05 มกราคม 2555

ภาวะฉุกเฉินทางต่อมหมวกไต

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

คุณพ่ออายุ 72 ปี เคยเป็นหอบหืดประจำแต่ตอนนี้อาการไม่มีแล้ว เคยทานยาลูกกลอนของจีนรักษาหอบหืดแต่ตอนนี้เลิกไปแล้ว เมื่อสามวันก่อนคุณพ่อมีอาการเชื่องช้า ไม่พูด ถามอะไรก็ไม่ตอบ และทำท่าเหมือนจะเป็นลมหมดสติ ลูกๆตกใจจึงพาไปโรงพยาบาล หมอที่ห้องฉุกเฉินเจาะเลือดแล้วบอกว่าคุณพ่ออาจจะเป็นต่อมหมวกไตไม่ทำงาน ได้รับไว้รักษาในโรงพยาบาลสองวันแล้วพอดีขึ้นคุณพ่อก็รบกลับบ้าน ทั้งๆที่หมอเจาะเลือดยังไม่จบเพราะหมอบอกว่าต้องเจาะเลือดสามครั้ง แต่เพิ่งเจาะได้สองครั้ง และยังไม่ได้ให้ยาอะไรมากิน ผมอยากทราบว่าผลเลือดอะไรที่ทำให้หมอสรุปว่าเป็นโรคต่อหมวกไตไม่ทำงาน และถ้าเป็นโรคนี้จริงจะต้องรักษาระยะยาวอย่างไร จะต้องกินยาประจำหรือเปล่าจึงจะป้องกันไม่ให้เป็นแบบเดิมได้อีก

.........................................................

ตอบครับ

การจะเข้าใจเรื่องต่อมหมวกไตเสียการทำงาน จำเป็นต้องเข้าใจสรีระวิทยาของต่อมหมวกไตก่อน ซึ่งผมเล่าให้ฟังง่ายๆว่าต่อมหมวกไต (adrenal gland) นี้ผลิตสินค้าหลักสองตัวคือฮอร์โมนสะเตียรอยด์ (cortisol) กับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) กระบวนการผลิตของต่อมนี้ออกแนวราชการเล็กน้อย โดยต้องเริ่มที่ท่านอธิบดีกรมคือสมองส่วนที่เรียกว่าไฮโปทาลามัส ท่านต้องเขียนคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อซีอาร์เอฟ. (CRF - corticotrophin releasing hormone) แจ้งไปยังท่านรองอธิบดีซึ่งก็คือต่อมใต้สมอง (pituitary gland) ท่านรองฯเมื่อได้รับคำสั่งแล้วก็ออกคำสั่งในรูปของฮอร์โมนชื่อเอซีทีเอ็ช. (ACTH – adrenocorticotrophic hormone) ส่งไปให้โรงงานซึ่งก็คือต่อมหมวกไตผลิตสินค้าออกมาแล้วให้รสพ.ซึ่งก็คือระบบไหลเวียนเลือดนำส่งไปให้ผู้รับบริการ อันได้แก่อวัยวะทั้งหลายของร่างกาย กรณีที่สินค้าสองตัวนี้ขาดตลาด เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงาน (adrenal insufficiency) หากขาดแบบเกลี้ยงหน่องเลยก็จะกลายเป็นภาวะฉุกเฉินของต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ซึ่งถ้าวินิจฉัยได้ช้าก็อาจถึงขั้นเสร็จมะก้องด้อง คือตายได้เหมือนกัน เพราะสะเตียรอยด์นั้นร่างกายใช้กระตุ้นการเผาผลาญอาหารให้กลายเป็นพลังงาน กระตุ้นหัวใจให้ทำงาน และใช้ต่อต้านการอักเสบ ส่วนอัลโดสเตอโรนนั้นร่างกายใช้คุมการขนส่งสารเกลือแร่เช่นโซเดียม โปตัสเซียม ที่ไตและที่ลำไส้ ถ้าขาดฮอร์โมนสองตัวนี้จะทำให้ มีอาการเปลี้ยล้า ผิวเปลี่ยนเป็นสีเข้ม น้ำหนักลด ปวดท้อง กินไม่ลง ท้องเสียหรือท้องผูก ขมปากอยากกินอะไรเค็มๆ มึนๆงงๆ ที่หนักหนาก็ถึงเป็นลมหมดสติ กลายเป็นภาวะฉุกเฉินทางต่อมหมวกไต (adrenal crisis) ถ้ารักษาไม่ทันก็ซี้แหงแก๋

เนื่องจากกระบวนการผลิตสะเตียรอยด์เป็นแบบระบบราชการมีหลายชั้นหลายขั้นหลายตอน เหตุที่ฮอร์โมนสองตัวนี้จะขาดตลาดจึงเกิดได้หลายระดับ ถ้าเกิดเพราะโรงงานผลิตคือต่อมหมวกไตเดี้ยงทำการผลิตไม่ได้ เรียกว่าเป็นภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบปฐมภูมิ (primary adrenal insufficiency) แต่ถ้ามีเหตุอื่นเช่นกินยาลูกกลอนที่ทำจากสะเตียรอยด์เข้าไปมากจนร่างกายรายงานไปสมองว่าสะเตียรอยด์มีแยะแล้วครับท่าน สมองก็จะสั่งลดการผลิตลงจนร่างกายขาดสะเตียรอยด์ได้ทั้งๆที่โรงงานก็ยังดีๆอยู่ กรณีนี้เรียกว่าภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานแบบทุติยภูมิ (secondary adrenal insufficiency) ภาวะขาดฮอร์โมนแบบทุติยภูมินี้บางครั้งอาจไม่ได้เกิดจากได้สะเตียรอยด์จากภายนอกเท่านั้น อาจจะเกิดจากจากตัวท่านรองอธิบดีหรือต่อมใต้สมองเกิดเพี้ยนเสียเอง (panhypopituitarism) จึงสั่งหน่วยขึ้นตรงทุกหน่วยงดผลิตฮอร์โมนเกลี้ยง ไม่เพียงแต่ฮอร์โมนของต่อมหมวกไตเท่านั้น แต่รวมไปถึงฮอร์โมนอื่นเช่นฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ก็ถูกงดผลิตด้วย

เอาละ ทั้งหมดที่เล่าไปนั้นคือสรีรวิทยาของต่อมหมวกไต คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

1. ถามว่าผลเลือดอะไรที่ทำให้หมอว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงาน ตอบว่าที่ห้องฉุกเฉิน หากผลเลือดพบว่าน้ำตาลในเลือดต่ำ โซเดียมต่ำ และโปตัสเซียมสูง หมอก็จะสงสัยไว้ก่อนว่าน่าจะเกิดจากต่อมหมวกไตเสียการทำงาน เพราะการขาดสะเตียรอยด์ซึ่งเป็นตัวเร่งผลิตน้ำตาลทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ การขาดอัลโดสะเตอโรนซึ่งมีฤทธิ์สงวนโซเดียมและขับโปตัสเซียมทำให้โซเดียมต่ำขณะที่โปตัสเซียมสูง การจะพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ต้องส่งเลือดตรวจหาระดับสะเตียรอยด์หรือคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งปกติไม่ได้ทำกันที่ห้องฉุกเฉิน ถ้าระดับคอร์ติซอลต่ำก็ยืนยันว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานแน่นอน แต่ไม่รู้ว่าเป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ต้องพิสูจน์ต่อไปด้วยการตรวจด้วยวิธีฉีดฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH stimulation test) เมื่อฉีดแล้วก็เจาะเลือดออกมาหาระดับคอร์ติซอลสองครั้ง คือครึ่งชั่วโมง กับหนึ่งชั่วโมงหลังฉีด ถ้าคอร์ติซอลที่ต่ำๆอยู่พุ่งขึ้นสูงจู๊ดก็แสดงว่าเป็นชนิดโดนใบสั่งท่านรองอธิบดีหรือชนิดทุติยภูมิแน่นอน แต่หากฉีดแล้วระดับคอร์ติซอลยังต่ำเตี้ยอยู่เหมือนเดิมก็แสดงว่าเป็นชนิดต่อมเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิ กรณีที่ทราบว่าเป็นชนิดทุติยภูมิแล้ว ก็ยังต้องมาหาต่อไปอีกว่าเป็นเพราะได้สะเตียรอยด์มาจากภายนอกหรือเปล่า ด้วยการซักประวัติเพิ่มเติมว่ากินยาอะไรประจำหรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาลูกกลอนยาหม้อยาเมืองแบบที่พ่อคุณทานอยู่เนี่ยแหละ ส่วนใหญ่จะแอบใส่สะเตียรอยด์กันเป็นแฟชั่น โดยเฉพาะยาจีน..ขอบอก ถ้าไม่ได้สะเตียรอยด์จากภายนอก ก็ต้องค้นหาเนื้องอกภายในซึ่งอาจทำให้ต่อมใต้สมองทำงานเพี้ยน ด้วยการตรวจดูสมองด้วย MRI หรือ CT

2. ถามว่าเป็นโรคต่อมหมวกไตเสียการทำงานแล้วต้องรักษาอย่างไร ตอบว่าสาระหลักของการรักษาโรคนี้แบ่งเป็นสองระยะ

ระยะสั้น ต้องทำสามอย่างคือ (1) แก้ไขน้ำตาลในเลือดต่ำ (2) แก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ เพราะการเสียโซเดียมจะพาเอาน้ำออกไปด้วย (3)ปรับดุลสารเกลือแร่ให้ปกติ คือเพิ่มโซเดียมให้กลับมาสูงและลดโปตัสเซียมให้กลับต่ำเป็นปกติ ถ้าแคลเซียมสูงด้วยก็แก้ด้วย

ระยะยาว ก็ต้องทำสองอย่างคือ (1) หาสาเหตุแล้วแก้ไขสาเหตุ เช่นถ้ากินยาลูกกลอนแบบกินๆหยุดๆก็เลิกกินซะ ถ้ามีเนื้องอกที่ทำให้ต่อมทำงานเพี้ยนก็ผ่าตัดแก้ (2) การให้สะเตียรอยด์ทดแทน ถ้าเป็นชนิดโรงงานเดี้ยงหรือชนิดปฐมภูมิก็ต้องทดแทนกันตลอดชีพ แต่ถ้าเป็นชนิดทุติยภูมิก็ทดแทนเฉพาะระยะแรกที่กำลังแก้ไขสาเหตุ แล้วค่อยๆลดยาสะเตียรอยลงจนเลิกยาไปเพื่อให้ต่อมหมวกไตกลับมารับหน้าที่ผลิตสะเตียรอยด์ต่อไปตามปกติ นั่นหมายความว่าต้องติดตามการรักษากับหมอโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ไปอย่างน้อยก็ระยะหนึ่ง คือประมาณ 1 ปี จึงจะจบเรื่องได้

ปล. ขอชมว่าคุณตัดสินใจดีมากที่เห็นพ่อพูดไม่ค่อยรู้เรื่องแล้วรีบพาไปโรงพยาบาลทันที และขอชมว่าหมอที่ห้องฉุกเฉินที่รพ.ของคุณเนี่ยเก่งมากนะครับ ที่วินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตเสียการทำงานได้ก่อนที่จะสายเกินไป เพราะโรคนี้ ถ้าหมอไม่เก๋าเกมส์จริงๆจะวินิจฉัยได้ยากมาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์