25 กุมภาพันธ์ 2555

ทำบอลลูนรักษาหัวใจขาดเลือด แต่กลัวตายเร็วกว่าชาวบ้านเขา


เรียนคุณหมอสันต์
     ผมอายุ 43 ปี ได้เข้ารับการรักษาโรคเส้นเลือดหัวใจตีบกะทันหัน ไม่รู้ตัวมาก่อน เข้าโรงพยาบาลแบบฉุกเฉินเมื่อต้นเดือนมกราคมที่ผ่านมา โดยการทำบอลลูนและใส่ขดลวด ถึง 2 เส้นด้วยกัน เส้นหนึ่งตีบ 100% อีกเส้นหนึ่ง 70-80% และเมื่อสัปดาห์ที่แล้วหมอนัด Follow up  ผมก็ไปตามปกติ แต่ทำไมหมอไม่เห็นตรวจอะไรเลยแค่ถามว่าตอนนี้เป็นยังไงปกติไหมแล้วใช้หูฟังจับที่หน้าอกไม่ถึง 10 วินาที แล้วก็บอกว่า ok เสร็จแล้ว แล้วก็นัดใหม่ เดือนพฤษภาคม ผมงงมากเลย นี่หรือ Follow up ผมมีปัญหาสงสัยรบกวนถามคุณหมอดังนี้ครับ
     1.ตอนนี้ผมมีอาการเจ็บจี๊ดๆเสียวๆเป็นจุดบริเวณใต้ราวนมด้านซ้ายเป็นๆหายส่วนใหญ่จะเป็นช่วงบ่ายๆและบางครั้งรู้สึกจุกเสียดตรงลิ้นปี่ตอนกลางคืน ไม่ทราบว่าเกิดจากสาเหตุอะไรและควรทำอย่างไรดีครับ
      2.ตอนนี้ผมกินยาต้านเกล็ดเลือดที่ทางโรงพยาบาลจัดให้ แอสไพริน 300 mg 1 เม็ด และ โคพิโดเกล 75 mg 1 เม็ด หลังอาหารเช้า ซึ่งหมอหมอบอกว่าห้ามหยุดยาเด็ดขาดและต้องกินยาไปตลอดชีวิต จริงหรือเปล่าครับ และ
3. ระหว่าง โคพิโดเกล ยาขององค์การเภสัช กับ  แอพโพลิต ยาของแคนาดา ตัวไหนให้ผลในการรักษาได้ดีกว่ากันครับ
4.หลังจากออกจากโรงพยาบาลได้ 3 สัปดาห์ ผมออกกำลังกาย 4-5 วันต่อสัปดาห์วันละ 30 นาที และออกรอบตีกอล์ฟ 1 ครั้งต่อสัปดาห์ จะเป็นอันตรายหรือเปล่าครับ
5.ตอนนี้ผมควบคุมอาหารได้แค่เพียงไม่กินของมันและที่มีโคเลสเตอรอลสูง กินผักค่อนค้างเยอะ และกินอาหารเสริมสมุนไพรที่ช่วยด้านโรคหัวใจ แค่นี้เพียงพอหรือไม่ครับ
6.จริงหรือไม่ครับที่คนเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ อายุสั้น แม้ว่าจะดูแลสุขภาพดีแค่ไหนก็ตาม

ขอบพระคุณอย่างสูงครับ
...................................

ตอบครับ
     1.. ประเด็นอาการเจ็บจี๊ดๆเสียวๆใต้ราวนม ด้านซ้ายเป็นๆหาย และจุกเสียดตรงลิ้นปี่ตอนกลางคืน เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดหรือไม่ ตอบว่า ไม่ใช่ครับ ถามว่ามันเกิดจากอะไร ตอบว่าไม่มีใครรู้หรอกครับ ทางแพทย์เรียกว่าเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง และพากันเดาว่าอาจจะเกิดจากลมหรือกรดในกระเพาะบ้าง อาจจะเกิดจากการเจ็บกล้ามเนื้อหรือเอ็นตามผนังทรวงอกบ้าง แต่ก็ได้แต่เดากันไป มันเกิดจากอะไรนั้นคุณอย่าไปสนใจเลย มาสนใจประเด็นที่ว่าเมื่อหัวใจขาดเลือดแล้วอาการเจ็บหน้าอกมันเจ็บอย่างไรดีกว่า เพราะคุณเป็นโรคนี้ควรช่ำชองในอาการวิทยาของโรคนี้ ผมจะสอนให้ คือการเจ็บหน้าหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดมีสองแบบ คือ
       แบบที่ 1. เจ็บแบบไม่ด่วน (stable angina) ซึ่งเกิดจากหลอดเลือดค่อยๆตีบลงจนได้ที่ แต่ไม่ถึงกับอุดตัน ถ้าคลาสสิกเลยมันมีแคแรคเตอร์สามอย่างคือ (1) เจ็บตื้อๆกลางหน้าอก (2) เจ็บมากขึ้นถ้าออกแรง (3) ดีขึ้นถ้าพักหรืออมยา แต่บางทีก็มีเหมือนกันที่มันเจ็บแบบไม่คลาสสิก (Atypical angina) คือเป็นอาการอ้อมๆ เช่น แน่นลิ้นปี่หรือท้องคล้ายอาหารไม่ย่อย หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม เวียนหัวหน้ามืดเป็นลม แต่เอกลักษณ์ที่ว่าเป็นมากถ้าออกแรง ต่อเมื่อพักหรืออมยาแล้วจึงจะหาย ยังต้องมีอยู่
     แบบที่ 2. เจ็บแบบด่วน (unstable angina) ซึ่งเกิดจากมีลิ่มเลือดมาอุดตันหลอดเลือดตรงที่มันตีบอยู่ก่อนแล้ว มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ คือ (1) เจ็บนานต่อเนื่องนานเกิน 20 นาทีก็ไม่หาย (2) เพิ่งเจ็บเป็นครั้งแรกก็เจ็บแรงเลย (3) เจ็บแบบเพิ่มขึ้นๆๆแบบเจ็บ..เจ้บ..เจ๊บ.. เหมือนจังหวะ crescendo ของเพลงซิมโฟนี่
     คนที่เจ็บแบบด่วนนี้หากตรวจคลื่นหัวใจจะเห็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และหากเจาะเลือดจะพบมีเอ็นไซม์หัวใจออกมาเพราะกล้ามเนื้อหัวใจเริ่มตายลง ซึ่งเป็นกรณีฉุกเฉินสุดๆ ต้องรีบไปโรงพยาบาล

     2.. ประเด็นการกินยาต้านเกล็ดเลือดสองอย่างควบ (แอสไพรินกับโคลพิโดเกรล) หลังการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ จะต้องกินไปตลอดชีวิตจริงหรือไม่ ตอบว่าไม่จริงครับ งานวิจัยที่สรุปผลได้แน่ชัดแล้วคือต้องกินไปอย่างน้อย 12 เดือน หลังจากนั้นผลวิจัยยังสรุปได้ไม่แน่ชัดว่าควรกินต่อไปหรือเปล่า งานวิจัยสุดท้ายที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่ากินต่อไม่ได้ประโยชน์ อย่างไรก็ตาม ขณะนี้กำลังมีงานวิจัยขนาดใหญ่เพื่อจะตอบคำถามเรื่องนี้อยู่ ระหว่างที่ผลวิจัยใหญ่ยังไม่ออก แนวโน้มหมอหัวใจส่วนใหญ่ทั่วโลกจะให้กินควบกันไปพลางๆก่อน แต่ถ้าคุณไม่ชอบใจจะไม่กินก็ได้ ไม่มีใครรู้หรอกว่ากินต่อดีหรือไม่กินต่อดี ส่วนที่ว่าจะต้องกินไปตลอดชีวิตหรือไม่นั้น โอ้โฮ อย่าไปไกลขนาดนั้นเลยครับ เพราะข้อมูลทางการแพทย์เปลี่ยนแทบจะทุกปี ไม่มีใครวางแผนรักษาได้ยาวขนาดนั้นดอก

     3. ประเด็นคุณภาพยาโคลพิโดเกรลระหว่างยาที่ผลิตในประเทศ (local made) ขององค์การเภสัช กับยาฝรั่ง (original) จากเมืองนอก อย่างไหนดีกว่ากัน ตอบว่าเหมือนกันครับ เพราะว่ายาทั้งสองตัวนี้เป็นยาตัวเดียวกัน มีชื่อจริง (generic) เดียวกัน ซึ่งในทางวิทยาศาสตร์นิยามว่าเป็นสารเคมีตัวเดียวกันที่มีคุณสมบัติทางเคมีเหมือนกันทุกประการ ถามว่าถ้าเอาสารเคมีตัวเดียวกันแล้วให้นายก.กับนายข.แยกย้ายกันไปทำยา มันจะดีชั่วต่างกันได้เพราะอะไรบ้าง ตอบว่ามันจะต่างกันได้ที่สองขั้นตอนครับ คือ
     ขั้นตอนที่ 1. มีการปลอมสารเคมี พูดง่ายๆว่าไปซื้อยาปลอมมา ในขั้นตอนนี้สามารถป้องกันได้โดยซื้อยาจากแหล่งผลิตสารเคมีที่มีเอกสารรับรองการผลิตว่าได้มาตรฐานของ WHO Prequalification Scheme  และเมื่อซื้อมาแล้วก็เอามาตรวจคุณสมบัติทางเคมีด้วยตัวเองอีกทีหนึ่ง
     ขั้นตอนที่ 2. คือการทำวิจัยว่ากระบวนการอัดเม็ดทำให้ยาดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้ดีหรือไม่ เรียกว่าการศึกษาชีวสมมูล  (Bioequivalence Study) ซึ่งเป็นงานวิจัยแบบง่ายๆกินยาแล้วก็เจาะดูระดับยาในเลือด
ทั้งสองขั้นตอนนี้หน่วยงานใหญ่ระดับองค์การเภสัชเขาก็ทำของเขาเป็นประจำอยู่แล้ว อย่าไปวิตกจริตเกินเหตุเลย

4. ประเด็นการดูแลตัวเองหลังการทำบอลลูน ว่าออกกำลังกายและปรับโภชนาการอย่างที่เล่ามา พอไหม ตอบว่าที่ทำมาดีมากแล้ว แต่ยังไม่พอครับ คือเรื่องการปรับชีวิตเพื่อให้มีสุขภาพดีขึ้นนี้หลักการมันเหมือนกันหมด ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ได้ทำบอลลูนก็เอาไปใช้ได้ด้วย ผมสรุปให้ฟังว่า
     ในส่วนของเนื้อหาสาระ (scope) ของเรื่องนี้ ของมันมีอยู่ 5 ส่วน คือ (1) การออกกำลังกาย (2) อาหาร (3) การพักผ่อนและจัดการความเครียด (4) การลงมือป้องกันโรคที่สำคัญ (5) และการจัดการปัจจัยเสี่ยงเฉพาะบุคคล
     ในส่วนของวิธีทำ มันมีหลักการง่ายๆว่าควรประเมินว่าสถานะปัจจุบันของแต่ละส่วนก่อนว่า เราอยู่ที่ไหน (from X) แล้วกำหนดเป้าหมายว่าเราจะพาตัวเองไปถึงไหน (to Y) ภายในกรอบเวลาเท่าใด (by When) คือจำง่ายๆว่า from X, to Y, by When ทั้งนี้โดยมีดัชนีสุขภาพ (health index) เป็นตัวชี้วัด
ในกรณีของคุณ ผมแนะนำให้คุณเริ่มต้นด้วยการเลือกดัชนีสุขภาพที่จะใช้ขึ้นมาก่อน ซึ่งผมยกตัวอย่างให้ดังนี้
1.       ดัชนีวัดกระบวนการ (process index)
1.1       เวลาที่ได้ออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐาน (เป้าหมาย = >30 นาทีต่อวัน >5 วันต่อสัปดาห์)
1.2       จำนวนเสริฟวิ่งของผักผลไม้ที่กินต่อวัน (เป้าหมาย => 5 เสริฟวิ่ง)
1.3       เวลานอนหลับต่อวัน (เป้าหมาย =>7 ชั่วโมง)
1.4       แอลกอฮอล์ (ถ้ายังดื่ม) (เป้าหมาย =<2 ดริ๊งค์)
1.5       บุหรี่ (เป้าหมาย = เลิกเด็ดขาด)
2.       ดัชนีวัดผลลัพธ์ (outcome index)
2.1       น้ำหนักตัว (เป้าหมาย .... กก.)
2.2       ความดันเลือดตัวบน (เป้าหมาย <130 มม.)
2.3       ไขมันเลว (LDL) (เป้าหมาย <100 มก./ดล.)
เมื่อได้ดัชนีสุขภาพทั้ง 8 ตัวมาแล้วก็มาดูว่าขณะนี้ตัวเองอยู่ตรงไหน (from X) แล้วก็จัดทำแผนเพื่อพาตัวเองไปสู่เป้าหมายในเวลาอันควร โดยใช้ดัชนีสุขภาพติดตามดูตัวเองเป็นระยะ บางเรื่องที่ทำด้วยตัวเองแล้วไม่สำเร็จ เช่นไขมันสูง ความดันไม่ลง ก็ต้องไปให้หมอช่วย ถ้าคุณสนใจรายละเอียด หาซื้อหนังสือที่ผมเขียนชื่อ “ 5 วิธีสู่วิถีชีวิตไม่ป่วยมาอ่านดูก็ได้ ซื้อได้ที่ร้านนายอินทร์ (ถือโอกาสโฆษณาซะเลย แต่ผมไม่ได้เงินหรอก เพราะขายลิขสิทธิ์ให้เขาไปแล้ว)

     5. ประเด็นคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือด อายุสั้นจริงหรือ ไม่ว่าจะทำตัวดีอย่างไร ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ ทั้งนี้มีสองประเด็นย่อยคือ      
     ประเด็นย่อยที่หนึ่ง คืออายุคาดเฉลี่ยของคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดไม่ได้สั้นมากมายอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจ งานวิจัยที่บอกอายุคาดเฉลี่ยของคนเป็นโรคหัวใจที่ดีที่สุดคืองานวิจัย CASS study ซึ่งตามดูคนเป็นโรคหัวใจระดับที่ต้องรักษาอย่างคุณนี้ไป 10 ปี สรุปได้ว่าอัตรารอดชีวิตไปถึง 10 ปีมีมากถึง 79-82% ซึ่งต่ำกว่าอัตราการรอดชีวิตของคนปกติในวัยเดียวกันประมาณ 10% เท่านั้นเอง ความแตกต่างเพียงแค่นี้ไม่มีนัยสำคัญเลยเมื่อเป็นเรื่องของความตายซึ่งมีความผันแปรสูงมากในแต่ละคน คือไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มปกติหรือกลุ่มเป็นโรคหัวใจก็จะผลัดกันแพ้(ตายก่อน)ผลัดกันชนะไปๆมาๆเพราะปัจจัยประกอบอื่นๆมันมีอีกมากมาย ในเรื่องของความกลัวตายนี้ผมแนะนำว่าคุณไม่ต้องไปกลัว เพราะอย่างไรเสียก็ต้องได้ตายเหมือนคนอื่นเขาแน่ ไม่ต้องไปร่ำหามัน ควรมาโฟกัสที่วันนี้ซึ่งเรารอดมาจาก heart attack แล้วและยังดีๆอยู่ว่าเราจะใช้ชีวิตอย่างไรให้มีคุณค่าดีกว่า 
     ประเด็นย่อยที่ 2. คือระหว่างคนทำตัวดีกับคนทำตัวไม่ดี มีความแตกต่างกันมาก คือคนทำตัวดีย่อมจะตายช้ากว่า คนทำตัวไม่ดีย่อมจะตายเร็วกว่า นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมอัตราตายของโรคนี้ในยุโรปและอเมริกาจึงลดลงอย่างรวดเร็วใน 20 ปีมานี้เพราะวงการแพทย์รู้ว่าควรแนะนำให้คนไข้ทำตัวอย่างไรจึงจะตายช้าลง ประเด็นสำคัญคือคอนเซ็พท์เรื่องการป้องกันโรคไม่ให้เป็นมากขึ้น (secondary prevention) มีงานวิจัยมากเกินพอที่จะสรุปได้ว่าหากทำให้ไขมันเลว (LDL) ในเลือดต่ำกว่า 100 มก./ดล. จะทำให้รอยตีบที่หัวใจกลับโล่งได้ งานวิจัยของหมอออร์นิช ซึ่งเอาคนไข้ที่ตรวจสวนหัวใจพบรอยตีบที่หลอดเลือดแน่นอนแล้วอย่างคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงด้วยการรับประทานอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำ เลิกสูบบุหรี่ ออกกำลังกายระดับปานกลางแต่สม่ำเสมอ และจัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆเช่นฝึกสมาธิ โยคะ เป็นต้นควบคู่ไปกับการรักษาปกติของหมอ กับกลุ่มที่สอง ซึ่งเป็นกลุ่มควบคุม ให้รักษากับหมอไปตามปกติ หลังจากนั้นจึงจับคนทั้งหมดนี้ตรวจสวนหัวใจอีกสองครั้ง ครั้งแรกเมื่อครบหนึ่งปี ครั้งที่สองเมื่อครบห้าปี ก็พิสูจน์ได้โดยไม่มีข้อกังขาว่าขณะที่กลุ่มควบคุมซึ่งใช้ชีวิตปกติมีรอยตีบที่หัวใจมากขึ้นมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรครุนแรงขึ้น กลุ่มที่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงกลับมีรอยตีบที่หัวใจลดลงและมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรคน้อยลง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานสำคัญที่บอกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้นเป็นแล้วหายได้ และวิธีหนึ่งที่จะทำให้หายได้คือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอันได้แก่การออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด 
     นอกจากนี้ยังมีหลักฐานมากเกินพอที่จะสรุปประเด็นสำคัญอื่นเช่นการเลิกบุหรี่ การลดความดันเลือด ว่าทำให้อัตรารอดชีวิตของคนเป็นโรคห้วใจขาดเลือดยาวขึ้น
     ดังนั้น ย้ำอีกที เป็นโรคหัวใจขาดเลือด ที่ระดับความรุนแรงของโรคเท่ากัน ถ้าทำตัวดี อายุยืน ถ้าทำตัวไม่ดี ตายเร็ว

     6. ประเด็นการ follow up หลังทำบอลลูน ว่าควรทำอะไรบ้าง อย่าไปหงุดหงิดที่คุณหมอเขามีเวลาให้น้อยเลยเพราะมันเป็นชีวิตจริงที่คนไข้ทุกคนต้องเจอ การหงุดหงิดไม่สร้างสรรค์อะไร สิ่งที่เราทำได้อย่างสร้างสรรค์คือการทำการบ้านเตรียมคำถามที่จะถามหมอไปให้พร้อม การจะทำการบ้านได้ก็ต้องรู้จักมาตรฐานของการ follow up ว่าหลังการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้ว มันต้อง follow ดูอะไรบ้าง มันมีหลักสำคัญอยู่ 3 อย่างเท่านั้นคือ
1.       การเฝ้าระวังการกลับมีอาการหัวใจขาดเลือด ซึ่งผมได้พูดถึงอาการวิทยาของโรคนี้ไปข้างต้นแล้ว
2.       การเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาต่างๆ เช่นเลือดออกจากยาต้านเกล็ดเลือด ปอดอักเสบหรือไอจากยาหัวใจ ตับอักเสบหรือกล้ามเนื้อสลายตัวจากยาลดไขมัน เป็นต้น ซึ่งขณะกินยาเหล่านี้ จำเป็นที่จะต้องมีการติดตามอาการและเจาะเลือดดูการทำงานของอว้ยวะสำคัญๆเป็นระยะๆ
3.       การป้องกันโรคไม่ให้เป็นมากขึ้นหรือ secondary prevention ที่เราคุยกันไปแล้ว โดยกรณีทำบอลลูนแล้วนี้จะโฟกัสที่การเร่งการฟื้นฟูหัวใจด้วยการออกกำลังกายเป็นพิเศษ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตามดูตัวเอง (monitoring) รู้ว่าเมื่อไรจะต้องผ่อน ต้องเร่ง ต้องหยุด คือเมื่อมีอาการสำคัญเช่นเจ็บหน้าอก หรือโหวงเหวง (lightheadness) หรือเปลี้ยมาก หรือเหนื่อยมากจนหายใจไม่ทันก็ต้องรู้จักหยุด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.       Park SJ, Park DW, Kim YH, Kang SJ, Lee SW, Lee CW et. al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2010; 362:1374-1382
2.       Chaitman BR, Ryan TJ, Kronmal RA, Foster ED, Frommer PL, Killip T. Coronary Artery Surgery Study (CASS): comparability of 10 year survival in randomized and randomizable patients. J Am Coll Cardiol. 1990 Nov;16(5):1071-8.
3.       Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273–1278.
4.       Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
5.       Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.