็คงจะดีมากๆเลยนะคะ คนไข้อย่างพวกเราจะได้ตั้งสติ ใช้ปัญญา ในการดำเนินชีวิตต่อไปได้อย่างมีคุณภาพ ต่อไปถ้าดิฉันไปตรวจแล้วผลเป็นอย่างไร ไม่เข้าใจตรงไหน ต้องขอรบกวนคุณหมออีกแน่ๆเลยค่ะ ขอขอบคุณคุณหมอเป็นที่สุดนะคะที่ได้กรุณาให้ความกระจ่างเรื่องต่างๆเป็นอย่างดีค่ะ
....................................

21 มีค. 55
สวัสดีงามๆอีกครั้งค่ะคุณหมอ 
เมื่อสัปดาห์ที่แล้วเพิ่งจะไปฟังผลตรวจชิ้นเนื้อจากการส่องกล้งคอลโปสโคป สรุปแล้วคุณหมอแจ้งว่าชิ้นเนื้ที่ตัดไปน่ะไม่ได้เป็นเจ้าวายร้ายมะเร็งเพียงแต่มีการอักเสบเพียงแค่เล็กน้อยเท่านั้น แล้วหมอก็ได้ตัดชิ้นเนื้อในส่วนนั้นไปแล้ว เหลือเพียงแค่เชื้อHPV ที่รอให้ร่างกายเราขจัดไปอีกที และอีก6เดือนมาตรวจอีกครั้ง คำตอบที่คุณหมอกรุณาส่งมาให้ ดิฉันอ่านหลายสิบครั้งมากๆ เพราะคุณหมอชี้แจงได้ละเอียดทำให้คนไข้อย่างเรามีความเข้าใจมากๆเลยค่ะ เพราะตอนไปฟังผลเค้าจะไม่ได้อธิบายรายละเอียดอะไรมากนัก ขอขอบคุณคุณหมออีกครั้งนะคะ

............................................