04 มกราคม 2555

มะเร็งปอดแพร่ไปสมอง..ตัดสินใจไม่ถูก

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 61 ปี เพิ่งเกษียณและตั้งใจว่าจะใช้ชีวิตหลังเกษียณให้สบายหลังจากทุ่มเททำธุรกิจมานาน เมื่อหลายเดือนก่อนมีอาการไอ ได้ไปตรวจที่โรงพยาบาล แพทย์ได้ทำการเอ็กซเรย์ด้วยพบว่ามีฝ้าขาวอยู่ที่ส่วนล่างของปอดข้างซ้าย และว่ามีลักษณะเหมือนมะเร็ง เนื่องจากผมมีอาการเหมือนขาจะอ่อนแรงอยู่ข้างหนึ่งด้วย แพทย์จึงให้ตรวจ MRI ของสมองด้วย จึงพบว่ามีเนื้องอกที่สมองขนาดโตพอสมควรด้วย แพทย์ได้สรุปว่าสิ่งที่เป็นไปได้มากที่สุดตอนนี้คือเป็นมะเร็งที่ปอดแล้วแพร่กระจายไปที่สมอง แต่ก่อนที่จะเดินหน้าทำการตรวจวินิจฉัยให้แน่ชัดต่อไป แพทย์ได้แนะนำว่า ณ จุดนี้ต้องตัดสินใจเสียก่อน เนื่องจากทางเลือกการรักษามีอยู่สองทาง ทางแรกคือมุ่งไปทางผ่าตัดเอาเนื้องอกที่ปอดออก เอาเนื้องอกที่สมองออก แล้วตามด้วยการทำรังสีรักษาที่สมอง ส่วนทางที่สองคือไม่ทำการรักษาแบบเจาะจงใดๆ นอกจากประคับประคองให้โรคมันเป็นไปตามทางของมัน ถ้าผมเลือกทางแรก แพทย์ก็จะเดินหน้าทำการตรวจพิสูจน์ชนิดของมะเร็ง ด้วยการส่องกล้องเข้าไปในหลอดลม ถ้าไม่สำเร็จก็จะใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังเพื่อตัดชี้นเนื้อปอดออกมาตรวจ ถ้าไม่สำเร็จก็จะทำผ่าตัดทรวงอกเพื่อเอาปอดกลีบนั้นทั้งกลีบออกมาตรวจ ถ้าพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งจริงก็จะตามไปผ่าเอาก้อนเนื้องอกที่สมองออกต่อไป แต่ถ้าผมเลือกทางที่สองคือรักษาแค่ประคับประคอง แพทย์ก็จะไม่พยายามตรวจพิสูจน์ชิ้นเนื้อ จะเป็นการเจ็บตัวเปล่าๆ เพราะพิสูจน์ไปก็จะไม่ทำให้การรักษาเปลี่ยนไปแต่อย่างใด
ประเด็นก็คือผมมีปัญหาว่าควรจะตัดสินใจเลือกทางไหนดี ผมขอคำแนะนำจากหมอที่รักษาว่าควรจะเลือกทางไหน แต่หมอก็บอกว่าไม่ใช่กิจของแพทย์ที่จะเลือกวิธีรักษาแทนคนไข้ ผมต้องเลือกเอง ซึ่งเป็นคำตอบที่ผมรู้สึกว่าเย็นชาแต่ก็เข้าใจว่าแพทย์ไม่ต้องการรับผิดชอบการตัดสินใจครั้งนี้ ตัวผมเองอยากมีเวลาบั้นปลายที่สงบสุขและได้ใช้เงินที่หาไว้ ลูกเมียก็กระตุ้นให้ผมเลือกวิธีทำผ่าตัดให้ถึงที่สุดเพื่อให้หายหรืออยู่ได้นานที่สุด แต่ผมยังตัดสินใจไม่ได้ จึงขอปรึกษาคุณหมอว่าผมควรจะตัดสินใจอย่างไรดี

ผมจะรอคอยคำตอบของคุณหมอทุกวัน

.....................................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอแก้ตัวแทนแพทย์ที่รักษาคุณก่อนนะครับ ว่าที่เขาไม่ยอมตัดสินใจเลือกวิธีรักษาให้คุณไม่ใช่เพราะเขาไม่อยากรับผิดชอบผลการรักษา แต่เพราะกฎหมายปัจจุบันนี้บังคับว่าแพทย์ต้องมอบหมายให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจ ดังคำพิพากษาศาลฎีกาในคดีหนึ่งซึ่งศาลพิพากษาให้แพทย์แพ้คดี ว่า

“...จำเลย (ก็คือตัวแพทย์) พึงบอกความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น บอกทางเลือกอื่นในการรักษาที่พึงมี แล้วมอบให้โจทก์ (คือผู้ป่วย) เป็นผู้เลือก...”

นอกจากนี้ยังมีหลักกฎหมายอีกข้อหนึ่งที่มัดแพทย์แน่นหนามาก นั่นคือหลักความยินยอม เพราะกฎหมายถือว่า

“...ความยินยอมไม่เป็นละเมิด” และ

“….ความยินยอมเป็นเหตุยกเว้นความผิดทางอาญา”

แล้วมันมาเกี่ยวกับการเลือกวิธีรักษาตรงนี้ครับ คือหลักกฎหมายอีกข้อที่ว่า

“....การที่โจทก์ (คือผู้ป่วย) ตัดสินใจเลือกวิธีรักษาเอง เป็นการแสดงความยินยอม”

หมายฟามว่าหากหมอทะลึ่งไปตัดสินใจเลือกวิธีรักษาแทนผู้ป่วยโดยไม่ให้ผู้ป่วยเป็นคนเลือกเอง ขาของหมอก็เข้าไปในตะรางครึ่งหนึ่งแล้ว เพราะหลักฐานสำคัญที่จะใช้บอกว่าผู้ป่วยยินยอมขาดหายไป หากไปประจวบเหมาะกับความยินยอมที่ผู้ป่วยเซ็นไว้เป็นหลักฐานถูกทนายเขี้ยวลากดินพิสูจน์ได้ว่าเป็นความยินยอมเก๊ แบบที่กฎหมายเรียกว่าความยินยอมที่ไม่บริสุทธิ์ หมอก็เรียบร้อย...เข้าปิ้ง ท่านอาจสงสัยว่าความยินยอมที่ไม่บริสุทธิ์เป็นอย่างไร มาดูข้อกฎหมายกันนะครับ

“....ความยินยอมต้องบริสุทธิ์ กล่าวคือผู้ให้ความยินยอมต้องได้รับทราบข้อมูลอย่างละเอียดครบถ้วนชัดเจนก่อน แล้วให้ความยินยอมโดยสมัครใจ ปราศจากการสำคัญผิด ถูกข่มขู่ หรือถูกหลอกลวง”

ลองนึกภาพว่าหมอที่ตัดสินใจเลือกวิธีรักษาให้คนไข้ แล้วไปเจอทนายโจทก์ที่เขี้ยวลากดินสามารถนำสืบจนได้ความว่าผู้ป่วยเซ็นใบยินยอมให้ผ่าตัดเพราะสำคัญผิด หมอก็ซี้แหงแก๋สิครับ คือที่ตั้งใจจะรักษาให้เขาหายโดยระวังไม่ให้เขาต้องเป็นทุกข์ใจมากเกินความจำเป็น กลายเป็นเรื่องไปละเมิดเขาโดยเขาไม่ยินยอมไปเสียฉิบ อ้าว.. นี่ผมมาทะเลาะกับทนายความเพื่อกินขี้หมาอยู่ได้ไงเนี่ย กำลังตั้งใจจะตอบคำถามให้คุณอยู่ดีๆ เอ้า..กลับหลังหั้น มาตอบคำถามของคุณกันดีกว่า

เอ้า ตอบจริงๆแล้วครับ

ดังได้เกริ่นแล้วว่าตามกฎหมายแล้วหมอตัดสินใจแทนคุณไม่ได้ ดังนั้นสิ่งที่ผมจะช่วยคุณได้ก็คือให้หลักคิดที่หมอเขาใช้เพื่อตัดสินใจว่ากรณีไหนควรให้หรือไม่ให้การรักษา หลักของหมอมีดังนี้

1. หลักคุณภาพชีวิต (quality of life) คือแพทย์ถือว่าการรักษาใดๆที่ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น เช่นกำลังปวดโอยๆ (คุณภาพชีวิตแย่) แล้วหายปวด เป็นการรักษาที่มีประโยชน์และควรทำ

2. หลักความยืนยาวของชีวิต (length of life) คือแพทย์ถือว่าการรักษาใดๆที่ทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้นอย่างมีคุณภาพ เป็นการรักษาที่มีประโยชน์และควรทำ ย้ำว่าต้องเป็นชีวิตที่มีคุณภาพด้วยนะ อย่างนอนเป็นผักไม่รู้เนื้อรู้ตัวอย่างนี้เรียกว่าเป็นชีวิตที่ไม่มีคุณภาพ ถึงจะยืนยาวออกไปทางการแพทย์ก็ถือว่าไม่มีประโยชน์

3. หลักประโยชน์และความเสี่ยง (risk – benefit) คือประโยชน์ใดๆของการรักษา ต้องเอามาชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดจากการรักษา ถ้าประโยชน์มากกว่าก็ให้การรักษา แต่ถ้าความเสี่ยงมากกว่าก็ไม่ให้การรักษา

4. หลักไร้ประโยชน์ (futility) คือการรักษาใดๆที่ไม่เพิ่มคุณภาพชีวิต หรือไม่เพิ่มความยืนยาวของชีวิตที่มีคุณภาพ (อ่านช้าๆ อย่าเป็นงงนะครับ) เป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) ห้ามไม่ให้แพทย์ทำ แพทย์คนไหนทะลึ่งทำก็ถือเป็นการกระทำที่ผิดจริยธรรมวิชาชีพ

จะเห็นว่าการจะใช้หลักทั้งสี่ข้อนี้ตัดสินใจ คุณจะต้องมีข้อมูลเรื่อง (1)ทางเลือกของการรักษาแต่ละแบบ (2) ประโยชน์ (หมายถึงคุณภาพชีวิตและความยืนยาวของชีวิต) ที่จะได้จากการรักษาแต่ละแบบ (3) ความเสี่ยง (หมายถึงภาวะแทรกซ้อน) ของการรักษาแต่ละแบบ ข้อมูลเหล่านี้คุณต้องสอบถามเองจากหมอที่รักษาคุณ ต้องมีเวลาคุยกันนานเป็นชั่วโมง

จากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา ผมให้ข้อมูลและข้อคิดประกอบคร่าวๆ ดังนี้

1. ในประเด็นเมื่อไรควรทำอะไร การที่ตรวจพบก้อนที่ปอดและที่สมองพร้อมกันสองแห่ง ทางการแพทย์ให้คิดว่าเป็นโรคเดียวกัน (มะเร็งปอดแพร่กระจายไปสมอง) จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ ผมจึงเห็นด้วยกับคำแนะนำของหมอที่รักษาคุณ ว่าคุณควรตัดสินใจเสียตั้งแต่ตอนนี้ คือคิดเผื่อไปถึงตอนเมื่อรู้ว่าเป็นมะเร็งแน่แล้ว ก่อนที่จะเดินหน้าสืบค้นและพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งจริงหรือเปล่าด้วยการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ เพราะการทำดังกล่าวไม่ว่าจะตัดผ่านการส่องกล้อง (transbronchoscopic biopsy) หรือตัดผ่านผิวหนัง (percutaneous needle lung biopsy) ต่างก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนถึงเลือดตกยางออกอยู่ หากคุณได้เลือกแล้วว่าเป็นตายก็จะไม่ยอมผ่าตัดปอดผ่าตัดสมองฉีดเคมีบำบัดหรือฉายแสง ก็ป่วยการจะตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจ เพราะตรวจไปก็ไลฟ์บอย ไม่ได้เปลี่ยนแผนการรักษา

2. ในประเด็นคุณภาพชีวิต เปรียบเทียบระหว่างการไม่รักษาเลย กับการผ่าตัดควบฉายแสงและอาจจะควบเคมีบำบัด ในระยะแรกๆการไม่รักษาย่อมให้คุณภาพชีวิตดีกว่า เพราะกลุ่มที่รักษาต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาล ต้องฉายแสงผมร่วงอาเจียนโอ้กอ้าก แต่พอระยะปลายๆก็แปะเอี้ย คือแย่เหมือนๆกันทั้งสองกลุ่ม

3. ในประเด็นความยืนยาวของชีวิต ในทางการแพทย์มีตัวชี้วัดสองตัว ตัวแรกคือ ระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย (mean survival time) ซึ่งนับกันเป็นเดือน ตัวที่สองคือ อัตรารอดชีวิตถึงห้าปี (five years survival rate) ซึ่งนับกันเป็นเปอร์เซ็นต์ ปัจจัยที่กำหนดความยืนยาวของชีวิตก็มีตั้งแต่

3.1 ชนิดของมะเร็ง (cell type) ซึ่งแบ่งง่ายๆเป็นสองพวก คือพวกเซลตัวเล็ก (small cell) ซึ่งมีอัตรารอดชีวิตต่ำนับกันเป็นเดือนไม่ใช่เป็นปี กับพวกที่ไม่ใช่เซลตัวเล็ก (non small cell) ซึ่งมีอัตรารอดชีวิตสูงกว่า

3.2 ระยะ (stage) ของมะเร็ง กรณีของคุณนี้ซึ่งแพร่กระจายแล้วถือว่าเป็นระยะที่ 4. พูดง่ายๆว่าเป็นระยะสุดท้ายซึ่งในภาพรวมแล้วมีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 8 เดือน และมีอัตรารอดชีวิตไปถึง 5 ปีมีประมาณ 1% หมายความว่าหนึ่งร้อยคนรอดไปถึง 5 ปีเพียงหนึ่งคน

3.3 วิธีรักษาที่เลือกใช้ ก็มีผลต่ออัตรารอดชีวิต เมื่อราวยี่สิบปีก่อนมีการวิจัยแบบสุ่มเอาคนเป็นมะเร็งแพร่กระจายไปสมองแบบคุณนี้มาแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งฉายแสงอย่างเดียวพบว่าได้เวลารอดชีวิตเฉลี่ย 3.8 เดือน อีกพวกหนึ่งผ่าตัดสมองพบว่าได้เวลารอดชีวิตเฉลี่ย 12.5 เดือน จึงสรุปว่าวิธีผ่าตัดดีกว่าวิธีฉายแสง ต่อมาหลังจากนั้นราวสิบปีก็มีการทำวิจัยเปรียบเทียบอีกระหว่างการผ่าตัดอย่างเดียวกับผ่าตัดแล้วตามด้วยฉายแสงก็พบว่าการผ่าตัดแล้วตามด้วยฉายแสงให้เวลารอดชีวิตเฉลี่ยยาวขึ้นอีกเดือนครึ่ง การรักษาด้วยการผ่าตัดสมองแล้วตามด้วยฉายแสงจึงเป็นมาตรฐานตั้งแต่นั้นมาจนถึงเดี๋ยวนี้ รายงานใหม่ๆซึ่งส่วนใหญ่เป็นรายงานขนาดเล็กศึกษาจากคนไข้จำนวนหลักสิบไม่ใช่หลักร้อย (ความเชื่อถือได้ยังต่ำ ต้องฟังหูไว้หู) พบว่าการผ่าตัดแล้วตามด้วยการฉายแสงยุคใหม่นี้ให้ผลที่ดีกว่าสมัยเก่ามาก บางรายงานพบว่าได้อัตราการรอดชีวิตไปถึงห้าปีมากถึง 23% หมายความว่าร้อยคนรอดไปถึงห้าปียี่สิบสามคน ซึ่งถ้ามองให้กว้างออกไปก็จะเห็นว่าข้อมูลสถิติกลุ่มเล็กนี้ ไม่ค่อยสอดคล้องกับสถิติรวมของโรคนี้ซึ่งในระยะสุดท้ายที่มีอัตรารอดชีวิตถึงห้าปีเพียง 1% เท่านั้น ผมจึงแนะนำให้เชื่อสถิติรวมที่เป็นภาพใหญ่ไว้ก่อนเพราะมาจากคนไข้จำนวนมากกว่าเป็นหลักพันหลักหมื่น อีกประการหนึ่ง ทางเลือกผ่าตัดต้องชั่งกับความเสี่ยงของการผ่าตัด ซึ่งอาจตายเพราะการผ่าตัดเสีย 2-5% อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นเป็นอัมพาต นอนแบ็บกลายเป็นผัก ไตวาย ติดเชื้อ อีกประมาณ 5%

แล้วถ้าไม่รักษาอะไรทั้งนั้นละ ไม่ผ่าไม่ฉายไม่ฉีดจะมีอัตรารอดชีวิตเท่าไร น่าเสียดายที่ผมตอบไม่ได้ เพราะไม่มีใครวิจัยเป็นตัวเลขที่เชื่อถือได้ไว้เลย มีแต่ข้อมูลโบราณสมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ซึ่งเอามาเปรียบกับข้อมูลสมัยนี้ไมได้เพราะปัจจัยแวดล้อมต่างกันมาก เอาแค่อายุคาดเฉลี่ยของคนทั่วไปยุคนั้นกับยุคนี้ก็ต่างกันเกือบ 20 ปีแล้ว

ถามว่าเป็นมะเร็งเนี่ยหายได้ไหม ตอบว่าในทางการแพทย์อะไรก็เป็นไปได้ทั้งนั้น ไม่มีอะไร 100% เป็นมะเร็งจะๆแล้วหายก็มี ไม่ใช่ไม่มี แต่มันมีน้อยเสียจนไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ วิชาแพทย์นี้ให้ความสำคัญกับนัยสำคัญทางสถิติ อะไรที่มีน้อยเกินไป วงการแพทย์ก็ถือเอาง่ายๆว่าไม่มี

ข้อมูลมีอยู่เท่านี้แหละ ที่เหลือคุณต้องใช้วิธีนั่งทางในแล้วตัดสินใจเอาเองเถอะนะครับ ลุยๆเข้าไปเถอะครับ อะไรจะเกิด มันก็ต้องเกิด ผมเห็นด้วยกับคุณอยู่อย่างหนึ่งว่าวัยเกษียณเป็นวัยที่เราเฝ้าฝันถึงมานาน คุณยังดีนะ ชั่วดีถี่ห่างก็ยังได้เกษียณจากงานแล้ว ผมเนี่ยสียังเหลืออีกตั้งปีเต็มๆ โลกจะแตกก่อนที่ผมจะได้เกษียณหรือเปล่าก็ไม่รู้เนี่ย ถ้าเป็นอย่างนั้นผมก็คงต้องร้องเพลง

"..ทำไมถึงทำกับฉันด้าย.."

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, et al: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494-500, 1990

2. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, et al: Postoperative radiotherapy on the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280:1485-1489, 1998

3. Furák J, Troján I, Szöke T, Agócs L, Csekeö A, Kas J, Svastics E, Eller J, Tiszlavicz L. Lung Cancer and Its Operable Brain Metastasis: Survival Rate and Staging Problems. Ann Thorac Surg 2005;79:241-247

4. Melloni G, Bandiera A, Gregorc V, Carretta A, Ciriaco P, Viganò M, Franzin A, Bolognesi A, Picozzi P, Zannini P. Combined treatment of non-small cell lung cancer with synchronous brain metastases: a single center experience. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):613-9.

5. Arrieta O, Villarreal-Garza C, Zamora J, Blake-Cerda M, de la Mata MD, Zavala DG, Muñiz-Hernández S, de la Garza J. Long-term survival in patients with non-small cell lung cancer and synchronous brain metastasis treated with whole-brain radiotherapy and thoracic chemoradiation. Radiat Oncol. 2011 Nov 25;6:166.