28 ธันวาคม 2554

ผลเปลือกแข็ง (Nuts) และเมล็ด (Seeds)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันมีปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวลดและผอมจนคนทักมาก คือแต่เดิมเคยน้ำหนัก 52 กก. ตอนนี้น้ำหนัก 47 กก. สูง 165 ซม. สาเหตุเนื่องจากว่าได้เปลี่ยนอาหารมาทานแบบมังสะวิรัติแต่ว่าไม่เคร่งครัดนัก พอเปลี่ยนแล้วก็กลายเป็นคนทานเนื้อสัตว์ไม่เข้าเลย เพื่อนๆแนะนำให้ทานถั่ว ดิฉันก็พยายามแต่ก็ไม่ชอบเอามากๆเพราะมันติดฟัน เพื่อนไปซื้อเวย์โปรตีน มาให้ทาน กระป๋องละสามพันกว่าบาท แต่พอชงดื่มหลายๆครั้งรู้สึกรสมันเลี่ยนๆพิกล ได้เปลี่ยนเป็นชนิดผสมชอกโกแล็ตก็ดีขึ้นบ้าง แต่ก็ยังเลี่ยนๆอยู่ดี ในที่สุดจึงต้องเลิกไป อาหารที่ดิฉันทานทุกวันนี้ยกตัวอย่างนะคะ มื้อเช้าทานนมถั่วเหลืองปั่นเองหนึ่งแก้ว ประมาณ 150 มล. พอสายก็ดื่มน้ำผลไม้ปั่นแบบไม่ทิ้งกากอีกประมาณ 100 มล. พอเที่ยงก็ทานอาหารจานเดียวที่ที่ทำงาน เช่น บะหมี่ปูเก๊ยว ผัดไทย ข้าวแกงเผ็ดหมูยอ เป็นต้น ก่อนเลิกงานดื่มนมไร้ไขมัน (zero fat) อีกหนึ่งแก้ว พอมื้อเย็นก็ทานอาหารทำเองที่บ้าน เช่น สลัดผักหมูยอ บางวันก็โจ๊กหมูกับไข่เยี่ยวม้า บางวันก็สลัดไส้กรอก บางวันก็ข้าวกับแกงส้มมะรุมเป็ดพะโล้ ดิฉันไปออกกำลังกายที่ยิมของบริษัททุกวัน ดิฉันอยากเรียนถามคุณหมอว่าทำอย่างไรจึงจะไม่ผอมเกินไป โดยไม่ต้องกลับไปทานเนื้อสัตว์อีก

...............................................

ตอบครับ

คุณน้ำหนัก 47 กก. สูง 165 ซม. เอาน้ำหนักคือ 47 กก. ตั้ง เอาส่วนสูงเป็นเมตรคือ 1.65 ไปหารสองครั้ง หารครั้งแรกได้ 28.48 หารครั้งที่สองได้ 17.26 นั่นก็คือดัชนีมวลกาย (BMI) ของคุณเท่ากับ 17.26 กก.ต่อตารางเมตร ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานที่ควรจะอยู่ประมาณ 18.5 – 22.9 สรุปว่าคุณผอมจริง

หากวิเคราะห์อาหารที่คุณทานอย่างคร่าวๆน่าจะได้แคลอรี่ประมาณวันละ 1,200 ซึ่งก็กำลังดีแล้ว ไม่มากไม่น้อย แต่ปัญหาอยู่ที่โปรตีน คุณดื่มนมซึ่งให้โปรตีน 3% วันละสองแก้วก็ได้โปรตีนประมาณ 10 กรัม โปรตีนจากอาหารอื่นรวมกับนมแล้วก็ได้ไม่เกินประมาณวันละ 30 กรัมซึ่งน้อยเกินไป อย่างน้อยคุณต้องได้โปรตีนวันละ 50 กรัม จึงจะพอที่จะเพิ่มน้ำหนักได้

สำหรับคนที่เนื้อก็ไม่ทานเพราะเหตุนี่ ถั่วก็ไม่ทานเพราะเหตุนั่น แหล่งของโปรตีนที่เหลืออยู่ก็คือผลเปลือกแข็ง (Nuts) และเมล็ด(seeds) ฝรั่งเรียกรวมๆว่า Nuts and seeds พูดถึงเรื่องนี้ก็ดีแล้ว จะได้คุยกับท่านผู้อ่านอื่นๆถึงเรื่องนี้เสียเลยเพราะเป็นเรื่องที่คนไทยยังไม่ค่อยจะรู้จัก คือในคำแนะนำโภชนาการอเมริกันฉบับใหม่ (USDA 2010) ได้ยกย่องผลเปลือกแข็งและเมล็ดเสียเลิศลอยว่าเป็นอาหารอุดมคุณค่าชั้นยอด ทั้งนี้เป็นเพราะงานวิจัยโภชนาการทั้งในห้องแล็บและในคนจริงบ่งชี้ไปทางนั้น ผลเปลือกแข็งและเมล็ดมีคุณค่าทางอาหารสูง ประกอบด้วยโปรตีนมาก คือ 20-30% ซึ่งมากเท่ากับเนื้อสัตว์ นอกจากนี้ยังมีวิตามินเกลือแร่ต่างๆเช่นแมกนีเซียม เหล็ก ทองแดง โปตัสเซียม กรดโฟลิก กรดแพนโทเทนิก วิตามินบี นอกจากนี้ยังมีเส้นใยสูง ผลเปลือกแข็งมีไขมันอยู่มากด้วยแต่ว่าเป็นไขมันไม่อิ่มตัวทั้งเชิงเดียวและเชิงซ้อนซึ่งมีคุณต่อร่างกาย สามารถเพิ่มไขมันดี (HDL) ในร่างกายได้ (ยกเว้นเฉพาะมะพร้าวซึ่งแตกต่างจากผลเปลือกแข็งอย่างอื่นตรงที่มีไขมันชนิดอิ่มตัวเป็นส่วนใหญ่) ถ้าจะจาระไนผลเปลือกแข็งและเมล็ดที่เป็นอาหารยอดนิยมปัจจุบันนี้เป็นรายตัวก็เช่น

อัลมอนด์ (almond)
เกาลัด (chestnut)
แป๊ะก๊วย (gingo nut)
มะม่วงหิมพานต์ (Cashew nut)
มะคาเดเมีย (macadamia nut)
พิสตาชิโอ (pistachio nut)
ฮาเซลนัท (Hazel nut)
ถั่วพีแคน (pecan nut)
บีชนัท (beechnut)
บราซิลนัท (Brazil nut)
ไพน์นัท (pine nut)
โคล่านัท (cola nut)
วอลนัท (walnut)
มะพร้าว (coconut)
งา (sesame)
เมล็ดทานตะวัน (sunflower seed)
เมล็ดเก๋ากี้ (gogi)
เมล็ดแฟลกซีด (flax seed)

เนื่องจากหลายขื่อยังไม่คุ้นหูคนไทย ผมได้เอาถภาพขึ้นให้ดูด้วยว่าอย่างไหนเรียกว่าอะไร

สาระหลักที่ผมจะบอกเล่าคือการสนับสนุนให้คนทานผลเปลือกแข็งและเมล็ดมากขึ้นนี้เป็นแนวทางโภชนาการสมัยๆใหม่ที่เกิดมาพร้อมกับการรณรงค์ให้ลดการบริโภคพลังงานในรูปแบบของไขมันทรานส์และน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่มต่างๆลง ในยุโรปและอเมริกาได้มีการนำผลเปลือกแข็งและเมล็ดต่างๆมาทำเป็นซีรีลใส่นมไร้ไขมันทานเป็นอาหารเช้า ซึ่งในเมืองไทยก็มีขายตามร้านที่ฝรั่งชอบช็อปเช่นร้านวิลลามาร์เก็ต เป็นต้น ในหมู่คนทำงานอเมริกันนิยมทานผลเปลือกแข็งและเมล็ดในรูปอาหารแท่ง (bar) คล้ายกับการเอาถั่วกับงามาทำขนมถั่วตัดในบ้านเราสมัยก่อน พวกผู้หญิงฝรั่งเขาเอาใส่ในกระเป๋าหลุยส์เวตองแล้วควักออกมากัดกินตุ้ยๆกลางที่สาธารณะถือเป็นความโก้อีกแบบหนึ่ง เพราะคนดังๆอย่างเช่นไทเกอร์วู้ดก็ทานอาหารแท่งหรือบาร์แบบนี้และมีบาร์ที่มีตัวเขาเป็นโลโก้ขายด้วย

ดังนั้นสำหรับคุณ ผมแนะนำให้ลองหาผลเปลือกแข็งและเมล็ดที่หาง่ายในบ้านเรามาทานเป็นกิจวัตร จะใส่บนจานไว้ที่โต๊ะทำงานสำหรับหยิบเคี้ยวเล่นก็ได้ หรือจะซื้อมาใส่ในนมไร้ไขมันทานเป็นแบบซีรีลตอนเช้าก็ได้ กรณีของคุณต้องการโปรตีนอีกวันละ 30 กรัม พวกนัทนี้มีโปรตีนประมาณ 20% ดังนั้นคุณต้องทานของพวกนี้วันละสัก 150 กรัม หรือประมาณสองกำมือก็น่าจะได้โปรตีนพอและน้ำหนักขึ้นครับ

สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ต้องการเพิ่มน้ำหนัก หรือต้องการลดน้ำหนัก การทานผลเปลือกแข็งและเมล็ดให้มากขึ้นก็ยังเป็นสิ่งที่ควรทำอยู่ดี โดยไปเลิกแหล่งพลังงานไร้สาระอื่นๆเช่นไขมันทรานส์ในเค้ก คุ้กกี้ ไอศกรีม ขนมกรุบกรอบ และน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่มไร้สาระเช่นน้ำอัดลมต่างๆเสีย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

27 ธันวาคม 2554

กรุงเทพธุรกิจ..นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ "ผ่านพ้น จึงค้นพบ"

กรุงเทพธุรกิจ 27 ธค. 54
โดย : ดุลยปวีณ กรณฑ์แสง



ตัวตนที่น่าสนใจมากไปกว่าบทบาทในจอทีวีในฐานะคุณหมอพิธีกรเกมหมอยอดนักสืบ คือ แรงบันดาลใจจากความป่วยไข้ที่คุณหมอผ่าตัดหัวใจเจอเข้ากับตัวเอง

จนนำสู่มาเป็นจุดเปลี่ยนหันหลังให้กับอาชีพที่เคยทำมากว่า 20 ปี ค้นพบคำตอบบนทางเดินสายใหม่ในวัย 56 กับการหันกลับมาศึกษาด้านเวชศาสตร์ครอบครัว

“ ส่วนตัวสนใจเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพมานานแล้ว จริงๆสมัยเป็นนักศึกษาแพทย์ก็อยากจะทำงานด้านส่งเสริมสุขภาพ แต่ชีวิตก็ถูกผลักดันให้ไปเป็นหมอผ่าตัดหัวใจอยู่ 20 กว่าปี ณ จุดหนึ่งสุขภาพตัวเองเริ่มแย่ มีอาการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ที่สุดเลยตัดสินใจก้าวลงจากการเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลมาทำเรื่องสร้างเสริมสุขภาพเรื่องเดียว “ อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลพญาไท 2 เล่าถึงแรงบันดาลใจ

ไม่ใช่แค่สุขภาพกายที่ย่ำแย่ น้ำหนักตัวขึ้น พุงโร ไขมันในเลือดสูง เข้าข่ายโรคหัวใจขาดเลือด แต่สุขภาพใจก็ทรุดไม่น้อยไปกว่ากันด้วยอาการของ “โรคซึมเศร้า”ที่เข้ามาคุกคาม

“ มันเป็นอาการ 2-3 อย่างที่มาพร้อมกัน หนึ่ง..เมื่อร่างกายไม่ค่อยได้ดุล จิตเราก็เป๋ไปด้วย สอง..คือ เรื่องวัย เมื่อทำงานมากถึงวัยหนึ่ง อารมณ์ก็ชักจะแปรปรวนเหมือนผู้หญิงหมดประจำเดือน สาม..คือความเครียดจากหน้าที่การงาน บางทีเราควบคุมปัจจัยต่างๆไม่ได้ ก็เครียดมาก โดยเฉพาะการทำงานด้านบริหาร ต้องดูแลธุรกิจ ดูยอดตัวเลข อาการช่วงนั้น จิตใจจะเหมือนมีหมอกควันครอบงำอยู่ตลอดเวลา มันไม่สดใส เวลาเราไปปราศัยไปพูดกับผู้คน เราจะรู้สึกเลยว่านี่ไม่ใช่เรา สมัยก่อนเราพูดกับคนเยอะๆ พูดกับลูกน้อง ทั้งพูดเจรจาธุรกิจบนโต๊ะ เรารู้ว่านี่เป็นเรา แต่เวลาที่โดนหมอกครอบไม่ใช่เรา เหมือนกับเรามานั่งมองตัวเอง กำลังแสดงอะไรอย่างฝืนๆ แกนๆ นี่คืออาการของโรคซึมเศร้า ถ้าเราไม่เอ็นจอยไลฟ์ หงุดหงิด ไม่แฮปปี้กับชีวิต จุดนั้นแสดงว่าเราต้องทำอะไรสักอย่างแล้ว สเต็ปที่หนึ่งคือการรักษาตัวเองก่อน”

แต่หลังจากลองปรึกษาแพทย์รุ่นน้องที่เชี่ยวชาญด้านจิตเวช ลองรักษาโดยกินยาอยู่ 2 เดือนกว่า ก็ตัดสินใจโยนยาทิ้ง เพราะภรรยาบอกว่ายิ่งกินยานาน อาการยิ่งแย่ ความที่ไม่อยากรักษาอาการเจ็บป่วยทั้งกายและใจโดยใช้ยา ทำให้คุณหมอเลือกใช้วิธีปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ

“ ถามว่าผมปรับยังไงบ้าง การปรับที่มีผลชะงัดมากที่สุดกับการรักษาโรคทางใจ คือการออกกำลังกาย โดยทฤษฎีมันทำให้มีสารเอ็นโดรฟิน ในทางปฎิบัติมันเห็นผล การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอได้ ใจมันดีขึ้นเอง”

นอกจากนี้ ยังใช้การบริหารจัดการความเครียดโดยการหัดหยุดคิด เพราะความเครียดมักเกิดจากความคิด วิธีการคือพยายามตามดูว่าตัวเองกำลังคิดอะไร เช่น กำลังหงุดหงิด ก็จะถอยมานั่งดูตัวเองซิว่าหงุดหงิดเรื่องอะไร ใช้วิธีนี้ความคิดก็ไม่วุ่นวาย ประกอบกับเมื่อเลิกเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลแล้ว เรื่องที่เราไม่ค่อยชอบและไม่ถนัดแต่ต้องทำด้วยความรับผิดชอบก็ไม่มีแล้ว ทุกวันนี้มีแต่เรื่องที่อยากจะทำ

ในวัย 56 คุณหมอตัดสินใจหันหลังให้งานผ่าตัดหัวใจที่ทำมากกว่า 20 ปี ผ่าตัดคนไข้ไปแล้วกว่า 2,000 ราย

“จุดหนึ่งที่ทำให้ผมปลงอนิจจังกับงานผ่าตัดหัวใจ คือ ตอนไปดูงานผ่าตัดหัวใจที่โรงพยาบาลหัวใจในปากีสถาน ที่นั่นมีคนหัวใจวายเข้ามาวันละ 500 กว่าคน ห้องฉุกเฉินแน่นอย่างกับสวนจตุจักร มีเตียงเป็นร้อยสำหรับคอยหยอดยาละลายลิ่มเลือด เพราะหมอรับรักษาไว้ในโรงพยาบาลได้แค่วันละ 100 คน ที่ประตูห้องซีซียูจึงต้องมีทหารคอยถือปืนกลคุมไว้ ไม่อย่างนั้นคนจะแย่งกันเข้าไปในห้อง เห็นแล้วทำให้คิดว่าการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุคงไม่ใช่วิธีที่เวิร์ค

สมัยเป็นหนุ่มๆตอนเป็นหมอผ่าตัดหัวใจ เราก็ชอบเล่นบทของพระเจ้า คนจะตายเราไปลากกลับมาได้ เราก็ภูมิใจว่าเราแน่ (หัวเราะ) แต่พอมาเห็นอย่างนี้แล้วเรารู้ว่าต่อให้ผ่าให้ยังไง ก็คงไม่ได้แก้ปัญหาเท่าไหร่....


เหลืออีกไม่กี่ปีจะเกษียณ ผมถามกับตัวเองว่าจะใช้ชีวิตที่เหลืออย่างไรให้มีค่ามีประโยชน์กับคนอื่น ถ้าเรายังเดินเส้นทางเดิมก็ต้องผ่าตัดหัวใจคนไข้ทุกวัน เหมือนทำงานกลิ้งหินขึ้นภูเขา กลิ้งขึ้นไปเดี๋ยวหินก็หล่นลงมาต้องกลิ้งขึ้นไปใหม่ เป็นงานที่เหนื่อยและแก้ที่ปลายเหตุ ผ่าไปได้ไม่กี่ปีเดี๋ยวคนไข้คนเดิมก็กับมาผ่าตัดใหม่ การมาเสาะหาเครื่องมือที่จะทำให้คนมาดูแลสุขภาพจึงน่าจะดีกว่า....

แต่ถึงจะวางมือ กลางคืนทุกคืนก็ยังฝันถึงห้องผ่าตัด ในฝันจะมีแต่เลือด เห็นการผ่าตัดที่ยากๆ การผ่าตัดที่ซับซ้อนตามมาหลอกหลอน จนสะดุ้งตื่นขึ้นมา แล้วก็ต้องปลอบใจตัวเองว่าเป็นแค่ความฝันไม่ใช่ความจริง


3 ปีมาแล้วที่คุณหมอหันมาสโลว์ดาวน์ชีวิต ปรับเปลี่ยนไลฟ์สไตล์ พร้อมกับหันมาทำงานเป็นผู้เชี่ยวชาญเวชศาสตร์ครอบครัวอย่างเต็มตัว ในบทบาทหัวหน้าศูนย์ตรวจสุขภาพ โรงพยาบาลพญาไท 2 เพื่อหวังสร้างการเปลี่ยนแปลงที่ต้นทางของปัญหาสุขภาพ

การถอยกลับมาดูแลตัวเอง ทำให้พบว่ามีหลักฐานงานวิจัยมากเกินพอที่จะสรุปได้ว่า ยาไม่ใช่คำตอบเดียวของการรักษา แต่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างการออกกำลังกาย การกินอาหารที่ถูกต้อง การจัดการความเครียดที่เหมาะสม สามารถลดอัตราการตายจากโรคหัวใจได้ แถมยังใช้รักษาโรคเบาหวาน โรคความดัน โรคไขมันในเลือดสูงได้ดีกว่ายาเสียอีก

“ การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญมากที่สุด คือ การหันมาออกกำลังกายอย่างจริงจังทุกวัน คือ ต้องอยู่ในระดับที่ “หนักพอควร” ซึ่งเขานิยามว่าจะต้องเหนื่อยหอบจนร้องเพลงไม่ได้ สอง..ต้องทำต่อเนื่องอย่างน้อย 30 นาที และสาม..ต้องทำอย่างสม่ำเสมอทุกวัน
ผมพยายามปลุกปล้ำกับตัวเองอยู่นานเกินปี กว่าที่จะบังคับตัวเองให้ปรับการใช้ชีวิตใหม่ได้ ออกกำลังกายทุกวันตอนนี้ทำอยู่ 3 อย่าง ว่ายน้ำ ขี่จักรยาน และเดินเร็วๆบ้าง เวลาไปทำงานจอดรถชั้น 4 ก็ใช้เดินขึ้นบันไดไปถึงที่ทำงานชั้น 19 ทุกวัน
นอกจากนี้ยังดูแลเรื่องอาหารการกิน จากเดิมที่จะกินอาหารจากตู้เย็น อาหารไมโครเวฟ โดยเฉพาะเค้ก ก็เลิกกินอาหารที่เป็นไขมันอิ่มตัวทั้งหมด หันมาเพิ่มทานผักผลไม้ให้มาก วิธีของผมคือเอาผลไม้ใส่ในเครื่องปั่นความเร็วสูงแล้วปั่นผลไม้ดื่มทั้งน้ำและเนื้อไม่เอาอะไรทิ้ง เริ่มจากมื้อเช้าก็ติดใจหิ้วมากินมื้อเที่ยงที่ทำงานด้วย นอกจากนี้ คือจัดการเรื่องความเครียดควบคู่กันไป ทำแล้วก็รู้สึกว่าสุขภาพมันก็ดีขึ้น ดัชนีสุขภาพต่างๆมันก็ดีขึ้น จากเดิมที่จะต้องใช้ยาก็ไม่ต้องใช้แล้ว เราก็เลยมาคิดว่าถ้าเอาจริงจังมันได้ผล...เท่าที่ทำมากับตัวเอง 3 ปีก็ดี กับคนไข้ก็ดี เหลือแต่ว่าเราจะทำอย่างไรที่จะรณรงค์ให้เป็นวิถีชีวิตของคนโดยมาก”


บทบาทงานส่งเสริมสุขภาพมาพร้อมกับการสอน ถ่ายทอดให้ความรู้ และบรรยายให้กับหน่วยงานต่างๆ และล่าสุดกับการทำหน้าที่เป็นผู้ดำเนินรายการเกมโชว์ให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชนทางทีวี ที่ทำให้เริ่มเป็นที่รู้จักมากขึ้น แต่คุณหมอย้ำว่าภารกิจสร้างเสริมสุขภาพยังต้องทำควบคู่กับวิธีอื่นๆจึงจะเห็นผลลัพธ์การเปลี่ยนแปลงที่ดี

“ วิธีที่ดีที่สุด คือ การปรับที่หมอกับคนไข้รักษาโรคกันอยู่ แต่ทำได้ยาก เพราะโครงสร้างระบบไม่เอื้อ ในแง่ที่เวลาคุยกันมันน้อยเกินไป การช่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพบางอย่าง อย่างเช่น เราอยากจะให้เขาเลิกบุหรี่ มันต้องเกาะติดเป็นสเต็ป เช่น คุณเชื่อไหมว่าสูบบุหรี่ไม่ดี ถ้าคุณไม่เชื่อก็จะต้องให้เขาดูหลักฐาน ให้เขาเชื่อ เชื่อ ต้องไปไล่ไปทีละสเต็ป ต้องตามช่วย ตามพยุง หาทางเลือกที่เหมาะเจาะไปทีละคน

นอกจากปัจจัยเวลาแล้ว คือ ปัจจัยที่ตัวหมอเอง คือตัวหมอก็ไม่ได้เคยถูกสอนมาให้ดูแลสุขภาพตัวเองเป็นนิสัย แต่หลักสูตรทำตรงกันข้ามในเวลา 6 ปีคุณต้องอ่านหนังสือ เรียนหนัก พอจบมาแล้ว ไลฟ์สไตล์ของหมอก็ไม่เอื้อให้ออกกำลังกาย ถ้าหมอยังดูแลสุขภาพตัวเองไม่เป็น ก็คงไม่มีศักยภาพที่จะเป็นไปเปลี่ยนพฤติกรรมของคนไข้

รูปแบบที่สองที่ผมกำลังทดลองอยู่ คือ รูปแบบที่เรียกว่า Health Camp คือเอาคนกลุ่มหนึ่ง เช่น เจาะเฉพาะคนที่อ้วนอย่างเดียว หรือคนเกษียณ ไปเข้าคอร์สปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในสถานที่และเวลา 5-7 วัน ทดลองทำว่าจะต้องทำอย่างไรแล้วก็แยกย้ายกันกลับบ้าน

ส่วนรูปแบบที่สามที่อยากจะเริ่มทำคือการใช้องค์กรท้องถิ่น เช่น อบต. สมาคมแม่บ้านตามชุมชนต่างๆ ซึ่งเขาพยายามส่งเสริมการมีสุขภาพที่ดีอยู่แล้ว เช่น มีชมรมร้องเพลงเก่า ชมรมออกกำลังกายตอนเช้า มีรำวงย้อนยุค ถ้าเราเข้าไปเสริมตรงนี้ แล้วก็มีวิธีที่จะให้เขาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดการปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพอย่างเป็นระบบ ก็น่าจะเกิดผลลัพธ์ที่ดีและขยายผลได้”


ปัจจุบันในวัย 59 เหลือเวลาอีกไม่ถึงปีจะเกษียณ คุณหมอวางแผนชีวิตหลังเกษียณไว้ว่าจะขอทำงานสัปดาห์ละ 2-3 วันดูแลคนไข้ที่ยังต้องดูแลต่อ และหาคนมาสานต่อโครงการสร้างเสริมสุขภาพ โดยวางเป้าหมายจะใช้ชีวิตสโลว์ดาวน์สัก 2 ปีกับการวิจัยเรื่องปลูกผักอย่างจริงจัง ซึ่งคุณหมอมีบ้านอีกหลังอยู่ที่อ.มวกเหล็ก จ.สระบุรี ควบคู่กับการทำงานสังคมซึ่งมีบทบาทอีกด้านทั้งเป็นประธานมูลนิธิสอนคนช่วยชีวิต กรรมการมูลนิธิช่วยผ่าตัดหัวใจเด็ก นอกจากนี้ ยังมีความตั้งใจอยากหันมาส่งเสริมระบบดูแลสุขภาพผู้สูงอายุอย่างจริงจัง และการปรับปรุงระบบการดูแลจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งยังเป็นช่องว่างของระบบการดูแลสุขภาพในเมืองไทย

“ การทำเกษตรเป็นสิ่งที่ผมชอบ จริงๆอาชีพที่ผมเลือกตอนแรกที่อยากจะทำมีอยู่ 3 อย่าง คือ เกษตร วาดรูป และทหาร หนึ่งในสามอาชีพนี้ถ้าเป็นรุ่งแน่ เพราะว่ามันเป็นอะไรที่ใช่ตัวเรา เป็นหมออาจไม่ใช่ตัวเราสักเท่าไหร่ เคยคิดว่าจะเลิกอาชีพนี้หลายทีเพื่อย้อนกลับมาทำงานที่ชอบ คือทำไร่ ทำฟาร์ม เขียนรูป อย่างจริงจังเสียที แต่ไม่ได้จังหวะสักที ยังมีคนไข้ที่โดยความรับผิดชอบเราทิ้งเขาไม่ได้ ก็ต้องทำต่อ คิดจะหยุดก็หยุดไม่ได้อีก หวังว่าก่อนจะตายจะได้กลับไปทำงานที่ชอบ หวังไว้อย่างนั้นถ้าโลกไม่แตกเสียก่อนนะ” คุณหมอเล่าพร้อมรอยยิ้ม


........................

23 ธันวาคม 2554

สามีพูดโทรศัพท์ไม่รู้เรื่อง

ท่านผู้อ่านครับ

ผมเรียกท่านว่าท่านผู้อ่านเพราะหลายท่านไม่ได้เป็นคนป่วย มีผู้อ่านบล็อกนี้ปีละประมาณ 420,000 ครั้ง หรือเดือนละ 35,000 ครั้ง หรือวันละประมาณ 1,170 ครั้ง ถ้าทุกคนเป็นคนป่วยหมดโรงพยาบาลก็คงแตกไปนานแล้ว ที่ผมจะคุยกับท่านก็คือว่าวันนี้หรือก็เป็นวันศุกร์ 23 ธค. 54 เย็นวันพรุ่งนี้ก็จะเป็นค่ำก่อนวันคริสต์มาส ที่ฝรั่งเรียกว่า Christmas Eve ซึ่งเป็นเวลาที่ทุกคนควรลืมทุกข์โศกแต่หนหลังเสียแล้วมาร่าเริงบันเทิงใจกับสิ่งที่เรามีอยู่และเป็นอยู่ตอนนี้ ตัวผมเองจะไปปลีกวิเวกที่มวกเหล็กอย่างเคย ปีนี้อากาศหนาว เพื่อนบ้านที่เป็นนายช่างนักซ่อมเครื่องบินโบอิ้งนัดหมายให้ไปกินข้าวเย็นที่บ้านเขาแล้วจุดเตาผิงไฟกันด้วย คือบ้านเขามีเตาผิง แต่ไม่รู้ว่าใช้การได้จริงหรือเปล่า เมียเขาแอบเล่าให้ผมฟังว่านานมาแล้วเขาลองจุดไฟผิงปรากฏว่าควันไม่ยอมออกไปทางปล่องแต่ดันฟุ้งกระจายในบ้านทำเอาไอแค้กๆกันไปทั้งบ้านจนต้องดับไฟเสียกลางคัน คราวนี้อากาศเย็นได้ที่เขาของขึ้นจะจุดอีกแล้ว เอา.. จุดก็จุด ผมซึ่งมีบริเวณบ้านรกรุงรังและหาฟืนง่ายมีหน้าที่เตรียมฟืนให้เขา แล้วเราจะได้เห็นกันว่าช่างซ่อมเครื่องบินโบอิ้งจะมีน้ำยาจุดไฟผิงได้สำเร็จหรือเปล่า

สิ้นปีเก่าแล้วผมอยากให้ท่านลืมเรื่องเก่าๆที่อาจจะทำให้หงุดหงิด สิ่งแรกที่ผมอยากให้ท่านลืมก็คือจดหมายอีเมลของท่านอีกร้อยกว่าฉบับที่ผมไม่มีปัญญาตอบให้ทัน ไม่ได้คิดจะทิ้งไปหรอก แต่ว่าเอาไปเก็บรอไว้ชั่วคราว คำว่าชั่วคราวนี้โดยนิยามแล้วมันปลอดภัยไม่มีใครเอาผิดได้ เพราะเพื่อนชาวอังกฤษเล่าให้ฟังว่ากฎหมายไปรษณีย์ชั่วคราวของอังกฤษใช้งานอยู่นานถึง 150 ปี กลับเข้าเรื่องดีกว่า คือผมอยากจะขออโหสิกรรมถ้าไม่ได้ตอบเมลของบางท่าน ก็ขอให้ท่านลืมซะ แบบว่า

“...กรวดน้ำคว่ำขันรักกันชาติเดียว ล้างเกลียวสวาท
หัวใจแทบขาดพลาดความหวังเคย ชื่นชม
เจ็บจำไปนาน หลงเชื่อคำหวานภิรมย์
รักจึงระทมทุกตรมทรวงใน...”


ปีใหม่นี้ขอให้ทุกท่านมีสุขภาพดี ประสบความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตมาอยู่ในแนวที่ทำให้ร่างกายดีจิตใจดีมีสุขกันทุกคนนะครับ และเพื่อไม่เป็นการเสียเวลาท่านที่เปิดเข้ามาอ่านแล้ว ผมขอหยิบเอาเมลฉบับต่อไปนี้ขึ้นมาตอบส่งท้ายปีเก่านะครับ

สันต์

........................................................

เรียน นายแพทย์สันต์ ที่เคารพค่ะ

เรื่องมีอยู่ว่า สามีของดิฉันเขาก็เคยไปมีเมียน้อยเหมือนกัน คบหากันอยู่ช่วงที่เราตั้งท้องลูกคนที่สอง เชื่อไหมวันที่ดิฉันคลอดลูกก็เก็บผ้าใส่กระเป๋าแล้วก็ไปตามที่นัดกับหมอไว้ คลอดเสร็จกลับมาอยู่บ้าน เขาก็ไปถาวรเลย ปล่อยให้เราคนเดียว เลี้ยงลูก สองคน อีกคนก็อยู่อนุบาล 3 อีกคนก็เพิ่งคลอดออกมา แล้วดิฉันก็อยู่ต่างจังหวัด ไม่ได้อยู่กับญาติพี่น้อง ความเจ็บปวดหัวใจ ร่างกายจากการผ่าตัด ทนเห็นลูกนั่งคอยพ่อกลับบ้าน มันเจ็บสุดๆน่ะ ดิฉันขอเป็นกำลังใจให้กับคนที่เขียนมาปรึกษาคุณหมอเรื่องนี้ด้วยค่ะ แต่อย่าลืมเรื่องหลักที่จะช่วยให้เราผ่านตรงนี้นะค่ะ
1 ลูกอยู่กับเราเป็นสายเลือดของเขา ตัวเรายังไม่ใช่เลยนะ เลี้ยงเขาให้ดีๆ พอเขาอ้วน นั่งได้เขาจะน่ารักมาก แล้วจะกลับมาเอง

2 เมื่อเขาเข้ามาบ้าน คุณต้องทำตัวปกติ อย่าโวยวายเด็ดขาด พอมันกลับไปบ้านโน้นเมียน้อยมันต้องไม่พอใจ มันต่างกันตรงนี้แหละ

3 รักษาทรัพย์สินให้ดีๆ เพราะช่วงนี้เขาต้องใช้เงินมาก เรียกว่าตัดขาตัดแขนต้องใจแข็งนะมีอะไรเอามาอ้างให้หมด

4 ต้องคิดว่าชาติที่แล้วเราเคยทำอะไรเขาไว้ต้องชดใช้ ไม่งั้นปลงยาก หน้าคุณก็แก่เร็ว ต้องรักตัวเรานะ ดิฉันฝากช่วยเขาแค่นี่ก่อนนะ รายละเอียดมีอีกเพียบ

เข้าเรื่อง สามีดิฉันก็กลับมาอยู่ด้วยกันแล้วค่ะ จากนั้นมาเรื่องงานของเขาก็ถูกลดบทบาทลงเรื่อยๆ จนไม่มีความสุขจากงานประจำที่ทำอยู่ สืบเนื่องจาก "พูดโทรศัพท์ไม่รู้เรื่อง " ทำงานไม่ค่อยสำเร็จ ตอบไม่ตรงคำถาม ทีมีปัญหามากคือเรื่องการสื่อสารทางโทรศัพท์ และเจอกับหัวหน้าที่แอนตี้สถาบันที่จบมา เพราะหัวหน้าไม่ได้จบสายตรงมา เข้ากันไม่ได้เลย เขาจะมีความสุขมากเมื่ออยู่กับลูก รับผิดชอบเรื่อง รับ-ส่ง และเรื่องการประชุมที่ทาง รร.แจ้งมาครบถ้วน เมื่อเข้าบ้านเขาก็นอนเล่นและหลับไปเวลาสัก 2 ทุ่ม ไม่ค่อยทานอาหารเย็น ไม่อาบน้ำ การมีเพศสัมพันธ์ ประมาณ 2 เดือนครั้ง ปัญหาของเขาคือ เวลารับโทรศัพท์เขาจะมีอาการเหมือนประหม่า และฟังไม่รู้เรื่องว่าเป็นใครโทรมา ทั้งๆที่เคยร่วมงานกันมาเป็นสิบๆปี (ทำงานบริษัท 21ปี) บางครั้งจำเสียงภรรยาไม่ได้ก็บ่อยครั้ง จะถามอยู่ 3-4 ครั้ง หลังจากนั้นก็คุยแบบกว่าจะรู้เรื่องก็นาน พูดย้ำไปทวนมาอยู่อย่างนั้น ทำให้มีผลต่องานมาก เคยคุยกันทั้งพูดดี ไม่ดี กันหลายครั้ง เขาจะไม่ฟังเลย ฮึดฮัดเดินหนี เคยถามว่าแกล้งทำหรือเปล่าก็ตอบว่าไม่ เมื่อมีคนอื่นมาชวนทำอะไร ใจเขาจะอ่อนไหวได้ง่าย ตอนนี้เขาก็จะไปขายอาหารเสริมอีกละ ดิฉันเป็นลูกศิษย์คุณหมอ คือ ทานผักเป็นวัว ออกกำลังกาย ครึ่งถึงหนึ่งชม.ทุกวัน เกลียดคำพูดที่ว่า
- เอาผลเล็บมาแสดงเลยถ้าไม่ดีขึ้น เอาเงินคืนไป
- ก็หมอไม่รู้จักอาหารเสริม การรักษาทางเลือกใหม่
- เอาเรื่องคนที่ตายไปแล้วมาหากิน
-เดี๋ยวจะมีการบรรยายให้พวกหมอมาฟังโดยเฉพาะเลย
พูดว่าไปเขาก็บอกว่าเธอไม่เข้าใจหรอก เธอไม่ได้เข้าไปฟัง ปรึกษาเพื่อนๆเขาก็บอกว่า อย่าเพิ่งไปขัด น้ำกำลังเชี่ยว เดี๋ยวจะเป็นการไปเพิ่มให้มีแรงบันดาลใจ ต้องรอให้เสียเงินก่อน พอไม่มีการตอบรับเขาก็จะเลิกราไปเอง จะว่าสามีโลภมากก็ไม่ใช่นะ เพราะเราไม่มีเงิน เดือนชนเดือน มนุษย์เงินเดือน ดิฉันอยากถามคุณหมอว่า
1. อาการแบบนี้เขาเป็นปกติอยู่ไหม
2. ถ้าไม่ เขาเป็นอะไร รักษาอย่างไร ต้องไปที่หน่วยงานไหน
3. ถ้าต้องรักษา จะทำอย่างไรให้เขารับฟังและไปพบแพทย์
4. จะทำอย่างไรให้เขาเลิกไปขายอาหารเสริม

ด้วยความเคารพอย่างสูง

ขอบพระคุณค่ะ

.............................................................

ตอบครับ

เรื่องคนพูดภาษาคนไม่รู้เรื่องเนี่ยไม่ได้มีแต่สามีคุณหรอกครับ ในวงการแพทย์นี่ก็มีแยะ (แหะ..แหะ ขอโทษครับ พูดเล่น) มาตอบคำถามคุณดีกว่า

1. ถามว่าสามีปกติไหม ตอบว่าไม่ปกติครับ

2. ถามว่าถ้าไม่ปกติแล้วเขาเป็นอะไร ตอบว่า อาการทั้งหลายที่เล่ามา เอาตั้งแต่พูดโทรศัพท์ไม่รู้เรื่อง ทำงานไม่ค่อยสำเร็จ ตอบไม่ตรงคำถาม จับประเด็นเรื่องไม่ได้ เข้าบ้านแล้วนอน ไม่กิน ไม่อาบ ไม่สีฟัน ไม่เซ็กซ์ รับโทรศัพท์แล้วกระวนกระวาย ฟังแล้วก็เหมือนไม่ได้ยิน จำคนไม่ได้ แม้กระทั่งเมีย ใครชวนทำอะไรหากปิ๊งขึ้นมาละก็จะทำให้ได้เป็นตายก็ต้องได้ทำ (compulsive) เป็นอาการแบบคลาสสิกของภาวะสมองเสื่อม (dementia) ระยะแรก

3. ถามว่าถ้าจะต้องรักษาจะทำอย่างไร ตอบว่าก็ต้องไปหาหมอสิครับ หมอเขาก็จะมีขั้นตอนแยะมาก ตั้งแต่

3.1 ซักประวัติเพื่อหาข้อมูลที่อาจเป็นเหตุของสมองเสื่อมก่อน เช่น มีอาการซึมเศร้าไหม สภาพโภชนาการทำให้ขาดวิตามินบี. 12 ได้หรือเปล่า มีโอกาสเกิดจากพิษสุราเรื้อรังไหม กินยาที่ทำให้สมองเสื่อมไหม เช่น ยาสะเตียรอยด์ ยาดิจ๊อกซินรักษาโรคหัวใจ ยากล่อมประสาท ยานอนหลับ อินเตอร์เฟียรอนที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัส ยาฟลูนาริซินซึ่งใช้ขยายหลอดเลือดในสมอง ยาอาแมนทาดีนซึ่งใช้รักษาโรคพาร์คินสัน ยาลีวีทิราซีแทม ที่ใช้รักษาอาการชัก นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะก่ออาการแบบสมองเสื่อมหรือซึมเศร้าได้เช่น ยากั้นเบต้าและ ACE inhibitors ที่ใช้รักษาโรคหัวใจและความดันเลือด ยาคุมกำเนิดแบบฉีด ยาต้านซึมเศร้า ยาลดกรดในกระเพาะ(cimetidine) ยาลดไขมัน (simvastatin) เป็นต้น

3.2 ตรวจร่างกายเพื่อประเมินการทำงานของระบบประสาทก่อน

3.3 ตรวจความสามารถในการทำงานของสมอง ที่นิยมใช้กันทั่วไปคือการตรวจสภาพจิตอย่างย่อ (Mini Mental Status Examination หรือ MMSE) ซึ่งคุณจะลองตรวจเขาเองก็ได้ มีหลักการตรวจและให้คะแนนการทำงานของสมองใน 8 ด้านดังนี้

การรับรู้เวลา (Time oreintation) 5 คะแนน ถามจากกว้างมาแคบ มีความสัมพันธ์กับการเกิดความจำเสื่อมมากขึ้นในอนาคต

การรับรู้สถานที่ (Place oreintation)5 คะแนน ถามจากกว้างมาแคบ ถึงถนน ชั้นของอาคาร

การรับข้อมูลใหม่ (Registration)3 คะแนน บอกชื่อสามสิ่ง ให้จำจดไว้ ทบทวนชื่อให้ฟังทันที

ความสนใจและการคำนวณ (Attention and calculation)5 คะแนน ให้นับถอยหลังเจ็ดเลข (serial sevens) หรือสะกดคำ world จากหลังไปหน้า

การระลึกรู้ข้อมูล (Recall)3 คะแนน ให้ทบทวนว่าสามสิ่งที่ลงทะเบียนไว้มีอะไรบ้าง

ภาษา (Language) 2 คะแนน ให้บอกชื่อดินสอ และนาฬิกา (ถ้าตอบว่านี่เรียกว่าดินสอ ก็ได้คะแนน)

การลอกเลียน (Repetition) 1 คะแนน ให้พูดซ้ำหนึ่งประโยค

การสั่งการของสมอง (Complex execution)6 ให้วาดรูปห้าเหลี่ยมสองรูปซ้อนกัน

การทดสอบนี้มีคะแนนเต็ม 30 คนปกติควรได้ 25 คะแนนขึ้นไป ถ้าได้คะแนนต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะสมองเสื่อมเกิดขึ้นมากน้อยตามคะแนนที่ได้

3.4 ขั้นต่อไปหมอก็จะค้นหาต้นเหตุของสมองเสื่อมที่รักษาได้ก่อน เช่นเจาะเลือดดูว่ามีเหตุทางด้านเมตาโบลิสม์เช่นน้ำตาลในเลือดต่ำ โซเดียมต่ำ ฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ วิตามินดี.ต่ำ หรือเปล่า ทำซีที.หรือเอ็มอาร์ไอ.สมองเพื่อดูว่ามีเนื้องอกสมองหรือหลอดเลือดสมองผิดปกติ หรือน้ำคั่งในสมอง (hydrocephalous) หรือมีเลือดคั่งในชั้นใต้ดูราจากการเที่ยวเอาหัวไปกระแทกขอบประตูประท้วงเมียหรือเปล่า เป็นต้น

3.5 เมื่อหาสาเหตุเท่าไรก็ไม่พบ หมอก็จะวินิจฉัยว่าเป็นสมองเสื่อมจากสาเหตุอะไรก็ไม่รู้ แล้วก็จะวางแผนการรักษากันไปตามมีตามเกิดต่อไป

4. ถามว่าถ้าบอกให้เขาไปหาหมอ เขาไม่ไป จะทำอย่างไร ตอบว่า แหม.. นี่มัน ผ. ของคุณนะ คุณก็ต้องปล้ำเอาเองสิครับ

5. ถามว่าจะทำอย่างไรให้เขาเลิกไปขายอาหารเสริม ตอบว่าอย่าไปสนใจเรื่องที่เขามีพฤติกรรม compulsive โน่นนี่นั่นเลยเพราะมันเป็นปลายเหตุ โฟกัสที่การไปรับการตรวจรักษาก่อนดีกว่าครับ

สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปซึ่งมักสับสนบ่อยๆว่าเอ..นี่ตัวเราเป็นสมองเสื่อมแล้วหรือยัง ผมจะเล่ามุมทางด้านอาการวิทยาไว้ให้ท่านใช้วินิจฉัยตัวเองดังนี้นะครับ

โรคสมองเสื่อมนิยามว่าคือการสูญเสียความสามารถในการทำงานของสมองจากโรคใดๆที่ทำให้ความจำ ความคิดอ่าน การรับรู้ (perception) ภาษา ดุลพินิจ และพฤติกรรมเสื่อมไป แต่คนเราพออายุมากขึ้นแล้วลืมอะไรง่าย นั่นเป็นปกติ ทางการแพทย์จะเริ่มบอกว่า “ผิดปกติ” เมื่อมีภาวะที่เรียกว่ากลุ่มอาการสมองเสียการทำงานเล็กน้อย (minimal brain dysfunction syndrome - MBDS) ซึ่งทราบได้จากการที่ทำงานที่เคยทำได้อย่างหมูๆเช่นคิดบัญชีรับจ่ายรายเดือนหรือเล่นไพ่ไม่ได้ จำทางรถราที่วิ่งหรือเดินประจำไม่ได้รวมทั้งทางกลับบ้าน จะพูดชื่ออะไรมันพูดไม่ออกบางครั้งแม้กระทั่งชื่อเมียก็พูดไม่ออก เลิกสนใจอะไรๆที่เคยหนุกๆไปหมด อารมณ์ที่เคยสวิงสวายเปลี่ยนเป็นแบนแต๊ดแต๋ (flat mood) วางข้าวของผิดที่ บุคลิกเปลี่ยน ทักษะทางสังคมเสียไป กลายเป็นคนมีพฤติกรรมเพี้ยนๆ แต่อย่างไรก็ตามคนเป็น MBDS นี้ไม่ใช่ว่าจะพัฒนาต่อไปเป็นสมองเสื่อมทุกคน ดังนั้นใครที่อ่านแล้วตบอกผางว่านั่นมันเหมือนฉันเลยนี่ก็อย่าเพิ่งทึกทักว่าตัวเองเป็นสมองเสื่อม แต่ว่า ณ จุดที่เป็น MBDS นี้ต้องไปหาหมอแล้วแหละ

เราทราบว่าอาการของสมองเสื่อมเป็นมากขึ้นจนเต็มยศเมื่อมาถึงจุดที่ช่วยตัวเองไม่ได้ เช่นนอนไม่เป็นเวลา ดึกๆตื่นขึ้นมาเดินไปๆมาๆงุดๆ งานในชีวิตประจำวันง่ายๆเช่นกินข้าว แต่งตัว อาบน้ำ ทำกับข้าว สวมเสื้อผ้า ขับรถ ก็ทำไม่ได้เพราะจำขั้นตอนไม่ได้ เอ๊ะ ทำไมเข้าเกียร์แล้วรถไม่แล่น อ้าว ก็คุณป้ายังไม่ได้สตาร์ทนี่คะ ทำนองนั้น จำเหตุการณ์หมาดๆไม่ได้ หนักๆเข้าจำตัวเองไม่ได้ ประสาทหลอน ซึมเศร้า กระวนกระวาย อ่านไม่ออก เขียนไม่ได้ ดุลพินิจไมมี ไม่เข้าใจภาษา แม้แต่ภาษาไทยก็ไม่เข้าใจ (ที่เป็นแบบนี้โดยสมองไม่เสื่อมก็มีนะ..พูดเล่น อิ อิ) ใช้คำพูดไม่ถูก พูดออกมาเหมือนผีเข้า หรือพูดแล้วลูกหลานวงแตกจนตัวเองต้องแยกตัวจากสังคม มาถึงขั้นนี้แล้วไม่ต้องร้อนใจว่าจะวินิจฉัยโรคของตัวเองไม่ได้หรอกครับ เพราะลูกหลานหรือคนรอบข้างเขาจะช่วยวินิจฉัยให้เอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Knopman DS. Alzheimer’s disease and other dementias. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 409.
2. Peterson RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011 Jun 9;364(23):2227-2234.
3. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". J of Psychiatric research 1975; 12 (3): 189–98. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6. PMID 1202204.
4. Alzheimer's Association. 2010 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's & Dementia. Mar 2010;6:158-194. [Medline]
5. Savva GM, Wharton SB, Ince PG, Forster G, Matthews FE, Brayne C. Age, neuropathology, and dementia. N Engl J Med. May 28 2009;360(22):2302-9. [Medline].
6. Smith AD, Refsum H; Vitamin B-12 and cognition in the elderly. Am J Clin Nutr, 2009: 89(2):707S–11S; Tangney C et al., Biochemical indicators of vitamin B12 and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology, 2009;72(4):361–7.
7. Durga J, van Boxtel MP, Schouten EG et al; The effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomized, double blind, controlled trial. Lancet, 2007; 369(1):208-216.
8. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, Diaz-Arrastia R et al; High-dose B vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease. JAMA, 2008; 300(15):1774–83

22 ธันวาคม 2554

ทำไมดาราชอบเป็นโรคหน้าเบี้ยว

จดหมายฉบับนี้ถูกทิ้งไว้นานจนลืมไปแล้วว่ากี่เดือน ผมไม่ได้เปิดอ่านเพราะเห็นจั่วหัวเป็นเรื่องไร้สาระ ป่านนี้เจ้าของคงเลิกติดตามไปแล้ว แต่ผมหยิบมาตอบวันนี้เพราะเห็นว่าเป็นโรคที่ยังไม่เคยได้พูดถึง

คุณหมอสันต์ครับ

ทำไมระยะนี้ได้ข่าวดาราคนนั้นคนนี้เป็นโรคปลายประสาทอักเสบและหน้าเบี้ยวหรือปากเบี้ยว โรคนี้เกิดจากอะไร เป็นแล้วต้องรักษาอย่างไร แล้วจะหายปากเบี้ยวไหม


..............................

ตอบครับ

โรคปลายประสาทเส้นที่ 7 อักเสบแล้วทำให้หน้าเบี้ยวหรือปากเบี้ยว ทางแพทย์เรียกว่า Bell palsy หรืออีกชื่อคือ idiopathic facial paralysis (IFP) แปลว่าโรคหน้าเป็นอัมพาตโดยไม่ทราบเหตุ โรคปลายประสาทอักเสบนี้เป็นเรื่องของเส้นประสาทท่อนล่าง กล่าวคือเส้นประสาททุกเส้นในร่างกายของเราจะต่อกันเป็นสองท่อน คือท่อนบนซึ่งมักจะอยู่ในสมองหรือแกนประสาทสันหลัง กับท่อนล่างซึ่งมักจะอยู่ในเส้นประสาทที่กระจายกันรับและส่งไฟฟ้าไปทั่วร่างกาย ก่อนจะวินิจฉัยจึงต้องแยกให้ออกก่อนว่ากล้ามเนื้อหน้าเป็นอัมพาตไปเพราะเส้นประสาทท่อนไหน ด้วยวิธีการตรวจทางประสาทวิทยาซึ่งส่วนใหญ่ใช้วิธีดูคลำและเคาะ ถ้ายังไม่หายข้องใจก็ต้องตรวจดูภาพของสมองด้วยการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็ก (MRI) ให้แน่ใจว่าไม่มีเนื้องอกซึ่งบ่งบอกว่าเป็นโรคของเส้นประสาทท่อนบนอยู่ในสมอง ต่อเมื่อหาสาเหตุจากท่อนบนไม่พบแล้ว จึงจะวินิจฉัยได้ว่า เนี่ยแหละ เป็น Bell palsy ซึ่งเกิดจากการอักเสบของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 ท่อนล่าง ของแท้

ส่วนใหญ่ 80-90% โรคหน้าเบี้ยวนี้หาสาเหตุไม่ได้ ได้แต่เดากันไปต่างๆนาๆ ว่าอาจจะมีไวรัสเช่นเริมที่ซุ่มอยู่ที่ปมประสาทพอเครียดทีมันก็ออกมากำเริบทีหนึ่งก็ได้ อาจเป็นเรื่องภูมิคุ้มกันทำลายตนเองก็ได้ อาจเป็นเรื่องการที่เส้นประสาทบวมคับรูก็ได้ (เส้นประสาทคู่ที่ 7 จะวิ่งผ่านรูกระดูกรูเล็กที่ใกล้ๆกกหู) อาจเกิดจากกรรมพันธุ์แบบหน้าเบี้ยวกันทั้งบ้านก็ได้ อาจเป็นเพราะเบาหวานก็ได้ เพราะเบาหวานทำให้ประสาทส่วนปลายอักเสบได้ทุกเส้น รวมทั้งเส้นที่ 7 นี้ด้วย

อาการสำคัญของโรคนี้ก็คืออยู่ๆก็หน้าเบี้ยวขึ้นมาแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย เห็นชัดเวลายิงฟันแก้มจะเบ้ไปข้างเดียว และเวลาหลับตาก็จะหลับตาลงได้ข้างเดียว ซึ่งส่องกระจกดูแล้วมักทำให้เจ้าตัวขวัญหนีดีฝ่อเลยทีเดียวว่าเฮ้ย.. นี้ตัวเราเหรอเนี่ย พอตกใจรีบโทรไปหาเพื่อนๆก็วินิจฉัยมาให้เสร็จว่าก็เป็นเพราะเธอฉีดโบทอกซ์เกินขนาดละสิ ซึ่งจริงๆแล้วไม่เกี่ยวกันเลย อาจมีอาการอื่นแถมเช่นปวดหู ปวดตา ตาแห้ง ตามัว เหงื่อแตกข้างเดียว การรับรสเปลี่ยนไป เป็นต้น

วิธีรักษาก็คืออยู่เฉยๆ หมออาจจะใช้มาตรการต่างๆป้องกันไม่ให้แก้วตาแห้งและเป็นแผล แล้วรอให้โรคมันหายเอง ดังที่บอกแล้วว่าโรคนี้เป็นเองหายเอง การใช้ยาสะเตียรอยด์ก็อาจจะช่วยได้บ้าง หมอบางท่านชอบใช้ แต่บางท่านก็ไม่ชอบ การใช้ยาต้านไวรัสครั้งหนึ่งเคยเป็นวิธียอดนิยมมาแต่ในอดีตนั้น หลักฐานใหม่ๆบ่งชี้ไปทางว่ามันไม่ค่อยได้ผล

โรคนี้ถ้าเป็นคนที่อายุยังไม่มากก็มีโอกาสหายเองจนดีดังเดิมถึง 85-90% ที่เหลือคือหายแต่ไม่ดีดังเดิม ยังมี “เบี้ยวเสน่ห์” เหลือให้เป็นเอกลักษณ์ให้เพื่อนฝูงล้อเลียนมากบ้างน้อยบ้าง แต่ถ้าเป็นในคนอายุมากเกิน 60 ปีขึ้นไปโอกาสจะเบี้ยวถาวรมีมากถึง 40% ในกรณีที่เป็นแล้วหายแล้ว ก็ยังมีโอกาสกลับเป็นใหม่ซ้ำได้อีกถึง 14% ดังนั้นโรคเบลหน้าเบี้ยวนี้ให้ดาราเขาเป็นกันไปเถอะ อย่าเจอกับตัวเองเป็นดีที่สุดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 ธันวาคม 2554

อยากถอดเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบ CRT-D

วันที่ 5 มีนาคม 2552 ผมมีอาการเส้นเลือดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เกิดอาการโคม่า ภรรยาได้เรียกรถฉุกเฉินของโรงพยาบาลที่ทำประกันสังคมอยู่ให้มารับตัวผมที่บ้าน เมื่อพาผมไปถึงร.พ. ทาง ร.พ.ก็ไม่สามารถรักษาผมได้เพราะไม่มีศูนย์หัวใจ ทางร.พ.บอกจะส่งผมต่อไปร.พ.ที่ทางโรงพยาบาล มีสัญญากันอยู่ แต่เนื่องจากผมมีอาการโคม่า ภรรยาจึงตัดสินใจขอให้ทางโรงพยาบาลที่ทำประกันสังคมอยู่ ส่งไปทีโรงพยาบาลที่มีศูนย์หัวใจ แต่โรงพยาบาลนี้ไม่มีประกันสังคม ผมต้องทำบอลลูนเส้นเลือดหัวใจ 1เส้น ต่อมีอาการหัวใจวายอีก 5 ครั้งหลังทำบอลลูนเส้นเลือดหัวใจ ทำให้แพทย์ที่ทำการรักษาประเมินการรักษาว่าต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ แบบพิเศษ ชนิด3สาย ที่เรียกว่า cardiac resynchronization therapy defibrillator ( CRT-D )ซึ่งมีราคาเกือบ แปดแสนบาทต่อเครื่อง คุณหมอบอกผมต้องใช้รุ่น3สายเพราะการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง2ห้องไม่เท่ากัน ตอนนี้ผมมาใช้ประกันสังคมที่โรงพยาบาลวชิระฯ และแบตเตอรี่บริษัทประเมินว่าใช้ได้อีกไม่น่าเกิน 1 ปี แต่ไม่สามารถประเมินได้แน่นอน ที่เปลืองกระแสไฟมากเพราเส้นLead ที่้อ้อมมาห้องล่างซ้ายของหัวใจด้านหน้า เพราะสายยาวไม่พอเข้าไปได้ประมาณ 1 ซมเท่านั้นจะวางจุดอื่นกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายก็วางไม่ได้ หาจุดวางลำบาก ผมไม่มีเงินที่จะไปใส่เครื่องราคาแพงขนาดนี้ คุณหมอที่วชิระฯบอกว่าราคา 500,000 เฉพาะเครื่อง สายไม่ต้องเปลี่ยน ผมไม่ทราบจะทำอย่างไรเพราะเมื่อไฟจากเครื่องหมด หัวใจผมคงทำงานไม่ได้ การที่ได้ใส่เครื่องครั้งที่แล้ว ก็ต้องกู้เงินนอกระบบมาจ่าย รวมทั้งเงินจากบัตรเครดิต ตอนนี้ก็ถูกฟ้องจากหลายธนาคาร เงินเดือนไม่พอใช้เพราะต้องเอาไปจ่ายหนี้ ผมจะขอความช่วยเหลือจากที่ใดได้บ้างครับ แต่ตั้งแต่ใส่เครื่องมาก็ยังไม่เคยช็อกหัวใจ เห็นคุณหมอบอกเปลี่ยนมาใช้ CRT ก็ได้ แต่ผมถามท่านพนักงานที่ขายเครื่องเขาก็บอกว่า เครื่อง CRT-D หรือ CRT ก็ยังเบิกประกันสังคมไม่ได้ เบิกได้แต่เครื่อง ICD ผมตอนนี้ก็หมดกำลังใจไม่ทราบจะทำอย่าง ลูกก็ต้องเรียนอยู่ ม.3 แฟนก็ตกงานมาเป็นปีแล้ว ชีวิตทุกวันนี้วันๆได้แต่นั่งคิด แต่คิดอะไรไม่ออก พอดีเข้าไปพบเว็บของคุณหมอ เลยเขียนมาเพื่อว่า อาจมีทางออกได้บ้าง ผมขอโทษนะครับหากเป็นการรบกวนคุณหมอ

ขอแสดงความนับถือ

................................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายศัพท์แสงให้ท่านผู้อ่านทั่วไปเขาตามทันก่อนนะครับ

เรื่องที่ 1. ก็คือเมื่อเวลาเกิดหัวใจวายหรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute MI) ขึ้น หากเป็นรุนแรงจะมีบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตาย (infarct area) เป็นบริเวณกว้าง ซึ่งจะกลายเป็นเนื้อเยื่อพังผืดและต่อไปจะกลายเป็นจุดที่มีความเสี่ยงต่อการปล่อยไฟฟ้าให้หัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยหมดสติกะทันหันและเสียชีวิตหากไม่ได้รับการช่วยเหลือปั๊มหัวใจแล้วโทรศัพท์เบอร์ 1669 ให้พยาบาลเอาเครื่องช็อกไฟฟ้าวิ่งมาช็อกทันที มาตรฐานการรักษาปัจจุบันนี้จึงฝังเครื่องช็อกไฟฟ้าซึ่งเรียกว่า ICD (ย่อมาจาก Implantable Cardioverter Defibrillator) ไว้ในตัวคนป่วย พอหัวใจเต้นรัวปุ๊บเครื่อง ICD ก็ช็อกไฟฟ้าปั๊บโดยไม่ต้องรอให้หมดสติ เครื่อง ICD นี้ระบบสามสิบบาทก็ดี ประกันสังคมก็ดี ราชการก็ดี ใส่ให้ฟรี ราคาประมาณสองแสนนะครับ ไม่ใช่ของถูกๆ นั่นเป็นเรื่องหนึ่ง

เรื่องที่ 2. ก็คือในผู้ป่วยหัวใจวายบางรายพอฟื้นแล้วกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปมาก ก็ทำงานส่งเลือดได้ไม่เต็มที่ มีอาการหอบ เหนื่อย บวม เรียกว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ผู้ป่วยเหล่านี้งานวิจัยพบว่ามีบางคนที่หัวใจทั้งสี่ห้องเต้นไม่เข้าขากัน เหมือนสามีกับเมียหลวงเต้นแทงโก้กันก็แล้วเหยียบเท้ากันนะแหละ ทำให้หัวใจส่งเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายได้น้อย จึงได้มีการผลิตเครื่องให้จังหวะการเต้น (pace maker) ชนิดใหม่ขึ้นมา ซึ่งให้จังหวะหัวใจทั้งสี่ห้องแบบตั้งเวลาให้เข้าขากันได้ เรียกว่าเครื่องรักษาหัวใจด้วยวิธีให้จังหวะ หรือ cardiac resynchronization therapy แต่หมอนิยมเรียกย่อกันว่า CRT ทีนี้ผู้ป่วยบางรายมีความจำเป็นต้องใช้ทั้งเครื่อง CRT และเครื่อง ICD ก็เลยมีพ่อค้าหัวใสเอามายำรวมเป็นเครื่องเดียวกันทำได้ทั้งการกระตุ้นและการช็อกเรียกว่า CRT-D ตัว D ที่เพิ่มเข้ามาย่อมาจาก defibrillator ซึ่งแปลว่าเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า

เอาละ ได้ฟังแบ็คกราวด์กันพอควรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. ย้อนหลังไปเมื่อคุณเข้าโรงพยาบาลครั้งแรก การที่ภรรยาของคุณตัดสินใจสละสิทธิประกันสังคม ไปใช้บริการของโรงพยาบาลที่ต้องจ่ายเงินเอง ผมเข้าใจเธอดีว่าเธอตัดสินใจอย่างนั้นเพราะอะไร เมื่อกำลังจะสูญเสียสิ่งที่มีค่าที่สุดไป คนเราจะดิ้นรนจนสุดกำลังเพื่อให้ได้สิ่งนั้นกลับมา ไม่ว่าจะเสียเงินถึงสลึงสุดท้ายก็จะทำ อันนั้นเป็นประเด็นหนึ่งนะครับซึ่งเธอได้ตัดสินใจไปแล้วอย่างน่าชื่นชมในความรักที่มีต่อคุณ และเป็นเรื่องที่แล้วไปแล้ว ไม่ใช่ประเด็นที่ผมกำลังจะพูดถึง แต่ประเด็นที่ผมจะพูดถึงต่อไปนี้ เป็นสำหรับท่านผู้อ่านอื่นๆทั่วๆไป ว่ายามหน้าสิ่วหน้าขวานหัวใจวายขึ้นมา ขณะที่ฐานะของเราก็ไม่ได้ร่ำรวย หากต้องตัดสินใจปฏิเสธระบบการรักษาที่เราต้องควักเงินเอง ไปใช้บริการฟรีแทน (สามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการ) มันจะผิดมากไหม มันจะเสียหายต่อชีวิตของคนที่เรารักไหม ผมตอบให้ท่านตรงนี้อย่างเต็มปากเต็มคำว่าไม่อย่างแน่นอนครับ ระบบสามสิบบาทหรือประกันสังคมหรือราชการแม้จะฟรีสำหรับเราในฐานะคนไข้ แต่รัฐเป็นผู้ลงทุนมหาศาลนะครับ มันเป็นระบบที่ดีมาก มีการส่งต่อกันไปเป็นทอดๆเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถจะรักษาโรคของเราได้ ระบบส่งต่อทำให้คนไข้ได้พบกับหมอที่เชี่ยวชาญทุกสาขาที่ต้องการครบถ้วน ผมเองแม้จะเป็นหมอผ่าตัดหัวใจเอกชน แต่ก็มีโอกาสได้ผ่าตัดหัวใจให้คนไข้สามสิบบาทและประกันสังคมไปแล้วแยะมากนับได้เป็นหลายร้อยคน ก็เพราะระบบการส่งต่อนี่แหละ แม้ว่าดุลพินิจว่าจะส่งใครไปที่ไหนเป็นดุลพินิจของหมอผู้รักษามือต้น โดยไม่เปิดโอกาสให้เราซึ่งเป็นคนจะได้เสียมากที่สุดไปร่วมตัดสินใจ แต่เชื่อผมเถอะครับ ในยามหน้าสิ่วหน้าขวาน ถ้าคุณไม่เชื่อดุลพินิจของหมอแล้วคุณจะไปเชื่อใครละ

2. ถามว่าเปลี่ยนจากเครื่อง CRT-D มาเป็นเครื่อง CRT ได้ไหม จะได้ประหยัดไปอีกสามสี่แสน ตอบว่าได้ เพราะผลการศึกษาอัตราการมีชีวิตรอดของผู้ใช้เครื่องทั้งสองแบบนี้ก็ไม่ได้แตกต่างกัน

3. ถามว่าจะเลิกใช้ CRT ไปเลย ไม่ว่าจะเป็น CRT-D หรือ CRT ธรรมดา เลิกหมดได้ไหม ตอบว่าได้นะมันได้อยู่แล้ว แต่จะรัดกุมขึ้นถ้าผมรู้ว่าขณะนี้ขีดความสามารถในการทำงานของหัวใจคุณ (functional class) อยู่ระดับไหน ถ้าอยู่ระดับ class III ขึ้นไป หมายความว่าขยับลุกจะนั่งจะเดินนิดเดียวก็หอบแฮ่กๆแล้ว อย่างนี้ก็เลิก CRT ลำบากครับ แต่ถ้าอยู่ระดับ class II หมายความว่าพอเดินไปเดินมาในบ้านกระย่อยกระแย่งได้ แม้ว่าจะเดินไปตลาดไม่ไหว อย่างนี้ก็เลิกใช้ CRT ได้สบายมาก ไม่ว่าจะเป็น CRT หรือ CRT-D ไม่ใส่ไม่เส่ยมันทั้งนั้น ใส่แต่ ICD ซึ่งเป็นของฟรีอย่างเดียวก็ดีเหมือนกัน

4. ถ้าหัวใจอยู่ระดับ functional class II จะเลิกไม่ใส่อะไรทั้งนั้นได้ไหม CRT ก็ไม่ใส่ ไม่ใส่ทั้ง ICD ด้วย เพราะสามปีที่ผ่านมาก็ไม่เห็นมันจะได้ช็อกหัวใจสักแก๊กเดียว ตอบว่าอันนี้แล้วแต่คุณละครับ คือเครื่อง ICD เนี่ยแพทย์เขาใส่เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดหัวใจเต้นรัว ภาษาชาวบ้านแปลว่าใส่ “เผื่อเหนียว” เพราะความเสี่ยงมันยังมีอยู่ แม้จะน้อยมากแล้วเพราะสามปีมานี้ไม่เคยเต้นรัวเลย แต่ก็ยังไม่ได้เป็นศูนย์ ดังนั้นคุณตัดสินใจเอง คุณมีทางเลือก 2 ทางคือ

(1) ใส่ ICD เพราะเป็นของฟรี เงินหลวง ไม่ใช่เงินเรา ยังไงก็คุ้มอยู่แล้ว (พูดเล่นนะครับ หลวงเขาดีออก สาธุ)
(2) ไม่ใส่อะไรทั้งนั้น แล้วให้เมียและลูกไปเรียนวิธีการปั๊มหัวใจด้วยมือเปล่าตามจังหวะเพลง แบบว่า สุขกันเถอะเรา..เศร้าไปทำไม เผื่อเหนียว เวลาคุณหัวใจวายขึ้นมาก็ยังพอมีก๊อกสองคือเมียและก๊อกสามคือลูกให้อุ่นใจ

จะเอาทางไหนคุณเลือกเอาเองครับ ไม่เสียเงินทั้งคู่

5. ประเด็นสุดท้ายก็คือ โอ้หนอชีวิต ทำไมมันจะลำบากแสนเข็นอย่างนี้ ตัวข้าน้อยก็มาเป็นหัวใจวาย ธนาคารก็บี้จะเอาเงินคืน เมียก็ตกงาน ลูกก็ยังเรียน จะทำไงดี ถ้าผมเป็นคุณนะ ผมจะทำอย่างนี้

5.1 ผมจะบอกตัวเองว่าเอ็งนี่โชคดีมากเลยนะ มีเมียดี เอ็งจะตายอยู่แล้วเมียเขาจะปล่อยเอ็งไปแล้วเก็บเงินไว้ใช้กับลูกก็ยังได้ แต่นี่เขาปล้ำเอาเอ็งกลับมา ก็เพราะเขารักเอ็ง แหม เกิดมาเป็นผู้ชายเนี่ย ไม่มีอะไรจะโชคดีไปกว่ามีเมียที่รักเราแล้วละครับ เพราะผมเคยเห็นคนที่เมียไม่รัก มันน่าสงซ้าน สงสาร เฮ้ย. นอกเรื่องแล้ว เอาเป็นว่าข้อหนึ่งเรามีเมียดีที่รักเราจริง มันก็ทำให้เรามีแฮง ไม่ได้หมายถึงอิ่มตื้อนะ แต่หมายถึงมี motivation แบบว่า

“..ความรักเป็นมนต์ดลใจ
ฝันไป พลังใจต่อสู้”

5.2 ผมจะเลิกใส่ CRT-D แล้วให้หมอใส่ ICD แทน เผื่อเหนียวไว้ จะได้มีแฮงอยู่กับลูกกับเมียไปนานๆ เพราะเขารักเรา เราต้องตอบแทนเขาโดยการทำมาหาเลี้ยงเขา เมียนะไม่เท่าไหร่หรอก แต่ลูกนี่สิคุณเอ๋ย ทำเขาเกิดมาแล้วจะตัดช่องน้อยหนีไปไม่เลี้ยงดูเขาได้อย่างไร ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ไม่กี่วันมานี้มีหมอฟันชาวโรมาเนียซึ่งเรียนหนังสือจบบอร์ดจากอเมริกามีเงินเป็นเศรษฐี พาลูกอายุ 14 ปีมาหาผม ลูกเขาเป็นสมองพิการตั้งแต่เกิด ทางหมอเรียกว่า cerebral palsy ภาษาชาวบ้านเรียกว่าเป็นเจ้าชายนิทราคือได้แต่นอนงอก่องอขิงไม่หือไม่อือมา 14 ปี เขามาปรึกษาว่าเมืองไทยมีวิธีรักษาทางเลือกอะไรอย่างอื่นที่จะช่วยลูกเขาได้โดยที่อเมริกาไม่มีบ้าง ผมตอบเขาว่าสิ่งที่เรามีแต่อเมริกาไม่มีคือการดูแลเอาใจใส่โดยพยาบาลและนักกายภาพของเรานะดีกว่านะเพราะมันมีมิติของความเป็นมนุษย์มากกว่า และแนะนำให้เขาทิ้งลูกไว้ที่นี่แล้วกลับไปทำงาน ปีหนึ่งมาเยี่ยมเขาสักหนก็ได้ เขายิ้มเศร้าๆส่ายหัวเดียะแล้วพูดว่า

“ผมมีความรับผิดชอบในฐานะที่เป็นพ่อ ผมจะทิ้งเขาไม่ได้แม้แต่เพียงวันเดียว และผมก็ไม่เคยทำเช่นนั้นตลอด 14 ปีที่ผ่านมา”

แหม ผมฟังแล้วน้ำตาตกใน ความรู้สึกที่พ่อมีให้ลูกนี้มันใหญ่หลวงนัก ผมพูดอย่างนี้คุณคงเข้าใจ

5.3 ผมจะนั่งลง ความจริงไม่ใช่นั่งหรอก จะเดินไปหาพวกนายธนาคาร คุยกับเขาดีๆ ว่าหนี้ที่เอาเงินเขามา จะหาทางออกอย่างไร สมัยก่อนเมื่อสิบกว่าปีมาแล้วเขาเรียกว่าเป็นการ “ปรับโครงสร้างหนี้” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือลดราคาให้ผมหน่อยละกัน สักครึ่งหนึ่งอะไรทำนองเนี้ยะและยืดเวลาชำระออกไปให้ผมอีกสักหนึ่งอสงไขย์ โดยผมมีแผนจะหาเงินมาใช้คุณดังต่อไปนี้ คือหนึ่งขายรถซื้อจักรยานขี่แทน สองขายบ้านมาอยู่บ้านเช่าแทน สามเมียผมจะไปทำงานล้างจานที่ร้านหน้าปากซอย สี่ผมจะสอนลูกให้ทำงานบ้านแทนแม่เขา ห้า..อะไรก็ว่าไป เชื่อผมเถอะ นายธนาคารเขาจะต้องยอมคุณ ผมรู้ เพราะผมมีเพื่อนเป็นนายธนาคารบ้างเหมือนกัน พวกนี้มีกรอบความคิดอย่างเดียวเหมือนกันหมด คือ “กำขี้ดีกว่ากำตด” ขอโทษถ้าเห็นว่าหยาบ แต่ภาษิตนี้เป็นคำสอนของรุ่นพ่อแม่เราเชียวนะ

ทำทั้งสามอย่างนี้คุณก็รอดแล้ว อย่าไปตีอกชกหัวกับชีวิตมากเลยคู้ณ คนอื่นที่เขาแย่กว่าคุณมีถมไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. HigginsSL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:1454–1459
2. YoungJB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial [comment]. JAMA. 2003;289(20):2685–2694
3. BristowMR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization
therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2004;350:2140–2150
4. MossAJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1996;335(26):1933–1940
5. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2002;346(12):877–883
6. BuxtonAE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1999;341(25):1882–1890
7. BradleyDJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials [comment]. JAMA. 2003;289(6):730–740
8. BristowMR, Feldman AM, Saxon LA. Heart failure management using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) trial. COMPANION Steering Committee and COMPANION Clinical Investigators. J. Card. Fail. 2000;6(3):276–285

..........................

22 ธค. 54

เรียนคุณหมอ สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพยิ่ง

ก่อนอื่นผมกราบขอบพระคุณที่คุณหมอ ตอบคำถามของผม และแนะนำเตือนสติ ซึ่งผมเรียนให้ทราบตามตรงเลยครับว่า ผมซึ่งเป็นคนไข้ หัวใจล้มเหลว ยังไม่ทราบถึงรายละเอียดเครื่อง จนกระทั่งคุณหมอได้กรุณาอธิบายจนละเอียด ตลอดระยะเวลา สองปีครึ่งมานี้ (ผมใส่เครื่อง CRT-D เมื่อ19 มีนาคม 2552) ก็มีแต่ความกังวลมาตลอดเพราะทราบจากทางคุณหมอที่ใส่เครื่องและบริษัทที่จำหน่ายเครื่อง ว่าสายที่อ้อมมาหัวใจห้องล่างหาจุดวางสายLead ลำบากมากเข้าไปได้นิดเดียวต้องตั้งกระแสไฟไว้ให้สูงพอเพื่อสามารถมีกระแสไฟไปกระตุ้นหัวใจห้องล่าง คุยกับบริษัทเครื่องเขาก็บอกให้ใจเย็นๆ ตั้งแต่เริ่มใส่เครื่อง ปรึกษาภรรยาว่าจะทำอย่างไรดีหากแบตเตอร์รี่หมด ภรรยาก็บอกให้คิดเรื่องอื่นอย่างเพิ่งคิดเรื่องนี้
ผมไม่แน่ใจครับ ว่าหัวใจล้มเหลวอยู่ Class ไหน แต่ปัจจุบันผมสามารถขึ้นสะพานลอยได้ แต่เมื่อถึงสุดบันใดแล้วผมจะเหนื่อยหายในไม่ทัน ต้องใช้ปาก ช่วยหายใจ แต่เวลาเครียดมากๆ ก็มีอาการแน่นหน้าอก ตอนที่ไปโรงพยาบาลเมื่อเดือน มีนาคม 2552 ได้รับการสวนหัวใจ ก็ปรากฏว่า
1.เส้นที่กลางหน้าอกเกิดการอุดตัน 100% จุดนี้เส้นเลือดหัวใจ ได้รับการทำบอลลูนและใส่เสต้นท์ ความยาวประมาณ 2 ซม.กว่า ต่อมาเมื่อผมเปลี่ยนมาใช้ประกันสังคมที่ รพ.วชิระฯ เกิดการตีบซ้ำ เมื่อเมือนมิถุนายน 2553 คุณหมอสวนหัวใจใส้เสต้นท์ซ้อน 1 อัน และเนื่องจากลามมากขึ้น คุณคุณหมอจึงต้องใส่อีก 1 อัน ประมาณว่าหลอดเลือดเส้นนี้ตันไปประมาณ 4 ซ.ม.กว่าๆ
2. อีกเส้นหนึ่งตันอยู่ 50% คุณหมอเลยไม่ทำอะไร
3. อีกเส้นหนึ่งคุณหมอบอกว่าปกติ
ได้ทำการตรวจเอ็คโค่หัวใจเมื่อประมาณ ต้นปีที่ผ่านมา คุณหมอไม่ได้คุบถึงผล เห็นแต่ค่า EF= 56 % ( ตอนสวนหัวใจและใส่เครื่อง ทำเอ็คโค่ ประมาณเดือนมีนาคม 2552 ปลายเดือนจนถึงเดือนพฤษภาคม 2552 ถ้าจำไม่ผิด ได้ค่า EF ดังนี้
ครั้งแรก 28%
ครั้งที่สอง ประมาณ ผมจำไม่ได้ ทราบแต่ว่าทำเอ็คโค่หัวใจตอนเดือน พฤษภาคม 2552 ได้ประมาณ 47%
เคยถามคุณหมอว่าหัวใจดีขึ้นหรือครับ คุณหมอบอกว่าตอนไม่ได้ เพราะใส่เครื่องหากต้องการรู้จริงต้องปิดเครื่อง CRT-D แต่ต้องมานอนตรวจที่โรงพยาบาล
ตอนนี้ผมก็ทราบเกี่ยวกับสภาพร่างกายเท่านี้ครับ แต่การเดินไปมาในบ้าน หรือที่ทำงานไม่เหนื่อยนอกจากถ้าเดินไกลก็เหนื่อยครับ แต่จำได้ว่าตอนสวนหัวใจใหม่ๆยังไม่ใส่เครื่อง สวนตอน11โมงเช้า ก็มาหัวใจหยุดเต้นตอนประมาณ4 โมงเย็น เป็นอยู่หนักคือหวัใจหยุดเต้น ประมาณ 3 ครั้ง และเต้นรัวจนต้องทำการกระตุกหัวใจ 2 ครั้ง คุณหมอเลยให้ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจภายนอกก่อน แล้วจึงมาตัดสินใจ ให้ใส่เครื่อง CRT-D ตอนหลัง
เรื่องหนี้กับทางธนาคารก็ได้ประนอมหนี้บางธนาคาร แต่บางธนาคารเขาให้สำนักงานกฏหมายฟ้องอย่างเดียว และไม่ลด ผู้พิพากษาก็ตัดสินตามสำนักงานฟ้อง พอตัดสินเสร็จเราก็ยังต้องจ่ายค่าทนายโจทก์อีก ตอนนี้ที่ประนอมหนี้ไม่ได้ขึ้นศาลตัดสินหมดครับ ก็ต้องจ่ายให้ธนาคาพร้อมดอกเบีย เบี้ยปรับ สารพัด ก็อีกสองปีครับถึงจะจ่ายกันหมด บ้านก็ยังติดจำนองอยู่ทำอะไรไม่ได้ ตอนนี้ภาษีเงินกู้ธนาคารบอกขึ้นครับ ต้องจ่ายภาษีเงินกู้เพิ่มอีก แต่ก็ตัดเงินต้นแต่ละงวดได้น้อยลงมาก

สุดท้ายนี้ผมกราบขอบพระคุณคุณหมออีกครั้งครับ

.................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

1. คุณเดินขึ้นสะพานลอยได้แม้ว่าจะไปหอบที่บนสะพาน และเดินไปเดินมาในบ้านและที่ทำงานได้ อย่างนี้เรียกว่ามี functional class II ซึ่งนิยามว่า “มีอาการเมื่อออกแรงมากกว่าการใช้ชีวิตประจำวันในบ้านตามปกติ” ครับ

2. ตรวจ ejection fraction (EF) ได้ 56% หมายความว่าก่อนหัวใจบีบตัวมีเลือดคาอยู่ในหัวใจ 100% พอหัวใจบีบตัวแล้ว เลือดที่คาอยู่นั้นถูกส่งออกไปเลี้ยงร่างกาย 56% คนปกติทั่วไปจะมีค่านี้ 50% ขึ้นไป กรณีของคุณนี้ข้อมูลบ่งชี้ว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างดีขึ้นจนกลับมาเป็นปกติแล้ว เพราะการที่จะมี EF ดีขนาดนี้ไม่ใช่เพียงอาศัยการเล่นจังหวะปล่อยไฟฟ้าจากเครื่อง CRT-D เท่านั้นจะบรรลุได้ ต้องอาศัยกลไกการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจที่กลับมาดีเป็นปกติแล้วด้วยจึงจะบรรลุได้ ข้อมูลสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจก่อนใส่เครื่อง CRT-D ไม่ใช่ประเด็นพิจารณาว่าจะเอาเครื่องออกได้หรือไม่ เพราะการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจหลังเกิดหัวใจหยุดเต้นใหม่ๆ กับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจในสภาพปกติที่มี functional class II เป็นคนละเรื่องกัน ผมแนะนำให้คุณเดินหน้าไปสู่การเอาเครื่อง CRT-D ออกเลย โดยแจ้งความจำนงกับหมอ ซึ่งหมอเขาจะต้องมีขั้นตอนปิดเครื่องแล้วประเมินการทำงานของหัวใจระยะหนึ่ง (หลายเดือน) อยู่แล้ว

3. อาการเครียดแล้วแน่นหน้าอก เป็นประเด็นหลอดเลือดหัวใจตีบ คนละประเด็นกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งนิยามโดย EF จึงไม่นำมาพิจารณาเรื่องจะใส่หรือจะถอด CRT-D

4. ผมแปลไทยเป็นอังกฤษตามที่คุณเล่ามา คุณมีโรคที่หลอดเลือด LAD 100% และใส่บอลลูนไปแล้วแม้จะเบิ้ลสองครั้งแต่ก็ได้รักษาแล้ว และหลอดเลือด LCf มีรอยตีบ 50% ส่วนหลอดเลือดข้างขวาหรือ RCA ไม่มีรอยตีบ พูดภาษาหมอคือคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจสองเส้น (double vessel disease) ซึ่งจัดว่าเป็นระดับกลางๆ ไม่ถึงกับมาก แต่ประเด็นสำคัญคือโรคจะดำเนินไปสู่การเป็นมากขึ้น ถ้าคุณไม่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคุณในเรื่องการออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด ผมแนะนำให้คุณย้อนอ่านคำตอบเรื่องเหล่านี้ในบล็อกนี้ในประเด็นการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (total lifestyle modification) แล้วเอาไปปฏิบัติ โรคของคุณก็จะไม่ดำเนินไปข้างหน้า แถมถ้าทำดีๆก็จะกลับหายได้อีกด้วย

5. เรื่องหนี้กับทางธนาคารผมขออนุญาต "โนคอมเมนท์" นะครับ เพราะวันหนึ่งข้างหน้าผมอาจจะต้องไปกู้หนี้ธนาคาร เดี๋ยวนายธนาคารเขาจำได้แล้วผมจะลำบาก..แหะ แหะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 ธันวาคม 2554

นิ่วในไตทุกประเด็น

คุณหมอสันต์ครับ

ตัวผมเองเป็นนิ่วในไต เคยผ่าตัดไปแล้วหนึ่งครั้ง และตอนนี้ก็ตรวจพบว่าเป็นอีกแล้ว จึงสนใจอยากจะป้องกันไม่ให้ถึงขั้นต้องผ่าตัด ได้อ่านที่คุณหมอตอบคำถามท่านอื่นเกี่ยวกับนิ่วในไตไปบ้างแล้ว แต่ยังข้องใจอยู่ เช่นว่าผมต้องจำกัดอาหารที่มีออกซาเลทสูงหรือเปล่า ผมต้องระวังเรื่องอาหารแคลเซียมไหม ผมเป็นกระดูกบางอยู่ด้วยจะกินแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมได้ไหม และผมควรจะกินน้ำมะนาวหรือน้ำส้มเพื่อเพิ่มซิเตรทอย่างที่บางเว็บไซท์แนะนำหรือเปล่า ผมกินวิตามินซีอยู่วันละ 1,000 มก. มีบางเว็บบอกว่ากินวิตามินซีมากเกินวันละ 500 มก.แล้วจะทำให้เป็นนิ่วนั้นจริงไหม ผมควรไปตรวจปัสสาวะหาสารก่อนิ่วหรือเปล่า ยังมีอะไรที่ผมควรทำหรือไม่ควรทำอยู่อีกบ้าง เอาทุกประเด็นเลยนะครับ รบกวนคุณหมอตอบให้ละเอียดหน่อยนะครับ

ขอบพระคุณอย่างสูงครับ

...............................................

ตอบครับ

การจะเข้าใจนิ่วให้ลึกซึ้ง เราต้องมามองนิ่วในหลายๆมุมก่อนนะ

มุมมองที่ 1. ชนิดของนิ่ว ถ้าเราเอานิ่วไปให้ห้องแล็บวิเคราะห์ จะพบว่ามันจะเป็นนิ่วแบบใดแบบหนึ่งจากสี่แบบคือ

(1) นิ่วแคลเซียม เป็น 75% ของนิ่วทั้งหมด เกิดจากแคลเซียมจับกับออกซาเลท หรือบางครั้งไม่บ่อยนักก็เกิดจากแคลเซียมจับกับฟอสเฟต
(2) นิ่วสตรูเวท เป็น 15% ของนิ่วทั้งหมด เกิดการติดเชื้อแล้วเชื้อบักเตรีเปลี่ยนยูเรียในปัสสาวะเป็นแอมโมเนียซึ่งจะจับกับสารอื่นในปัสสาวะกลายเป็นเป็นตัวนิ่วที่มีแมกนีเซียมแอมโมเนียมฟอสเฟตเป็นองค์ประกอบหลัก
(3) นิ่วกรดยูริก เกิดจากมีกรดยูริกถูกขับออกไปในปัสสาวะแล้วไปตกตะกอนที่นั่นมาก
(4) นิ่วซีสตีน เกิดจากพันธุกรรมทำให้ไตของร่างกายดูดกลับกรดอามิโนเช่นซีสตีนกลับมาจากปัสสาวะไม่ได้ ทำให้ซีสตีนไปอยู่ในน้ำปัสสาวะเป็นจำนวนมาก

มุมมองที่ 2. กลไกการเกิดนิ่ว วงการแพทย์ปัจจุบันเชื่อตามหลักฐานในห้องแล็บที่มีว่านิ่วเกิดขึ้นมาได้จากกลไกไดกลไกหนึ่งในสองสองกลไกนี้คือ

กลไกที่ 1. เกิดจากการตกตะกอนมากเกินปกติ (supersaturation) ของสารก่อนิ่วอันได้แก่กรดยูริก เป็นต้น กลไกนี้เชื่อว่าเป็นต้นเหตุของนิ่วจากกรดยูริกและจากซีสตีน

กลไกที่ 2. เกิดจากการพอกของสารก่อนิ่วลงไปในใต้ชั้นเยื่อบุของเนื้อไตส่วนที่เรียกว่า renal papillary กลไกนี้เชื่อกันว่าเป็นกลไกของการเกิดนิ่วชนิดแคลเซียมออกซาเลท

มุมมองที่ 3. สิ่งแวดล้อมในไตที่ทำให้เกิดนิ่ว การศึกษาในห้องแล็บทำให้เราทราบว่าการจะเกิดนิ่วต้องมีสารก่อนิ่ว (เช่นแคลเซียม ออกซาเลท ฟอสเฟต กรดยูริก ซีสตีน) ไปอยู่ในน้ำปัสสาวะแยะๆก่อน จึงจะเกิดนิ่วได้ ถ้าปัสสาวะเป็นกรดมากๆก็จะทำให้นิ่วบางชนิด (เช่นนิ่วแคลเซียมออกซาเลท นิ่วกรดยูริก) เกิดได้มากขึ้น แต่ถ้าทำให้ปัสสาวะเป็นด่างมากๆ ก็จะทำให้นิ่วอีกบางชนิด (เช่นนิ่วแคลเซียมฟอสเฟต) เกิดได้มากขึ้น นอกจากนี้เรายังทราบว่าสารบางตัวเช่น ซิเตรท และ แมกนีเซียม ถ้ามีอยู่ในปัสสาวะมากๆจะมีผลป้องกันไม่ให้เกิดนิ่วได้

ความรู้พื้นฐานการเกิดนิ่ววงการแพทย์รู้กันแค่นี้แหละครับ ความรู้ที่เหลือได้มาจากข้อมูลสถิติผู้ป่วย ซึ่งผมจะเอาตอบคุณเป็นประเด็น ดังนี้

1. ถามว่าจะกินแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมเพื่อป้องกันกระดูกพรุนจะมีผลเสียต่อคนเป็นนิ่วไหม มีงานวิจัยที่ทำเพื่อตอบคำถามนี้แล้ว งานวิจัยนี้มีขนาดใหญ่ใช้พยาบาลกว่าเก้าหมื่นคนติดตามนานเกิน 7 ปี พบว่าคนที่ทานแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมทุกวันในภาวะที่ไม่ได้ทานอาหารที่มีออกซาเลทสูงควบคู่ไปด้วย (เช่นทานแคลเซียมแยกจากมื้ออาหาร หรือทานแคลเซียมกับอาหารเช้าที่มีแค่คาร์โบไฮเดรตไม่มีผักผลไม้) จะเป็นนิ่วในไตมากกว่าคนไม่ทานแคลเซียมเม็ดเสริม ดังนั้นจึงตอบคำถามคุณได้ว่าคนเป็นนิ่วหากจะทานแคลเซียมเป็นเม็ดเสริมอาหารปกติ ต้องทานควบกับอาหารที่มีออกซาเลทเช่นผักผลไม้ มิฉะนั้นแคลเซียมเม็ดเสริมจะเป็นเหตุทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น ซึ่งวงการแพทย์พยายามอธิบายว่าที่เป็นเช่นนี้เพราะหากทานแคลเซียมพร้อมกับอาหารที่มีออกซาเลท แคลเซียมจะไปจับกับออกซาเลทในลำไส้แล้วถูกขับออกไปทางอุจจาระโดยไม่ได้ดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือด จึงลดออกซาเลทซึ่งจะไปก่อนิ่วที่ไตลงได้ ในงานวิจัยเดียวกันนี้พบว่าคนที่ทานอาหารธรรมชาติที่มีแคลเซียมสูง (แคลเซียมจากอาหาร ไม่ใช่จากยาเม็ด) จะเป็นนิ่วน้อยกว่าคนทานอาหารธรรมชาติที่มีแคลเซียมต่ำ ซึ่งก็อธิบายได้ด้วยเหตุผลเดียวกัน คือแคลเซียมในอาหาร ทานพร้อมกันออกซาเลทในอาหาร จึงไปจับกันเองในลำไส้ และทำให้ออกซาเลทไม่ถูกดูดซึมสู่กระแสเลือด

2. ถามว่าควรลดแคลเซียมในอาหารเพื่อป้องกันนิ่วไหม ได้มีงานวิจัยหนึ่งเอาคนไข้มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ทานอาหารที่มีโปรตีนจากเนื้อสัตว์ไม่มากเกินพอดี คือไม่เกิน 52 กรัม (เทียบเท่าเนื้อหมู 200 กรัมโดยประมาณ) และไม่ให้ทานเค็ม อีกกลุ่มหนึ่งให้ทานอาหารแคลเซียมต่ำ พบว่ากลุ่มที่ทานอาหารแคลเซียมต่ำเป็นนิ่วมากกว่า ดังนั้นจึงตอบคำถามของคุณได้ว่าการลดแคลเซียมในอาหารไม่ช่วยป้องกันนิ่ว แต่การไม่ทานเนื้อสัตว์มากเกินที่ร่างกายต้องการและไม่ทานเค็ม ช่วยป้องกันนิ่วได้

3. ถามว่าต้องจำกัดอาหารที่มีออกซาเลทสูงไหมจึงจะป้องกันนิ่วได้ ตอบว่าขึ้นอยู่กับคุณเป็นนิ่วชนิดไหน ถ้าคุณเป็นนิ่วแคลเซียมออกซาเลทอย่างที่คนส่วนใหญ่เขาเป็นกัน (75%) การลดอาหารที่มีออกซาเลทสูง ก็น่าจะเป็นผลดีครับ นี่เป็นการคาดการณ์เอาตามทฤษฏีนะครับ ยังไม่มีงานวิจัยรองรับแน่นหนาดอก จึงแนะนำแค่ “ลด” ก็พอ อย่าถึงกับ “งด” เลย อาหารที่มีออกซาเลทสูงได้แก่น้ำชา ผักขม ผักก้านแดง (rhubarb) ผลเปลือกแข็งต่างๆ (nut) เป็นต้น

4. ถามว่าควรจะกินน้ำมะนาวหรือน้ำส้มเพื่อเพิ่มซิเตรทไหม มีงานวิจัยเพื่อตอบคำถามนี้แล้ว โดยเขาเปรียบเทียบคนเป็นนิ่วแล้วสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาด้วยน้ำมะนาว (lemonade therapy - LT) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาเม็ดโปตัสเซียมซิเตรท แล้วตรวจปัสสาวะดูพบว่ากลุ่มที่ดื่มน้ำมะนาวไม่มีซิเตรทในปัสสาวะเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด แต่กลุ่มที่กินโปตัสเซียมซิเตรทมีซิเตรทในปัสสาวะเพิ่มขึ้น จากงานวิจัยนี้จึงบอกคุณได้ว่าอย่าไปตะบันกินน้ำมะนาวเพื่อจะเพิ่มซิเตรทในปัสสาวะเลย เพราะมันไม่ได้ผล

5. ถามว่าจริงหรือไม่ที่เขาว่ากินวิตามินซี.เกินวันละ 500 มก. จะทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น ตอบว่าคำแนะนำนี้มาจากการเดาเอาว่าวิตามินซีซึ่งมีโครงสร้างเคมีเรียกว่ากรดแอสคอร์บิกนั้นมันถูกเปลี่ยนเป็นกรดออกซาลิกซึ่งต่อไปเป็นออกซาเลทได้ง่ายๆ แต่การศึกษาเปรียบเทียบคนที่กินวิตามินซีมากๆกับคนไม่กิน อัตราการเป็นนิ่วไม่ต่างกัน หลักฐานที่สำคัญอีกอันหนึ่งคือที่ฮาร์วาร์ด ได้ศึกษากลุ่มหญิง 85,557 คน ตามดูนาน 14 ปี พบว่าเป็นนิ่ว 1,078 คน ในจำนวนนี้ คนที่กินวิตามินซีมาก 1,500 มก. ต่อวันมีอัตราการเป็นนิ่วไม่ต่างจากคนที่กินวิตามินซีน้อยกว่า 250 มก.ต่อวัน สรุปว่ากินวิตามินซีโด้สสูงๆไม่ได้ทำให้เป็นนิ่วครับ

6. ถามว่าเป็นนิ่วแล้วควรเอาปัสสาวะไปตรวจหาสารก่อนิ่วหรือเปล่า ผมตอบตามความเห็นของตัวเองนะครับว่าการมีข้อมูลย่อมดีกว่าไม่มี การตรวจปัสสาวะของคนเป็นนิ่ว ต้องตรวจสารต่างๆเหล่านั้นในเลือดพร้อมกันไปด้วย มันก็มีประโยชน์ตรงที่ช่วยบอกเราว่า (1) ว่ามีสารก่อนิ่ว (เช่นแคลเซียม ออกซาเลท กรดยูริก ฟอสเฟต ซีสตีน) มากผิดแผกไปจากคนอื่นหรือเปล่า (2) มีสารช่วยห้ามการเกิดนิ่วเช่นแมกนีเซียม และซิเตรท ต่ำกว่าปกติหรือเปล่า (3) มีความผิดปกติของสารเกลือแร่ที่บ่งบอกถึงความผิดปกติในการทำงานของไตหรือเปล่า เช่นระดับของโปตัสเซียม ซึ่งจะต่ำในเลือดแต่ไปสูงในปัสสาวะในโรคทางพันธุกรรมเช่น Bartter syndrome เป็นต้น

7. ในกรณีของคุณสิ่งที่ควรจะทำ แต่ว่าคงจะสายไปเสียแล้ว คือควรเอาเม็ดนิ่วไปให้ห้องแล็บตรวจว่ามันเป็นนิ่วชนิดไหน เพราะนิ่วแต่ละชนิดก็รักษาและปฏิบัติตัวไปคนละทาง

8. แถมอีกหนึ่งข้อ งานวิจัยหลายรายการสรุปได้ตรงกันว่าไม่ว่าจะเป็นนิ่วชนิดไหน การดื่มน้ำมากๆวันละ 2 ลิตรขึ้นไปช่วยลดการเป็นนิ่วซ้ำได้แน่นอน

9. ว่าจะจบแล้ว ยังไม่จบอีก แถมอีกข้อหนึ่ง ถ้าคุณไม่กลัวโดนหมอตะเพิดนะ พอรู้ว่าเป็นนิ่ว ให้ถามหมอของคุณว่าผมเป็นนิ่วชนิดไหนครับ ถ้าหมอไม่ทราบก็ถามต่อไปอีกว่ามีวิธีที่จะตรวจยืนยันได้ไหมครับว่าผมเป็นนิ่วชนิดไหน ถ้าทราบแล้วก็ถามต่อไปอีก (ถ้าไม่ถูกไล่ออกจากคลินิกเสียก่อน) ว่าผมจะป้องกันนิ่วชนิดนั้นด้วยอาหารและการปฏิบัติตัวอย่างไร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chandhoke PS. Evaluation of the recurrent stone former. Urol Clin North Am. Aug 2007;34(3):315-22.

2. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the
prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. Jan 10 2002;346(2):77-84.

3. Curhan, G.C. et al., "A Prospective Study of Dietary Calcium and Other Nutrients and the Risk of Symptomatic Kidney Stones," New England Journal of Medicine, 328:833838, 1993.

4. Sakhaee, K. et al., "Limited Risk of Kidney Stone Formation During Long-Term Calcium Citrate Supplementation in Nonstone Forming Subjects," Journal of Urology, 152:324-327, 1994.

5. Massey, L.K., and S.J. Whiting, "Dietary Salt, Urinary Calcium, and Kidney Stone Risk," Nutrition Reviews, 53:131-139, 1995.

6. Massey, Linda K., et al., "Effect of Dietary Oxalate and Calcium on Urinary Oxalate and Risk of Formation of Calcium Oxalate Kidney Stones, " Journal of the American Dietetic Association, 93:901-906, 1993.

7. Curhan, G.C., et al., "Comparison of Dietary Calcium with Supplemental Calcium and Other Nutrients as Factors Affecting the Risk for Kidney Stones in Women," Annals of Internal Medicine, 126:497-504, 1997.
8. Power C, Barker D, et al. Diet and renal stones: a case controlled study. Br J Urol 1984;56:456-459.
9. Sellstrom B, Danielson B, et al. Dietary habits in renal stone patients compared with healthy subjects. Br J Urol 1989;63:575-580.

10. Curhan GC, Willett WC, Speizer FR, Stampfer MJ. Intake of Vitamins B6 and C and the Risk of Kidney Stones in Women. J Am Soc Nephrol 1999 ; 10:840-845.

11. Charrier MJ et al. Oxalate content and calcium binding capacity of tea and herbal teas. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. 2002; 11(4): 298-301

12. Koff SG, Paquette EL, Cullen J, Gancarczyk KK, Tucciarone PR, Schenkman NS. Comparison between lemonade and potassium citrate and impact on urine pH and 24-hour urine parameters in patients with kidney stone formation. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 1):1307-14.

15 ธันวาคม 2554

น้ำนมไม่ไหล ทั้งๆที่ขยันบีบ

คุณหมอค่ะ
คือตอนนี้ลูกหนูได้ 18 วันตัวหนูเองอยากให้นมลูกเองค่ะ แต่ว่าน้ำนมหนูน้อยลง น้อยลงทุกที่เลยค่ะ ตัวหนูเองก็กินน้ำเยอะกินอาหารที่มีประโยนช์ต่อการให้นมลูก หนูไปดูในเว็บมาเค้าบอกให้กินยา Motilium-m แล้วน้ำนมจะเยอะขึ้น หนูรบกวนคุณหมอช่วยแนะนำหน่อยค่ะ ว่าควรทานดีไหม หรือถ้าไม่ดี มียาตัวไหนบ้างที่พอจะกระตุ้นน้ำนมได้บ้างค่ะ เพราะตอนนี้หนูกังวลใจมากลูกได้แค่18วันแต่น้ำนมน้อยลงทุกที่แล้วค่ะ
ขอบคุณค่ะ

........................

ตอบครับ

คนที่เดือดร้อนเรื่องไม่มีน้ำนมนี้มีสองพวก พวกหนึ่งเป็นแม่อุปถัมภ์ (surrogate mother) หมายความว่าแม่ที่เอาไข่ของตัวเองไปจ้างคนอื่นให้ตั้งท้อง ตัวเองไม่ได้ท้อง แต่จะผลิตน้ำนม (induced lactation) กับเขาบ้าง ทั้งๆที่ตัวเองตั้งแต่เกิดมาก็ไม่เคยมีน้ำนมเลย อีกพวกหนึ่งเป็นแม่คนจริงๆแต่น้ำนมแห้งไปจึงอยากกลับมาผลิตน้ำนมใหม่ (re-lactation) ตัวอย่างก็เช่นอย่างคุณนี้เป็นต้น หรือถ้าเป็นในบางประเทศเช่นในอัฟริกา เมื่อลูกสาวตั้งท้องแม่ยายจะกลับมาผลิตน้ำนมใหม่เป็นรูทีน ถือเป็นวิธีแบ๊คอัพกรณีลูกสาวเป็นอะไรไปหลานจะได้มีนมกิน (เรื่องจริง ไม่ได้พูดเล่น) วันนี้เราจะไม่พูดถึงกระบวนการตั้งต้นผลิตเพราะไม่ใช่กรณีของคุณ และผมหวังว่าคงไม่มีแม่อุปถัมภ์คนไหนเขียนมาถามวิธีการผลิตน้ำนมหรือถ้ามีก็ค่อยว่ากัน วันนี้จึงจะพูดถึงการกลับมาผลิตน้ำนมใหม่เท่านั้น

มาจะกล่าวบทไป ก่อนที่คุณจะกลับมาผลิตน้ำนมใหม่ พึงเข้าใจสรีระวิทยา (แปลไทยเป็นไทยว่าคือวิธีที่อวัยะร่างกายทำงานร่วมกัน) ของการผลิตน้ำนมก่อน ซึ่งมีหลักการผลิตเหมือนอุตสาหกรรมทั่วไปที่ว่ากันตามอุปสงค์ดีมานด์อุปทานซัพพลาย กล่าวคือเมื่อมีดีมานด์หมายถึงทารกมาดูดหัวนมจุ๊บๆ ปลายประสาทรับความรู้สึกจะรายงานไปที่ออฟฟิศกลางที่สมองว่าลูกค้าจะกินนม สมองก็จะสั่งการไปที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าหรือ pituitary gland ที่นักเรียนแพทย์สมัยนี้เรียกง่ายๆว่า “พี่ตุ๋ย” พี่ตุ๋ยเองมีโรงงานในกำกับสองโรงคือส่วนหน้ากับส่วนหลัง พี่ตุ๋ยเมื่อได้รับคำสั่งจากออฟฟิศแล้วก็รีบสั่งให้โรงงานส่วนหน้าปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นการผลิตน้ำนม (prolactin) และให้โรงงานส่วนหลังปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นกล้ามเนื้อฉีดน้ำนม (oxytocin) ฮอร์โมนทั้งสองจะไปทำให้เต้านมผลิตน้ำนมให้มากขึ้นและฉีดน้ำนมออกมาแรงขึ้น แน่นอนว่าการจะผลิตน้ำนมนี้เต้านมต้องใช้วัตถุดิบหลักคือน้ำ ดังนั้นถึงจะมีใบสั่งแต่ถ้าไม่มีน้ำก็จบ คือไม่มีวัตถุดิบ ไม่ผลิต ไม่ขาย มีอะไรแมะ

ตอบคำถามของคุณดีกว่า

1. ถามว่ายา domperidone (Motilium) ใช้กระตุ้นการผลิตน้ำนมได้ไหม ตอบว่าได้ครับ แต่เป็นการใช้แบบอาศัยฤทธิ์ข้างเคียงของมัน หรือใช้แบบแอบใช้ (off label use) กล่าวคือยานี้เขามีไว้ให้ใช้แก้เวียนหัวอาเจียนแต่กินไปแล้วพบว่ามีน้ำนมไหลแฮะ แม้แต่ผู้ชายบางคนกินยานี้แล้วน้ำนมยังไหลได้เลย เพราะมันเพิ่มฮอร์โมนกระตุ้นการผลิตน้ำนม (prolactin) ได้ ได้ยังไงอย่าไปรู้เลย เพราะผมและหมอคนอื่นๆที่แอบใช้ยานี้เพิ่มน้ำนมอยู่ก็ไม่รู้เหมือนกัน แต่เอาเป็นว่าคุณอยากจะใช้ยานี้ก็ใช้ได้ครับ ไม่มีผลต่อทารกที่ดูดนมเพราะยาออกมาในน้ำนมน้อยมาก แต่ว่าทำให้ปากแห้ง ผิวแห้งคัน ปวดท้อง ท้องเสียได้ วิธีกินคือกิน 10 มก.วันละ 4 ครั้ง (เพิ่มได้ถึงครั้งละ 20 มก.) ครึ่งชั่วโมงก่อนอาหาร และอย่างน้อยหนึ่งชั่วโมงก่อนให้นม ยาอื่นๆที่มีฤทธิ์ข้างเคียงทำให้น้ำนมไหลยังมีอีกนะเช่นยาแก้อาเจียนอีกตัวหนึ่งชื่อ Plasil (metoclopramide) อีกตัวหนึ่งเป็นยาแก้บ้าชื่อ chlorpromazine แต่ว่าตัวหลังนี้คุณอย่าริใช้เลย เดี๋ยวจากคนดีๆกลายเป็นคนบ้าไปไม่รู้ด้วยนะเออ

2. ถามว่าถ้าไม่ใช้ยา มีวิธีให้มีน้ำนมไหลดีๆไหม ตอบว่ามี ได้แก่

2.1 ดื่มน้ำให้มาก วันหนึ่งประมาณ 3 ลิตร ดื่มก่อนให้นม ดื่มหลังให้นม

2.2 ขยันบีบๆๆ นวดๆๆ ดูดๆๆ เพื่อกระตุ้นเต้านม งานวิจัยพบว่ากรณีกระตุ้นด้วยปั๋มนม ถ้าใช้ปั๊มนมไฟฟ้าชนิดเบิ้ลได้ (double electric breast pump) จะได้ผลดีกว่า ปั๋มนมแบบนี้ซื้อเขามักแพง แต่มีให้เช่าตามห้องเด็กอ่อนของรพ. ค่าเช่าเดือนละประมาณ 1,250 บาท หามุมดีๆในบ้านแล้วนั่งนวดเต้านม นวด นวด นวด แล้วดื่มน้ำ 1 แก้ว ปั๊มนม (ด้วยเครื่อง ถ้ามีเงินเช่า ถ้าไม่มีเงินก็ปั๋มมือ แต่อย่าใช้บริการดูดของสามี เพราะเดี๋ยวจะพาลไม่ได้ให้นม.. พูดเล่น) ปั๊มนาน 5 นาที แล้วดื่มน้ำอีก 1 แก้ว ทำแบบนี้วันละหลายๆครั้ง สลับกับการให้ลูกดูดนม แล้วก็กินอาหารแยะๆ อะไรก็ได้ กินเข้าไปเถอะ

2.3 สร้างบรรยากาศให้ทารกช่วยขยันดูด ให้เขาหิวหน้ามืดแล้วให้เขาดูด มีนมไม่มีนมก็ให้ดูด ให้เขาคุ้นกับกลิ่นและรสของน้ำนมแม่ยามหิว รวมทั้งคุ้นกลับกลิ่นตัวแม่ด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Brouwers JR, Assies J, Wiersinga WM, Huizing G, Tytgat GN, Plasma prolactin levels after acute and subchronic oral administration of domperidone and of metoclopramide: a cross-over study in healthy volunteers. Clin Endocrinol (Oxf) 12(5): 435-40, 1980.

2. Hofmeyr GJ, et. Al. Domperidone: secretion in breast milk and effect on perperal prolactin levels. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144,1985.

14 ธันวาคม 2554

หมอนกระดูกที่คอกดประสาทสันหลัง

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

พี่สะใภ้หนู (ภรรยาพี่ชายของสามี ) อายุ 35 ปี มีอาการชาตั้งแต่หัวไหล่ซ้ายถึงข้อศอกซ้าย ได้ไปพบคุณหมอกระดูก ชื่อ คุณหมอ .... ที่โรงพยาบาล ....... และได้ไปทำ MRI พบว่า หมอนรองกระดูกทับไขสันหลัง ต้องผ่าตัดเปลี่ยนกระดูกข้อต่อเทียม ก่อนผ่าอยากจะได้ second opinion ขอรบกวนคุณหมอ ช่วยแนะนำหมอกระดูกที่เก่งๆให้หน่อยค่ะ
ขอบพระคุณค่ะ

...................................................

ตอบครับ

ก่อนอื่นผมให้ข้อมูลคุณเรื่องโรคหมอนกระดูกทับเส้น (cervical spondylosis) แก่คุณก่อนนะครับ

ประเด็นที่หนึ่ง ระดับความรุนแรงของโรค โรคนี้มีอาการได้ 3 ระดับคือ


1. เป็นการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain) ซึ่งอาจมีการเสื่อมของกระดูกสันหลังระดับคอ (cervical spondylosis) ร่วมด้วยแต่ไม่เกี่ยวอะไรกับเส้นประสาทและแกนประสาท มักบอกตรงที่ปวดได้แม่นยำ กดลงไปก็มักถูกตรงที่ปวดได้ อันนี้ไม่รุนแรง การรักษาใช้วิธีบีบๆนวดๆไม่ต้องผ่าตัด

2. การเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับโคนเส้นประสาท (cervical spondylotic radiculopathy) ร่วมด้วย อาการที่เป็นคือมีอาการปวดหรือเสียวแปล๊บร้าวไปตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ เช่นร้าวจากไหล่ลงไปแขน หรือบางทีก็ชาตามบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท ทำ MRI จะเห็นว่ามีหมอนกระดูกหรือกระดูกงอกกดโคนเส้นประสาทชัดเจน กรณีเช่นนี้ทางแพทย์ศัลยกรรมกระดูกมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วหน่อย แต่ถ้าเป็นแพทย์อายุรกรรมประสาทก็จะแนะนำให้ผ่าตัดช้าหน่อย เรียกว่าเป็นความชอบส่วนตัวของหมอแต่ละสาขา ต่างฝ่ายต่างมีข้อมูลมาสนับสนุนตัวเอง แต่เป็นข้อมูลคนละชุด เข้าทำนองพระเถียงกันเพราะอ้างพระไตรปิฎกคนละบทนั่นแหละครับ

3. การเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับแกนประสาทสันหลัง (cervical spondylotic myelopathy - CSM) มีอาการเสียการทำงานของแกนประสาทสันหลัง เช่นกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ หายใจติดขัด ทำ MRI เห็นหมอนกระดูกกดแกนประสาทสันหลังชัดเจน กรณีนี้ทางแพทย์อายุรกรรมประสาทจะถือเป็นเรื่องรุนแรง และมักแนะนำให้ผ่าตัดทันที

ประเด็นที่สอง นัยสำคัญของผล MRI โดยสถิติ ถ้าเราจับใครก็ตามไปทำ MRN จะพบ MRI ที่ผิดปกติได้เสมอแม้ในผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยังพบว่า MRI ผิดปกติได้ถึง 60% คือเห็นหมอนกระดูกกดโคนเส้นประสาทบ้าง กดแกนประสาทสันหลังบ้าง ดังนั้น ความผิดปกติที่พบใน MRI จึงมีความเป็นไปได้ว่าสิ่งที่พบใน MRI อาจจะเป็นสาเหตุ หรืออาจจะไม่ได้เป็นสาเหตุของอาการปวดหรือชาแขนก็ได้ นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมในบางรายเราผ่าตัดแก้ความผิดปกติที่เห็นใน MRI ไปหมดแล้วแต่ไม่หายก็มี

ประเด็นที่สาม การดำเนินของโรคกรณีที่ไม่รักษา โรคนี้กรณีไม่ได้รับการรักษามีความเป็นไปได้ในระยะยาวสองแบบ แบบที่หนึ่ง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือผู้ป่วยจะมีระยะปลอดอาการค่อนข้างยาวนาน สลับกับระยะมีอาการเป็นครั้งคราวแล้วหายไปเอง (intermittent) กับ แบบที่สอง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง (โดยไม่มีใครทราบว่ากี่เปอร์เซ็นต์) คืออาการของโรคจะแย่ลงๆ จนถึงระดับเกิดภาวะทุพลภาพ

ประเด็นที่สี่ ประโยชน์และความเสี่ยงของแต่ละทางเลือกในการรักษา ทางเลือกยังคงมีสองวิธี คือ

1. การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด (มีหลายวิธี ได้แก่ให้ยา, ตรึงคอ, ปรับไลฟ์สไตล์ (เช่นการสอนท่าร่างในการทำงาน), ทำกายภาพบำบัด (เช่นดึงคอ ออกกำลังกาย) และการรักษาทางเลือกอื่นๆเช่นจัดกระดูก บีบนวด การติดตามผู้ป่วยในงานวิจัยหนึ่งนาน 15 ปี พบว่าการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดนี้ทำให้อาการหายไปได้ 79% โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าการวิธีการใดดีกว่ากัน และไม่มีข้อมูลว่าการทำสิ่งเหล่านี้กับการอยู่เฉยๆไม่ทำอะไรเลย อย่างไหนจะดีกว่ากัน

2. การผ่าตัด มี ข้อดี คือหากแก้ไขภาวะกระดูกเสื่อมที่มีอยู่ได้ครบถ้วนทุกระดับ โอกาสที่อาการจะหาย มี 90% (ไม่ใช่ 100%) แต่ถ้าการผ่าตัดนั้นไม่ได้แก้ไขความเสื่อมครบถ้วนทุกระดับ จะหายแค่ 60% โดยมี ข้อเสีย หรือความเสี่ยงของการผ่าตัด คือ (1) ภาวะแทรกซ้อนของการดมยาสลบ ที่ซีเรียสที่สุดคือโอกาสที่จะเสียชีวิตจากการดมยาสลบ แม้ว่าโอกาสเกิดเรื่องดังกล่าวจะมีน้อยกว่าหนึ่งในหมื่นแต่ก็เป็นความเสี่ยงที่ยังมีอยู่ (2) ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเอง ได้แก่ (2.1) ที่ถึงเสียชีวิตได้คือการเกิดฟองไขมันเข้าไปตามกระแสเลือด (fat embolism) แต่มีโอกาสเกิดน้อยมากในการผ่าตัดกระดูกชนิดนี้ น้อยกว่าหนึ่งในหมื่น (2.2) ที่ซีเรียสรองลงมาคือเกิดภาวะอัมพาตหรือแขนขาอ่อนแรงอย่างถาวร (quadriplegia) มีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยกว่าหนึ่งในหมื่นเช่นกัน (
3) ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ถึงกับซีเรียส แต่ก็เป็นสาเหตุให้ต้องอยู่รพ.นานขึ้นและอาจมีความทุพลภาพตามมาได้ เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การเกิดเลือดออกหลังผ่าตัดจนต้องกลับไปผ่าตัดใหม่ เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มีระดับความรุนแรงได้แตกต่างกัน และมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 1% โดยเกิดขึ้นได้เสมอแม้ว่าแพทย์จะได้ทำการผ่าตัดอย่างถูกต้องตามหลักวิชาเต็มที่แล้วก็ตาม

ทั้งหมดนี้คือข้อมูลที่ทางการแพทย์มีอยู่ ณ ขณะนี้ เนื่องจากผลการผ่าตัดมีทั้งออกหัว (คือหาย) และออกก้อย (คือไม่หาย) ทั้งข้อมูลที่มีอยู่ก็หลวมโพรกเพรก ไม่แน่นหนาพอที่จะตัดสินใจได้ฉับฉับว่าจะทำอย่างไรดี การตัดสินใจจึงตกเป็นหน้าที่ของคนไข้ต้องเลือกเอาเองครับ หมอไม่ขอมีเอี่ยวด้วย ถ้าคุณอยากจะฟังความสองข้างก่อนตัดสินใจ ผมแนะนำให้ปรึกษาหมอประสาทวิทยา (neurologist) ดูก่อน
เรื่องให้แนะนำหมอกระดูกเด็ดๆเด่นๆดังๆทำไม่ได้ครับมันเป็นบาป หมายความว่าแพทยสภาเขาห้าม มันเข้าข่ายหาลูกค้าให้พวกกันเอง แต่หมอที่คุณเอ่ยชื่อมาผมว่าเขาก็ดีอยู่แล้วนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม

1. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine (Phila Pa 1976). Apr 1 2002;27(7):736-47.

2. Chagas H, Domingues F, Aversa A, Vidal Fonseca AL, de Souza JM. Cervical spondylotic myelopathy: 10 years of prospective outcome analysis of anterior decompression and fusion. Surg Neurol. 2005;64 Suppl 1:S1:30-5; discussion S1:35-6.

12 ธันวาคม 2554

โคเลสเตอรอลสูงเท่าไรจึงจะให้ยาลดไขมัน

ไม่ทราบว่าเกิดอะไรขึ้นช่วงนี้เมลที่ถามปัญหามามีแต่ของคนหนุ่มคนสาวเทเข้ามาเพียบ ซึ่งก็หนีไม่พ้นเรื่อง ท้องไม่ท้องบ้าง ติดเอดส์ไม่ติดบ้าง เรื่องอ้วนบ้าง สัตวแพทย์สาวถามเรื่องอาหารเสริมบ้าง (หมายถึงอาหารคนนะครับ) ผมสารภาพว่าตอบให้ไม่ทันหรอกครับ และไม่ยืนยันว่าจะตอบด้วย

“...ได้แต่สัญญา
ให้วันเวลา
ช่วยผม ให้คนถามลืม”


เอ๊ย..ไม่ใช่ สัญญาว่าถ้าผมเกษียณอายุงานแล้วเมื่อไรจะตอบให้หมดทุกฉบับ ตอนนี้ขอเลือกตอบแบบกระจายอายุไปก่อน โดยเอียงข้างเข้าทางคนมีอายุบ้างเล็กน้อย ส่วนท่านผู้อ่านคนหนุ่มคนสาวที่เขียนมาแล้วไม่ตอบสักทีก็ลองย้อนไปอ่านคำตอบเก่าๆอาจจะมีอะไรคล้ายๆปัญหาของตัวเองแก้ขัดไปก่อนก็ๆได้นะครับ

สันต์ ใจยอดศิลป์

..........................................

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

การตอบปัญหาของคุณหมอมีประโยชน์มาก ติดตามมาตลอด ขอถามดังนี้น่ะค่ะ
ดิฉันอายุ60ปี เจาะเลือดปี51cholesterolรวม250 ปี52 248 ปี53 243 ปี54 248 ทั้งๆที่ควบคุมอาหารแล้วตามคำแนะนำของคุณหมอที่รักษา โดยคุณหมอบอกว่าไม่ได้เป็นความดัน เบาหวาน โรคหัวใจ ไม่ต้องทานยาและร่างกายจำเป็นต้องมีcholesterolบ้างเพื่อสร้างhormone แต่เพื่อนๆที่cholesterolเกิน200 เขากินยากันตั้งนานแล้ว ดิฉันควบคุมอาหารบางครั้งต้องเอาผักผัดกับน้ำแทนน้ำมันแล้วกล้ำกลืนกินเข้าไปแต่ไขมันก็ไม่ลดลงตามที่ต้องการ ควรจะทำอย่างไรค่ะ อ้อลืมบอกไป ดิฉันไม่ได้ออกกำลังกายแต่ทำงานบ้านจนเหนื่อย และเดินบ่อยๆเข้าบ้านหลังเลิกงาน ช่วยแก้ปัญหาให้ด้วยน่ะค่ะ

ขอบพระคุณค่ะ

.........................................

ตอบครับ

1. เรื่องการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันนี้ มันมีสองมิตินะครับ มิติที่หนึ่ง ก็คือชั้นของความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดของคนๆนั้น ถ้าเสี่ยงมากก็ให้ยาเร็ว ถ้าเสี่ยงน้อยก็ให้ยาช้า กับ มิติที่สอง คือค่าไขมันที่ใช้เป็นตัวชี้วัด ซึ่งมีสองแบบ คือแบบโบราณ (แต่ยังถือเป็นมาตรฐานอยู่) ใช้ค่าโคเลสเตอรอลรวม (cholesterol) โดยถือว่าถ้าโคเลสเตอรอลรวมสูง 240 ขึ้นไปก็ให้ยารูดมหาราช แต่วิธีนี้เป็นวิธีหยาบ เพราะค่าโคเลสเตอรอลรวมเป็นผลรวมของทั้งไขมันดีและไขมันเลว สมัยใหม่นี้จึงใช้ค่าไขมันเลว (LDL) เป็นตัวกำหนดอย่างเดียวโดยไม่สนใจโคเลสเตอรอลรวม ซึ่งเป็นวิธีที่ละเอียดกว่า

2. มาตรฐานที่หมอทั่วโลกใช้ตัดสินใจใช้ยา เป็นไปตามคำแนะนำของสององค์กร คือโครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) กับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ทั้งสององค์กรตกลงกันใช้มาตรฐานดังนี้

2.1 การจัดชั้นความเสี่ยง มีอยู่สี่ชั้นคือ (1) เสี่ยงต่ำ (2) เสี่ยงปานกลาง (3) เสี่ยงสูง และ (4) เป็นโรคแล้ว อาศัยการนับคะแนนปัจจัยเสี่ยง อันได้แก่

• สูบบุหรี่ ได้ +1 คะแนน
• ความดันเลือดสูง (>140/90 หรือกินยาความดัน) ได้ +1 คะแนน
• HDL ต่ำ (<40 mg/dL) ได้ +1 คะแนน แต่ถ้า HDL สูง (>60 mg/dl) ได้คะแนนช่วย -1 คะแนน
• ญาติสายตรงตายจากหัวใจขาดเลือดเมื่ออายุน้อย (ชาย<55 ปี หญิง <65 ปี)ได้ +1 คะแนน • ตัวเองมีอายุมาก (ชาย>45 ปี หญิง >55 ปี) ได้ +1 คะแนน

2.1.1 หากนับคะแนนปัจจัยเสี่ยงได้ไม่ถึงสองคะแนนก็คือว่าเป็นพวกมีความเสี่ยงต่ำ ถ้านับคะแนนปัจจัยเสี่ยงได้สองคะแนนขึ้นไปก็ต้องไปดูคะแนนอีกอย่างหนึ่งซึ่งเรียกว่าคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮม (Framingham risk score) ซึ่งได้จากการคำนวณปัจจัยเสี่ยงขั้นละเอียด (ซึ่งผมไม่ขอพูดรายละเอียดในที่นี้ ท่านที่สนใจสามารถลองเปิดเว็บไซท์ต่างๆแล้วดูคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮมของตัวเองได้) ความหมายของคะแนนฟรามิงแฮมก็คือโอกาสที่จะตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า ถ้าได้คะแนนฟรามิงแฮมเกินไม่ถึง 10% ก็จัดว่ายังเป็นชั้นความเสี่ยงต่ำอยู่

2.1.2 ถ้าได้คะแนนปัจจัยเสี่ยงสองคะแนนขึ้นไปและได้คะแนนฟรามิงแฮม 10-20% ก็เรียกว่าเป็นพวกมีความเสี่ยงปานกลาง

2.1.3ถ้าได้คะแนนฟรามิงแฮมเกิน 20% ขึ้นไปก็เป็นชั้นความเสี่ยงสูง

2.1.4 ส่วนพวกที่เรียกว่าเป็นโรคแล้ว ก็หมายถึงพวกที่เป็นโรคหลอดเลือด ไม่ว่าจะเป็นหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดโป่งพอง อัมพาต หลอดเลือดปลายขาตีบ หรือโรคเบาหวาน ล้วนถือว่าเป็นชั้นที่มีความเสี่ยงมากที่สุด มากกว่าพวกเสี่ยงสูงเสียอีก

สมัยนี้มีการตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (coronary artery calcium score - CAC) จึงมีคำแนะนำสากลออกมาให้เลือกใช้ค่า CAC เป็นแนวทางในการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันด้วย แต่ผมจะข้ามไปไม่กล่าวถึงตรงนี้เพราะไม่สำคัญ

2.2 มาตรฐานที่ต้องทำก่อนใช้ยา คือต้องพยายามใช้วิธีปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (Total Lifestyle Modification หรือ TLM) ก่อน ไม่ว่าจะเป็นการออกกำลังกาย การปรับโภชนาการ เมื่อเห็นว่าล้มเหลวเอาดีไม่ได้แน่แล้วจึงจะใช้ยา ถ้าหมอคนไหนไม่พูดเรื่องการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตกับคนไข้ก่อน แต่ตัดสินใจใช้ยาเลย รบกวนคนไข้ช่วยเตือนหมอด้วยนะครับ (พูดเล่น หิ..หิ)

เกณฑ์การตัดสินใจใช้ยา ถือตามระดับความเสี่ยง ดังนี้

2.2.1 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำ จะใช้ยาเมื่อโคเลสเตอรอลรวมสูงถึง 240 ขึ้นไป หรือไขมันเลว LDL สูงถึง 160 mg/dl ขึ้นไป โดยเปิดโอกาสให้หมอเลือกใช้ดุลพินิจ (optional) ว่าอาจรอไปใช้ยาที่ LDL สูงถึง 190 ขึ้นไปก็ได้

2.2.2 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดระดับปานกลาง จะใช้ยาเมื่อตรงนี้เมื่อไขมันเลว LDL สูงถึง 130 ขึ้นไป ส่วนค่าโคเลสเตอรอลไม่ได้เอามากำหนดเป็นมาตรฐานการตัดสินใจสำหรับคนไข้กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไป

2.2.3 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคสูง หรือเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดหรือโรคเทียบเท่าเช่นโรคเบาหวานไปเรียบร้อยแล้ว แพทย์จะตัดสินใจใช้ยาเมื่อไขมันเลว LDL สูงถีง 100 mg/dl ขึ้นไป

2.2.4 ผู้ที่เป็นโรคแล้ว หรือทำบอลลูนหรือผ่าตัดหัวใจมาแล้ว หมออาจจะใช้ยาเมื่อไขมันเลวสูงถึง 70 mg/dl ขึ้นไปก็ได้ แล้วแต่ความห้าวของหมอแต่ละคน โดยที่หลักฐานวิจัยสนับสนุนว่าการรีบใช้ยาตั้งแต่ LDL แค่ 70 ก็ได้ประโยชน์สำหรับคนเป็นโรคแล้วนี้ก็มีอยู่มากพอสมควร

ดังนั้นจะเห็นว่าบางคนหมออาจเริ่มใช้ยาลดไขมันได้ตั้งแต่ไขมันเลว LDL 70 ขึ้นไป แต่บางคนก็รอจนถึง LDL ถึง 190 mg/dl ทั้งนี้แล้วแต่ระดับความเสี่ยงของคนไข้ ทั้งนี้ไม่คำนึงถึงค่าโคเลสเตอรอลรวมเลย

3. ผมอยากจะย้ำให้ผู้มีไขมันในเลือดสูงทุกคน ให้ความสำคัญกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง ซึ่งเป็นวิธีแก้ปัญหาที่ตรงเหตุมากที่สุด ขณะที่ยาเป็นการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ วิธีดังกล่าวรวมถึง

3.1 การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทั้งแบบแอโรบิก(aerobic) แบบยืดหยุ่น(flexibility) และแบบเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้อ (Strength training) โดยอย่างน้อยต้องออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิกให้หนักพอควร (หอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้) ติดต่อกันไปอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง ทุกวัน หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ส่วนการทำงานบ้านปัดกวาดเช็ดถูที่คุณว่าเหนื่อยจังนั้นเป็นการออกกำลังกายระดับเบา ไม่ใช่ระดับหนักพอควรตามความหมายของผลวิจัยการออกกำลังกายต่อสุขภาพ ผมแนะนำให้คุณจัดเวลาออกกำลังกายอย่างเดียวอย่างเป็นกิจจะลักษณะ เช่นเดินเร็ว ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ เป็นต้น ถ้าได้วันละสักหนึ่งชั่วโมงก็ดี

3.2 การลดอาหารไขมันทรานส์ ซึ่งเป็นไขมันที่ชั่วร้ายที่สุด ได้แก่เนยเทียมที่ทำจากไขมันทรานส์ ขนมอบหรือเบเกอรีที่มีมาการีนเป็นส่วนประกอบ ครีมเทียมใส่กาแฟ อาหารอบเนย อาหารทอด ขนมกรุบกรอบต่างๆ เป็นต้น ไขมันทรานส์นี้ในเมืองไทยบางครั้งจะเขียนข้างฉลากว่าเป็นไขมันไม่อิ่มตัว หรือเป็นน้ำมันพืชเพื่อหลอกผู้บริโภคให้เข้าใจผิด ทั้งๆที่มันไม่เหมือนกันเพราะไขมันทรานส์เป็นน้ำมันพืชที่ผ่านไฮโดรเจน ไม่ใช่น้ำมันพืชธรรมดา เมืองไทยไม่มีกฎหมายบังคับให้ติดฉลากบอกว่ามีไขมันทรานส์หรือไม่ ทำให้เข้าผิดได้ง่าย นึกว่าเป็นไขมันไม่อิ่มตัวชนิดธรรมดาเช่นน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันมะกอก ซึ่งดีต่อสุขภาพ ดังนั้นผู้บริโภคจึงต้องรู้จักแยกแยะให้ดี

3.3 การลดอาหารไขมันอิ่มตัว ทั้งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์เช่นเนื้อ หมู ไก่ และไขมันอิ่มตัวจากพืชเช่นน้ำมันปาล์ม น้ำมันมะพร้าว นอกจากนี้ยังต้องระวังไขมันอิ่มตัวที่มาในรูปอื่นเช่น ไข่ นมโฮลมิลค์ เนย ชีส ไอศกรีม เค้ก คุ้กกี้ น้ำสลัดสำเร็จรูป เป็นต้น

3.4 เพิ่มอาหารเส้นใยชนิดละลายได้ คืออาหารกาก หรืออาหารเส้นใย (fiber) แบ่งออกเป็นสองชนิดคือชนิดไม่ละลาย (insoluble) เช่นพืชผักต่างๆ กับชนิดละลายได้ (soluble) ซึ่งได้จากธัญพืชทั้งเมล็ด หรือจากส่วนเคลือบรอบนอกเมล็ดของธัญพืชแบบไม่ขัดสี (whole grain) เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวกล้อง โอ๊ตแบรนด์ ข้าวสาลีแบบโฮลวีท ซึ่งมีลักษณะเป็นยางเหนียวๆเมื่อหุงหรือนึ่ง งานวิจัยในอาสาสมัครพบว่าเส้นใยชนิดละลายได้นี้ ช่วยลดไขมันไขมันเลว (LDL) ลดไตรกลีเซอไรด์ และเพิ่มไขมันดี (HDL)

3.5 ถ้าอ้วน ต้องลดความอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย ผมเขียนตอบเรื่องการลดความอ้วนไปหลายครั้งแล้ว ท่านที่สนใจหาอ่านย้อนหลังดูได้ครับ

3.6 ลด ละ เลิก แอลกอฮอล์ เนื่องจากการดื่มแอลกอฮอล์มากมีผลเพิ่มไขมันในเลือด รวมทั้งไขมัน LDL

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz; H. Bryan Brewer, Jr; Luther T. Clark; Donald B. Hunninghake*; Richard C. Pasternak; Sidney C. Smith, Jr; Neil J. Stone, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines (NCEP Report).

10 ธันวาคม 2554

สามีมีเมียน้อยและหลงหัวปักหัวปำ

เรียน คุณหมอ
ดิฉันกลุ้มใจค่ะ กลืนไม่เข้าคายไม่ออก
สามีดิฉันมีเมียน้อยและก็หลงหัวปักหัวปำค่ะ เขาทิ้งดิฉันไม่ได้ ไม่แน่ใจว่าสงสารหรือเปล่าค่ะ ทนมา 1 ปีมีลูกด้วยกันตอนนี้อายุ 2 เดือนแล้วค่ะ บางวันเสียใจร้องให้ออกมา ลูกเห็นน้ำตาบ่อยครั้งแต่ไม่รู้จะทำไง ดิฉันต้องการความสุขของชีวิตค่ะ รบกวนช่วยแนะนำเรื่องจิตวิทยา หรือธรรมะให้ด้วยค่ะ เพื่อจิตใจมีความสงบสุขค่ะ ขอขอบพระคุณล่วงหน้าค่ะคุณหมอ

ด้วยความเคารพอย่างสูงค่ะ

.............................................................

ตอบครับ

แหม มาถามเรื่องสามีมีเมียน้อยกับหมอสันต์เนี่ย ผมไม่แน่ใจว่าคุณมาถูกที่หรือเปล่านะ คือผมอาจจะพอรู้เรื่องการเจ็บไข้ได้ป่วยบ้าง เพราะมันเป็นอาชีพของผม แต่ผมก็ไม่ได้แสนรู้ไปหมดทุกเรื่อง อย่างเช่นใครแต่งเพลงให้ ทูล ทองใจ ร้องเนี่ย ถ้าท่านผู้อ่านบล็อกนี้ไม่เขียนมาบอกผมก็ไม่รู้หรอก ยิ่งวิธีจัดการปัญหาผู้ชายพันธุ์แม้วนี่ ยิ่งไม่มั่นใจเลยจริงๆ คำว่าผู้ชายพันธุ์แม้ว ที่มาคือว่าสมัยหนุ่มๆเรียนหนังสืออยู่เชียงใหม่ผมชอบเดินป่าไปนอนค้างอ้างแรมในหมู่บ้านแม้วบ้างเย้าบ้าง ก็ได้เห็นว่าผู้ชายแม้วนี่พันธกิจในชีวิตของเขามีอย่างเดียวคือเป็นพ่อพันธุ์ ไม่ทำอย่างอื่นเลย นอนเขลงสูบฝิ่นโคลก โคลก ให้เมียขุดดินทำไร่หาเลี้ยง ถ้าเมียหาไม่พอกินก็เอาเมียเพิ่มอีก อีก อีก ขอโทษ นอกเรื่องไปไกลละ กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

1. ผมเข้าใจคุณ และเห็นใจคุณครับ

2. มาเริ่มที่คำพูดของคุณเองที่ว่า “ดิฉันต้องการความสุขของชีวิตค่ะ” ก่อนนะ ผมขอฉีกประโยคนี้ออกมาเป็นคีย์เวอร์ดสามคำนะ คือ (1) ดิฉัน (2) ต้องการ (3) ความสุข เรื่องของเรื่องก็คือผมเห็นว่าคุณจะต้องทิ้งสองคำแรกให้ได้ก่อน จึงจะเข้าถึงคำที่สามได้

คำแรกคือคำว่า “ดิฉัน” นี่มันเป็นคอนเซ็พท์ “ตัวกูของกู” ซึ่งเป็นคอนเซ็พท์ที่ว่าจักรวาลนี้มีเราเป็นศูนย์กลาง และทุกสิ่งทุกอย่างก็หมุนรอบตัวเรา ทั้งๆที่ของจริงมันไม่ได้เป็นไปตามคอนเซ็พท์นี้ ของจริงมันเป็นไปตามทฤษฎียุ่งตายห่า (chaos theory) เมื่อของจริงมันไม่ตรงกับคอนเซ็พท์ของเรา ก็จะมีความคิดงี่เง่าป๊อกขึ้นในหัวของเรามากมาย เช่น ทำไมเขาไม่รักเราคนเดียวนะ ทำไมถึงหลอกเราได้ (ความผิดหวัง) นังเมียน้อยนั่นสวยแค่ไหนเชียว ป่านนี้มันคง...ฮึ (ความอิจฉา) พูดถึงว่างานนี้มีใครได้ใครเสียบ้างคุณอย่าไปคิดว่าคุณเสียแล้วคนอื่นจะได้นะ อย่างพ่อเจ้าประคุณสามีของคุณที่ต้องวิ่งรอกสองบ้านคุณอย่าไปคิดว่าเขาจะได้เบิ้ลความสุขเป็นสองเท่านะ เปล่าเลย เพราะผมเคยเห็นคนใกล้ชิดที่มีชีวิตแบบนี้มาแล้วพูดตรงๆว่าน่าสงสารชะมัด ข้างคุณเมียน้อยนั้นเล่า จะสุขใจแค่ไหนฟังจากเพลงนี้เอาก็ได้

“...ให้ไปเป็น เมียน้อย
มีหนึ่งในร้อยที่มิชอกช้ำ
น้ำใต้ศอกเขา กว่าจะถึงเรากลืนกล้ำ...”


อ้าว.. นอกเรื่องอีกละ กลับเข้าเรื่องดีกว่า ประเด็นคือว่าความคิดตัวกูของกูก่อให้เกิดความคิดงี่เง่าที่ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริงขึ้นในหัว ไม่เกี่ยวกันเลย แต่ก็คิดได้เป็นตุเป็นตะ เป็นคนละเรื่องเดียวกัน คือผัวไปมีเมียน้อยนั่นเรื่องหนึ่ง คือเป็นเรื่องของสิ่งเร้า (stimulus) ที่เข้ามาถึงตัวคุณ แต่เราไปคิดงี่เง่าให้ตัวเองเป็นทุกข์ นั่นอีกเรื่องหนึ่ง คือเป็นเรื่องของการสนองตอบต่อสิ่งเร้าของเรา (response) ซึ่งอยู่ที่เรา เราจะเลือกสนองตอบ (คิด) แบบทำให้ตัวเราเองเป็นทุกข์ ก็ได้ หรือจะเลือกสนองตอบแบบทำให้เราไม่เป็นทุกข์ ก็ได้ เมื่อใดที่คุณแยกสองเรื่องนี้คือสิ่งเร้าและการสนองตอบออกจากกันได้ เมื่อนั้นคุณจึงจะพ้นทุกข์

คำที่สอง “อยากมี” อันนี้มันเป็นคอนเซ็พท์ของการซื้อทาวน์เฮ้าส์ที่บางบัวทอง คือซื้อกระดาษวันนี้แล้ววาดฝันว่าจะได้อยู่ทาวน์เฮ้าส์ในอนาคต ยังไม่ทันถึงเวลาปรากฏว่าน้ำท่วมมิดหลังคาเสียฉิบ คือเมื่อตั้งต้นว่า “อยากมี” หมายความว่าใจเราไม่ได้อยู่กับสิ่งที่เรามีอยู่ที่นี่เดี๋ยวนี้ มันไหลไปในอนาคตอันไกลปู๊น คือพอมีความอยาก ก็มีความคาดหวัง อย่างเนื้อเพลงของจิตติมา เจือใจ ที่ว่า

“..กลับ มา หาฉันเถิดนะคนดี
มาปลอบชีวี ฉันให้หายวังเวง
ฉันเหมือนพิณ ขึ้นสายรอเธอบรรเลง
ดีดเป็นเพลง ฟังชื่น ฉ่ำอุรา..”


ความคาดหวังใดๆ ด้วยคอนเซ็พท์ตัวกูของกู บนสิ่งภายนอกซึ่งเป็นไปตามทฤษฏียุ่งตายห่า ก็มีโอกาสจบลงด้วยความผิดหวังเป็นธรรมดา แล้วก็ทุกข์อีกละ

คำที่สาม คือคำว่า “ความสุข” ประเด็นสำคัญก่อนจะรู้จักความสุขคุณต้องรู้จักความไม่สุขหรือความทุกข์ก่อน ความทุกข์เนี่ยมันไม่ได้นิยามโดยความเปลี่ยนแปลงต่างๆนอกตัวเราอย่างเช่น ผ. มีเมียน้อยนะครับ แต่มันนิยามว่าทุกข์คืออาการที่ใจเกิดมีความคิดงี่เง่าป๊อกขึ้นมา เมื่อใดที่ใจคิดงี่เง่า เมื่อนั้นเกิดความทุกข์ เมื่อใดที่ใจหยุดคิดงี่เง่า เมื่อนั้นก็ไร้ทุกข์นั่นก็คือเกิดความสุข นี่เป็นคอนเซ็พท์เรื่องความสุขที่คนทุกชาติทุกภาษารู้จักกันมานานหลายพันปีแล้ว ในเมืองไทยเราพระก็สวดให้ฟังในงานศพทุกครั้ง ซึ่งผมจะแปลให้คุณอ่านดังนี้

“..อนิจจา วต สังขารา”
ความคิดงี่เง่านี้เป็นของไม่เที่ยงหนอ

“..อุปปา ทวยะ ธัมมิโน”
ป๊อกขึ้นมา แล้วก็เปลี่ยนไป

“..อุปชิตะวา นิรุธชันติ”
ป๊อกขึ้นมา แล้วก็ดับไป

“..เตสัง วู ปสโม สุโข”
ระงับความคิดงี่เง่าเสียได้ ก็เป็นสุข

ตัวบทสวดภาษาบาลีคุณคงคุ้นหูอยู่นะ แต่คำแปลอาจฟังแม่งๆเพราะเป็นฉบับที่ผมแปลเองอ่านเอง แต่เชื่อผมเถอะ นี่เป็นคำแปลที่ตรงความหมายที่สุดเท่าที่ผมเคยเห็นมา

กลับเข้าเรื่องดีกว่า คือการจะมีความสุขนั้นไม่ยากเลย ก็เพียงแค่หยุดคิดงี่เง่าเสียเท่านั้น ง่ายดีแมะ ใช่ ง่ายตายแหละ ใครๆก็รู้ว่าต้องหยุดความคิดงี่เง่าจึงจะเป็นสุข แต่ไม่เห็นมีใครทำได้ เพราะไม่รู้ว่าจะทำอย่างไร เนื่องจากใจมันจะคิด ใครจะไปห้ามอยู่ แต่จริงๆผมจะบอกให้ มันทำได้นะครับถ้ามีกลเม็ด (trick) มันประหลาดนิดหนึ่ง คือตัวผมเนี่ยหากถือเอาตามการจุ่มน้ำผมก็เป็นคริสเตียน แต่ผมเรียนรู้ทริกนี้มาจากแขกฮินดู แต่แขกฮินดูคนนั้นเขาก็ไม่ได้เรียนทริกนี้มาจากวิชาฮินดูดอก เขาเรียนมาจากวิชาพุทธ ผมไม่รู้คุณนับถือศาสนาอะไร เอาเป็นว่าทริกนี้มันผ่านมาถึง 3 ศาสนาก็แล้วกัน ทริกนี้มีหลักอยู่ว่าการจะเบรกความคิดงี่เง่านี้ไม่มีอะไรมาก เพียงแค่เฝ้าดูมันเฉยๆ มันป๊อกขึ้นก็บอกตัวเองว่าฮั่นแน่ เอ็งมาอีกละ แล้วเฝ้าดูมัน ไม่เข้าไปดุด่าแทรกแซงหรือเผลอผสมโรงคิดต่อยอด เฝ้าดูเฉยๆ ในชีวิตจริงเราเอาหลักเฝ้าดูมาประยุกต์ใช้ด้วยการ “ละเลียด” หรือ “ง่วน” อยู่กับปัจจุบัน กับเรื่องที่เราทำอยู่ตรงหน้า กับคนที่อยู่ตรงหน้า ขณะนี้ ละเลียดหรือง่วนกับที่นี่เดี๋ยวนี้ อย่างช้าๆสโลว์โมชั่นไม่รีบร้อน ความคิดงี่เง่าเมื่อถูกเฝ้าดูมันก็จะเขินและแผ่วลงอย่างน่าประหลาดใจ การใช้ชีวิตในโหมดสโลโมชั่นจะทำให้คุณเรียนรู้ที่จะหาความสุขกับสิ่งง่ายๆที่อยู่ตรงหน้า คุณมีสิ่งดีๆในชีวิตมากมายที่คุณมองข้ามไป ลูกคุณนั่นเป็นสิ่งดีของชีวิตหนึ่งอย่างละ คนอื่นเขาเพียรแทบตายแต่ก็มีลูกไม่ได้ อายุสองเดือนกำลังยิ้มได้ จะมีอะไรน่ารื่นรมย์มากไปกว่านี้อีกหรือ หน้านี้เป็นหน้าหนาวและแดดดี ออกไปถูกแสงแดดที่หน้าบ้านบ้างสิ แหงนมองดูท้องฟ้าสีบลู ซึ่งไม่ได้มีให้เห็นบ่อย สูดหายใจลึกๆ โอ้.. โลกนี้ช่างสวยงามเสียจริง

3. สมัยที่ผมเริ่มแตกหนุ่ม เป็นยุคที่คนหนุ่มคนสาวฮิปปี้ในอเมริกาเดินขบวนต่อต้านสงครามเวียดนาม ตอนนั้นมีศิลปินชาวเลบานอนคนหนึ่งชื่อคาลิล จีบราน แต่งร้อยแก้วเป็นภาษาอังกฤษชื่อ The Prophet ซึ่งฮิตในหมู่ฮิปปี้มาก คุณคงเกิดไม่ทันเรื่องสมัยนั้น ผมจะแปลบางตอนที่เขาพูดถึงชีวิตคู่ของผัวเมียมาให้คุณอ่านนะ

“...เธอสองคนเกิดมา และจะอยู่ด้วยกัน

จะอยู่กันไปจนกว่าปีกขาวของความตายมากวาดล้างวันคืนของพวกเธอให้กระเจิงไป

ถูกแล้วที่เธอทั้งสองตั้งใจจะอยู่คู่กันตลอดไปแม้ในความทรงจำของพระเจ้า

แต่ขอช่องว่างในระหว่างการอยู่ด้วยกันบ้างได้ไหม

ขอให้ลมสวรรค์พัดผ่านไปมาช่องว่างในระหว่างเธอทั้งสองคนได้

ขอให้รักกันโดยไม่ผูกพันบังคับกันและกัน

ให้ความรักเป็นดั่งทะเลที่พลิ้วไหวอยู่ระหว่างสองฝั่งแห่งวิญญาณของเธอทั้งสอง

รินน้ำใส่ถ้วยให้กันและกัน แต่อย่าดื่มจากถ้วยเดียวกัน

แบ่งขนมปังสู่กันแต่อย่ากัดกินจากก้อนเดียวกัน

ร้องรำทำเพลงด้วยกัน แต่ก็หลบฉากแยกกันอยู่อย่างโดดเดี่ยวบ้าง

เพราะสายพิณนั้นทุกสายก็แยกกันอยู่อย่างโดดเดี่ยว
แต่ยามที่ดีดแล้วมันสั่นสะเทือนเป็นท่วงทำนองเพลงเดียวกัน

จงยืนเคียงคู่กันแต่อย่าใกล้กันนัก เพราะว่าเสาของวิหารใหญ่นั้นก็ตั้งอยู่ห่างกันจึงจะค้ำวิหารไว้ได้

อีกทั้งไม้ต้นหนึ่งไม่อาจเติบโตภายใต้ร่มเงาของไม้อีกต้นหนึ่งได้ฉันใด
ชีวิตของเธอทั้งสองก็เป็นฉันนั้น...”

4. ในการมองโลกและชีวิต ผมอยากให้มองหาแต่แง่ที่มันดีและมันสวยงาม ส่วนที่มันน่าชังนั้นอย่าไปมอง ใช้ยุทธศาสตร์ลิงสามตัว คือปิดหู ปิดตา ปิดปาก ไม่สนสิ่งที่ไม่ดีไม่งาม แม้แต่กับสามีของคุณก็เถอะ เลือกคบหาพูดคุยกับเขาที่เป็นคนดีของเรา เขาที่เป็นคนไม่ดีนั้นอย่าไปสน ฟังดูสามีของคุณก็น่ารักออก เขาไม่เคยชกคุณจนขอบตาเขียวปั๊ดอย่างที่ลูกน้องผมคนหนึ่งเคยโดน คุณเองก็บอกว่าเขายังห่วงคุณ การที่เราเห็นด้านดีของเขา นอกจากจะทำให้จิตใจของเราสงบสุขแล้ว มันยังส่งอานิจสงให้เกิดสิ่งดีๆในตัวเขาได้ด้วยนะ จะเล่าให้ฟัง ผมเองสมัยหนุ่มก็ระหองระแหงกับเมียอย่างพวกคุณตอนนี้แหละ วันหนึ่งเมียซื้อเศษกระเบื้องที่เขาเขียนคำเท่ๆไว้หลอกขายพวกชอบชอป เธอเอามาแขวนไว้ที่ใต้บันได เศษกระเบื้องนั้นเขียนไว้ว่า

”...I made a wish, and you came true..”

ผมมาอ่านเจอเข้า โอ้โฮ เซอร์ไพรส์มากเลย นี่เธอเห็นตัวสังข์ทองในรูปเงาะของเราหรือนี่ ไม่ได้การ.. เราต้องทำตัวให้สมหน่อย ว่าแล้วก็ทำตัวดีขึ้นได้สองสามวัน เห็นไหมครับ แค่เศษกระเบื้องก็ทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมได้แล้ว นี่ถ้าคุณขยันสื่อสิ่งดีงามที่คุณเห็นในตัวเขาทั้งด้วยการพูดการกระทำไปยังเขาทุกวันๆ มันจะต้องมีผลดีๆเกิดขึ้นกับเขาแน่

5. ขอแถมอีกเรื่องหนึ่ง ที่คุณเล่าว่านั่งร้องไห้กับลูกน้อย ฟังดูก็โรแมนติกดีเหมือนนางเอกหนังไทยสมัยเก่าอย่างพิสมัย วิไลศักดิ์ ถูกนางอิจฉาทิ่มแทงหน่อยก็นั่งร้องไห้น้ำตาเป็นเผาเต่าจนคนดูร้องตามไปทั้งสนาม (หนังกลางแปลงนะครับ) แต่ผมอยากจะสอนให้คุณทำตัวเสียใหม่ การร้องไห้เป็นการบ่มเพาะความคิดงี่เง่าที่ไม่เข้าท่า คือธรรมชาติของใจเรานี้ เมื่อเรามีความคิดงี่เง่าอะไรเกิดขึ้นมาครั้งหนึ่ง มันจะจำไว้ที่ก้นบึ้งที่ไหนสักแห่ง แล้วมันก็มักจะโผล่ขึ้นมาเหนี่ยวนำให้เราเกิดความคิดงี่เง่าแบบนั้นอีก อีก อีก ในวันข้างหน้า ถ้าเราทำตัวเป็นเจ้าหญิงธาราระทม ชีวิตเราก็จะมีแต่ระทม เพราะเราฝึกใจเราให้คิดแบบนั้นมา ดังนั้นครั้งต่อไปอย่าร้องไห้ ถ้าจะเผลอร้องไห้ ให้ตั้งสติหายใจเข้าออกลึกๆ หายใจเข้ายิ้ม หายใจออกปล่อยวาง แล้วมองหาอะไรตรงหน้าเดี๋ยวนั้นที่จะทำให้เราหัวเราะได้ แล้วหัวเราะแทนซะดีกว่า

นี่ก็ใกล้วันคริสต์มาสแล้ว ผมขอส่งสปิริตวันคริสต์มาสมาให้คุณ คือความรักและการให้อภัย การมองโลกในแง่ดี และความร่าเริงบันเทิงใจ ขอให้คุณ ลูกน้อย และสามี สุขสันต์วันคริสต์มาสนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

08 ธันวาคม 2554

ผมเป็นนักศึกษาแพทย์ปีที่ 4.

เรียน อาจารย์ครับ
สวัสดีครับอาจารย์ ผมตอนนี้เป็นนักศึกษาแพทย์กำลังเรียนชั้นปีที่ 4 อยู่ครับ ช่วงน้ำท่วมนี้ มหาวิทยาลัยหยุดให้ผมมา 1 สัปดาห์ ผมได้ใช้เวลาว่างมาถามตัวเองว่า ผมโตขึ้น ผมอยากเป็นหมอแบบไหน อยากทำอะไรให้คุณค่าแก่โลก แก่มนุษย์บ้าง ผมได้นั่งอ่านบทความทางการแพทย์ของอาจารย์ ใน blog ประทับใจมากครับ ได้ทวนความรู้ และเรียนรู้วิทยาการใหม่ๆ และวิธีในการอธิบายแก่ผู้ป่วยให้เข้าใจง่ายมากขึ้นครับ
จึงอยากขอคำแนะนำอาจารย์ดังนี้ครับ
1.อาจารย์เป็นอาจารย์แรกๆ ที่มีความรอบรู้ในศาสตร์ทางการแพทย์อื่นๆ อย่างมาก ไม่ใช่เฉพาะศัลยศาสตร์ทรวงอกเท่านั้น อาจารย์พอจะมีวิธีแนะนำการเรียน อย่างไรครับ ที่จะทำให้สามารถเชื่อมโยงศาสตร์ต่างๆ ได้ เพราะ ผมเวลาเรียน เราอยู่ ward ไหน เราก็มีความรู้ตอนนั้น สอบจบความรู้เริ่มหาย พอไปอยู่ ward อื่น ความรู้เดิมก็เริ่มหายไป ครับ อาจจะพอมีความแม่นในเรื่องที่เราถนัดเท่านั้นครับ
2.ผมได้อ่าน บทสัมภาษณ์อาจารย์ เกี่ยวกับโครงการการลดต้นทุนในการผ่าตัดหัวใจ ครับ ผมได้มานั่งถามตัวเองว่า วันนี้ที่เราเรียน เรารักษาคนไข้นั้น เราก็เรียน ปฏิบัติตามที่ textbook บอก อาจารย์, แพทย์ประจำบ้านแนะนำ เรายังไม่เคยเริ่มคิดเลยว่า การรักษา/ระบบสาธารณสุขที่เป็นอยู่เช่นนี้ต้องมีการพัฒนาอะไรบ้าง อาจารย์พอมีคำแนะนำในขณะเรียนบ้างไหมครับว่า เราต้องเริ่มหัดคิดเช่นไร
3.อยากสอบถามอาจารย์เรื่องสุดท้ายว่า ในมุมมองอาจารย์ ในอนาคต แพทย์ควรมีคุณลักษณะอะไรที่เปลี่ยนแปลงไปจากปัจจุบัน เพื่อที่จะได้สอดคล้องกับวิทยาการ สังคม และผู้ป่วยในอนาคตครับ และทักษะ คุณสมบัติเหล่านี้ แพทย์รุ่นใหม่ควรเริ่มพัฒนาตนเองอย่างไรครับ

ขอบคุณครับ

…………………………………………………

ตอบครับ

1. ถามว่าจะเรียนอย่างไรให้รอบรู้ในวิชาแพทย์หลายๆสาขา ผมตอบให้คุณได้ แต่คุณเอาวิธีของผมไปใช้แล้วสอบตกผมไม่รับผิดชอบนะ เพราะการจะเรียนให้สอบได้ง่ายๆนั้นคุณต้องหัดจำข้อมูลก่อนเข้าห้องสอบให้ได้มากที่สุด แล้วรีบลืมไปให้เร็วที่สุดเมื่อเดินออกจากห้องสอบ เพื่อจะได้ล้าง RAM อันจำกัดจำเขี่ยไว้จำวิชาอื่นที่จะสอบวันต่อไป แต่นั่นไม่ใช่วิธีที่ผมใช้เรียน มาฟังวิธีเรียนของผมดีกว่านะ เรื่องมันยาว เริ่มจากที่มาที่ไปก่อน คือ

(1) ผมเป็นเด็กนิสัยเสียคือชอบ “ง่วน” คือทำอะไรแล้วจะง่วนอยู่นั่นแล้ว คนอื่นจะไปไหนจะเอาหัวเดินต่างตีนอย่างไรผมก็ยังง่วนอยู่นั่นแหละ ยกตัวอย่างเช่นคืนหนึ่งเราเตรียมสอบวิชา microbiology กัน เพื่อนๆเขาก็ติวกันเป็นประเด็นๆหัวข้อสำคัญๆแต่ผมง่วนอ่านหนังสือตำราของ Davis แล้วไปเอะใจกับฟุตโน้ตเล็กๆอันหนึ่งความยาวสักสามบรรทัดได้ ซึ่งเล่าเรื่องการคำนวณปริมาตรของของเหลวที่อยู่ใต้หัวเลนส์ high power field (HPF) ของกล้องจุลทรรศน์ ว่าข้อมูลจำนวนเซลที่นับได้ต่อ HPF มันเชื่อมโยงไปถึงความแน่นของเซลต่อหน่วยปริมาตรของของเหลวใต้หัวเลนส์ HPF นั้นอย่างไร ผมใช้เวลาครึ่งคืนตีความตรงนี้จนเข้าใจกระจ่างและ “แล้วใจ” แต่คุณคิดว่าผลสอบวิชานี้ในวันรุ่งขึ้นของผมจะเป็นไง คงเดาออกใช่ไหมครับ ในการเรียนเตรียมแพทย์ จึงบางวิชาที่ผมไปง่วนผิดที่ (Old Physics) มีผมได้ F อยู่คนเดียว คนอื่นเขาผ่านไปหมด แต่ก็มีบางวิชาถ้าผมง่วนถูกที่ (biology) ก็จะมีผมได้ A อยู่คนเดียว คนอื่นไม่รู้หายไปไหนหมด

(2) ผมเป็นเด็กหัวไม้ คือไม่ค่อยเชื่อครู ตอนเรียน preclinic ครูทำชีทภาษาไทยมาแจกผมอ่านแล้วไม่เชื่อ (ขอโทษนะครับคุณครู..แต่มันหมดอายุความแล้ว) ผมเห็นว่าเรื่องจริงมันไม่น่าจะเป็นอย่างนั้น ผมจึงลงทุนไปอ่านตำราเอง แต่ว่าตำราภาษาอังกฤษสำหรับเด็กเตรียมแพทย์มันอ่านง่ายซะเมื่อไร ผมต้องไปตั้งต้นสนามหลวงหัดอ่านภาษาอังกฤษใหม่ ผมเป็นนักเรียนเตรียมแพทย์คนเดียวที่สละเงินเดือนๆซึ่งได้แค่เดือนละ 400 บาทซื้อหนังสือ Time มาแกะอ่าน ซึ่งสมัยนั้นราคาตกเล่มละ 22 บาทแล้ว อ่านไปแต่ละหน้ามีศัพท์ไม่รู้แยะมากต้องเปิดดิกแล้วเขียนภาษาไทยกำกับไว้จนดำพรืดไปหมดทั้งหน้า ทนลำบากเพื่อจะได้รู้ภาษาอังกฤษแล้วอ่านตำราได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องพึ่งคำแปลของครู เลยกลายเป็นคนมีนิสัยแบบว่าครูสอนไปทาง แต่ผมอ่านไปอีกทาง ครูตีความอย่างหนึ่ง แต่ผมตีความอีกอย่างหนึ่ง เป็นอย่างนี้อยู่ประจำ

(3) มีเหตุการณ์เล็กครั้งหนึ่งที่เปลี่ยนวิสัยทัศน์ของผมไปมาก คือตอนนั้นเราขึ้นเรียนคลินิกแล้ว อาจารย์ศัลยแพทย์ท่านหนึ่งอายุเกือบหกสิบแล้ว ท่านบินไปสอนวิชายูโรให้เรา (ผมเรียนที่หาดใหญ่) ผมจำชื่อท่านไม่ได้แล้ว จำได้แต่ว่าท่านรูปร่างสูงใหญ่แบบฝรั่งและเรียนจบแพทย์มาจากอังกฤษ ขณะพักระหว่างเรียนเราคุยกันถึงการคำนวณความเข้มข้นของแคลเซียมไอออนเป็นมิลลิโมลจากน้ำหนักของเกลือแคลเซียมคลอไรด์ที่จะฉีดให้คนไข้ ซึ่งต้องย้อนไปใช้วิชาของนักเรียนมัธยมปลายที่ตั้งต้นด้วยน้ำหนักอะตอมของแคลเซียมและคลอไรด์ ซึ่งผมลืมไปหมดแล้ว ผมจึงหันไปถามอาจารย์ยูโรแก้ขวยเพราะรู้อยู่แล้วว่านี่ไม่ใช่วิชาของท่าน ทั้งตัวท่านก็แก่เกินแกงที่จะมาคำนวณน้ำหนักโมเลกุลแล้ว แต่กลับปรากฏว่าอาจารย์อธิบายหลักการให้ผมได้เป็นฉากๆ แถมบอกน้ำหนักอะตอมของแคลเซียมและคลอไรด์จากสมองของท่านให้ผมอีกด้วย ผมตะลึง ตะหลึ่ง ตึ่ง ตึ้ง กลับมาหอพักคืนนั้นผมนอนตาค้างเลย การที่เราคิดว่าเราเป็นคนฉลาดเหลือเกิน เรียนแล้วเมื่อไม่ใช้ก็รีบลืมไปซะ แล้วเรียนของใหม่ไปเรื่อยๆ นั้นไม่ใช่เลย เราเป็นคนโง่ต่างหาก ความรู้ที่ขาดกระท่อนกระแท่นแบบนั้นในที่สุดจะเอาไปทำอะไรได้ คนที่ฉลาดตัวเป็นๆที่สามารถเชื่อมโยงและจดจำข้อมูลทุกวิชาและสานเข้าหากันได้นั้นมีให้เห็นแล้ว ก็อาจารย์ยูโรท่านนี่ไง ท่านอายุจะหกสิบแล้วยังคำนวณน้ำหนักโมเลกุลได้ไฟแล่บยังกะเด็กมัธยม ผมนี่มันโง่จีจีเลย

ด้วยแบ๊คกราวด์ทั้งสามข้อนี้ วิธีเรียนของผมจึงไม่เหมือนชาวบ้าน คือผมเรียนแบบ

(1) มุ่งเอาความรู้ที่จะเอาไปใช้งาน ไม่มุ่งเอาคะแนน ใครจะได้ที่หนึ่งหรือจะได้ A กี่ตัวผมไม่สน ถือเสียว่าถ้ามีความรู้ยังไงอย่างเบาะๆก็ได้ C แหงๆ ไม่ต่ำกว่านั้น แต่เชื่อไหมครับ วิธีนี้คะแนนผมดีขึ้นเรื่อยๆนะ จากที่โหล่ก็ค่อยๆตีตื้นขึ้นมา แม้ว่าตอนจบจะไม่ได้ที่หนึ่งแต่เทอมท้ายๆก็มียอดแหลมของตัว A โผล่มาให้เห็นเป็นตับ นี่ถ้าเขาต่อเวลาเรียนจาก 6 ปีไปเป็น 12 ปีผมว่าเผลอๆผมจะได้ที่หนึ่งเอานะเออ

(2) ผมเรียนจากปัญหาของคนไข้ที่เห็นในขณะนั้น ไม่สนใจว่าขณะนั้นกำลังเรียนวิชาอะไร ผมอยู่สูติแล้วคนไข้ของผมมีปัญหาหัวใจล้มเหลว ผมตื่นแต่เช้าไปดักพบพี่เด้นท์ Med แล้วซักถามเขาเรื่องหัวใจล้มเหลว คุยไปคุยมาจนพี่เขาเอะใจว่าคนไข้คนไหนว่ะที่เอ็งพูดถึง จึงได้รู้ว่าโธ่..ไอ้นี่ตอนนี้ไม่ได้ขึ้น Med ดอก อยู่ที่สูติโน่น แล้วเอ็งจะรีบมาเรียนเรื่องของ Med ไปทำไม เดี๋ยวก็สอบตกหรอก

(3) ผมไปเรียนที่สาขาไหนก็เลียนแบบหมอสาขานั้นและ “อิน” ไปกับเขาด้วย เข้าไปรู้เรื่องของเขาให้ลึกซึ้งและสนุกไปกับเขา เห็นพี่เด้นท์กำลังซึมหรือซีเรียสเรื่องคนไข้ผมไม่ละโอกาสที่จะเข้าไปใส่ไฟ อย่างนั้นดีไหมพี่ อย่างนี้ได้ไหมพี่ ไปอยู่แผนกกระดูกหน้าที่ของหมอน้อยต้องแบกขา ผมก็แบกมันอย่างตั้งใจราวกับอาชีพของผมจะต้องแบกขาคนไข้ไปตลอดชีวิต จนพี่แผนกกระดูกชวนผมให้เป็นหมอกระดูก ไปสาขาไหนผมก็พยายามลอกแบบครูในสาขานั้นทุกอย่างที่ลอกได้เลียนได้ เห็นครูกระดิกหูเราก็กระดิกหูไปด้วย (เพื่อนผมคนหนึ่งทำได้จริงๆ แต่ผมทำไม่ได้เพราะไม่มีเส้นบ้าที่กกหูอย่างเขา) การหัดคิดอย่างเขา หัดทำอย่างเขา ฝรั่งเขาเรียกว่าเป็นการทดลองเดินในรองเท้าของเขา มันทำให้เราเข้าใจเขาได้ลึกซึ้งขึ้น และพลอยเข้าใจสาขาวิชานั้นได้ลึกซึ้งขึ้นด้วย

(4) ผมสร้างความโรแมนติกขึ้นมาผลักดันการเรียนรู้ของตัวเอง คือสมัยเป็นนักเรียนมัธยมผมเคยเป็นพระเอกลิเกนะครับ มันจึงอดจะโรม้านซ์ในทุกเรื่องที่ตัวเองทำไม่ได้ คือผมจะผูกสัมพันธ์กับคนไข้ สร้างไมตรีระหว่างกันขึ้นมา ความรู้สึกที่เราอยากจะช่วยเขาโดยไม่หวังอะไรตอบแทนจากเขา มันเป็นแรงผลักดันให้เสาะหาคำตอบและหาทางเรียนรู้ที่จะช่วยแก้ปัญหาให้เขาได้อย่างไม่รู้เหน็ดไม่รู้เหนื่อย ไม่รู้วันไม่รู้คืน และหลังจากนั้นมันก็จะกลายเป็นความทรงจำที่ดีมาก

2. ถามผมว่าควรจะหัดคิดเช่นไรเมื่อจบไปแล้วจึงจะพัฒนาวิชาชีพให้มันดียิ่งขึ้นไปได้ ไม่ใช่ทำได้แค่ที่เคยท่องจำมา ตอบว่าก็ต้องหัดเป็นหมอธรรมดา หรือ “หมอบ่าดาย” ให้ได้ก่อนสิครับ คุณสมบัติของหมอธรรมดาหรือหมอทั่วไป หรือหมอครอบครัว ก็คือคุณสมบัติพื้นฐานที่คนจะเป็นหมอทุกคนพึงต้องมีก่อน โดยยังไม่นับความชำนาญเฉพาะสาขาที่จะเอามาต่อยอดในภายหลัง ผมไม่ทราบว่าครูของคุณเขาสอนหลักพื้นฐานของเวชศาสตร์ครอบครัวไปบ้างหรือยัง หลักมันมีอยู่สิบอย่าง คือ

2.1 ดูแลให้ต่อเนื่อง (continuous care)
2.2 แบบคนกับคน (personal relation)
2.3 สนใจอัตวิสัย (subjective data) ตรงนี้หมายความว่าฟังเรื่องราว ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง ของคนไข้บ้าง ไม่ใช่จะฟังหาแต่เสียเมอร์เมอร์อย่างเดียว
2.4 คนไข้เป็นศูนย์กลาง (patient center)
2.5 ส่งเสริม (health promotion)
2.6 ป้องกัน (disease prevention)
2.7 เจาะเฉพาะคน (individualization)
2.8 มุ่งพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง (quality)
2.9 สร้างเครือข่าย (networking) หมายถึงเชื่อมโยงแหล่งทรัพยากรต่างๆให้เป็นประโยชน์ต่อคนไข้ให้มากที่สุด
2.10 ขยายช่องเข้าถึง (access to care) ตรงนี้หมายความว่าต้องหาทางให้คนไข้เข้าถึงบริการด้านสุขภาพได้ง่ายๆทุกรูปแบบที่ภาวะวิสัยเอื้อให้ทำได้

คุณจับหลักของการเป็นหมอธรรมดาสิบข้อนี้ไว้ให้ได้ ต่อไปไม่ว่าจะอยู่ในสิ่งแวดล้อมไหนคุณก็คิดอ่านทำการไปบนกรอบหลักสิบข้อนี้ รับรองว่าคุณจะได้ช่วยพัฒนาวงการแพทย์ให้ดีขึ้นแน่นอนครับ

3. ถามผมว่าแพทย์ในอนาคตควรมีคุณลักษณะอย่างไรที่แตกต่างไปจากแพทย์ปัจจุบัน คุณถามความเห็นของผมนะ เป็นความเห็นเฉพาะตัว ไม่ใช่หลักวิชาใดๆ ผมตอบว่าตามความเห็นของผมแพทย์ไทยในอนาคตควรมีลักษณะต่อไปนี้ครับ

3.1 เป็นคน ผมไม่ได้หมายควายว่าแพทย์เราทุกวันนี้ไม่ใช่คนนะครับ แต่ความเป็นคนในที่นี้ผมหมายถึงความเป็นคนที่งดงาม (as a decent man) ผมหมายความว่าเป็นคนแบบอ่อนน้อมถ่อมตน โอบอ้อมอารี เผื่อแผ่ความรัก ชอบให้อภัยคน ทำนองเนี้ยะ ถ้าแพทย์ในอนาคตมีแต่ประเภทที่มีคุณสมบัติตรงกันข้ามกับที่ว่ามานี้ ผมเชื่อว่าแพทย์เราจะโดนรุมตื๊บจนสูญพันธ์แน่นอน

3.2 พูดภาษาคนรู้เรื่อง คือทุกวันนี้อย่าว่าแต่แพทย์จะพูดกับคนไข้แล้วเขาไม่รู้เรื่องจนต้องฟ้องร้องขึ้นโรงขึ้นศาลกันเลยครับ กับหมอด้วยกันที่รักษาคนไข้คนเดียวกันยังไม่พูดกันให้รู้เรื่องเลย ตัวเองคิดอะไรก็เขียนลงไปในชาร์ต แต่เจ้ากรรมลายมือนั้นไม่มีใครอ่านออก แม้แต่ตัวคนเขียนมาอ่านทีหลังบางทีก็อ่านไม่ออก คือผมหมายความว่าทักษะที่จะไปในระหว่างบุคคล (interpersonal skill) ของแพทย์ยุคปัจจุบันนี้แย่มาก แน่นอนละครับผมเองก็เป็นหนึ่งในคนที่แย่มากเหล่านั้น ดังนั้นแพทย์รุ่นใหม่จะต้องก้าวข้ามข้อด้อยนี้ไปให้ได้

3.3 มีจุดยืนมั่นคง หมายความว่ามีศรัทธาในวิชาชีพของตน คือวิชาชีพของเราเป็นวิชาวิทยาศาสตร์ แพทย์รุ่นใหม่จะต้องเป็นนักวิทยาศาสตร์ และเชื่อในวิทยาศาสตร์ การเป็นนักวิทยาศาสตร์หมายถึงการมีความสามารถที่จะประเมินหลักฐานวิทยาศาสตร์ใหม่ๆได้และสามารถเลิกวัตรปฏิบัติแบบเก่าๆที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใหม่ๆมาพิสูจน์แล้วว่าไม่ดีเสียได้ทันที ส่วนประเด็นความเชื่อในวิทยาศาสตร์นั้นพิสูจน์ได้จากการกระทำของเรา ตัวอย่างง่ายๆ คุณลองเหลียวมองไปรอบๆตัวคุณ ทั้งเพื่อนๆพี่ๆและครูอาจารย์ดูสิ ตื่นเช้าขึ้นมามีใครไปออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐานตามที่หลักฐานวิทยาศาสตร์พิสูจน์แล้วว่าจำเป็นต่อการมีสุขภาพดีบ้าง ตามหลักการศึกษา ความเชื่อหรือการเรียนรู้แสดงให้เห็นในรูปแบบของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ถ้าเราไม่ทำ แสดงว่าเราไม่เชื่อ นั่นหมายความว่าเราเป็นคนแบบเอาเรื่องที่เราไม่เชื่อไปสอนคนอื่นให้ทำเพียงเพื่อหาเงินมายังชีพเราเหมือนหมอผีรับจ้างท่องมนต์ซึ่งเขาเองไม่เคยเชื่อว่ามันจะไล่ผีได้ คุณว่าคนแบบนั้นจะใช้ได้แมะ

3.4 มีสติ คือแพทย์พันธุ์ปัจจุบันนี้เป็นพันธุ์ปรนัย คิดอะไรฟุ้งสร้าน ถ้าไม่มีข้อมูลมาให้เลือกจะตัดสินใจอะไรไม่ได้ แต่พอมีข้อมูลแยะก็คิดมาก สติแตก จับประเด็นไม่ได้ สรุปไม่ลง ย้ำคิด ย้ำทำ คิดแล้ว ก็กลับมาคิดอีก ชอบคิดเอาเรื่องขี้หมาขึ้นมาเป็นสาระสำคัญทำให้ทะเลาะกับคนไข้ได้ง่ายๆ คือเป็นคนพันธุ์ทุกข์ง่าย สุขยาก รุ่นน้องที่เป็นครูในโรงเรียนแพทย์ท่านหนึ่งบอกผมว่าเกิน 10% ของนักเรียนแพทย์ และแพทย์ประจำบ้าน อยู่ได้ด้วยยาต้านซึมเศร้า ถ้าเทียบกับแพทย์รุ่นครูของผม คือรุ่นอายุเจ็ดสิบขึ้น รุ่นนั้นเขาเป็นรุ่นจิตประสาทดี นิ่ง เนิบ ช้า เย็น แต่หนักแน่นมั่นคง ผมคิดว่าในประเด็นนี้เราต้องกลับไปเรียนรู้จากคนรุ่นเก่า

3.5 ปล่อยลงปลงได้ คือโลกเปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลา คนไข้ของเราก็เปลี่ยนไปตามกระแสโลก สายตา วาจา การกระทำที่คนไข้มีต่อแพทย์ก็เปลี่ยนไป แต่แพทย์รุ่นปัจจุบันมีความยึดมั่นถือมั่นกับสิ่งที่เคยมีเคยเป็น ไม่อาจปล่อยวางได้ ผลก็คือความขัดแย้งระหว่างเรากับคนไข้ที่จะถ่างให้ทั้งสองฝ่ายอยู่ห่างกันออกไปทุกที กฎหมายชดเชยผู้ได้รับความเสียหายจากบริการทางการแพทย์ที่กำลังจะเข้าสภาเป็นรูปธรรมอันหนึ่งของความขัดแย้งดังกล่าว การจะสมานความขัดแย้งนี้ได้ในอนาคต แพทย์รุ่นใหม่จะต้องมีธรรมะในหัวใจ ต้องเข้าใจ “โลกธรรม” ให้ลึกซึ้งเหมือนอย่างที่เราเข้าใจวิทยาศาสตร์

ส่วนที่ถามว่าแพทย์รุ่นใหม่ควรเริ่มพัฒนาตัวเองอย่างไรให้มีคุณสมบัติเหล่านี้ เออ.. ผมก็ไม่เคยนั่งคิดเหมือนกันแฮะ คุณลองเอาไปคิดไปทำดูก่อนก็แล้วกัน ได้ผลอย่างไรแล้วเขียนมาบอกผมด้วย

อย่างไรก็ตาม กับอาชีพนี้ ใครจะว่าอย่างไรก็ช่าง แต่ผมบอกคุณได้อย่างเต็มปากเต็มคำว่าอาชีพแพทย์นี้เป็นอาชีพที่ดีมากอาชีพหนึ่ง การที่คุณได้มาเรียนแพทย์เป็นการเริ่มต้นที่ดีมากสำหรับชีวิตคนคนหนึ่ง หากเรามองว่าชีวิตที่ดี คือการได้ใช้ชีวิตอย่างมีความสุขตามอัตภาพ และการได้ทำอะไรที่เป็นประโยชน์ต่อสังคมและต่อโลก ขอให้คุณเดินหน้าต่อไปในอาชีพนี้อย่าได้ท้อถอย และขอให้คุณเรียนจบ อย่าไปทะเลาะกับครูจนสอบตกเสียก่อน จะได้มารับช่วงสร้างสรรค์สิ่งดีๆให้วงการแพทย์ต่อจากรุ่นพี่ๆ ซึ่งใกล้วันปิดม่านลงหลังเวทีไปเต็มทีแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

หลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมอายุ 69 ปี เกษียณแล้ว แต่แอคตีฟ ตีกอล์ฟสัปดาห์ละสองครั้ง ผมมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาตีกอลฟ์มากๆ เช่นเมื่อเดินหลุมปลายๆ หมอหัวใจได้ให้วิ่งสายพาน พบว่าได้ผลบวก แล้วถูกส่งไปสวนหัวใจที่รพ. ..... พบว่ามีจุดตีบในหลอดเลือดหัวใจสามเส้น ในรายงานเขียนว่าเป็น triple vessel disease, และมีคำย่ออื่นเช่น LAD 85%, RCA 90% LCF 75% และ EF 40% ซึ่งผมเองก็ไม่เข้าใจว่าหมายความว่าอย่างไร ทั้งหมอโรคหัวใจและหมอเจ้าประจำของผมต่างแนะนำให้ทำบอลลูนขยายหลอดเลือด มีเพื่อนอีกคนหนึ่งแนะนำให้ไปหาหมอผ่าตัดเพราะเขาบอกว่าถ้าตีบสามเส้นรักษาด้วยการผ่าตัดจะดีกว่าการทำบอลลูน แต่เรื่องของเรื่องคือผมเองไม่ต้องการทำอะไรทั้งนั้น แต่ไม่มีใครเห็นด้วยกับผมเลย ไม่ว่าจะเป็นหมอทุกหมอและลูกเมีย ทุกวันนี้ผมยังมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาทำอะไรมากกว่าปกติไปบ้างเช่นเดินเร็วๆนานๆสักหนึ่งชั่วโมง คือไม่ถึงกับวิ่งก็เจ็บหน้าอกแล้ว แต่เวลาเดินไปเดินมาในบ้านไม่เป็นไร ยาที่ผมได้ตอนนี้มี Baby aspirin, Lipitor, Metoprolol, Isordil, Enaril ผมอยากถามความเห็นของคุณหมอสันต์ว่าหากผมไม่ทำทั้งบอลลูนไม่ทำทั้งผ่าตัด จะมีผลเสียอะไรมากไหม

............................................

ตอบครับ

1. ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขอขยายข้อมูลที่คุณให้มาเพื่อให้คุณได้เข้าใจใบรายงานผลการตรวจสวนหัวใจก่อนนะครับ คือ

ประเด็นที่ 1. การได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบสามเส้น (triple vessel disease) หมายความว่ามีจุดตีบสำคัญกระจายบนเส้นเลือดสามท่อน จากหลอดเลือดหัวใจทั้งหมดที่ปกติแบ่งออกเป็นสี่ท่อน คือ (1) ท่อนโคนเส้นซ้าย หรือ left main เขียนย่อว่า LM
(2) แขนงเส้นซ้ายลงหน้า หรือ left anterior descending เขียนย่อว่า LAD
(3) แขนงเส้นซ้ายโค้งไปข้าง หรือ left circumflex เขียนย่อว่า CF หรือ LCF
(4) เส้นขวา หรือ right coronary artery เขียนย่อว่า RCA ส่วน % ที่เขียนท้ายชื่อย่อหลอดเลือดหมายถึง % พื้นที่หน้าตัดของหลอดเลือดที่มันตีบไปแล้ว

ประเด็นที่ 2. คำว่า EF ย่อมาจาก ejection fraction แปลว่า % ของปริมาตรเลือดที่หัวใจฉีดออกไปได้ในแต่ละครั้ง ตัวเลขนี้บอกถึงขีดความสามารถในการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย ถ้ามันบีบออกไปได้ 50% ขึ้นไปก็ถือว่าปกติ แต่ถ้ามันบีบออกไปได้ต่ำกว่า 35% ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อหัวใจเสียไปมากแล้วทำให้แรงบีบของกล้ามเนื้อหัวใจต่ำจนแทบไม่พอใช้ ของคุณได้ 40% ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อหัวใจแย่กว่าปกติแต่ก็ยังดีอยู่พอใช้ได้

ประเด็นที่ 3. การบอกเล่าความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก วงการแพทย์ทั่วโลกใช้วิธีจัดระดับความรุนแรงตามวิธีแบ่งชั้นของสมาคมหัวใจหลอดเลือดแคนาดา ซึ่งลำดับความแรงเป็นชั้นๆ (class) ดังนี้

Class I คือจะเจ็บหน้าอกก็ต่อเมื่อออกแรงหนักมากๆและนานๆเป็นพิเศษเท่านั้น แต่แทบไม่รู้สึกว่ามันมีผลจำกัดการใช้ชีวิตเลย
Class II คือจะเจ็บหน้าอกก็ต่อเมื่อออกแรงหนักมากๆแม้จะไม่นาน ทำให้เริ่มรู้สึกว่ามีข้อจำกัดในการใช้ชีวิตบ้างถ้าเผลอออกแรงมาก
Class III คือเผลอออกแรงปานกลางก็เจ็บหน้าอกแล้ว ทำให้รู้สึกเจ็บหน้าอกแทบทุกวัน
Class IV คือทำอะไรในชีวิตประจำวันแทบไม่ได้เลย หรือนั่งๆนอนๆอยู่เฉยๆก็ยังเจ็บหน้าอก

ในกรณีของคุณนั้นยังไปตีกอลฟ์ได้ถึงหลุมปลายๆจัดว่าความรุนแรงของอาการเต็มที่ก็อยู่ประมาณ Class III

ดังนั้นหากแปลภาษาหมอที่ว่าคุณมี triple vessel disease, angina class III, EF40% เป็นภาษาชาวบ้านก็คือก็คือคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น มีกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปแล้วปานกลาง และมีอาการรุนแรงอยู่ในระดับ 3 จาก 4 ระดับ

2. เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณที่ว่าการรักษาแบบทำบอลลูนขยายหลอดเลือด กับรักษาด้วยการกินยา จะมีผลแตกต่างกันอย่างไร งานวิจัยที่ดีที่สุดที่จะตอบคำถามนี้คืองานวิจัย COURAGE ซึ่งเอาคนไข้มีอาการเจ็บหน้าอกตั้งแต่ class I ถึง class III ที่สวนหัวใจแล้วพบว่ามีจุดตีบที่หลอดเลือดหัวใจทุกชนิดรวมทั้งชนิดสามเส้น(แต่ยกเว้นชนิดตีบที่โคนเส้นซ้าย) มาจำนวน 2,287 คนจากทั่วอเมริกาและแคนาดา เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาด้วยบอลลูนขยายหลอดเลือด อีกกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยการให้กินยา อันได้แก่ยาทั้งหลายที่คุณกำลังกินอยู่นั่นแหละ แล้วตามดูคนไข้ทั้งสองกลุ่มนี้ไป 7 ปีว่ากลุ่มไหนจะตายหรือจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมากกว่ากัน ผลปรากฏว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตราตายและอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไม่ต่างกัน แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ กรณีของคุณไม่ต้องไปทำบอลลูนหรอกครับ

คุณอาจจะแปลกใจว่าเอ๊ะ มีผลวิจัยชัดเจนอย่างนี้แล้วทำไมหมอไม่เอามาเป็นแนวทางรักษาคนไข้ แต่กลับจับคนไข้ทำบอลลูนตะพึด อย่าว่าแต่คุณแปลกใจเลย วงการแพทย์ก็แปลกใจเหมือนกัน ไม่นานมานี้มีผู้ตีพิมพ์ผลสำรวจไว้ในวารสาร JAMA ว่าหลังจากงานวิจัย COURAGE ออกมาแล้วตั้งหลายปี แต่การปรับวิธีรักษาตามผลวิจัยนี้กลับเป็นไปอย่างอ้อยสร้อยเชื่องช้ามาก หมอหัวใจส่วนใหญ่ยังใช้สูตรเดิม คือวิ่งสายพานได้ผลบวก ปุ๊บไปสวนหัวใจปั๊บ พบจุดตีบ ทำบอลลูนทันที แต่ผมไม่แปลกใจหรอกครับ ด้วยเหตุผลสองอย่างคือ (1) วงการแพทย์นี้เป็นวงการที่เปลี่ยนพฤติกรรมช้า นี่เป็นเอกลักษณ์ของเขา คำว่าช้านี่หมายถึงช้าไปสิบปียี่สิบปี นี่เป็นเรื่องธรรมดา (2) มันเป็นไปตามภาษิตเยอรมันที่ว่า “คนที่ถือค้อน ย่อมมองเห็นอะไรเป็นตะปูไปหมด” คุณไปหาหมอที่เขาทำบอลลูนเป็น ก็เป็นธรรมดาว่าเขาจะชวนคุณทำบอลลูน

3. ข้อนี้ผมแถมให้นะครับ ยังมีงานวิจัยคลาสสิกที่ดีมากอีกชิ้นหนึ่งที่ถูกวงการแพทย์จงใจลืมไป คืองานวิจัยของหมอออร์นิช ซึ่งเอาคนไข้ที่ตรวจสวนหัวใจพบรอยตีบที่หลอดเลือดแน่นอนแล้วอย่างคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงด้วยการรับประทานอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำ เลิกสูบบุหรี่ ออกกำลังกายระดับปานกลางแต่สม่ำเสมอ และจัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆเช่นฝึกสมาธิ โยคะ เป็นต้นควบคู่ไปกับการรักษาปกติของหมอ กับกลุ่มที่สอง ซึ่งเป็นกลุ่มควบคุม ให้รักษากับหมอไปตามปกติ หลังจากนั้นจึงจับคนทั้งหมดนี้ตรวจสวนหัวใจอีกสองครั้ง ครั้งแรกเมื่อครบหนึ่งปี ครั้งที่สองเมื่อครบห้าปี ก็พิสูจน์ได้โดยไม่มีข้อกังขาว่าขณะที่กลุ่มควบคุมซึ่งใช้ชีวิตปกติมีรอยตีบที่หัวใจมากขึ้นมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรครุนแรงขึ้น กลุ่มที่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงกลับมีรอยตีบที่หัวใจลดลงและมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรคน้อยลง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานสำคัญที่บอกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้นเป็นแล้วหายได้ และวิธีหนึ่งที่จะทำให้หายได้คือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอันได้แก่การออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด แต่เชื่อไหมครับ หมอเกือบทั่วโลกไม่รู้จักงานวิจัยนี้ทั้งๆที่มีระเบียบวิธีวิจัยอย่างดี ตีพิมพ์ในวารสารระดับนำ (Lancet กับ JAMA) แถมหมอโรคหัวใจก็แทบไม่เคยมีใครพูดถึงงานวิจัยนี้กับคนไข้เลย ทำให้หมอออร์นิชซึ่งเป็นหมอโรคหัวใจเหมือนกันแกเซ็งมะก้องด้องจึงเลิกเป็นหมอไปทำอาหารขายซะเลย ถ้าคุณไปอเมริกาเดินตามซูเปอร์มาเก็ตคุณอาจจะเห็น Ornish Diet นั่นหละ ของเขาละ ช่วยอุดหนุนเขาหน่อยนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
2. Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Patterns and intensity of medical therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2011; 305:1882-1889.
3. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
4. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.