23 มกราคม 2555

ตับอักเสบบี.ได้อินเตอร์เฟียรอนแล้วอ่วม

เรียน คุณหมอสันต์

เนื่องจากได้อ่านบทความทางอินเตอร์เน็ตที่คุณหมอได้ให้คำปรึกษาไว้ ดิฉันจึงอยากขอรบกวนเวลาคุณหมอปรึกษาเรื่องไวรัสตับอักเสบบีเพิ่มเติมตามรายละเอียดดังนี้ค่ะขณะนี้ดิฉันอายุ 27 ปี ตรวจพบเป็นไวรัสตับอักเสบบีชนิดเรื้อรัง โดยติดต่อทางพันธุกรรมจากคุณแม่(คุณแม่ตรวจพบก่อนและอยู่ในขั้นตอนรักษาโดยการทานยา)ทราบเรื่องมา6-7 ปีแต่เพิ่งเข้ารับการตรวจอย่างละเอียดและรักษาโดยอาจารย์หมอทางเดินอาหารท่านหนึ่งที่รพ.... ก่อนหน้ารับการรักษากับอาจารย์หมอ ได้มีการตรวจเลือดทุก 6 เดือน และ อัลตราซาวน์ตับทุก 1 ปีผลก็ไม่มีอะไรร้ายแรง เข้าใจว่าอยู่ในช่วง wait and see อย่างที่คุณหมอสันต์อธิบายไว้จนได้มารับการรักษากับอาจารย์หมอท่านนี้พบกันเพียงครั้งเดียวก็ถูกเจาะตับด้วยเหตุผลเรื่องจำนวนไวรัสที่สูงมากกว่า110ล้าน ผลการเจาะตับพบว่ามีการอักเสบเล็กน้อย แต่ด้วย Viral Load ที่สูงมากจึงต้องทำการรักษา และดิฉันตัดสินใจฉีดยา interferon สัปดาห์ละ 1 เข็มนานประมาณ 14 เดือน ขณะรับการรักษาด้วยการฉีดยา ได้รับผลข้างเคียงทั้งหมดตามที่ได้รับข้อมูลไว้ ทั้ง ไข้ขึ้นในช่วง 2 เข็มแรกผมร่วงช่วงเดือนที่ 8 จนถึงปัจจุบัน , น้ำหนักลด 4-5 กก.ช่วง 10 เดือนแรก , เม็ดเลือดขาวต่ำลง รวมไปถึง อาการอ่อนเพลียตลอดการรักษาสำหรับ Viral Load ลดลงเล็กน้อยและต่ำสุดคือ 4 พันกว่าในช่วงเดือนที่ 9-10 และขึ้นลงจนหยุดการรักษาที่เดือนที่ 14 Viral Load หยุดอยู่ที่ 3 หมื่นกว่า อาจารย์หมอได้มีการสรุปผลการรักษาด้วยการฉีดฯว่าร่างกายไม่ค่อยตอบสนองต่อยาตัวนี้ สมควรหยุด และ ดูว่าจะต้องทานยาต้านไวรัส หรือ wait and see ต่อไปอย่างใกล้ชิด ขณะนี้หยุดการฉีดยามา 4 เดือนและผลเลือดล่าสุด(วันนี้) Viral Load ขึ้นไปถึง 50 ล้านกว่า (ผลเลือดตามเอกสารแนบค่ะ) กำลังจะพบอาจารย์หมอตามนัดหมาย แต่ดิฉันไม่รู้เลยจริงๆค่ะว่าจะต้องทานยาหรือไม่ ใจจริงอยากหยุดรักษาแค่นี้ก่อนเพราะเข้าใจ(เอง)ว่าเชื้อฯอยู่กับเรามาตั้งแต่เกิดมีขึ้นๆลงๆ จึงอยากลองหยุดรักษาและดูแลตัวเองด้านอาหาร-ออกกำลังกายมากกว่า ประกอบกับมีแผนเรียนต่อต่างประเทศ(ประมาณกลางปีนี้)นาน 2 ปี อยากเรียนปรึกษาคุณหมอค่ะว่าคุณหมอมีความเห็นอย่างไรบ้าง กราบขอบพระคุณคุณหมอสันต์ล่วงหน้าค่ะ

................................................

ตอบครับ

1. การที่ก่อนหน้านี้คุณมีไวรัสในตัวมาก และมีเอ็นไซม์ของตับ (AST/ALT) สูงผิดปกติแม้จะไม่ถึงกับสูงมาก แล้วคุณตัดสินใจทำตามที่หมอแนะนำคือให้ใช้เข็มเจาะดูดเนื้อตับออกมาตรวจนั้น ผมเห็นว่าเป็นการตัดสินใจที่ดีแล้ว เพราะมีหลักฐานว่ามีเชื้อ มีหลักฐานว่ามีการอักเสบ ก็ต้องตรวจยืนยันว่ามีการอักเสบจริงหรือเปล่า มิฉะนั้นก็จะเสียโอกาสที่จะได้ป้องกันความเสียหายต่อตับ หากการอักเสบลุกลามรุนแรงขึ้น

2. เมื่อตรวจชิ้นเนื้อแล้วพบว่ามีการอักเสบของเซลตับอยู่จริง แม้จะไม่มาก แต่ก็มีอยู่ (คุณไม่ได้บอกระยะของการอักเสบมาด้วย) ณ จุดนี้เป็นทางสองแพร่งที่จะไปทางไหนก็ล้วนมีลุ้นได้เสียคนละแบบ การที่คุณตัดสินใจยอมรับการรักษาด้วยอินเตอร์เฟียรอนผมก็ยังเห็นว่าเป็นการตัดสินใจที่ดี เพราะเมื่อมีหลักฐานว่ามีปฏิกิริยาการอักเสบในขณะมีเชื้ออยู่มาก ก็หมายความว่ายามีโอกาสที่จะได้ออกฤทธิ์ (ยานี้ออกฤทธิ์เฉพาะเมื่อมีปฏิกริยาการอักเสบขึ้นเท่านั้น)

3. เมื่อรักษาด้วยอินเตอรเฟียรอน (IFNa) ไปแล้ว ผลปรากฏว่ามันไม่ได้ผล อันนี้ก็จะไปโทษใครก็ไม่ได้ มันเป็นเรื่องของดวง เพราะสถิติการใช้ยานี้ มันมีโอกาส 30-40% ที่จะประสบความสำเร็จ คือทำให้ผลตรวจพบไวรัสที่แบ่งตัว (HBeAg) หมดไป และมีโอกาส 10% ที่จะทำให้ไวรัส (HBsAg) หายเกลี้ยงไปจากตัวเรา ที่เหลืออีกราว 60% ก็คืออย่างคุณนี่แหละ คือใช้ยาแล้วพบว่ามันไม่ได้ผล เราก็ไม่รู้จะทำไง ..ได้แต่ร้องเย..เย อยากจะบอกว่ารักก็ได้แต่ร้อง เย..เย

4. มาถึงจุดนี้หมอของคุณมีทางเลือกการเปลี่ยนใช้ยาใหม่มาให้คุณตัดสินใจอีกละ การตัดสินใจเป็นของคุณนะ เพราะตับเป็นของคุณ (พูดเล่น) แต่ผมมีข้อพิจารณาให้คุณเอาไปชั่งน้ำหนักดังนี้ครับ

4.1 ข้อมูลเรื่องชุดของยา (regimen) แบบต่างๆ ผลลัพท์มันไม่มีความแตกต่างกันมากมาย หมายความว่ามันไม่มี regimen ไหนได้ผลดีชนะ regimen อื่นแบบขาดลอย การเปลี่ยนยาครั้งนี้มันจึงเป็นการลุ้น “ลางเนื้อชอบลางยา” มากกว่า ดังนั้นการเปลี่ยนยาครั้งนี้เป็นการลุ้น “ดวง” เป็นครั้งที่สอง ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนน้อยกว่าครั้งแรก

4.2 ผลตรวจเอ็นไซม์ของตับครั้งล่าสุดที่คุณส่งมา AST = 47, ALT = 83 ซึ่งก็อยู่ในเกณฑ์สูงผิดปกติเล็กน้อยเหมือนเดิม แต่เรามีประสบการณ์จากครั้งก่อนแล้วว่าที่ระดับการอักเสบของตับประมาณนี้ ยาอินเตอร์เฟียรอนชุดแรกไม่เวอร์ค คือผมต้องย้ำตรงนี้อีกทีนะ เรื่องกลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสอย่างอินเตอร์เฟียรอน คือปกติไวรัสมันแบ่งตัวเองไม่ได้ ต้องมุดเข้าไปในเซล ไปแอบใช้เครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซลปั๊มตัวไวรัสหน้าตาเหมือนมันออกมาอีกเพียบ แล้วก็ยกโขยงออกจากเซลเก่าไปแยกย้ายกันไปมุดเซลใหม่อีกไม่รู้จบ ยานี้ออกฤทธิ์บล็อกเครื่องปั๊มกุญแจในเซลไม่ให้ไวรัสใช้ปั๊มตัวเองได้ นั่นหมายความว่าต้องมีสงคราม มีการโจมตีเข้าเซลอย่างอึกทึกครึกโครม ยานี้จึงจะออกฤทธิ์ได้ดี คือยิ่งค่าเอ็นไซม์ตับสูง ยิ่งออกฤทธิ์ดี ตอนนี้ค่าเอ็นไซม์ตับไม่ได้สูงมาก คือสูงผิดปกตินิดหน่อยพอๆกับครั้งก่อน แปลไทยเป็นไทยคือหลักฐานที่มี บ่งชี้ว่ายาครั้งใหม่นี้ (ถ้าจะให้) น่าจะออกฤทธิ์ได้เท่าๆกับครั้งก่อน

4.3 ประเด็นพิษของยา คือในจังหวะดวงจู๋ๆอินเตอร์เฟียรอนนี่เป็นยาที่มีพิษระดับล้างผลาญได้เหมือนกัน คนไข้จำนวนหนึ่งจึงใช้ยานี้ไปไม่ตลอดรอดฝั่ง คุณเองก็ได้ลิ้มลองมารอบหนึ่งแล้ว พิษของยานี้ไม่เหมาะกับจังหวะชีวิตที่จะต้องไปเรียนหนังสือเมืองนอกเมืองนา

4.4 ข้อเสียของการไม่ได้ใช้ยาจะยังไม่เกิดขึ้น ตราบใดที่สงครามครั้งใหญ่ระหว่างไวรัสกับร่างกายยังไม่เกิดขึ้น ซึ่งเราจะทราบว่ามันเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อเอ็นไซม์ของตับขึ้นพรวดพราดหรือมีอาการไม่สบาย ถึงตอนนั้นความน่าใช้ยาจะเพิ่มขึ้นทันที

จากข้อพิจารณาทั้งสี่นี้ คุณลองตัดสินใจดูนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wong DK, Cheung AM, O'Rourke K, Naylor CD, Detsky AS, Heathcote J. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann Intern Med. Aug 15 1993;119(4):312-23.meta-analysis. Ann Intern Med. Aug 15 1993;119(4):312-23