29 พฤศจิกายน 2554

ยาอะไซคลอเวียร์ในคนไข้อีสุกอีใส

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

อยากทราบการใช้ยา acyclovir ในคนที่เป็นไข้สุกใสครับ เพราะทราบมาว่า ปกติแล้วจะไม่มีการใช้ ยกเว้นในคนที่เป็นภูมิคุ้มกันต่ำ หรือคนที่มีอาการรุนแรง แต่ปัจจุบันเห็นมีการใช้กันมาก บ้างก็แนะนำว่าให้ได้หากให้ในช่วงแรกที่เริ่มมีอาการ (24-48 ชม. หลังตุ่มขึ้น) โดยให้เหตุผลว่าลดการเพิ่มจำนวนไวรัส (จากกลไกของยาที่ยับยั้งการแบ่งสารพันธุกรรมของไวรัส) และลดความรุนแรงของโรค บ้างก็ว่าให้ในคนที่มีข้อบ่งชี้ คือภูมิคุ้มกันต่ำ บ้างก็ว่าให้ในคนไข้ผู้ใหญ่ เพราะมักมีอาการรุนแรงกว่าเด็ก จึงอยากทราบแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมครับ และอยากทราบว่า ที่ว่าให้ไปแล้วดีขึ้นนั้น (ในกรณีคนแข็งแรงทั่วไป ไม่รวมคนที่มีภาวะภูมิต่ำ) ดีขึ้นเพราะยา หรือดีขึ้นเพราะเป็นตามธรรมชาติของโรคที่ดีขึ้นเองกันแน่ ผมลองไปค้นงานวิจัยใน Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedเพื่อจะหางานวิจัยที่เป็น meta-analysis หรือที่เปรียบเทียบระหว่าง acyclovir กับยาหลอก ว่าได้ผลต่างกันหรือไม่ ปรากฏว่าไม่พบเลย (หรือเราค้นไม่เจอเองก็ไม่รู้?) อธิบายว่าสุกใสเป็นวิบากกรรมเก่า และรักษาด้วยการบริจาคมากๆ เพื่อสร้างอู่ทะเลบุญ (อันนี้ไม่ขออ้างอิงว่าเอามาจากไหน) แล้วจะหายเอง ซึ่งอาจจะเป็นวิธีการรักษาที่แปลกอยู่ แต่ก็ได้ผลนะ เพราะหายเองได้จริงๆ ในกรณีที่ acyclovir ไม่ได้ให้ผลดีกว่า ควรมีแนวทางการอธิบายอย่างไรครับ เข้าใจว่าการให้ acyclovir อาจไม่มีผลเสีย (นอกจากกรณีแพ้ยา เปลืองเงิน และไวรัสดื้อยามากขึ้นในระยะยาว) ก็เลยให้กันทั่วไปหมด หรือเปล่า?

ด้วยความเคารพอย่างสูง
(.......)

ป.ล. The symptom สนุกมากครับ คิดว่าน่าจะเป็นทางที่ช่วยให้สังคมเข้าใจการทำงานของแพทย์ได้มากขึ้นทางหนึ่ง แต่ไม่รู้ว่าชาวบ้านจะตามทันและเข้าใจหรือเปล่า เพราะเคยให้นักศึกษาคณะอื่นๆที่ไม่ใช่คณะแพทย์แต่เป็นคณะทางสาธารณสุขดูเทปย้อนหลัง ยังบอกว่าตามไม่ค่อยทันที่นักศึกษาแพทย์ discuss กันเลย ถ้าจะทำรายการต่อ ลองปรับตรงนี้เพื่อให้ชาวบ้านเข้าใจมากขึ้นน่าจะดีนะครับ

.........................................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออนุญาตเล่าเรื่องโรคอีสุกอีใส (chicken pox) ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ทราบเป็นปูมหลังสักหน่อยก่อนนะครับ โรคนี้เกิดจากไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ (VZV) เชื้อนี้ส่วนใหญ่มาสู่คนเราทางฝอยละอองอากาศ มาเกาะที่เยื่อตาหรือระบบทางเดินลมหายใจ มีส่วนน้อยที่เข้ามาโดยการสัมผัสถูกต้องกับเชื้อจากตุ่มที่ผิวหนังของผู้ป่วยโดยตรง เมื่อเข้ามาสู่ตัวเราแล้วจะมีระยะฟักตัว 10-21 วันแล้วขึ้นผื่นตามผิวหนังชั้นนอก (หนังกำพร้า) และเยื่อเมือก แล้วกลายเป็นตุ่มน้ำใสอยู่ตรงกลางมีวงแดงอยู่รอบนอก จึงเรียกว่าโรคอีสุกอีใส ซึ่งเป็นโรคธรรมดาๆของเด็กๆ เป็นเองหายเอง เป็นกันได้เป็นกันดี เป็นกันทีหนึ่งทั้งโรงเรียน แต่หากมาเป็นในผู้ใหญ่หรือในคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องมักมีอาการมากไม่ธรรมดา คือทั้งมีไข้สูงมีผื่นมากและมักตามด้วยภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมเป็นต้น มีน้อยรายมากที่จะลามไปติดเชื้อที่ระบบประสาทและสมองกลายเป็นสมองอักเสบ เมื่อพ้นระยะเป็นอีกสุกอีใสไปแล้ว วงการแพทย์เชื่อว่าเชื้อนี้จะหลบไปซุ่มอยู่ที่ปุ่มประสาทรับความรู้สึกเป็นเวลานานหลายปี แล้วโผล่กลับขึ้นมาอีกทีก็กลายเป็นโรคงูสวัด (herpes zoster) คือเป็นผิวหนังอักเสบปวดแสบปวดร้อนตามบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทที่เชื้อซุ่มอยู่นั้น โรคอีสุกอีใสป้องกันได้ด้วยการฉีดวัคซีนเข็มเดียวตอนอายุก่อนขวบครึ่ง หรือฉีดสองเข็มถ้ามาฉีดเอาตอนอายุมากกว่า 13 ปี ส่วนการป้องกันโรคงูสวัดนั้นก็มีวัคซีนอีกตัวหนึ่งซึ่งไปฉีดเอาตอนอายุ 60 ปีไปแล้ว เรียกว่าเป็นวัคซีนคนแก่ชื่อ zostavax (เมืองไทยยังไม่มีวัคซีนตัวหลังนี้ใช้)

เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณนะครับ

1. งานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส (แปลว่าเอาข้อมูลจากงานวิจัยหลายๆอันมายำรวมกันแล้ววิเคราะห์ใหม่) ในเรื่องการให้กินยาอะไซคลอเวียร์รักษาโรคอีสุกอีใส มีทำไว้โดยหอสมุดโค้กเรน ซึ่งสรุปผลได้ว่าการให้กินยาอะไซคลอเวียร์รักษาอีสุกอีใสในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปีช่วยลดระยะเป็นไข้ลงได้ 1.1 วัน และลดจำนวนตุ่มขณะสูงสุดลงได้ 76 ตุ่ม ส่วนระยะเวลาคันผิวหนังก็ดี อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งจากโรคและจากยาก็ดี ไม่แตกต่างกัน

2. หลักการรักษาโรคอีสุกอีใสนับถึงวันนี้ ยึดหลักเดียวกัน 3 ประการ คือ

2.1 ในเด็กที่ไม่มีความเสี่ยงพิเศษ โรคนี้มีอันตรายต่ำมาก มีทางเลือกในการรักษาสองทางคือ (1) รักษาตามอาการเท่านั้น หรือ (2) ให้กินยาต้านไวรัส (เช่นอะไซคลอเวียร์) รายไหนจะเลือกออพชั่นไหนคงต้องให้เป็นดุลพินิจของพ่อแม่เด็กหลังจากที่ได้ทราบความเสี่ยงและประโยชน์แล้ว ทั้งนี้ในกรณีที่จะให้ ควรให้ภายใน 24 ชม.หลังเริ่มมีอาการ

2.2 กรณีมีความเสี่ยงจะเกิดโรครุนแรง เช่นอายุเกิน 12 ปี หรือเด็กที่มีความเสี่ยงพิเศษเช่น เป็นหอบหืด ใช้ยาสะเตียรอยด์ เป็นโรคไตรั่ว (nephritic syndrome) เป็นต้น เป็นกรณีที่ควรใช้ยาต้านไวรัส หากเป็นกรณีมีภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่นเอดส์ ก็ควรให้ยาในรูปแบบฉีด

2.3 กรณีคนที่ยังไม่ได้เป็นโรคแต่ตัวเองภูมิคุ้มกันบกพร่องและมีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว (เช่นกำลังปลูกถ่ายไขกระดูก)เผอิญไปสัมผัสเชื้อเข้า อาจให้ซีรั่ม (Varicella-zoster immune globulin -VZIG) ทั้งนี้ต้องเข้าใจว่าการให้ซีรั่มไม่ได้ป้องกันไม่ให้เป็นโรค แต่ช่วยให้โรคเบาลง

3. ขอบคุณที่ให้ข้อมูล The Symptom ครับ season หน้าก็ยังคิดจะทำรายการทีวี.แนว edutainment อยู่นะครับ แต่ยังตกลงกันไม่ได้ ข้างเราอยากดึงมาทาง education แยะๆ ข้างเขาก็จะดึงไปทาง entertainment แยะๆ ยังไม่รู้ว่าจะตกลงกันได้ที่ตรงไหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Klassen TP, Hartling L. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD002980. DOI: 10.1002/14651858.CD002980.pub3
2. Dunkle LM, Arvin AM, Whitley RJ, et al. A controlled trial of acyclovir for chickenpox in normal children. N Engl J Med. Nov 28 1991;325(22):1539-44.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule--United States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 4 2011;60(4):1-4.

28 พฤศจิกายน 2554

OF Test กับธาลัสซีเมีย

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

ดิฉันได้อ่านบทความการตอบคำถามของคุณหมอหลายบทความ เป็นประโยชน์ต่อสาธารณชนมากค่ะ ก่อนอื่นขอชื่นชมในการสร้างกุศลของคุณหมออย่างเอนกอนันต์ค่ะ หากมีสิ่งใดให้ดิฉันช่วยเหลือยินดีค่ะ อาทิ สนันสนุนการสร้างสถานดูแลผู้ป่วยสูงอายุ
ดิฉันขอรบกวน ดังนี้ค่ะ ดิฉัน อายุ 31 ปี สูง 154 ซม. น้ำหนัก 52 กก. ไม่แน่ใจว่าพี่สาวของดิฉันเป็นพาหะธาลัสซีเมียรึเปล่า เพราะดูซีดๆค่ะ
ดิฉันไปเจาะเลือดตรวจหา thalassemaia เพื่อเตรียมตัวก่อนตั้งครรภ์มาค่ะ เจาะ 2 ครั้งคนละรพ.กันค่ะ ได้ผลดังนี้
เมื่อ 4/4/53 รพ. ที่ 1 (ตรวจก่อนแต่งงาน ยังไม่ได้ทาน folic acid)
Hb typing (Not rule out α thalassemia)
Hb type A2A
HbA 85.8 %
HbA2 3.4 %
HbF 0.6 %
RBC indices
Hb 11.7 g/dL
Hct 35.2 %
MCV 87.8 fL
MCH 29.3 pg
MCHC 33.4 g/dL
RDW-CV 12 %
Thalassemia screening
OF test Negative

ค่า Lab ของสามี
Hb typing (Not rule out α thalassemia)
Hb type A2A
HbA 86.1 %
HbA2 3.0 %
HbF 0.3 %
RBC indices
Hb 13.5 g/dL
Hct 40.3 %
MCV 78 fL
MCH 26 pg
MCHC 33.4 g/dL
RDW-CV 14 %
Thalassemia screening
OF test Negative

เมื่อ 11/11/54 รพ. ที่ 2 (ดิฉันเตรียมตัวจะตั้งครรภ์จึงทาน folic acid 5 mg วันละ 1 ครั้งประมาณ 1 เดือน แล้วไปตรวจ Lab อีกครั้งก่อนตั้งครรภ์)
ค่า Lab ของดิฉัน
Hb Typing
Hb typing (Not rule out α thalassemia)
Hb type A2A
HbA2 2.8 %

RBC indices
Hb 12.2 g/dL
Hct 37.9 %
MCV 88 fL
MCH 28.2 pg
MCHC 32.1 g/dL
RDW-CV 10.9 %
Thalassemia screening
OF test positive
DCIP negative
ค่า Lab ของสามี
OF test negative
DCIP negative

คำถามนะคะ
1. จากผล Lab ขอความกรุณาคุณหมอช่วยวินิจฉัยแปลผลให้ด้วยค่ะ ขอแบบละเอียดเลยจะเป็นพระคุณยิ่งค่ะ
2. ควรต้องตรวจเพิ่มเติมอะไรไหมคะ.
3.ทำไมผล OF test จึงไม่ตรงกันคะ (ครั้งแรก neg ส่วนครั้งที่ 2 post) และ OF test บอกอะไรคะ
4. เคยอ่านหนังสือบอกว่า Hb Typing ปกติ บอกได้แค่ จะไม่มีความเสี่ยงต่อ เบต้า ธาลัสซีเมีย แต่ไม่รวม แอลฟา ธาลัสซีเมีย ใช่มั้ยคะ (เห็น lab เขาบอกไว้ด้วยว่า Not rule out α thalassemia) แต่คุณหมอที่ตรวจบอกว่า ถ้าHb Typing ปกติ ก็แปลว่า ปกติ ไม่เป็นธาลัสซีเมียหรือพาหะใดๆ และ ไม่ต้องสนใจ OF ก็ได้ เลยสับสนค่ะ
5. ตัวที่จะบอก แอลฟาธาลัสซีเมีย นี่คือ gene test เท่านั้นใช่มั้ยคะ แล้ว OF test ล่ะคะ บอกความเสี่ยงต่อ แอลฟา ได้ไหม
6. อยากให้คุณหมอแนะนำ คุณหมอ hematologist ที่เชี่ยวชาญให้ด้วยค่ะเอาที่ทำงานท่านด้วยนะคะ (เอาที่กทม.และเชียงใหม่นะคะ) คือว่า พี่สาวไปพบหมอประจำมานานแล้ว ประมาณ 2-3 ปีแล้ว เพื่อพยายามหาว่าเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดไหนหรือไม่ แต่ยังไม่ได้คำตอบซักทีค่ะ บางทีหมอก็ให้ Folic + FERROUS มาทาน บางทีก็ไม่ให้ค่ะ

ขอความกรุณาคุณหมอช่วยตอบด้วยนะคะ ขอบพระคุณมากค่ะ

……………………………………………………..

ตอบครับ

ไชโย.. ได้คนช่วยสร้างคอนโดคนแก่อีกหนึ่งคนละ เอางี้ละกัน ถ้าผมจะทำจริงๆ (ปี 2558) แล้วผมจะป่าวประกาศทางบล็อกนี้นะ ตอนนี้มาตอบคำถามของคุณก่อนดีกว่า

1. OF Test ย่อมาจาก osmotic fragility test แปลว่าการทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดเมื่อเจอแรงดูด วิธีการก็คือเอาเม็ดเลือดใส่เข้าไปในน้ำเกลือเจือจาง 0.36% โดยธรรมชาติก็จะเกิดแรงดูดเอาน้ำจากนอกเม็ดเลือดซึ่งเจือจางกว่าเข้าไปในตัวเม็ดเลือดซึ่งมีสารละลายต่างๆอยู่เข้มข้นกว่า เรียกว่าแรงดูดออสโมซีส แรงดูดนี้จะมากขึ้นๆจนเม็ดเลือดแตกดังปุ๊ ซึ่งทราบได้จากการที่สารละลายนั้นเปลี่ยนจากสีซีดๆขุ่นๆกลายเป็นสีแดงสดและใสนิ้ง ถ้าเม็ดเลือดนั้นเป็นเม็ดเลือดปกติก็จะแตกหมด เรียกว่าทดสอบได้ผลลบ (negative) แต่ถ้าเป็นเม็ดเลือดผิดปกติ เช่น เป็นโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก หรือเป็นธาลัสซีเมียหรือมียีนแฝงของธาลัสซีเมียบางชนิด เช่น β-thal trait , α-thal1 trait, มันจะไม่แตก เรียกว่าทดสอบได้ผลบวก (Positive) การทดสอบด้วยวิธีนี้เป็นวิธีง่ายๆซึ่งใช้ในการคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น เพราะผลมันไม่เที่ยง เอานิยายกับมันมากไม่ได้ การได้ผลบวกไม่ได้หมายความว่าเป็นทาลาสซีเมียเสมอไป เป็นโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็กก็ได้ การได้ผลลบก็ไม่ได้หมายความว่าปลอดโรคทาลาสซีเมียเสมอไป เพราะผู้มียีนแฝงของ α-thal2 และ Hb E ก็ให้อาจผลลบได้

2. ถามว่าทำ OF test ครั้งแรกได้ผลลบ ครั้งที่สองได้ผลบวก เป็นเพราะอะไร ตอบว่าน่าจะเป็นความคลาดเคลื่อนทางเทคนิค (lab error) เช่น เป็นเพราะคนทำคนละคน เพราะการอ่านผลการทดสอบนี้ใช้วิธีมองด้วยตาแล้วบอกว่า แดงไม่แดง ขุ่นไม่ขุ่น ใสไม่ใส มันเป็นเรื่องอัตวิสัยนะครับ องค์ประกอบของการทดสอบก็มีผล เช่นหลอดแก้วที่เอามาใส่เลือดล้างมาดีไหม มีอะไรปนเปื้อนหรือเปล่า น้ำเกลือที่ว่า 0.36% นั้นถูกสะเป๊กเพะเลยหรือเปล่า หรือว่าจางเกินไปซึ่งทำให้เม็ดเลือดแตกง่ายขึ้น อุณหภูมิห้องขณะทดสอบเท่ากันไหม เป็นต้น ในส่วนของความเปราะ (fragility) ของเม็ดเลือดคนนั้นปกติมันจะไม่เปลี่ยนแปลงยกเว้นมีโรคใหม่ (เช่นโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็กเพราะเสียเลือดมาก) เกิดขึ้นแทรกกลางระหว่างการตรวจทั้งสองครั้งนั้น

3. ถามว่าจำเป็นต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมไหม ตอบว่าถ้าคุณไม่คิดจะมีลูก ไม่ต้องตรวจอะไรหรอกครับ เพราะดูผลเลือดครั้งสุดท้ายของคุณ เปอร์เซ็นต์ฮีโมโกลบิน (Hb) ของคุณไม่ได้บ่งบอกว่าเป็นโลหิตจาง และขนาดของเม็ดเลือด (MCV) ก็ดี ปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแต่ละเม็ด (MCH) ก็ดี ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินเมื่อเทียบกับปริมาตรเม็ดเลือด (MCHC) ก็ดีคุณ ล้วนอยู่ในเกณฑ์ปกติหมด แต่ว่าถ้าคุณวางแผนจะมีลูก ตอนนี้ทั้งคุณและสามีรู้ว่าไม่มีใครมียีนแฝงเบต้าธาลัสซีเมียแล้ว การที่ทั้งคุณและสามีจะไปตรวจ PCR for alpha gene เพิ่มอีกอย่างเดียว ให้รู้แน่ชัดว่าข้างไหนมียีนแฝงอัลฟาธาลัสซีเมียหรือเปล่า ผมว่าก็เป็นเรื่องที่ดีนะครับ เป็นมาตรฐานคำแนะนำก่อนแต่งงานสำหรับคนทั่วไปที่ควรทำกันทุกคน

4. ที่คุณหมอเขาพูดว่า Hb Typing ปกติก็หมายความว่ามีฮีโมโกลบินปกติทุกตัว ก็ถูกเพียงส่วนเดียวครับ คือถ้าเป็นโรคอัลฟาธาลัสซีเมียแบบผิดปกติจ๋าๆชัดๆเช่น HbH disease การตรวจ Hb typing นี้ก็บอกได้แน่นอน แต่การตรวจชนิดนี้ไม่สามารถบอกภาวะที่มียีนแฝง α thal1 และ α thal2 ได้ ในกรณีของสามีคุณ (ไม่ใช่ของตัวคุณ) ขนาดของเม็ดเลือด (MCV) ของเขาเล็กกว่าปกติ จึงมีความเป็นไปได้ที่จะมียีน α thal แบบใดแบบหนึ่งแฝงอยู่ ซึ่งกรณีเช่นนี้การตรวจ PCR gene test เท่านั้นจะบอกได้

5. ขอให้ผมแนะนำ คุณหมอ hematologist ที่เชี่ยวชาญ แหะ..แหะ ไม่ได้หรอกครับ มันผิดกฎหมาย แถมจะพาลทำให้หมอคนที่ผมแนะนำให้คุณไปหาเดือดร้อนอีกด้วย เพราะกฎหมายประกอบวิชาชีพเวชกรรมข้อหนึ่งบอกว่า

“..ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ไม่พึงโฆษณา หรือยินยอมให้ผู้อื่นโฆษณา อวดอ้างความสามารถในการประกอบวิชาชีพของตน..”

สังคมแพทย์อยู่กันมาด้วยดีตลอดมาด้วยแนวคิดที่ว่าทั้งสังคมนี้คือ “สงฆ์” คณะหนึ่ง ไม่ควรมีใครแหลมโฆษณาตัวเองว่ากูแน่กว่าคนอื่น เพราะจะพาลทำให้ทั้งคณะปั่นป่วนและพังพาบในที่สุด พวกหมอที่มีสะตังค์ก็มีไม่น้อยนะครับ นึกภาพถ้าหมอพากันขึ้นคัทเอ้าท์โฆษณาอวดอ้างสรรพคุณของตน เขาจะต้องทำป้ายกันเบ้อเร่อบ้าร่าเตะตาคน คุณจะเห็นมันตั้งแต่เชียงใหม่ยันกรุงเทพฯ คุณว่าดีแมะครับ ผมว่าไม่ดี เพราะถึงเห็นป้ายโฆษณาเพียบ แต่คุณก็ไม่รู้จะไปหาใครก่อนอยู่ดี มันต้องให้คุณไปหาไปดูเอง แล้วคุณก็จะรู้ด้วยตัวเองว่าหมอคนนี้ได้เรื่องหรือไม่ ไม่ได้เรื่องคุณก็เปลี่ยนหมอ วิธีนี้ดีกว่าครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ต้องเป็นสาวบริสุทธิ์เท่านั้นหรือ จึงจะฉีดวัคซีนมะเร็งปากมดลูกได้

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ,

รบกวนขอความรู้เกี่ยวกับวัคซีน Cervarix ที่ใช้ฉีดป้องกันมะเร็งปากมดลูก เนื่องจากมีคุณหมอหลายท่านได้แนะนำเพื่อนให้ฉีดยาวัคซีนตัวนี้เพื่อป้องกันมะเร็งปากมดลูกสำหรับผู้หญิงที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว

เท่าที่เคยทราบจากโรงพยาบาลเอกชนหลายๆแห่งว่ามีแต่วัคซีนที่เหมาะกับผู้หญิงที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ เพิ่งจะเคยได้ยินว่ามีวัคซีนที่สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกสำหรับผู้หญิงมีเพศสัมพันธ์แล้วด้วย เลยไม่แน่ใจว่าวัคซีนตัวนี้จะได้ผลจริงหรือไม่ประการใด หากได้ผลแล้วจะมีผลป้องกันได้นานเท่าไร และมีผลข้างเคียงบ้างหรือไม่อย่างไร ในกรณีที่ตั้งครรภ์หรือเตรียมตัวจะมีบุตรสามารถฉีดวัคซีนตัวนี้ได้ไหมค่ะ

ขอบคุณมากค่ะ

Best Regards,

……………………………………..

ตอบครับ

1. ประเด็นการเคยหรือไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) สามารถใช้ได้ทั้งกับคนที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ และทั้งกับคนที่เคยมีเพศสัมพันธ์แล้ว กลไกการป้องกันมะเร็งของมันคือมันป้องกันการติดเชื้อไวรัส HPV ซึ่งมักก่อการอักเสบซึ่งนำไปสู่การเป็นมะเร็ง ใครก็ตามที่จะมีเพศสัมพันธ์อีกในวันข้างหน้า ก็มีโอกาสติดเชื้อไวรัส HPV ได้ทั้งนั้น ไม่ว่าในอดีตจะเคยมีเพศสัมพันธ์มาแล้วหรือไม่ก็ตาม กรณีเคยมีเพศสัมพันธ์มาแล้ว อาจติดเชื้อมาแล้วครบทุกชนิดที่วัคซีนใช้ป้องกันได้ หรืออาจติดมาบางชนิด หรืออาจไม่เคยติดเชื้อมาเลย ความที่ไม่ทราบว่าใครเป็นแบบไหน จึงแนะนำฉีดวัคซีนหมดทุกกรณี

2. ประเด็นยี่ห้อของวัคซีน มันมีสองยี่ห้อนะครับ คือ Cervarix ซึ่งมีข้อดีที่ราคาถูก แต่มีข้อด้อยที่ป้องกันได้เฉพาะเชื้อ HPV type 16 และ 18 ทำให้ป้องกันหูดหงอนไก่ซึ่งเกิดจาก HPV type 6 และ 11 ไม่ได้ กับอีกยี่ห้อหนึ่งชื่อ Gardasil มีข้อด้อยที่ราคาแพงกว่า แต่ป้องกันได้ทั้ง HPV type 6, 11, 16, 18 ปัจจุบันนี้ โครงการฉีดวัคซีนของรัฐบาลในหลายประเทศแม้ในประเทศขี้เหนียวเช่นอังกฤษได้เปลี่ยนจาก Cervarix มาฉีด Gardasil แทนกันเป็นส่วนใหญ่

3. ประเด็นความปลอดภัยของวัคซีน HPV ต่อการตั้งครรภ์ ยังไม่มีใครทราบเพราะไม่มีข้อมูลในคน มีแต่ข้อมูลในสัตว์ทดลองว่าปลอดภัย บริษัทผู้ผลิตจึงไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ระหว่างตั้งครรภ์ ถ้า

4. ประเด็นความสามารถในการป้องกันโรค วัคซีน HPV ทั้ง Cervarix และ Gardasil ป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 70% โดยคุ้มกันเท่าที่มีข้อมูลตอนนี้คืออย่างน้อยประมาณ 10 ปี หลังจากนั้นไม่ทราบเพราะยังไม่มีข้อมูล ต้องติดตามดูกันต่อไปว่าจะมีภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต(ตามทฤษฏี)หรือไม่ วัคซีน HPV จัดเป็นวัคซีนที่มีประโยชน์มากสำหรับลูกผู้หญิง ซึ่งผมแนะนำทุกคนให้ฉีด ในแง่ของการป้องกันหูดหงอนไก่ วัคซีน Gardasil ป้องกันหูดหงอนไก่ได้ 90%

5. ประเด็นผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จากการศึกษาผลหลังฉีดวัคซีนไปแล้ว 23 ล้านโด้ส พบว่าวัคซีนนี้มีความปลอดภัยสูงมาก ไม่มีปฏิกิริยาแพ้วัคซีนที่รุนแรงเลย มีแต่ปฏิกริยาเล็กน้อยเช่นปวดบวมแดงร้อนตรงที่ฉีดหรือปวดเมื่อยไม่สบายตัวบ้างในบางคน

6. แถมอีกข้อหนึ่ง ประเด็นอายุของผู้ฉีด งานวิจัยชุดแรกทำในคนอายุ 9-26 ปี จึงเป็นคำแนะนำมาตรฐานว่าวัคซีนนี้เหมาะสำหรับคนอายุ 9-26 ปี แต่งานวิจัย Future III ในคนอายุ 26-45 ปีพบว่าวัคซีนนี้ก็ให้ผลป้องกันโรคดีเช่นกัน ดังนั้นใครที่อายุ 26-45 ปีอยากฉีดวัคซีนนี้ก็ฉีดได้ครับ แม้ว่าจะยังไม่ใช่คำแนะนำมาตรฐาน ณ วันนี้ก็ตาม

7. แถมอีกประเด็นหนึ่ง วัคซีนนี้ผู้ชายก็ใช้ได้นะครับ คือใช้ป้องกันมะเร็งในช่องปาก มะเร็งทวารหนัก และหูดหงอนไก่ งานวิจัยวัคซีนนี้ในผู้ชาย 4,000 คนพบว่ามีผลและความปลอดภัยเหมือนกับใช้ในผู้หญิง ส่วนประเด็นที่ว่าสามีซุกซนจะจับฉีดวัคซีนนี้แล้วจะช่วยป้องกันไม่ให้เอาเชื้อ HPV มาติดเราได้ไหม อันนี้วงการแพทย์ยังไม่ทราบ เพราะยังไม่มีข้อมูลวิจัย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57
2. Block SL, Brown DR, Chatterjee A, Gold MA, Sings HL, Meibohm A, Dana A, Haupt RM, Barr E, Tamms GM, Zhou H, Reisinger KS. Clinical trial and post-licensure safety profile of a prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) l1 virus-like particle vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):95-101.
3. Petaja T, Keranen H, Karppa T, Kawa A, Lantela S, Siitari-Mattila M, et al. Immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine in healthy boys aged 10-18 years. J Adolesc Health 2009;44:33-40.
4. Block SL, Nolan T, Sattler C, Barr E, Giacoletti KE, Marchant CD, et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics 2006;118:2135-45.

....................................

28 พย. 54

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ,
ขอบคุณมากค่ะ สำหรับรายละเอียดและคำแนะนำ เพราะจะได้นำรายละเอียดดังกล่าวไปบอกสู่เพื่อนๆที่กำลังมีข้อถกเถียงกันว่าจะฉีดวัคซีนตัวนี้ดีหรือไม่ เพราะใจยากจะฉีดวัคซีนอยู่แล้วแต่ไม่ทราบว่าควรฉีดวัคซีนตัวไหนถึงจะดีและเหมาะสม

(......)

24 พฤศจิกายน 2554

นอนไม่หลับเรื้อรัง (chronic insomnia)

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 63 ปี มีปัญหาเรื่องนอนไม่หลับมาหลายปี เป็นปัญหามาก ขอคำแนะนำด้วย
ยาที่ทานอยู่ประจำมี ยาลดความดัน metoprolol (Cardeloc) 100mg. 1/4 เม็ด, Micardis. 40mg. 1 เม็ด, Zanidip 10mg 1 เม็ด ทั้งหมดนี้ทานวันละ1ครั้ง เริ่มเสริม blackmores -total calcium magnesium+d3 ไม่กี่เดือนมานี้ ยาก่อนนอนมี Xanax 0.5mg บางคืนเพิ่ม nortryptyline 10 mg ดิฉันดื่มกาแฟ1ครั้งเวลาเช้า ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ เคยไอเรื้อรังจากยาลดความดันแต่ตอนนี้ off ยานั้นแล้ว ไม่เคยตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ มีอาการปวดและมึนศีรษะบ่อยๆโดยไม่ทราบสาเหตุ (เป็นคนชอบเอาเรื่องคนอื่นมาคิด-สามีบอกค่ะ) ลักษณะการนอนหลับจะหลับยากตั้งแต่แรกเข้านอน เมื่อหลับไปแล้วก็ตื่นง่าย เมื่อตื่นแล้วก็หลับต่อยากมาก ตอนอยู่เมืองไทยจะนอนเป็นเวลา 4ทุ่ม ตื่นประมาณ 7 โมงเช้า ตอนนี้เพิ่งมาอยู่ต่างประเทศจะเข้านอนประมาณ ตี 1 ตื่น 8 โมงเช้า ช่วงกลางคือลุกเข้าห้องน้ำประมาณ 1 ครั้ง ดิฉันไม่ได้ดูทีวีในห้องนอน ฟังเพลง ฟังธรรมะบ้าง ติดม่านแบบมืดสนิท นอนอ่านหนังสือบ้าง ได้มีโอกาสออกกำลังกายบ้างแต่ไม่แน่นอน บางครั้งโยคะ1-1.5ชม วิ่งลู่วิ่งบ้าง (กลัวเข่าเสื่อม), เดินวันละ 2-3 กมทุกวัน, นานๆก็ไปทำไทเก้กครั้งละ45นาทีสักที ช่วงที่มาอยู่ต่างประเทศนี้สมัครเป็นmember ที่fitness ไปจันทร์-ศุกร์ เข้า class body balance, body pump, power plate วันละ1ชั่วโมง (ตามตารางที่เขาจัดไว้) และเดินวันละ 2-3 กม ทุกวัน ต้องทานยาให้หลับทุกคืน เพราะเกรงว่านอนไม่พอจะออกกำลังไม่ไหว อ่านหนังสือที่อาจารย์หมอสันต์แนะนำเรื่องสุขศาสตร์ของการนอนหลับ พยายามปรับพฤติกรรมต่างๆอยู่ค่ะ สำหรับ nortryptyline คุณหมอให้ทานแทน Xanax. บอกว่า xanax ติดง่ายกว่า
เพิ่มเติมนะคะ จะเกี่ยวหรือไม่ตั้งแต่เด็กไม่ยอมทานผักเลย ขาดสารอาหารหรือไม่คะ ทุกวันนี้ก็ยังไม่ทานแต่ทานผลไม้ค่ะ

กราบขอบพระคุณค่ะ
ขออภัยนะคะเพิ่งมาฝึกพิมพ์ computer ka

....................................................

ตอบครับ

1. โรคนอนไม่หลับในคนไข้แต่ละคน มันมีสาเหตุหลายอย่างในคนคนเดียวกัน ก่อนที่จะลงมือรักษาโรคนอนไม่หลับ แพทย์ต้องค้นหาสาเหตุที่อาจจะซุกซ่อนอยู่ทุกสาเหตุให้พบ หากหาจนทั่วแล้วไม่พบจึงค่อยเหมาเอาว่าเป็นโรคนอนไม่หลับชนิดหาสาเหตุไม่ได้ (primary insomnia) ในกรณีของคุณ กระบวนการต้องคนหาสาเหตุต้องทำสิ่งต่อไปนี้ให้หมด

1.1. เลิกดื่มกาแฟให้เด็ดขาด เพราะกาแฟเป็นสาเหตุหนึ่งของการนอนไม่หลับ ไม่ว่าจะดื่มตอนไหนของวัน

1.2 เอายาที่เป็นสาเหตุของการนอนไม่หลับออกไป กรณีมียาที่ทำให้นอนไม่หลับได้หลายตัว ต้องทดลองเลิกทีละตัวตัวละอย่างน้อย 1 เดือนก่อนจะสรุปว่ามันเป็นเพราะยาตัวไหน กรณีของคุณนี้ ยา metoprolol (cardeloc) เป็นยาในกลุ่มยากั้นเบต้า ซึ่งเป็นที่รู้กันดีว่าฤทธิ์ข้างเคียงของมันคือทำให้นอนไม่หลับและทำให้ซึมเศร้าดีนัก ควรหยุดเสียทันที แล้วเพิ่มขนาดยาลดความดันตัวอื่นเช่น telmisartan(Micadis) ยา alprazolam (Xanax) นี้แม้ว่าตัวมันจะใช้รักษาอาการนอนไม่หลับด้วย แต่ถ้ากินมากๆนานๆตัวมันเองก็ทำให้นอนไม่หลับได้เหมือนกัน คุณกินมาหลายปีแล้วควรจะหยุดยาตัวนี้เสียสักหนึ่งเดือนเต็มๆโดยไม่ต้องไปอาลัยอาวรณ์อะไรกับมัน ถ้าจำเป็นก็อาจจะใช้ยาตัวอื่นมาแทนชั่วคราว ไม่มียาอะไรก็ยาแก้แพ้แอนตี้ฮีสตามีนรุ่นเก่าๆนะแหละก็ใช้ได้ ดีกว่ายานอนหลับเสียอีก ยานอนหลับทุกชนิดมีข้อมูลความปลอดภัยเฉพาะในระยะสั้น หมายความว่าไม่เกิน 6 เดือน การกินยานอนหลับนานนับกันเป็นปีๆเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำอย่างยิ่ง

1.3 หาเวลาไปตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (FT4 และ TSH) ถ้าคุณเคยกินยา amiodarone (ยารักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ยานั้นอาจทำให้ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์สูงขึ้นจนเป็นเหตุของโรคนอนไม่หลับได้

2. เมื่อได้หาสาเหตุที่เป็นไปได้จนแน่ใจว่าไม่มีสาเหตุใดๆเหลือแล้ว จึงมาเริ่มปรับความเชื่อและเจตคติก่อน (cognitive therapy) ความเชื่อที่สำคัญที่อาจจะต้องปรับคือความเชื่อที่ว่าคนเราต้องได้นอน 8 ชั่วโมงเหมือนกันทุกคน ซึ่งไม่จริง ความจำเป็นในการนอนหลับของคนเราแต่ละคนไม่เท่ากัน บางคนได้นอน 6 ชั่วโมงก็ปร๋อได้ทั้งวันแล้ว การที่เรายึดถือว่าเราต้องหลับให้ได้เท่านั้นเท่านี้ชั่วโมงอาจทำให้เราป่วยโดยไม่จำเป็น ความเชื่อที่สำคัญอีกอย่างคือความเชื่อว่าถ้านอนไม่หลับแม้จะมีสติดีไม่ฟุ้งสร้างแต่พอตื่นเช้าก็จะเพลียสะโหลสะเหล ยิ่งไม่หลับก็ยิ่งคิดว่าเราแย่แน่ๆ ซึ่งไม่เป็นความจริง เพราะการที่ร่างกายและจิตใจผ่อนคลายขณะมีสติสมาธิดีไม่ฟุ้งสร้าน จะมีผลให้ร่างกายได้พักผ่อนเสมือนได้นอนหลับแม้จะไม่ได้หลับไปจริงๆ

3. แล้วก็มาปรับพฤติกรรมหรือปรับสุขศาสตร์ของการนอนหลับ (sleep hygiene) ผมทบทวนให้ฟังอีกทีนะว่าคุณต้อง

3.1. เข้านอนเป็นเวลา ตื่นเป็นเวลา จัดชีวิตทั้งวันให้เป็นเวลา เมื่อไรทานอาหาร เมื่อไรทานยา เมื่อไรออกกำลังกาย เพื่อให้ร่างกายคุ้นเคย

3.2. ไม่นอนอ้อยอิ่งอยู่บนเตียงหลังเวลาตื่นนอนแล้ว

3.3. ตื่นเมื่อรู้สึกว่านอนพอแล้ว อย่าพยายามนอนต่อเพื่อชดเชยให้กับการอดนอนวันก่อนๆ

3.4. หลีกเลี่ยงการงีบตอนกลางวัน ถ้าจำเป็นให้งีบสั้นๆ อย่านอนกลางวันนานกว่า 1 ชม. และอย่านอนหลัง 15.00 น.แล้ว

3.5. ปรับสภาพห้องนอนให้น่านอน เอาของรกรุงรังออกไป จัดแสงให้นุ่มก่อนนอน และมดสนิทเมื่อถึงเวลานอน ไม่ให้มีเสียงดัง ระบายอากาศดี ดูแลเครื่องนอนให้แห้งสะอาดไม่อับ และรักษาอุณหภูมิให้สบาย

3.6. ไม่ใช้ที่นอนเป็นที่ทำงาน ไม่ทำกิจกรรมเช่นดูทีวี อ่านหนังสือ กินของว่าง เล่นไพ่ คิด วางแผน บนที่นอ

3.7. หยุดงานทั้งหมดก่อนเวลานอนสัก 30 นาที ทำอะไรให้ช้าลงแบบ slow down พักผ่อนอิริยาบถ ทั้งร่างกาย จิตใจ สวมชุดนอน ฟังเพลงเบาๆ หรืออ่านหนังสืออ่านเล่าเบาๆ อย่าดูทีวีโปรแกรมหนักๆหรือตื่นเต้นก่อนนอน

3.8. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน ไม่คุยเรื่องเครียด ไม่ออกกำลังกายหนักๆก่อนนอน ลดไฟให้สลัวก่อนนอน ลดเสียงดนตรีเป็นดนตรีเบาๆ เป็นการบอกร่างกายว่าถึงเวลานอน

3.9. ไม่ทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน แต่ก็อย่าถึงกับเข้านอนทั้งๆที่รู้สึกหิว

3.10. ออกกำลังกายให้หนักพอควรทุกวัน ถ้าเลือกเวลาได้ ออกกำลังกายตอนบ่ายหรือเย็นดีที่สุด แต่ไม่ควรให้ค่ำเกิน 19.00 น. เพราะถ้าออกกำลังกายใกล้เวลานอนร่างกายจะตื่นจนหลับยาก

3.11. อย่าบังคับตัวเองให้หลับ ถ้าหลับไม่ได้ใน 15-30 นาทีให้ลุกขึ้นมาทำอะไรที่ผ่อนคลายเช่นอ่านหนังสือในห้องที่แสงไม่จ้ามาก หรือดูทีวีที่รายการที่ผ่อนคลาย จนกว่าจะรู้สึกง่วงใหม่ อย่าเฝ้าแต่มองนาฬิกาแล้วกังวลว่าพรุ่งนี้จะแย่ขนาดไหนถ้าคืนนี้นอนไม่หลับ

3.12. เอาสิ่งที่จะก่อความกังวลระหว่างหลับออกไป เช่นนาฬิกาปลุก โทรศัพท์

4. แล้วก็มาฝึกการผ่อนคลาย (relaxation therapy) ฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อตอนท้ายช่วงคูลดาวน์ของการออกกำลังกาย ฝึกผ่อนคลายความคิดและอารมณ์ด้วยการฝึกสติสมาธิหรือฝึกวิปัสสนา จำไว้ว่าไม่ว่าร่ายกายหรือความคิดหากยัง “ตึง” อยู่ก็จะหลับยาก การฝึกผ่อนคลายนี้ต้องฝึกบ่อยๆ ฝึกทุกวัน และฝึกไปนานๆ กว่าจะเห็นผลก็หลายสัปดาห์

5. เมื่อทำทุกอย่างมาถึงตรงนี้แล้ว ให้ลดเวลาสำหรับการนอนลง ให้เหลือแต่เวลานอนที่มีประสิทธิภาพ หมายความว่าคืนหนึ่งๆต้องจดไว้ว่าหลับจริงๆกี่ชั่วโมง นอนตาค้างกี่ชั่วโมง แล้วลดเวลานอนให้เหลือแต่เวลาที่หลับจริงๆ ควรลดเวลาโดยเข้านอนช้าลง แต่ตื่นเวลาเดิม ควบกับการห้ามนอนกลางวัน (ยกเว้นการงีบสั้นๆตอนบ่ายในผู้สูงอายุ) เมื่อการนอนหลับมีประสิทธิภาพดีขึ้นแล้ว จึงค่อยๆกลับเพิ่มเวลานอนขึ้นตามความจำเป็น วิธีนี้เป็นวิธีรักษาภายใต้หลักการทางเรียกว่า stimulus control therapy

6. ถ้าลองทั้งห้าวิธีข้างต้นแล้วยัง “เอาไม่อยู่” มาลองวิธีของพระดูไหม ผมใช้อยู่ประจำ เวอร์ดีมาก ผมจำขี้ปากจากพระองค์หนึ่งท่านสองทางซีดี. ท่านแนะนำให้เอาเวลาเข้านอนเป็นการ “ตีสนิทกับความตาย” พระท่านสอนเพื่อให้เตรียมตัวให้พร้อมเวลาตายจริงจะได้ตายดีๆ ตายแบบมีสติจะได้ไปเกิดในภพภูมิที่ดี แต่ผมเอามารักษาอาการนอนไม่หลับโดยไม่เกี่ยวกับว่าจะไปเกิดที่ไหน เทคนิคคือเวลาจะเข้านอนก็บอกตัวเองแบบบอกจริงๆให้ยอมรับจริงๆนะ ว่าการเข้านอนครั้งนี้ พอเราหลับแล้ว เราจะตายไปเลย เออ..ใช่ ตายซี้แหงแก๋นี่แหละ จะไม่มีโอกาสได้ตื่นมาอีกแล้ว เหลือเวลาอีกไม่กี่นาทีก่อนจะตายเนี่ย ไม่ต้องไปมัวคิดถึงปัญหาร้อยแปดในชีวิตที่ค้างคาอยู่หรอก เพราะยังไงก็ไปแก้ไม่ทันแล้ว ตายไปแล้วเนี่ย ชาติหน้ามีจริงหรือเปล่าก็ไม่รู้ มันคงจะเหมือนเดินเข้าไปในอุโมงค์มืด อย่ากระนั้นเลย ไม่กี่นาทีที่เหลือนี้ เรามารู้ตัวเราไว้ตลอดเวลาดีกว่า เวลาต้องเข้าอุโมงค์มืดจะได้ไม่สติแตก ว่าแล้วก็เช็คตัวเองเป็นระยะๆ เรานอนอยู่ท่านี้นะ เรากำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก ตามดูใจของตัวเองเป็นระยะไม่ให้ห่างอย่าเผลอตายตอนใจลอย เดี๋ยวได้กลายเป็นเปรตหรอก ทำอย่างนี้แล้ว รับรองหลับได้ง่าย พอสะดุ้งตื่นกลางดึก จะหลับต่อก็ทำแบบเดียวกันนี้อีก คือตามดูใจไม่ให้เผลอคิด ถ้าเผลอคิดเป็นได้เรื่อง ถ้าไม่เผลอคิด จะหลับได้สบายแน่นอน ผมเคยลองมาแล้ว รับประกันว่าได้ผล คุณพากเพียรทำไปเถอะ เป็นเดือนเป็นปีก็ทำไป ต้องได้ผลแน่ ถ้าลองไปไม่หยุดครบปีแล้วไม่ได้ผลค่อยเขียนมาใหม่ก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chesson AL, Anderson WM, Littner M, et al. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. Dec 15 1999;22(8):1128-33.

2. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Nov 1 2006;29(11):1398-414.

3. Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, et al. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. Oct 1 2005;28(10):1319-27.

4. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med. Sep 27 2004;164(17):1888-96.

5. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. Jun 28 2006;295(24):2851-8.

6. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep. Feb 1 2007;30(2):203-12.

7. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia. JAMA. May 20 2009;301(19):2005-15.

8. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. Jan 2006;25(1):3-14.

กินยา Albendazole แล้วกลัวตัวตืดขึ้นสมอง

สวัสดีค่ะคุณหมอ

หนูมีเรื่องสอบถามค่ะ คือ แม่หนูให้กินยาถ่ายพยาธิ Albendazole 400 mg. 1 เม็ดค่ะ แต่หลังจากนั้นเพื่อนหนูที่เป็นคุณหมอบอกว่าไม่ควรซื้อมากินเอง ควรไปตรวจอุจจาระก่อนว่าเป็นพยาธิตัวใด เพราะถ้าหากเป็นพยาธิตัวตืด จะทำให้มันตายแต่ปลองแก่ของมันจะหลุดแล้วถูกขย้อนเข้าไปในกระเพาะอาหารแล้วขึ้นสู่สมองได้ แต่หนูกินยาเข้าไปแล้วค่ะ 1 เม็ด ไม่ทราบว่าเป็นอะไรรึเปล่าค่ะ
ขอบคุณค่ะ

………………………………….

ตอบครับ

1. เอาประเด็นที่คุณกังวลก่อนนะ ว่าการกินยา albendazole จะไปทำให้ปล้องพยาธิตัวตืดหมู (taenia solium) ซึ่งอยู่ที่ลำไส้ใหญ่ หลุดจากตัวแม่ แล้วถูกขย้อนขึ้นไปถึงกระเพาะอาหาร แล้วกลายเป็นตัวอ่อน (cysticercus)วิ่งขึ้นไปฝังในสมอง มันเป็นอย่างนั้นจริงหรือเปล่า ตอบว่ามันเป็นแค่ความเสี่ยงในจินตนาการ (theoretical risk) ยังไม่เคยมีเรื่องจริงเกิดขึ้นในโลกนี้แม้แต่เพียงรายเดียว ดังนั้นอย่าไปกังวลสติแตกกับจินตนาการเลยครับ

เพื่อให้คุณเข้าใจเรื่องนี้ถ่องแท้ยิ่งขึ้น ผมขอขยายความเรื่องพยาธิตัวตืดหมูให้ฟังนิดหนึ่ง คือพยาธิตัวตืด (cystodes) เป็นพยาธิที่ต้องมีผู้ให้ที่พักพิง (host) สองเจ้า คือผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราว อันได้แก่สัตว์ เช่น หมู วัว สุนัข ปลา เป็นต้น กับผู้ให้ที่พักพิงถาวร คือคน วงจรชีวิตของพยาธิตัวตืดเริ่มจากตัวแม่ที่อยู่ในลำไส้ของผู้ให้ที่พักพิงถาวร (คือคน) แตกตัวเป็นปล้องๆแต่ละปล้องมีไข่อยู่เต็มแล้วปล้องแก่ๆก็จะหลุดออกมาพร้อมกับอุจจาระของคน แล้วผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราวเช่นหมู วัว สุนัข ปลา มากินอุจจาระของคนเข้าไป เมื่อไข่ไปถึงกระเพาะอาหารของหมูวัวสุนัขปลาก็จะกลายเป็นตัวอ่อนไชเข้าไปทางผนังสำไส้ ไปตามกระแสเลือด แล้วไปสิงสถิตอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆของผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราว เช่นเป็นเม็ดสาคู (cysticercus) ในเนื้อหมูเนื้อวัวหรือเนื้อปลา เมื่อคนซึ่งเป็นผู้ให้ที่พักพิงถาวรมากินเนื้อหมูหรือเนื้อวัวหรือเนื้อปลาที่ดิบๆเข้าไปในกระเพาะอาหาร เม็ดสาคูนี้ก็จะถูกย่อยออกมาเป็นพยาธิตัวแม่ ซึ่งจะเลื้อยลงไปเอาหัวฝังเกาะอยู่ที่ผนังลำไส้แย่งอาหารผู้ให้ที่พักพิงแล้วแตกปล้องออกไข่ต่อไปอีกนานชั่วกัลปาวสาน นี่เป็นวงจรชีวิตแบบคลาสสิกสำหรับพยาธิตัวตืดทุกชนิด แต่พยาธิตืดหมูมันมีความพิเศษตรงที่นอกจากจะใช้คนเป็นที่พักพิงแบบถาวรได้แล้ว มันยังสามารถใช้คนเป็นที่พักพิงแบบชั่วคราวได้ด้วย ดังนั้นสำหรับตืดหมูจึงมีวิธีติดต่ออีกแบบหนึ่งคือแบบ autoinfection พูดง่ายๆว่าแบบ “คนกินอึคน” หมายความว่าอุจจาระของคนที่มีไข่พยาธิปนเปื้อนอยู่ในอาหารเช่นผักผลไม้บ้าง หรือปนเปื้อนอยู่ตามมือไม้ของคนบ้าง แล้วคนกินไข่พวกนี้เข้าไป มันก็จะไปกลายเป็นตัวอ่อนในกระเพาะแล้วไชเข้าไปสิงสถิตย์อยู่ตามเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อเยื่อสมอง ทำให้ชักแด๊กๆเป็นครั้งคราวได้ ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องเกิดขึ้นแล้วมีแล้วจริงๆ แต่เพื่อให้เรื่องราวมันพิสดารน่าติดตามยิ่งขึ้น หมอส่วนหนึ่งจึงจินตนาการต่อไปว่าการติดต่อแบบกินอึตัวเองนี้มันอาจจะเกิดขึ้นได้ภายในตัวคนโดยไม่ต้องอึออกมาแล้วกินอึเข้าไปอีกหรอก แต่มันอาจจะเกิดขึ้นโดยไข่พยาธิในลำไส้ใหญ่ถูกขย้อนย้อนทางไปถึงกระเพาะอาหาร แล้วก็มีผลเหมือนกินอึตัวเองเข้าไป เรียกว่าเป็นการติดต่อแบบ internal autoinfection แต่นี่เป็นเพียงจินตนาการเฉยๆนะ ยังไม่เคยมีใครพิสูจน์ได้ว่ามีเรื่องอย่างนี้เกิดขึ้นจริงๆ ยิ่งการผูกเรื่องว่ากินยา albendazole แล้วทำให้เกิดเรื่องอย่างนี้ยิ่งเป็นจินตนาการสองเด้ง เพราะยังไม่เคยมีรายงานทางการแพทย์แม้แต่เพียงรายเดียวว่ามีใครที่มีพยาธิตืดหมูอยู่มากินยา albendazole แล้วจะทำให้เกิด internal autoinfection ขึ้น

2. ประเด็นที่เพื่อนเขาแนะนำเรื่องการจะถ่ายพยาธิว่าควรตรวจอุจจาระก่อนให้รู้ว่ามีพยาธิอะไรอยู่บ้าง เมื่อรู้แล้วจะได้เลือกยาถ่ายได้ตรง ผมเห็นว่าเป็นคำแนะนำที่ดีและควรทำตาม แต่คนส่วนใหญ่สมัยนี้มักขี้อายไม่ชอบเอาอึตัวเองไปให้หมอดู จึงมักตัดสินใจกินยาถ่ายพยาธิไปเลย อันนี้ผมก็เข้าใจ และผมก็ยังสนับสนุนว่าเป็นทางเลือกดีเป็นอันดับสองรองจากการตรวจอุจจาระก่อน ดีกว่าวิธีที่ตรวจอุจจาระก็ไม่ตรวจ ถ่ายยาก็ไม่ถ่าย เอาแต่เลี้ยงพยาธิไว้อย่างเดียว

3. ประเด็นขนาดของยา คือยา albendazole ที่คุณกินไปขนาด 400 มก.ครั้งเดียวนั้น จะถ่ายได้แต่พยาธิกระจอกๆเช่นพยาธิเส้นด้าย พยาธิไส้เดือน พยาธิปากขอ พยาธิแส้ม้า เท่านั้น ตอนหลังๆนี้พยาธิแส้ม้าก็ชักดื้อๆเสียแล้ว หากจะกินให้ถ่ายพยาธิตัวตืดและพยาธิตัวแสบที่เรียกว่า strongyloides ได้ด้วย ต้องกินวันละ 400 มก. นาน 3 วัน และถ้าจะกินให้ถ่ายพยาธิใบไม้ในตับได้ด้วยก็ต้องกิน 400 มก. วันละ 2 ครั้งนานสามวัน ดังนั้นถ้าใครคิดจะทาน albendazole ถ่ายพยาธิแบบยกเล้าก็ควรทาน 400 มก. วันละสองเม็ด นาน 3 วัน

4. ประเด็นการป้องกัน สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป โรคพยาธิในลำไส้นี้ การป้องกันดีกว่าการรักษา พยาธิที่น่ากลัวที่สุดก็คือพยาธิตืดหมู (taenia solium) ซึ่งมาสู่เราได้สองรูปแบบ คือแบบที่หนึ่ง เราไปทานเนื้อหมูดิบ เช่นลาบดิบ แหนมแบบชาวเหนือ (หมูส้ม) ก็จะได้เม็ดสาคูจากเนื้อหมูดิบมาเติบโตเป็นพยาธิตัวแม่ในลำไส้ให้เราเลี้ยงไว้เป็นภาระ แบบที่สองคือเราไปกินอึของชาวบ้านคนอื่น ซึ่งปนเปื้อนมากับอาหารโดยเฉพาะผักและผลม้าสกปรกที่เราทานสดๆ เราก็จะได้ตัวอ่อนที่ชอนไชไปสิงสถิตในสมองของเราแบบที่เรียกว่าเป็นโรค neurocysicercosis ซึ่งจะมีอาการทางสมองเช่นชักไม่รู้จบรู้สิ้น ดังนั้นการป้องกันพยาธิตัวตืดหมูจึงต้องทานเนื้อหมูที่สุกแล้วเสมอ และต้องล้างผักผลไม้ที่จะทานสดๆให้สะอาดปราศจากอึของชาวบ้านทุกครั้งก่อนที่จะเอามาทาน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Keiser J, Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections: systematic review and meta-aounalysis. JAMA. 2008 Apr 23;299(16):1937-48.

22 พฤศจิกายน 2554

เป็นไข้เลือดออกแล้วเกร็ดเลือด 20,000

เรียน คุณหมอสันต์ค่ะ

น้องสาวดิฉันเป็นไข้เลือดออก คุณหมอสั่ง admit แล้วทำการตรวจเลือด พบว่าเม็ดเลือดขาวมีค่าต่ำ ซึ่งดิฉันเข้าใจว่า น่าจะเป็นภาวะปกติของคนที่ได้รับเชื้อไข้เลือดออก แต่ผล lab ที่ได้นั้น ยังบ่งบอกถึงค่าเกร็ดเลือดที่ต่ำมาก คือ 20,000 cells ซึ่งปกติแล้วคนเราควรจะมีค่าเกร็ดเลือดอย่างน้อย 130,000 cells ดิฉันร้อนใจ บวกกับความไม่รู้ทางด้านการแพทย์เลย จึงเปิด internet คนหาข้อมูลดู และไปเจอข้อมูลหนึ่งถึงวิธีการเพิ่มเกร็ดเลือด คร่าว ๆ ก็คือ วิธีแรก คือ การใช้สเตียรอยด์ ซึ่งวิธีนี้ดิชั้นไม่โอเคที่จะใช้ค่ะ และมีอีกวิธีหนึ่ง เค้าเรียกว่า IVIG ซึ่งให้ผลดีกว่า ดิฉันมีข้อมูลไม่มาก และบางอย่างอ่านแล้วก็ยังไม่เข้าใจ จึงอยากรบกวนคุณหมอสันต์ให้คำแนะนำในเรื่องนี้ด้วย ปริมาณเกร็ดเลือด 20,000 cells ดิฉันอ่านพบว่ามันต่ำมาก อยากจะทราบว่า จะมีความรุนแรงมากน้อยแค่ไหนคะ เพราะตอนนี้คุณหมอให้นอนโรงพยาบาลดูอาการและเจาะเลือดไปตรวจทุกเช้าเย็นค่ะ IVIG มันคืออะไรคะ และถ้าจะใช้มันให้ผลเสียหรือผลข้างเคียงอะไรบ้าง ในกรณีที่ไม่มีผลเสียและผลข้างเคียง สถานการณ์ขนาดไหนคุณหมอถึงจะแนะนำให้ใช้ได้คะ

ด้วยความเคารพค่ะ

………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามให้คุณ ผมขอเล่าภาพรวมของโรคไข้เลือดออกให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้ทราบเป็นแบ๊คกราวด์ก่อนนะครับ

ไข้เลือดออกหรือ Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี เป็นโรคที่ติดต่อจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งโดยมีพาหะคือยุงลายซึ่งเกิดจากลูกน้ำในน้ำใสๆที่ขังตามภาชนะรอบบ้าน เมื่อโตเป็นตัวยุงแล้วก็ชอบมาอาศัยอยู่ในบ้านคนและกัดคนตอนกลางวัน เมื่อเชื้อเข้ามาสู่ตัวคนแล้วจะมีระยะฟักตัว 3-14 วัน จากนั้นจึงเข้าระยะเป็นไข้สูงอยู่นาน 2-7 วันจากปฏิกริยาที่ภูมิคุ้มกันของร่างกายพยายามกำจัดเชื้อ อาจชักเพราะไข้สูง อาจมีจุดเลือดออกตามตัว มีตับโตเนื่องจากเกิดการอักเสบที่ตับ แล้วเมื่อไข้เริ่มจะลงก็เข้าสู่ระยะช็อก จากการที่ผนังหลอดเลือดที่เกิดการอักเสบจนปล่อยให้สารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกไปนอกหลอดเลือด ทำให้เลือดข้นขึ้นแต่ปริมาตรเลือดลดลงจนไม่พอไหลเวียน ผู้ป่วยจะมีอาการซึม เหงื่อออก มือเท้าเย็น ไม่ถ่ายปัสสาวะ ชีพจรเบาและเร็ว มีเลือดออกง่าย เพราะเกร็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ถ้าโรคเป็นมากก็ช็อกจนเสียชีวิตได้ ระยะนี้จะนาน 1-2 วัน เมื่อผ่านไปได้ก็จะเข้าระยะพักฟื้น คือค่อยๆดีขึ้นจนหายเป็นปกติ โรคนี้มีอัตราตายต่ำกว่า 1% แต่ถ้ามีอาการช็อกจะมีอัตราตายสูงถึง 12-44% การวินิจฉัยโรคนี้ต้องเจาะเลือดตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไข้เลือดออก หรือตรวจหาตัวเชื้อ (antigen) ไข้เลือดออก

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

1. ถามว่าเกร็ดเลือดต่ำขนาดนี้มีความรุนแรงแค่ไหน ตอบว่ามีความรุนแรงมากสิครับ ถึงขั้น อ.ต.ด. แปลว่าอาจตายได้ เพราะเมื่อเกร็ดเลือดต่ำถึงจุดหนึ่งเลือดอาจจะไหลออกไม่หยุดได้

2. ถามว่า IVIG คืออะไร ตอบว่าคำนี้ย่อมาจาก intravenous immunoglobulin แปลว่าภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปสำหรับฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ คำว่าภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปนี้หมายความว่าเขาไปสกัดเอามาจากเลือดของคนอื่นเป็นพันๆคน เพื่อเอาไว้ฉีดรักษาคนเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoimmune disease) กลไกที่มันรักษาโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองได้นี้ก็ยังไม่เป็นที่กระจ่างว่ามันทำได้อย่างไร ในคนเป็นไข้เลือดออกมีคนตั้งสมมุติฐานว่ามีภูมิคุ้มกันของตนเองมาทำลายเกร็ดเลือดของตนเอง จึงมีคนริเอา IVIG มารักษาภาวะเกร็ดเลือดต่ำในไข้เลือดออกด้วย

3. ถามว่า IVIG รักษาภาวะเกล็ดเลือดต่ำในโรคไข้เลือดออกได้ผลไหม แหะ..แหะ ตอบว่ามันไม่ได้ผลหรอกครับ คือรายงานการใช้ในกลุ่มคนไข้โดยไม่มีการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ามันได้ผล แต่พอวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบกับยาหลอกแล้วพบว่ามันเพิ่มเกร็ดเลือดได้ไม่ต่างจากยาหลอก หมอทั่วไปเขาก็ไม่ใช้กัน ยกเว้นเป็นไม้สุดท้ายแบบหมดท่าแล้วไม่มีอะไรจะให้แล้ว

4. แล้วสะเตียรอยด์ละ รักษาเกร็ดเลือดต่ำในไข้เลือดออกละ ได้ผลไหม ก็ตอบว่าไม่ได้ผลเช่นกันครับ มีงานวิจัยเรื่องนี้แยะมาเพราะการริอ่านเอาสะเตียรอยด์มาใช้นี้ทำกันมาหลายสิบปีแล้ว ไม่ใช่เพิ่งมาลองกัน แต่จนแล้วจนรอดก็ยังไม่เห็นว่ามันจะได้ผล คำแนะนำการรักษาไข้เลือดออกขององค์การอนามัยโลกยังแนะนำไว้ชัดเลยว่าอยู่ห่างๆสะเตียรอยด์ไว้ดีที่สุด

5. แล้วจะทำยังไงดีละคะ จะทำยังไงดี๊ ตอบว่าวิธีรักษาไข้เลือดออกที่ลดอัตราตายได้ตามที่มีหลักฐานยืนยันมี 3 อย่างคือ

5.1 แก้ไขภาวะช็อกจากน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดด้วยสารน้ำให้ทันและให้พอดี ไม่มากเกินไป

5.2 วินิจฉัยภาวะเลือดออกภายในตัวให้ได้เร็ว และให้เลือดทดแทนให้ทัน

5.3 ถ้าองค์ประกอบของเลือดเช่นเกร็ดเลือดต่ำมากก็ให้ทดแทนให้ทัน

ดังนั้นไม่ต้องไปวุ่นวายกับสะเตียรอยด์และ IVIG ซึ่งยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจนหรอกครับ มาโฟกัสในสิ่งที่มีหลักฐานแน่ชัดว่ามีประโยชน์ดีกว่า ผมแนะนำให้คุณคุยกับหมอของคุณให้ชัดๆในประเด็นว่า

(1) ตอนนี้คนไข้มีอาการช็อกหรือเปล่า มีอะไรเป็นหลักฐานว่าช็อก และหมอมีแผนแก้ไขการช็อกอย่างไร

(2) ตอนนี้มีหลักฐานว่ามีเลือดออกในตัวคนไข้เช่นในกระเพาะอาหารหรือลำไส้แต่เรามองจากข้างนอกไม่เห็นหรือเปล่า หลักฐานสำคัญซึ่งบังเอิญคุณไม่ได้บอกมาก็คือค่าปริมาตรเม็ดเลือดอัดหรือ hematocrit (Hct) ซึ่งปกติหมอจะเจาะดูค่านี้ทุก 6 ชั่วโมง ในโรคนี้ค่า Hct จะสูงขึ้นๆกว่าปกติมากเพราะน้ำรั่วออกมานอกหลอดเลือดเหลือแต่เม็ดเลือดแดงอยู่ข้างในจนมันข้นคลั่ก แต่ถ้าเจาะ Hct ได้ค่ามาทางต่ำแม้เพียงเล็กน้อย สมมุติว่าเจาะได้ประมาณ 35% นี่ก็ต้องคิดถึงการให้เลือดแล้วแม้ว่าค่ายังดูไม่ต่ำมาก เพราะในไข้เลือดออกถ้าค่า Hct อยู่ข้างต่ำอย่างนี้ถือเป็นหลักฐานว่ามีเลือดออกได้แล้วและต้องคิดให้เลือดทดแทนทันที

(3) ตอนนี้มีหลักฐานเหน่งๆว่าเกร็ดเลือดต่ำมาก หมอมีแผนจะให้เกร็ดเลือดทดแทนหรือเปล่า

6. ไข้เลือดออกเป็นโรคง่ายๆแต่ก็ประมาทไม่ได้เพราะทำให้หมอที่หลงตัวเองว่ากูแน่ต้องจ๋อยกลายเป็นคนธรรมดามานักต่อนักแล้ว เพราะบทจะเอาไม่อยู่ขึ้นมาคนไข้ก็ตายไปต่อหน้าต่อตา ดังนั้นการที่คุณเข้าไปมีส่วนร่วมตัดสินใจกับแพทย์จึงเป็นสิ่งที่ดี เพราะเกิดพลาดท่าเสียทีอะไรขึ้นมาจะได้ไม่เสียใจว่าเราไม่เข้าไปร่วมคิดร่วมทำตั้งแต่ต้น และหมอก็ชอบที่ครอบครัวเข้ามาร่วมตัดสินใจเพราะหมอก็ไม่อยากกลายเป็นจำเลยคนเดียว

7. เรื่องการรักษาไข้เลือดออกนี้หมอไทยเก่งกว่าหมอฝรั่ง และในหมู่หมอสาขาต่างๆที่รักษาไข้เลือดออก พวกกุมารแพทย์โรคติดเชื้อเป็นพวกที่เก่งที่สุด เพราะพวกนี้ปลุกปล้ำรบรากับไข้เลือดออกมาตั้งแต่ตีนเท่าฝาหอย (ตีนคนไข้นะครับ ไม่ใช่ตีนแพทย์) ดังนั้นถ้าคุณหน้ามืดไม่รู้จะหันไปหาใคร ให้ปรึกษากุมารแพทย์ที่เล่นเรื่องไข้เลือดออก ซึ่งจะอยู่กันตามรพ.ของรัฐขนาดใหญ่ที่ทุกคนรุมส่งคนเป็นไข้เลือดออกแบบหนักๆไปหา เช่นที่รพ.เด็ก (สถาบันเด็กแห่งชาติมหาราชินี) เป็นต้น

8. สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นๆทั่วๆไป ไข้เลือดออกป้องกันได้โดยไม่ให้ยุงกัด โดยการกางมุ้งนอน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากนอนหลับตอนกลางวัน และการคอยเปลี่ยนหรือทำลายแหล่งน้ำที่เพาะพันธ์ยุงรอบๆบ้านเช่นน้ำท่วมขังตามเศษภาชนะ และในบ้านเช่นแจกัน จานรองขาตู้กับข้าว โดยทำลายทุก 7วัน (เพราะวงจรชีวิตของลูกน้ำยุงลายต้องอาศัยน้ำมากกว่า 7 วัน) หรือไม่ก็ใส่เกลือหรือน้ำส้มสายชูลงในจานรองขาตู้กับข้าว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Yadav SP, Sachdeva A, Gupta D, Sharma SD, Kharya G. Control of massive bleeding in dengue hemorrhagic fever with severe thrombocytopenia by use of intravenous anti-D globulin. Pediatr Blood Cancer. Dec 2008;51(6):812-3.
2. Dimaano EM, Saito M, Honda S, Miranda EA, Alonzo MTG, Valerio MD, Mapua CA, Inoue S, Kumaori A, Matias R, Natividad FF, Oishi K. Lack of Efficacy of High-Dose Intravenous Immunoglobulin Treatment of Severe Thrombocytopenia in Patients with Secondary Dengue Virus Infection. Am J Trop Med Hyg December 2007 vol. 77 no. 6 1135-1138
3. WHO South East Asia Region. Guidelines for Treatment of Dengue Hemorrhagic Fever. Available on November 22, 2011 at www.searo.who.int/.../Dengue_Guideline-dengue.pdf

ทำไมหมอไม่ออกกำลังกาย

อาจารย์สันต์ที่นับถือ

หนูเป็น resident อยู่ที่...... ค่ะ ติดตามอาจารย์มาตั้งแต่ The Symptom ชอบใจที่อาจารย์บอกคนไข้ว่า
“หมอไม่ออกกำลังกายเพราะเขาวางหลักสูตรไว้ไม่ให้ออกกำลังกาย คือให้เรียน 6 ปี แต่ให้อ่านหนังสือ 12 ปี คืออ่านมันทั้งกลางวันกลางคืน”
ถูกใจหนูจริงๆ หนูมองเพื่อน resident ทั้งรุ่นน้องรุ่นพี่ มีน้อยมากที่จะได้ออกกำลังกายกันเป็นกิจจะลักษณะ แสดงว่าเป็นเพราะระบบการสอนการอบรมใช่ไหมคะ แล้วอย่างนี้จะแก้ไขอย่างไรละคะอาจารย์

....................................................

ตอบครับ

อ้าว.. นี่คุณจะเสี้ยมให้ผมมีเรื่องกับครูของคุณเสียแล้วเรอะนี่ อย่าน่า อย่าลืมว่าผมเองก็จบมาจากโรงเรียนแพทย์เหมือนกันนะจะไปต่อว่าสถาบันที่อบรมสั่งสอนตัวเองมาได้อย่างไร แต่ว่าไหนๆคุณก็เขียนมาแล้ว ผมขออนุญาตคัดลอกจดหมายของสมเด็จพระราชบิดา ลงวันที่ 4 กพ. 2471 ซึ่งที่มีไปถึงสมาชิกสโมสรแพทย์จุฬาฯ ดังนี้

“...ท่านไม่ควรเรียนวิชานี้ขึ้นใจแล้วใช้เป็นเครื่องมือหากินเท่านั้น ควรเก็บคำสอนใส่ใจและประพฤติตาม ผู้ที่จะบำบัดทุกข์ต้องเป็นตัวอย่างความประพฤติซึ่งจะนำมาแห่งสุขภาพ แพทย์ที่ไม่ประพฤติตามวิธีที่ตัวสอนแก่คนไข้แล้ว จะหาความไว้วางใจจากคนไข้ได้อย่างไร

แพทย์ผู้ที่ไม่เชื่อในสิ่งที่ตนทำ และพูดหลอกให้คนไข้เชื่อนั้น คือแพทย์ทุจริตที่ภาษาอังกฤษเรียกว่า “แคว๊ค” ถึงแม้ผู้นั้นจะได้รับการศึกษาวิทยาศาสตร์

ท่านนายแพทย์บุนเดสเซนได้กล่าวว่านักสุขวิทยาทุกคนจะต้องอยู่กินเป็นตัวอย่างสุขภาพ จึงจะเป็นพ่อค้าความสุขดี ในขณะที่ท่านประกอบกิจแพทย์ อย่านึกว่าท่านตัวคนเดียว จงนึกว่าท่านเป็นสมาชิกของ “สงฆ์” คณะหนึ่ง คือคณะแพทย์ ท่านทำดีหรือร้าย ได้ความเชื่อถือหรือความดูถูก เพื่อนแพทย์อื่นๆจะพลอยยินดีเจ็บร้อนอับอายด้วย...”

เนื้อหา คม ชัด ลึก ดีไหมครับ ผมจบแค่นี้ มิอาจคอมเมนท์เพิ่มเติม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. คณะแพทยศาสตร์และศิริราชพยาบาล. ประมวลลายพระหัตถ์ในสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก จัดพิมพ์เนื่องในวันมหิดล 24 กันยายน 2508.

21 พฤศจิกายน 2554

คุชิ่งซินโดรม (Cushing syndrome)

สวัสดีค่ะคุณหมอ

อยากจะสอบถามว่ามีอาการบริเวณเหนือสะดือ ใต้หน้าอก (ไม่รู้เรียกว่าอะไร) มันจะมีอาการจุก แน่น อืดๆ แม้ไม่ได้ทานเยอะ และจะรู้สึกจุกๆเวลานั่ง จึงต้องนั่งหลังตรงๆเพราะมันจะไม่จุก นอกจากนี้สีผิวจากผิวขาวๆ ผิวก็คล้ำลงกว่าเดิม และผิวมันจะลายๆด้วยค่ะ และเนื้อตัวก็เหนียวง่าย ผมและหน้าก็มันมากกว่าแต่ก่อนมาก และผมจากที่เคยหนาๆตอนนี้นี้มันก็ร่วงและบางมากกว่าแต่ก่อนมาก อาการเหล่านี้เป็นมาได้ปีกว่าแล้ว จึงอยากถามว่าอาการข้างต้นนี้มันจะเป็นสาเหตุของโรคอะไรได้บ้างค่ะ และถ้าไปตรวจควรจะบอกกับแพทย์ว่าอย่างไรดี เพื่อที่จะได้ตรวจได้ตรงจุดที่สุด เพราะเคยตรวจมาหลายครั้งแล้ว ก็ยังไม่เจอสาเหตุซักที ว่าเป็นอะไรกันแน่ค่ะ คุณหมอช่วยตอบด้วยนะค่ะ ร้อนใจมากเลยค่ะ ขอบคุณค่ะ

……………………………………

ตอบครับ

อาการที่สีผิวคล้ำลงและเกิดลายบนผิว (striae) เหมือนคนท้อง มีเหตุได้อย่างหนึ่งคือเกิดจากสะเตียรอยด์ เช่นเดียวกับอาการจุกแน่นท้อง ก็เกิดจากการระคายเคืองผิวกระเพาะอาหารโดยสะเตียรอยด์ได้เช่นกัน อาการที่ผิวมัน หน้ามัน ผมร่วง เป็นอาการของการมีฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) มากขึ้น ทั้งการเพิ่มขึ้นของสะเตียรอยด์ และแอนโดรเจน พบได้พร้อมกันในโรคชื่อ “คุชิ่งซินโดรม (Cushing syndrome)” ซึ่งเกิดจากการมีเหตุอะไรสักอย่าง (เช่นเนื้องอก) ทำให้ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนมากขึ้น ผมแนะนำให้คุณไปตรวจประเมินอย่างละเอียดโดยหมอโรคต่อมไร้ท่อ ที่คลินิกต่อมไร้ท่อ (endocrinology clinic) ของรพ.ใดรพ.หนึ่งจะดีที่สุดครับ คุณอาจจะเป็นหรือไม่เป็นอย่างที่ผมคาดเดาก็ได้

สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป ไหนๆก็มีโอกาสได้พาดพิงถึงคุชิ่งซินโดรมแล้วผมขอเล่าเรื่องโรคนี้ให้ฟังสั้นๆนะครับ

Cushing Syndrome คือภาวะที่มีสะเตียรอยด์เกิดขึ้นมากผิดปกติในร่างกาย จะด้วยได้รับจากภายนอกเช่นจากยาหม้อ ยาเมือง ยาลูกกลอน หรือมีเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตซึ่งสร้างฮอร์โมนตัวนี้มากผิดปกติก็ตาม บางครั้งเนื้องอกเกิดขึ้นที่ต่อมใต้สมองและผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) ขึ้นมามากผิดปกติ ทำให้ไตผลิตสะเตียรอยด์มากตามไปด้วย กรณีอย่างหลังนี้เรียกว่า Cushing disease

อาการ ของคุชิ่งซินโดรมคืออ้วนขึ้นแต่อ้วนแต่ส่วนบน หน้ามนเป็นพระจันทร์ (moon face) หน้าแดงแก้มแดง มีไขมันพอกที่เหนือกระดูกไหปลาล้าและหลังจนเหมือนมีหนอกอย่างควาย (buffalo hump) ผิวหนังสีคล้ำขึ้น ผิวแตกลาย เกิดจ้ำเลือดง่าย ชั้นผิวหนังบางขึ้น กล้ามเนื้อส่วนโคนแขนโคนขาอ่อนแรง จนชั้นแต่จะขึ้นบันไดหรือยกมือขึ้นก็ยังยาก ประจำเดือนก็ขาดๆหายๆไม่สม่ำเสมอ หรือไม่มา หรือเป็นหมัน มีปัญหาทางจิตใจด้วย ซึมเศร้า สมองเสื่อม อารมณ์แปรปรวน ความดันก็ขึ้น เป็นเบาหวานง่าย แผลหายช้า ติดเชื้อง่าย กระดูกพรุน หรือกระดูกหัก คนที่มีการผลิตฮอร์โมนเพศชายมากก็จะมีสิว มีหน้ามัน ผมร่วง เสียงแหบ ขนขึ้นตามแบบผู้ชาย ส่วนคนที่มีสาเหตุจากเนื้องอกในสมอง (cushing disease) ก็อาจมีอาการรวมของต่อมอื่นๆด้วยเช่น ปัสสาวะมาก น้ำนมไหล การมองเห็นเสียไป เป็นไฮโปไทรอยด์ หรือหมดสมรรถนะทางเพศ เป็นต้น

การวินิจฉัย ว่าเป็นโรคนี้กรณีได้รับสเตียรอยด์จากภายนอกเช่นกินยาหม้อยาลูกกลอนก็ง่าย แต่กรณีร่างกายเกิดสะเตียรอยด์จากภายในต้องพิสูจน์ทางแล็บให้ได้ว่ามีการสร้างสะเตียรอยด์ขึ้นในร่างกาย (คอร์ติซอล) มากกว่าปกติจริง ซึ่งมีสี่วิธีคือ

1. อาจจะด้วยการตรวจหาคอร์ติซอลในปัสสาวะซึ่งเก็บนานหนึ่งวันเต็ม (free urinary cortisol - UFC) หรือ

2. อาจใช้วิธีฉีดเด็กซาเมทาโซนไปบล็อกสมองไม่ให้ผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไตแล้วดูว่าระดับสะเตียรอยด์ลดลงหรือไม่ เพราะเมื่อไม่มีฮอร์โมนกระตุ้น ต่อมหมวกไตต้องลดการผลิตสะเตียรอยด์ลง ถ้าสะเตียรอยด์ไม่ลด แสดงว่ามีเนื้องอกหรืออะไรอย่างอื่นมาช่วยผลิตด้วย

3. เจาะเลือดหรือตรวจน้ำลายดูระดับคอร์ติซอลตอนห้าทุ่ม เพราะรอบปกติของร่างกายจะผลิตสะเตียรอยด์ต่ำสุดในตอนดึก

4. ฉีดเด็กซาเมทาโซนไปบล็อกการปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไตแล้วเจาะดูระดับสะเตียรอยด์(คอร์ติซอล) หลังจากนั้นจึงฉีดฮอร์โมน CRH ซึ่งกระตุ้นต่อมใต้สมองให้ปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) แล้วเจาะดูระดับคอร์ติซอลอีกที วิธีนี้เรียกว่า dexamethasont – CRH test

เมื่อพิสูจน์ได้ว่าเป็นคุชิ่งซินโดรมแล้ว ก็ต้องมาหาสาเหตุด้วยการตรวจภาพต่อมหมวกไตด้วย CT หรือ MRI เพื่อดูว่ามีเนื้องอกหรือไม่ ในกรณีที่สงสัยก็อาจจะตรวจภาพของต่อมใต้สมองด้วย

การรักษา กรณีได้รับสะเตียรอยด์จากภายนอก เช่นยาหม้อยาเมืองยาลูกกลอน ก็เลิกกินซะ กรณีสะเตียรอยด์เกิดจากเนื้องอกภายใน ก็รักษาด้วยการผ่าตัดออก


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


.................................................
2 เมย. 55
สวัสดีค่ะคุณหมอ
ตอนนี้ได้รับการผ่าตัดเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตข้างซ้ายเรีบยร้อยแล้วตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2555 เป็น cushing Syndrome ตอนนี้ระดับคอลติซอลยังไม่ขึ้นเลย เจาะเลือดล่าสุดได้ค่า 1 คุณหมอที่รักษาอยู่บอกว่ามีวิธีเดียวในการรักษาคือพยายามลดยาลงเรื่อยๆและต่อมหมวกไตข้างที่เหลือจะทำงานเอง ตอนนี้ดิฉันทานยา prednisolone วันละ 0.5 เม็ด( 2.5 มิลลิกรัม)

คุณหมอมีวิธีอะไรที่จะช่วยให้ต่อมหมวกไตทำงานเร็วขึ้นค่ะ

ขอบคุณค่ะ

กินยาสตรีเบนโลแล้วกลัวทารกพิการ

หนูไม่รู้ว่าตั้งครรภ์เดือนกว่าเลยกินยาสตรีเบนโลไป 2 ขวดแต่ไม่เคยมีเลือดออกเลย ตอนนี้ตั้งครรภ์ 5 เดือนกว่าแล้วเด็กก็ดิ้นแล้วค่ะ อยากรู้ว่าลูกของหนูจะพิการมั้ย จะครบ32 มั้ยหรือเป็นอะไรหรือเปล่าคะ หนูกังวลมากเลยค่ะคุณหมอ ขอให้คุณหมอตอบให้ละเอียดทีนะคะ ขอบคุณมากค่ะ

...........................................................

ตอบครับ

ก่อนอื่น ผมต้องบอกก่อนว่าผมไม่มีความรู้เรื่องสมุนไพรและยาแผนโบราณเลยนะครับ การตอบคำถามของคุณ ผมตอบตางหลักฐานวิทยาศาสตร์เท่าที่มีปรากฏเท่านั้น

นับถึงวันนี้ ยังไม่เคยมีรายงานทางการแพทย์แม้แต่รายเดียว ว่ายาสตรีต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นยาสตรีเบนโล ยาสตรีเพ็ญภาค มีความสัมพันธ์กับการเกิดความพิการของทารก ไม่มีแม้แต่รายเดียว เนื่องจากยาเหล่านี้ใช้โดยคนจำนวนมากมาหลายสิบปีแล้ว ในจำนวนผู้ใช้เหล่านั้นมีไม่น้อยที่ใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์เพราะหวังให้ประจำเดือนที่ขาดหายไปกลับมา การไม่มีรายงานทางการแพทย์ว่ายาเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับการเกิดทารกพิการเลย ถือเป็น safety record ที่ดี น่าจะเป็นคำตอบให้คุณสบายใจได้ว่ายาสตรีไม่ได้ทำให้ทารกพิการครับ อย่าได้กังวลไปเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

การฟื้นฟูหัวใจ (Cardiac Rehabilitation)

คุณหมอสันต์ครับ

ขอบพระคุณสำหรับคำตอบครับ ในส่วนของหลักการนั้นชัดเจนแล้ว จะขอถามเพิ่มในแง่ในการปฏิบัติและการแนะนำคนไข้อีกนิด ในแง่ที่ว่า exercise training หลังจากเป็นโรคนั้น ไม่ทราบว่ามีหลักการอย่างไรหรือครับ พอจะระบุได้ไหมว่าแบบไหนถึงเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน ผมลองทบทวนดู guildline ที่เกี่ยวข้องแล้ว มีแต่บอกปริมาณการออกกำลังกายแต่ละชนิดว่ามีความหนักมากน้อยแค่ไหน ไม่เห็นมีบอกไว้เลยว่า จะต้องออกกำลังเริ่มจากหนักเท่านั้นเท่านี้ แล้วเพิ่มขึ้นเป็น 2-3 เท่าในเวลาเท่านั้นเท่านี้ สำหรับคนเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือว่าขึ้นกับพื้นฐานร่างกายเดิมของคนไข้แต่ละคน? เราต้องพิจารณาผู้ป่วยเป็นรายคนเลยไหมว่าแต่ละคนควรเริ่มความหนักของการออกกำลังกายเท่าไร (ซึ่งแต่ละคนไม่เหมือนกัน) และที่ระบุไว้ว่า ออกกำลังกายทุกวัน วันละ 30 นาทีนั้น แปลว่าเริ่มตั้งแต่หลังเป็นโรคได้เลยทันทีหรือไม่ หรือเป็นระดับสูงสุดหลังจากค่อยๆ เริ่มหัดออกกำลังกายไปเรื่อยๆ

สำหรับ risk stratification เท่าที่ใช้ได้ใน รพ. ของรัฐ (ทั่วๆไป) ก็เห็นจะมีแต่คะแนนฟรามิ่งแฮมเท่านั้น แต่ผมเคยเจอบางกรณีที่คะแนนฟรามิ่งแฮมอยู่ในระดับไม่เสี่ยงมาก แต่ตรวจด้วย CAC (ผู้ป่วยนำผลตรวจจากที่อื่นมาให้ดู) เท่าที่อ่านงานวิจัย เหมือนกับ CAC จะไวและจำเพาะ (sense-spec) มากกว่า แต่ติดที่ราคาแพงและไม่ได้ทำเป็นมาตรฐานใน รพ.รัฐ ในกรณีเช่นนี้ ควรทำอย่างไร? จะปล่อยให้ผู้ป่วยจำนวนนี้ (อาจจะน้อย) หลุดจากการประเมินไปหรือ? หรือว่าต้องทำ CAC ทุกคนไป ซึ่งก็จะแพงมาก

ประเด็น stable angina นั้น จะอยู่ภายใต้คำแนะนำเรื่องออกกำลังกายทุกวัน วันละ 30 นาที ด้วยไหมครับ? ปัญหาในทางปฏิบัติก็คือ ออกกำลังแล้วเจ็บหน้าอก ก็เลยจะไม่ออกกำลังกายต่อ เพราะเจ็บแล้วทรมาน แนวทางการออกกำลังในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรปรับเปลี่ยนจาก guildline หรือไม่?

ขอบขอบคุณครับ และขอบคุณแทนคนไข้ของผมด้วย

..............................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

1. เอาประเด็นเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายก่อนนะ เดี๋ยวผมจะลืม เพราะเดี๋ยวนี้ผมแก่แล้วลืมง่าย คืออาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกาย ก็เท่ากับการวิ่งสายพานตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) แล้วได้ผลบวกนั่นเอง เป็นการจัดชั้นความเสี่ยงโดยที่บอกผลมาเรียบร้อยแล้วว่าคนคนนี้จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ควรจะได้รับการตรวจสวนหัวใจทันทีโดยไม่ต้องไปตรวจคัดกรองจัดชั้นอย่างอื่นซ้ำซ้อนอีก เป้าหมายการสวนหัวใจในกรณีนี้คือเผื่อว่าหากพบจุดตีบใหญ่ที่ต่ำแหน่งสำคัญจะได้ขยายเสียเพื่อลดการเกิดจุดจบอันร้ายแรง เช่นตาย หรือคางเหลือง ในอนาคต

2. คนที่ออกกำลังกายแล้วเจ็บหน้าอก ถ้าแนะนำไปตรวจสวนหัวใจแล้วไม่ยอมไป (ที่ดื้อแบบนี้ก็มีแยะเหมือนกัน บางคนเป็นหมอด้วยนะ) คำแนะนำคือให้ออกกำลังกายไปให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะไม่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก โดยให้คนไข้ค่อยๆหัดเพิ่มปริมาณการออกกำลังกายมากขึ้นๆ ด้วยตัวเอง (โดยไม่ให้มีอาการเจ็บหน้าอก) ซึ่งคนไข้เขาจะเรียนรู้ของเขาเอง หมายความว่าเขาจะเรียนรู้อาการแสดงที่มีขึ้นก่อนจะเกิดกล้ามเนื้อขาดเลือด (เช่นจำระดับอัตราการหายใจที่จะทำให้เกิดอาการได้ เป็นต้น) โดยวิธีนี้คนไข้จะค่อยๆออกกำลังกายได้มากขึ้นๆ โดยไม่เจ็บหน้าอก

3. หลักการออกกำลังกายสำหรับคนเป็นโรคหัวใจแล้ว ก็คือหลักวิชาฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) นั่นเอง ซึ่งมีหลักสากล 8 ประการคือ

3.1 หลักตัวใครตัวมัน (individuality) หมายความว่าลางเนื้อชอบลางยา บางคนชอบเดิน บางคนชอบวิ่ง บางคนชอบว่าย ต้องเลือกวิธีหรือสไตล์ที่เหมาะกับความชอบแต่ละคน

3.2 หลักให้ความรู้ (health education) หมายความว่าก่อนเริ่มก็ต้องมีการปูพรมให้ความรู้กันก่อนพองาม

3.3 หลักฝึกออกแรง (exercise training) ตรงนี้อาจจะเป็นสิ่งที่คุณถามถึง ผมจะให้รายละเอียดเจาะลึกเล็กน้อย กล่าวคือมันแยกย่อยเป็นสามอย่าง

3.3.1 หลักแอโรบิกทั่วไป คือเริ่มวอร์มอัพ 5-10 นาทีด้วยการกางแขนกางขายืดไม้ยืดมือ ย็อกแย็ก ย็อกแย็ก (stretching calisthenic) แล้วก็เข้าสู่ช่วงแอโรบิกหรือช่วงเอาจริงเพื่อให้เหนื่อยจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่เป็นเพลง จะด้วยการ เดินเร็ว วิ่งจ๊อกกิ้ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ ก็แล้วแต่ นานประมาณ 30 นาทีหรือนานกว่า แล้วจึงเข้าระยะคูลดาวน์ซึ่งทำคล้ายๆกับช่วงวอร์มอัพอีก 5-10 นาทีเป็นเสร็จพิธี สำหรับระยะแอโรบิก 30 นาทีนี้เป็นระยะ “อย่างต่ำ” เป้าหมายต้องมุ่งให้ได้มากกว่านี้ แต่ไม่ได้หมายความว่าวันแรกก็จะให้หอบหน้าตั้งจนครบ 30 นาที การเริ่มต้นต้องขึ้นกับขีดความสามารถของหัวใจคนไข้ บางคนวันแรกได้ 5 นาทีก็จอดแล้ว ก็เอาแค่นั้น แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นทุกวันๆจนได้อย่างต่ำ 30 นาที

3.3.2 หลักตามดูตัวเอง (monitoring) เครื่องมือที่ใช้ตามอย่างเป็นทางการก็เช่น ชีพจร อัตราการหายใจ เป็นต้น ตัวผมเองไม่แนะนำให้ใช้ชีพจรเพราะไม่สะดวก (ยกเว้นกรณีวิ่งเครื่องที่บอกชีพจรให้เห็นอยู่แล้ว) ผมแนะนำให้สังเกตอัตราการหอบหน้าตั้งของตัวเองมากกว่า ถ้าหายใจปกติก็แสดงว่ายังไม่พอ แต่ถ้าเริ่มฟืดฟาดๆก็เริ่มใช้ได้

3.3.3 หลักรู้ว่าเมื่อไรจะผ่อนเบาลง เมื่อไรจะเร่ง เมื่อไรจะหยุด ถ้าชักหายใจฟืดฟาดมากเกินไปก็ผ่อนลง อย่างไรก็ตามต้องหยุดเมื่อมีอาการสำคัญเช่นเจ็บหน้าอก หรือโหวงเหวง (lightheadness) หรือเปลี้ยมาก หรือเหนื่อยจนหายใจไม่ทัน

3.4 หลักปรับโภชนาการ หมายความว่าการฟื้นฟูหัวใจไม่ใช่เอาแต่วิ่ง แต่ต้องปรับโภชนาการไปทางลดแคลอรี่และเพิ่มผักและผลไม้ด้วย

3.5 หลักช่วยให้เลิกบุหรี่ให้ได้สำเร็จ (ข้อนี้เฉพาะคนที่สูบบุหรี่)

3.6 หลักพยุงทางจิตวิทยา ช่วยโอ๋ช่วยลุ้น ขู่บ้าง ปลอบบ้าง เพื่อไม่ให้เลิกกลางคัน

3.7 หลักจัดการความเสี่ยงสุขภาพเฉพาะคนอย่างอย่างเป็นระบบ (health risk management) หมายความว่าคนไข้คนหนึ่งก็จะมีโครงสร้างดัชนีสุขภาพ (น้ำหนัก ความดัน ไขมัน ฯลฯ) แบบหนึ่ง ต้องมีแผนจัดการของใครของมัน

3.8 หลักดูแลคนไข้เบาหวานเป็นการเฉพาะ (ข้อนี้สำหรับคนที่เป็นเบาหวานเท่านั้น)

4. การจัดชั้นความเสี่ยงของผู้ป่วยในรพ.ของรัฐ ซึ่งไม่มีวิธีตรวจแพงๆเช่น การตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (CAC) จะทำอย่างไรดี ตอบว่าไม่มีก็ไม่ต้องใช้สิครับ มีแค่ไหนก็ใช้แค่นั้น ไม่มีอะไรเลยใช้คะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮมอย่างเดียวก็ยังได้เลย ความหยาบความละเอียดจะต่างกันบ้าง แต่เป็นความแตกต่างที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกว่าแทนกันได้ ไม่ผิดกฎกติกา ไม่ผิดจริยธรรม คือคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่ยังไม่มีอาการอะไรให้เห็น ถ้าไม่มีโรคร่วมอื่นๆเช่นไขมัน ความดัน เบาหวาน สิ่งที่จะมีประโยชน์ต่อเขามีอยู่สามเรื่องใหญ่ๆ คือ

4.1 การฟื้นฟูหัวใจตามหลักแปดประการข้างต้น ซึ่งต้องทำทุกคน ไม่ว่าคนมีความเสี่ยงสูงหรือเสี่ยงต่ำ

4.2 การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดเช่นแอสไพริน ซึ่งควรทำเฉพาะคนที่มีความเสี่ยงสูงเพราะยาเองก็มีผลเสียไม่ใช่เล่น แต่หมอสมัยนี้ก็มักตัดสินใจให้ยานี้ด้วยดุลพินิจอิสระ ไม่ค่อยอิงชั้นของความเสี่ยงกันจริงจังนัก

4.3 การตรวจสวนหัวใจเพื่อค้นหาคนที่จะได้ประโยชน์จากการเปิดหลอดเลือด (ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์) เสียตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ซึ่งควรทำเฉพาะคนมีความเสี่ยงสูง

จะเห็นว่าถ้าเครื่องมือจัดชั้นความเสี่ยงไม่ไวมากพอ ประโยชน์ที่จะเสียไปจริงจังคือข้อสุดท้าย คือการได้ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดใส่สะเต้นท์เสียตั้งแต่ยังไม่มีอาการถ้าตัวเองมีจุดตีบใหญ่ที่ตำแหน่งสำคัญ ถามว่าคนไข้ที่เป็นแบบนี้ (หมายถึงคนไข้ที่มีจุดตีบใหญ่ที่ตำแหน่งสำคัญแต่ยังไม่มีอาการ) มีมากไหม ในงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ CASS study คนไข้แบบนี้มีเพียง 0.26% เท่านั้นเอง ดังนั้นความไวของเครื่องมือจัดชั้นความเสี่ยงที่แตกต่างกันบ้างจึงมีนัยสำคัญไม่มากและวงการแพทย์ปัจจุบันก็ยังถือว่าคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮมอย่างเดียวก็ยอมรับได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273–1278.

2. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99(9): 1173–1182.

3. Taylor HA, Deumite NJ, Chaitman BR, Davis KB, Killip K and Rogers WJ. Surgery Study (CASS) registry: Asymptomatic left main coronary artery disease in the Coronary Artery. Circulation 1989, 79:1171-1179

..........................

22 พย. 54

ขอบคุณคุณหมอมากครับ

ประเด็นเรื่องการออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคหัวใจนี้ กระจ่างทุกประเด็น คิดว่าจะนำไปประยุกต์ใน รพ. ที่อยู่ด้วย คือจัดทำเป็นคู่มือหรือแนวทางแบบที่ให้คนไข้และกลุ่มผู้นำคนไข้อ่านรู้เรื่องและร่วมสอนกันเองโดยเราช่วยเริ่มต้นและแนะนำให้ เพราะถึงแม้ รพช. จะทำบอลลูนหรือใส่สเต้นท์ไม่ได้ และเคส IHD ก็ต้องรีเฟอร์ทั้งหมด แต่หลังช่วง acute แล้วยังกลับมา f/u ที่ รพช. เป็นจำนวนมากคิดว่าคงได้ประโยชน์ตรงนี้ ส่วนแหล่งอ้างอิงที่แนบมานั้นใช้ประโยชน์ที่ทำให้ผมไปอ่านต่อได้มาก ขอบคุณมากครับ

........................

ตอบครับ (3)

ผมติดใจที่ท่านเล่ามาคำหนึ่งว่า "ที่รพช. เคส IHD ต้องรีเฟอร์ทั้งหมด"

คอนเซพท์นี้จะกลายเป็นปัญหาระดับชาติเลยนะครับ เพราะโรคหัวใจขาดเลือดกำลังจะกลายเป็นโรคสามัญประจำบ้านของชนบทไทยเราแทนโรคติดเชื้อต่างๆ ถ้ารพช.มีคอนเซ็พท์ว่าโรคนี้ต้องรีเฟอร์ ระบบโดยรวมจะล่มแน่นอน เพราะรพศ.จะทำงานจริงๆของเขา คืองาน advaned secondary care ไม่ได้ ผมเสนอว่าที่รพช.เราทำแบบหมอประจำครอบครัวฝรั่งเขาได้ไหมครับ เขาทำแบบนี้

1. ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรง พักแล้วหาย (stable angina) เขาจะบอกว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดแล้ว ทางเลือกในการรักษาที่มีอยู่คือ ทางที่ 1. ใช้ยาและปรับวิถีไป ทางที่ 2. ตรวจสวนหัวใจเพื่อค้นหาจุดตีบที่ใหญ่และสำคัญ ถ้าพบก็ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือทำผ่าตัดหัวใจแล้วแต่กรณี แล้วถามคนไข้ว่าจะยอมรับการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัด(ถ้าทำบอลลูนไม่สำเร็จ) ได้ไหม ถ้ายอมรับได้จึงจะส่งไปสวนหัวใจ แต่ถ้าคนไข้ไม่ยอมรับการทำบอลลูนและผ่าตัด ก็ไม่ต้องส่งไปสวนหัวใจ ให้อยู่รักษาด้วยยาและปรับวิถีชีวิตที่รพช.นั่นแหละ ตามประมาณการจากคนไข้ของผมเอง (คนไทย) ถ้าอธิบายอนาคตกันให้ชัดเจนแล้ว ครึ่งหนึ่งจะไม่เอาการรักษาที่รุกล้ำ แม้จะได้ฟรีก็ตาม ดังนั้นหมอเราต้องแม่นยำในการให้ข้อมูลเรื่องความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษาแบบรุกล้ำต่างๆ

2. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ แต่ผลการจัดชั้นความเสี่ยง (โดยแพทย์ประจำครอบครัว) พบว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง ก็จะพูดแบบเดียวกับกลุ่มที่ 1. ว่าการจะส่งไปตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมนี้ ไม่ว่าจะเป็น EST, CAC, stress Echo, Cath มีเป้าหมายอย่างเดียวคือเพื่อคัดเลือกไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัด ถ้าไม่สมัครใจที่จะทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัด ก็ไม่ต้องไป ชวนให้รักษาต่อที่รพช.นั่นแหละ เท่าที่ผมมองย้อนจากคนไข้ของผมเองสมัยที่ดูแลคนไข้ 30 บาท คนไข้ในกลุ่มนี้มีไม่ถึง 5% ที่จะยอมรับการรักษาที่รุกล้ำ แม้แต่คนไข้ที่เป็นหมอก็ยังไม่ยอมรับเลยครับ

3. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ และผลการจัดชั้นความเสี่ยงพบว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ อันนี้ไม่ต้องส่งไปแน่นอน

ถ้าแยกผู้ป่วยทั้งสามกลุ่มนี้ออกแล้ว ที่เหลือต้องส่งไปจึงมีคนไข้สองพวกเท่านั้นเอง คือ (1) คนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน แบบว่าเจ็บหน้าอกมาทำอย่างไรก็ไม่หาย และมี ECG เปลี่ยน (2) คนไข้ความเสี่ยงสูง หรือมีอาการเจ็บหน้าอกแบบพักแล้วหาย ที่สมัครใจยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ ซึ่งจำนวนคนไข้ทั้งสองพวกนี้ปัจจุบันมีไม่มาก ไม่ไป load รพศ.มากเกินไป

อย่าลืมว่าความก้าวหน้าสำคัญๆในวิชาโรคหัวใจที่ผ่านมาในอดีต มาจากผลงานของแพทย์ชนบททั้งสิ้นนะครับ คุณหมอ Braunwald ที่เป็นบก.หนังสือ Textbook of Cardiology ก็เป็นหมอบ้านนอก ปัญหาโรคหัวใจในเมืองไทยซึ่งกำลังจะเป็นปัญหาของชาตินี้ ไม่มีทางจะแก้ไขได้เลยถ้าหมอชนบทไม่เอาเป็นธุระเสียก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 พฤศจิกายน 2554

Secondary Prevention...ไม่กล้าลบหลู่ของเก่า

เรียนถามสั้นๆ ครับ เนื่องจากอ่านในการตอบคำถามของคุณหมอ พบว่ามีคำแนะนำเรื่อง การออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร อย่างน้อยวันละครึ่งชั่วโมงทุกวัน ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจไปแล้ว
ผมได้มีโอกาสอ่าน guideline ดังกล่าว คือ AHA/ACC secondary prevention guideline 2011 เช่นกัน แต่ยังมีข้อสงสัยคือ ถ้าคิดด้วยหลักเหตุผล เมื่อผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดหัวใจไปแล้ว แน่นอนว่ากล้ามเนื้อหัวใจส่วนที่ยังเหลือที่ทำงานได้ ย่อมมีน้อยกว่าคนทั่วไป หรืออย่างน้อยก็น้อยกว่าก่อนเป็นโรค การออกกำลังการมากๆ ดังกล่าว จะไม่ทำให้มีภาวะหัวใจโตจากเซลล์ที่ขยายตัวออก (hypertrophy) หรือ? อีกอย่าง คำแนะนำดังกล่าวนั้น เป็นคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยในอเมริกา ซึ่ง (ผมคิดเอาเอง) คงผ่านการฉีดสีทุกราย หลังเป็นโรค ทำให้ทราบว่ายังมีเส้นเลือดหัวใจเส้นอื่นที่มีภาวะอุดตันอีกหรือไม่ แต่ในกรณีที่ไม่ทราบ เพราะไม่ได้ฉีดสี คำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายนี้ยังใช้ได้หรือไม่? ถ้าเป็นกรณีที่เราเลือกให้การรักษาไปก่อนไม่ว่าจะเป็นการให้วาร์ฟาริน แอสไพริน (ซึ่งมีหลักฐานว่าได้ประโยชน์แน่) ในกรณีเช่นนี้ควรแนะนำผู้ป่วยออกกำลังกายเต็มที่หรือไม่? เพราะอาจมีเส้นเลือดหัวใจอื่นๆ ที่ไม่ทราบว่าอุดตันอยู่อีก การออกกำลังกายหนักๆ อาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจส่วนนั้นที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดหัวใจที่ตีบ (โดยเราไม่ทราบ) ขาดเลือด และตายเพิ่มขึ้น คนไข้อาจมีอาการเจ็บหน้าอก (chest pain) หรือมากสุดก็หัวใจหยุดเต้น (arrest) ไปเลย
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจในเมืองไทยที่ไม่ได้ฉีดสีหลังเป็นโรคมีเป็นจำนวนมาก ในกรณีนี้ คำแนะนำของคุณหมอดังกล่าวนั้นยังใช้ได้หรือเปล่าครับ?
ถ้ากรณีที่ฉีดสีแล้ว พบการอุดตันที่หลอดเลือดอื่นๆ ต้องรักษาก่อน (อาจโดยใส่สเต้นท์ หรือทำบอลลูน) จึงจะแนะนำผู้ป่วยเรื่องออกกำลังกายนี้ได้ หรือว่าแนะนำไปได้ก่อนรักษาเลยครับ

ขอแสดงความนับถือ

...............................................

ตอบครับ

ดูจากความลุ่มลึกของคำถามเข้าใจว่าท่านผู้ถามคงจะเป็นหมอนะครับ เวลาหมอกับหมอคุยกันชาวบ้านก็มักจะหมดสนุกด้วยเพราะฟังไม่รู้เรื่อง แต่ท่านอื่นที่อ่านอยู่ด้วยและไม่ได้เป็นหมอไม่ต้องกลัวครับ ผมมีวิธีคุยกับหมอด้วยกันโดยให้ชาวบ้านฟังรู้เรื่องด้วย เอาละ ผมตอบคำถามนะครับ

1. ประเด็นที่กลัวว่าการจับคนเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมาออกกำลังกายน่าจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจที่เหลืออยู่ไม่มากพาลเกิดหัวใจโต (hypertrophy) อาจขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้เจ็บหน้าอก และทำให้หัวใจหยุดเต้นนั้น ได้มีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเอาคนไข้ทั้งที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว และที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไปแล้วมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควร อีกกลุ่มหนึ่งให้ใช้ชีวิตธรรมดา แล้ววัดความหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจด้วย MRI พบว่าทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน และเมื่อวัดความสามารถในการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (compliance) ก็พบว่ากลุ่มที่ออกกำลังกายกล้ามเนื้อหัวใจมีความสามารถในการหดตัวดีกว่ากลุ่มที่ไม่ออกกำลังกาย และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการเจ็บหน้าอก และอัตราการตายกะทันหัน ก็พบว่าทั้งสองกลุ่มเกิดขึ้นไม่แตกต่างกัน จึงสรุปได้ว่าหลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันยืนยันว่าการให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว หรือแม้แต่กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไปแล้ว มาออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควร ไม่ทำให้หัวใจโต ไม่ทำให้เจ็บหน้าอกมากขึ้น ไม่ทำให้ตายกะทันหันมากขึ้น แต่ทำให้หัวใจมีขีดความสามารถในการทำงานดีขึ้น อีกงานวิจัยหนึ่งของ Ornish พิสูจน์ได้ด้วยการฉีดสีซ้ำ 3 ครั้งพบว่าการออกกำลังกายและปรับอาหารทำให้หลอดเลือดหัวใจที่ตีบไปแล้วกลับมาโล่งขึ้น

2. ประเด็นที่ว่าเราควรเลือกเฉพาะผู้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้สวนหัวใจเรียบร้อยแล้วและรักษาจุดตีบเรียบร้อยแล้วเท่านั้นไปออกกำลังกาย หรือจะให้ออกกำลังกายได้ทุกคนแม้จะยังไม่เคยสวนหัวใจ คำตอบจากงานวิจัยก็มีอยู่แล้วว่าควรให้ออกกำลังกายได้ทุกคน เพราะมีหลายงานวิจัยที่ผู้ป่วยที่นำมาวิจัย มีทั้งผู้ที่รู้อยู่แล้วว่ามีจุดตีบที่หลอดเลือดอยู่แต่ยังไม่ถึงขั้นต้องรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือด (บอลลูนและสะเต้นท์) บ้าง ปฏิเสธการรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือดบ้าง ไม่เคยได้รับการสวนหัวใจบ้าง แต่ผลการวิจัยก็ให้ผลไปทางเดียวกันว่าการออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควรไม่ได้ทำให้เจ็บหน้าอกมากขึ้น ไม่ได้ทำให้ตายมากขึ้น แต่ทำให้หัวใจทำงานดีขึ้น

3. เมื่อเราพูดถึงการให้คนป่วยโรคหัวใจขาดเลือดออกกำลังกาย เราหมายถึงการฝึกออกกำลังกายอย่างเป็นขั้นตอน (exercise training) คือค่อยๆฝึกแล้วเพิ่มขึ้นวันละนิดๆ ไม่ใช่จับออกกำลังกายพรวดพราดทีเดียวให้หอบแฮ่กๆ ต้องค่อยๆทำและใช้เวลา ทุกงานวิจัยใช้เวลาไม่ต่ำกว่า 2 เดือน ส่วนใหญ่ใช้เวลาหนึ่งปี บางงานวิจัยเช่นงานวิจัยของ Ornish ใช้เวลาศึกษาติดตามถึง 5 ปี

4. ประเด็นที่ว่าคนไข้ไทยของเราวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดแล้วให้ยาแอสไพรินไปเลยโดยไม่ได้ตรวจสวนหัวใจเสียมาก การให้ออกกำลังกายจะมีอันตรายหรือเปล่า อันนี้ต้องซักซ้อมความเข้าใจกันหน่อยนะว่ามาตรฐานการตรวจวินิจฉัยโรคนี้ไม่จำเป็นต้องตรวจสวนหัวใจทุกคน แต่ “ต้อง” ได้รับการจัดชั้นความเสี่ยง (risk stratification) ทุกคน เครื่องมือในการจัดชั้นความเสี่ยงที่นิยมใช้ทั่วโลกในปัจจุบันซึ่งเมืองไทยเราก็ใช้ได้ ได้แก่ (1) การนับปัจจัยเสี่ยงของโรคเช่นการสูบบุหรี่ ความดันเลือด ไขมันในเลือด และประวัติครอบครัวแล้วคำนวณออกมาเป็นคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮม (2) การตรวจแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ ที่เรียกว่าcalcium score หรือ CAC (3) การตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน (EST) (4) การให้หัวใจทำงานหนักขณะตรวจคลื่นเสียง (stress echo) โดยเครื่องมือเหล่านี้อาจเลือกใช้เป็นบางตัวหรือใช้หลายตัวก็ได้ คนที่จัดชั้นความเสี่ยงแล้วได้ผลว่าเสี่ยงต่ำ ก็ไปออกกำลังกายได้เลยไม่ต้องวอรี่อะไร คนที่จัดชั้นความเสี่ยงแล้วได้ผลว่าเสี่ยงสูงก็ต้องไปสวนหัวใจ ถ้ามีจุดตีบที่สำคัญก็ต้องไปเปิดหลอดเลือดก่อน แล้วก็ไปฝึกออกกำลังกายต่อ มาตรฐานการรักษาในพ.ศ.คือนี้ไม่ควรปล่อยให้มีผู้ป่วยที่รู้ว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแต่ไม่แน่ใจว่ามีความเสี่ยงสูงหรือต่ำลอยนวลอยู่โดยไม่ได้รับการจัดชั้นความเสี่ยง

5. ผมขอทำความเข้าใจเพิ่มเติมเรื่องกลไกการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและการเสียชีวิตกะทันหันในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด มันมีองค์ประกอบสำคัญคือมีลิ่มเลือดมาจุกบนรอยตีบ..ปึ๊ก ซึ่งการเกิดลิ่มเลือดมาจุกนี้นี้ไม่เกี่ยวอะไรกับการออกกำลังกาย มันเกิดได้ทุกเวลาไม่ว่าทำอะไรอยู่ และมักเกิดมากที่สุดตอนไม่ได้ออกกำลังกาย คือตอนเช้าตรู่กำลังตื่นนอน ซึ่งเป็นเวลาที่คนเป็น heart attack กันมากที่สุด ดังนั้นอย่ากลัวตายกะทันหันเพราะออกกำลังกาย ถ้าจะตาย มันตายได้ทุกเวลา ไม่เกี่ยวกับการออกกำลังกาย ทั้งนี้ต้องแยกจากอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรงที่นั่งพักแล้วหาย (stable angina) นะครับ แบบนี้เกิดจากรอยตีบโดยไม่มีลิ่มเลือด และแบบนี้ไม่อันตราย ไม่ทำให้ใครตาย ที่เราจับคนไปวิ่งสายพานในโรงพยาบาล (EST) ก็เพื่อมองหาอาการแบบหลังนี้ ถ้าการเจ็บหน้าอกแบบนี้มันทำให้คนตายคนวิ่งสายพานในโรงพยาบาลก็ไปกันเป็นแถบๆแล้วสิครับ

6. ปัญหาเรื่อง secondary prevention นี้อยู่ตรงที่คนทั่วไปเข้าใจว่าโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นแล้วก็คือเป็นเลย จะมาป้องกันได้อย่างไรเพราะมันเป็นไปแล้ว พูดง่ายๆว่าคนส่วนใหญ่ยังไม่รู้จักคอนเซ็พท์เรื่อง secondary prevention ยาที่ให้คนไข้หัวใจกินเช่นยาลดไขมันคนเข้าใจว่าเป็นยารักษาโรคนี้ ทั้งๆที่มันเป็นยาป้องกันโรคภายใต้คอนเซ็พท์ secondary prevention ยิ่งพูดถึงการออกกำลังกายว่าเป็น secondary prevention ด้วยแล้วคนยิ่งงงกันหนัก เพราะคนคุ้นเคยกับคอนเซ็พท์ว่าการออกกำลังกายเป็นของต้องห้ามสำหรับคนเป็นโรคหัวใจ สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ขึ้นเรียนชั้นคลินิก (พ.ศ. 2519) คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดจะถูกบังคับให้นอนนิ่งๆบนเตียงห้ามทำอะไรทั้งสิ้น เรียกวิธีรักษาแบบนั้นว่า absolute bed rest ชั้นแต่จะลงไปอึที่ห้องสุขาก็ยังไม่ได้เลย ต้องนอนรอให้เขาเอา bed pan มาให้อึบนเตียง นั่นเป็นมาตรฐานสำหรับสมัยนั้น ไม่ใช่สมัยนี้ แต่ว่าความเชื่อดั้งเดิมเช่นนั้นยังมีอิทธิพลอยู่แม้ว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์จะชี้ชัดว่ามันเป็นความเชื่อที่เหลวไหล แต่คนทั่วไปก็ยังไม่กล้าลบหลู่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Vogt P, Ratti R, Muller P, Miettunen R, Buser P. Effect of Exercise Training on Myocardial Remodeling in Patients With Reduced Left Ventricular Function After Myocardial Infarction: Application of Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 1997;95:2060-2067
2. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
3. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.

19 พฤศจิกายน 2554

กลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (Post Cholecystectomy Syndrome)

สวัสดีค่ะ คุณหมอ

เรียนปรึกษาค่ะ. ตอนนี้ผ่าตัดถุงน้ำดีไปแล้วค่ะ 20/10/2554 โดยคุณหมอส่องกล้อง+อัตร้าซาวน์ พบว่าเป็นนิ่ว และบอกว่าเป็นกระเพาะอาหารเสบ ติดเชื้อ H ไพโรไล หลังผ่าได้ทาน cravit500+amoxi 13วัน และทาน Nexium40mg กับ granaton. (เช้า). และ Nexium20mg กับ granaton (เย็น).
หลังผ่า ก็พยามคุมอาหาร แต่แปลกใจคือ (ประมาณ10/11/54-16/11/54.) ยังมีจุดเจ็บที่ลึกในร่างกายข้างลิ้นปี่ค่อนขวานิดหน่อย. และปวดเป็นจุดรู้สึกได้ กับ มีปวดเป็นบริเวณไปถึงสะบักไหล่ขวา และ3-4วันที่ผ่านมา ถ่ายอุจจาระมีน้ำมันปนออกมา สีเหมือนแกง. ล่าสุด วันนี้ สีเนื้ออุจจาระซีด มีน้ำปน. และ ถ่ายอีกครั้ง เป็นท้องเสีย จึงเริ่มกังวลว่าผลหลังไม่มีท่อน้ำดี ร่างกายเปลี่ยนไป อาการจุกแน่นลิ้นปี่ ยังมี. และเคยมีปวดหัวเบ้าตาขวาพร้อมปวดเข่าร้าวถึงส้นเท้าอยู่2วัน ช่วงอาทิตย์ที่แล้ว

เรียนถามว่า ควรประพฤติตัวอย่างไร ควรตรวจร่างกายส่วนไหนอีกเมื่อไรบ้าง และควรสังเกตสิ่งผิดปกติประเภทไหนเพิ่มถึงจะไปพบแพทย์อีก กลัวหมอบอกว่าเพราะเครียด

ปล. ท้าวความว่าเสียดายไม่น่าผ่า แต่เพราะความไม่กล้าถามมาก คุณหมอว่าผ่าก้อผ่า อีกอย่างเข้าใจจากคุณหมอว่า เหมือนไส้ติ่งไมีมีประโยชน์ ตัดทิ้งได้ จริงๆแล้วเสียใจไม่ทันหาข้อมูลว่ามันมิได้เป็นเช่นนั้น แถมเสี่ยงเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เหตุเพราะสัดส่วนน้ำย่อยเปลี่ยนไป(เท่าที่ศึกษาหาข้อมูลด้วยตนเอง). อีกอย่างนิ่วที่ได้ เป็นเหมือนถั่วลิสงถูกตำใส่ผัดไท เล็กกว่าอีก สีเหลืองเป็นชนิดโคเลสเตอรอล. เสียใจจริงๆ ถ้าย้อนเวลาได้จะขอไม่ผ่า วันที่เข้าแอดมิทไม่ได้ปวดท้องมาก แต่อาเจียนมีน้ำสีเขียวออกมา เลยไปโรงพยาบาล. ก่อนหน้าเคยท้องอืด ปวดมาก แต่กินยา1-2วันก้อหาย เวลาหายก็หายเป็นเดือนๆ เริ่มต้นเป็น ปีนี้ค่ะ 2554 นับได้ซัก 3 ครั้งกระมัง
ชื่อ....นะคะ คุณหมอน่ารักค่ะที่ให้คำปรึกษาใน fb เพราะปัจจุบัน คนไข้อยากรู้ว่าเป็นอะไร จะนำพาไปเป็นอะไรได้อีก มีกี่วิธีในการรักษา และคชจ.ที่ต้องเตรียม บังเอิญดิฉันไปรพ.เอกชนมังคะ เลย ผ่าง่าย แต่นั่นแหละ เราต้องสูญเสียอวัยวะที่สำคัญไป เสียสภาพสมดุลเดิมของร่างกาย อายุดิฉันย่าง 40 ปีค่ะ

บรรยายเยอะเลย ขอบพระคุณนะคะ

.... ค่ะ อยู่หาดใหญ่

............................................

ตอบครับ

1. แพทย์จะทำผ่าตัดถุงน้ำดีออก (cholecystectomy) เมื่อมีข้อบ่งชี้อย่างใดอย่างหนึ่งจากสองอย่างต่อไปนี้ คือ (1) ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน คือมีอาการไข้หนาวสั่นปวดท้องใต้ชายโครงขวาให้ยาฆ่าเชื้อแล้วไม่ดีขึ้น อันนี้ต้องผ่าตัดด่วนแน่นอน (2) มีนิ่วในถุงน้ำดีที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องจากนิ่ว (biliary colic หรือ biliary attack) กล่าวคือปวดท้องส่วนบนขวาทันทีและรุนแรงเหมือนมีอะไรมาบีบท้องอย่างแรง แต่สักประเดี๋ยวก็คลายไป แล้วประเดี๋ยวก็ปวดรุนแรงเป็นพักๆอีก แบบบีบแล้วปล่อย บีบแล้วปล่อย ถ้ามีอาการแบบนี้บ่อยจนรบกวนคุณภาพชีวิต ก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกได้ ส่วนการที่ใครจะทึกทักว่าการปวดท้องนั้นเกิดจาก biliary colic หรือว่าเกิดจากเรื่องอื่นเช่นกระเพาะอาหารอักเสบ หลอดอาหารอักเสบ ท้องอืดอาหารไม่ย่อยธรรมดา ฯลฯ เป็นเรื่องของดุลพินิจของแพทย์แต่ละคน ซึ่งอาจจะมีดุลพินิจเหมือนกันหรือไม่เหมือนกันก็ได้

2. คนที่ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกไปแล้ว แต่หลังผ่าตัดมีอาการปวดท้องบ้าง ท้องเสียบ้าง อย่างคุณนี้ เรียกว่าเกิดกลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome หรือ PCS) ซึ่งเกิดขึ้นได้กับประมาณ 15% ของคนไข้ที่ผ่าตัดชนิดนี้ สมมุติฐานทางการแพทย์เชื่อว่ากลุ่มอาการนี้เกิดจากปัญหาสองเรื่อง คือ (1) น้ำดีไหลเข้าทางเดินอาหารตลอดเวลาแล้วไปทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบบ้าง กระเพาะอาหารอักเสบบ้าง (2) น้ำดีที่ลงไปทางเดินอาหารส่วนล่างไปก่ออาการท้องเสียและปวดท้อง แต่การศึกษาผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการนี้อย่างละเอียดพบว่าส่วนใหญ่มีสาเหตุจำเพาะที่แตกต่างหลากหลายของใครของมัน เช่น บางรายมีเศษตอถุงน้ำดีและท่อน้ำดีเหลืออยู่แล้วเกิดนิ่วหรือเนื้องอกเส้นประสาท (neuroma) ขึ้นที่นั่น บางรายมีปัญหาที่ตับ เช่นตับอักเสบ ไขมันแทรกตับ บางรายมีปัญหากับท่อน้ำดีเช่นท่อน้ำดีอักเสบ มีพังผืดยึด หรือเกิดท่อน้ำดีตีบ หรือตัน หรือมีนิ่วในท่อน้ำดี บางรายมีปัญหากับหูรูดปากท่อน้ำดี (sphincter of Oddi) เช่นเกิดสปาสซั่ม หรือตีบ บางรายมีปัญหากับตับอ่อน เช่นเป็นตับอ่อนอักเสบ นิ่วในท่อตับอ่อน มะเร็งตับอ่อน รายมีปัญหากับหลอดอาหารเช่นหลอดอาหารอักเสบหรือเป็นกรดไหลย้อน บางรายมีปัญหากับกระเพาะอาหารเช่นอักเสบหรือมีแผล บางรายมีปัญหากับลำไส้เล็กบ้าง ลำไส้ใหญ่บ้าง บางรายไปไกลถึงปัญหาหัวใจโน่นเลย บางรายหาสาเหตุยังไงก็หาไม่เจอ สรุปแล้วแต่ละรายต้องมานั่งไล่ดูปัญหาของใครของมันจึงจะวางแผนแก้ไขได้ถูก วิธีไล่ก็ต้องไปหาหมอสักคน จะให้ดีควรเป็นหมออายุรกรรมทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ให้หมอเขาตรวจร่างกาย ตรวจแล็บ แล้วไล่เรียงหาสาเหตุกันแบบเจาะลึกเฉพาะตัว จะมาไล่หาสาเหตุกันทางออนไลน์คงไม่ได้ผลครับ

3. ประเด็นที่คุณเสียใจจะเป็นจะตายว่าตัดถุงน้ำดีไปแล้วเป็นก้าวที่พลาดครั้งใหญ่ในชีวิตอันนั้นเป็นความคิดที่ไม่เข้าท่าเลยนะครับ ตัดไปแล้วก็แล้วจะมาอาลัยหามันอีกทำไม..ไม่เข้าท่าเลย อีกอย่างหนึ่งที่คุณกังวลว่าการตัดถุงน้ำดีแล้วจะเพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้น จริงอยู่ที่ว่าคนที่ตัดถุงน้ำดีไปแล้วเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มากกว่าคนไม่ตัด แต่มันมากกว่ากันนิดเดียว คือคนตัดเป็นมะเร็ง 119 คนต่อแสนคน คนไม่ตัดเป็นมะเร็ง 86 คนต่อแสนคน คือแสนคนเป็นมากกว่ากัน 30 คน คิดง่ายๆว่าถ้าร้อยคนก็เป็นต่างกันแค่ 0.03% มันต่างกันน้อยซะจนไม่ต้องเก็บมาคิดเลยยังได้ ถ้าคุณอ่านบล็อกของผมมานานจะสังเกตเห็นว่าผมไม่เคยพูดถึงอุบัติการณ์มะเร็งลำไส้ใหญ่หลังตัดถุงน้ำดีเลย เพราะมันเป็นอุบัติการณ์เล็กน้อยที่พูดไปแล้วไม่คุ้มกับความกังวลของคนที่ตัดถุงน้ำดีไปแล้วเลย แต่วันนี้คุณพูดถึงมันขึ้นมาก่อนผมจึงต้องขยายความเสียหน่อย

4. ในแง่ของอาการวิทยา อาการปวดเบ้าตา และปวดหัวเข่าร้าวถึงส้นเท้า เป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง เมื่อมันเกิดขึ้นก็แค่รับรู้ว่ามันเกิด อย่าเก็บเอามาเป็นกังวล เพราะมันไม่สื่อถึงโรคอะไร

5. ผมแนะนำว่าให้คุณใช้ชีวิตปกติไปสัก 6 เดือนก่อน เพราะอาการแปลกมันมักจะชุกชุมในเดือนแรกๆหลังผ่าตัดอย่าเพิ่งไปใจร้อนมองหาอะไรเพิ่มเติม ในระหว่างนี้ฝึกวิชาหูทวนลมหรือวิชาช่างมันไปก่อน คำว่าใช้ชีวิตปกตินี้หมายความรวมถึงการออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานทุกวัน และปรับโภชนาการให้ถูกต้องมีสัดส่วนของผักและผลไม้มากๆ ไขมันและคาร์โบไฮเดรตน้อยๆ ครบหกเดือนแล้วค่อยมาประเมินตัวเองอีกที ถ้าอาการยังรบกวนชีวิตอยู่มากอย่างมีนัยสำคัญก็ค่อยไปหาหมอ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Portincasa P, MOschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006 : 368(9531); 230-9.

2. Redwan AA. Multidisciplinary approaches for management of postcholecystectomy problems (surgery, endoscopy, and percutaneous approaches). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Dec 2009;19(6):459-69.

3. Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1813-20.

Hashimoto thyroiditis กับไขมันในเลือดผิดปกติ

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

สามีของดิฉัน อายุ 39 ปี เป็นโรคเก้าท์ เคยมีอาการหัวแม่เท้าบวมเป่งและปวดเมื่อหลายปีก่อน แล้วทานยาแบบทานๆหยุดๆ ตอนนี้ไม่มีอาการอะไรแล้ว ไปตรวจสุขภาพประจำปีมาได้ผลดังนี้
Uric acid 7.8
Chol 249
Triglyceride 96
LDL 184
HDL 57.6
Glucose 99
eGFR 73
anti TPO 3,272
FT4 1.65
PTH 44.5
TSH 4.98
ตรวจอุลตร้าซาวด์ไม่มีนิ่วในไต
ตรวจแคลเซี่ยมที่หลอดเลือดหัวใจพบมีแคลเซี่ยมโดยอยู่ที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 96

อยากถามคุณหมอว่า
1. ผลอย่างนี้เรียกว่าเป็น hypothyroid ใช่หรือไม่ ถ้าใช่ โรคนี้เป็นพันธุกรรมหรือเปล่า เพราะคุณแม่สามีเคยเป็น hyperthyroid เมื่อท่านอายุสี่สิบกว่าๆและได้รับการรักษาแบบกลืนรังสี จะเกี่ยวกันไหม ถ้าไม่เกี่ยวกับกรรมพันธุ์ มีสาเหตุจากอะไรได้บ้าง
2. มีความจำเป็นต้องตรวจเลือดหาอะไรเพิ่มเติมอีกไหม
3. การที่ anti-TPO สูงแบบ extreme ขนาดนี้ ใช้ยาแล้วจะหายเลยหรือไม่ หนูงงที่ยามันเป็นฮอร์โมน หลังใช้ยาคาดว่าค่า TSH จะปกติ แล้วค่า anti-TPO จะปกติหลังใช้ยาหรือไม่ หรือ ถ้าหลังใช้ยาค่า TSH ปกติก็จบ เราไม่ต้องสนใจว่าค่า anti-TPO จะสูงหรือไม่สูง (หนูงงว่ายามันเพิ่มฮอร์โมน แต่มันสามารถลดการเกิดภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองได้หรือไม่ เหมือนแก้วน้ำที่รั่ว เราแก้ไขโดยใส่น้ำเพิ่มแต่แก้วจะยังรั่วอยู่เหมือนเดิม)
4. ข้อดีและข้อเสียของการใช้ยาและไม่ใช้ยาในการเลือกแนวทางรักษา หนูขอเรียนว่าหนูและสามีไม่มีความรู้ด้านนี้เลยจึงอยากถามว่าถ้าตัวคุณหมอเป็นคนไช้ คุณหมอจะเลือกอย่างไร ถ้าไม่ใช้ยาร่างกายน่าจะเป็นอย่างไรในไม่กี่ปีข้างหน้า ถ้าคอยกิน lipitor คุมไขมัน และ worst case ที่สุดจะเป็นอย่างไร
5. ถ้าเลือกแนวทางที่ไม่ใช้ยาจะมีปัจจัยอะไรที่เราสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับ lifestyle บ้าง
6. การที่ค่านี้ผิดปกติไปอย่างมากมายแต่ฮอร์โมนthyroid กับผิดปกติแค่นิดหน่อย และไม่มีอาการ ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น. (คุณหมอเคยเจอคนไข้ที่ค่าสูงขนาดนี้หรือไม่) อย่างนี้สามารถจับแพะชนแกะได้หรือไม่ว่าถ้าค่านี้ปกติ ฮอร์โมนคงจะสูงปรี๊ด
7. หลังใช้ยาสามารถ คาดหวังได้หรือไม่ว่า เก๊าท์, ไต และ LDL จะดีขึ้น และถ้าใช้ยาถือเป็นการรักษาที่ครอบคลุมพอหรือยัง กรณีนี้ไม่เป็น Life threatening แน่นอนใช่มั๊ยคะ (ขอโทษที่ถามอีกรอบ เพราะ 3200 กว่าๆ มันเกิน ค่าปกติคือ 12 มาเยอะแบบน่าตกใจ ค่ะ)
8. ขอถามนอกเรื่องอีกข้อหนึ่ง เพราะสามีดื่มแอลฮอล์ด้วย ว่า 1 drink = เบียร์ 1 กระป๋อง หรือ = โซดาหนึ่งขวด ถูกต้องหรือไม่คะ
Sent from my iPad

ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูง

……………………………………………….

ตอบครับ

1. การวินิจฉัยโรคของสามีตามข้อมูลที่ให้มา มีอยู่สามโรคดังนี้

1.1 โรคเก้าท์ ซึ่งอยู่ในระยะหลังเกิดอาการครั้งแรก (after first attack)
1.2 โรคไขมันในเลือดผิดปกติ (LDL สูงกว่า 130 mg/dl)
1.3 โรคไฮโปไทรอยด์ระยะไม่แสดงอาการ (subclinical hypothyroidism) โดยวินิจฉัยจากการที่
ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) สูงกว่าปกติ แต่ฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) ยังปกติดีอยู่ นอกจากนี้ยังมีข้อมูลสนับสนุนว่าเหตุของมันน่าจะเกิดจากต่อมไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ (Hashimoto thyroiditis) ทราบจากการที่ภูมิคุ้มกันตนเองที่ต่อต้านต่อมไทรอยด์ (anti TPO) สูงกว่าปกติมากชัดเจน

การที่คุณแม่ของสามีเคยเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ก็อาจจะเป็นไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ได้ เพราะโรคนี้ถ้ามาแบบคลาสสิกระยะแรกมันมักเป็นแบบไฮเปอร์ แล้วต่อมากลายเป็นแบบไฮโป แต่นั่นไม่ใช่สาระสำคัญ เพราะไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้นี้ ไม่มีใครรู้ว่ามันเกิดจากอะไร ไม่รู้ด้วยว่าเกี่ยวกับพันธุกรรมหรือเปล่า

2. ถามว่ามีความจำเป็นต้องตรวจเลือดหาอะไรเพิ่มเติมอีกไหม ตอบว่าถ้าจะเอาข้อมูลเพียงแค่ให้พอที่จะจัดทำแผนการรักษาได้ ผมว่าข้อมูลแค่นี้ก็มากพอแล้ว แต่ถ้าจะเอาข้อมูลยืนยันการวินิจฉัยเพื่อบันทึกไว้เป็นหลักฐานก็ต้องดูดเอาเนื้อต่อมไทรอยด์มาตรวจ เพราะโรคฮาชิโมโต้เป็นโรคที่นิยามด้วยลักษณะของเนื้อเยื่อ (histology diagnosis) ตัวผมเองมีความเห็นว่ากรณีของสามีคุณนี้ ข้อมูลจากเนื้อเยื่อไม่จำเป็น เพราะไม่ว่าผลการตรวจเนื้อเยื่อจะเป็นอย่างไร แผนการรักษาก็ไม่เปลี่ยนแปลง คือธรรมเนียมการวินิจฉัยโรค แพทย์ใช้หลักทำกันแค่ให้รักษาได้ก็พอ ไม่จำเป็นต้องมีหลักฐานถึงที่สุด (definite) อย่างที่ศาลหรือตุลาการเขาใช้ เพราะหลักฐานบางอย่างไม่สะดวกที่จะหามายืนยัน อย่างเช่นโรคอัลไซเมอร์ ถ้าจะเอาหลักฐานยืนยันก็ต้องเอาชิ้นเนื้อสมองมาตรวจ ซึ่งคงไม่มีหมอคนไหนทำอย่างนั้นให้ได้ก่อนจึงจะรักษาหรอกครับ

3. เรื่องการใช้ยารักษาไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ คุณต้องแยกประเด็นสองเรื่องออกจากกันก่อนนะ

ประเด็นที่ 1. คือการทดแทนฮอร์โมนไทรอยด์ที่ต่ำให้กลับเป็นปกติ ซึ่งเป็นเป้าหมายของการรักษา ย้ำ.. การรักษาไม่ได้มุ่งทำลายภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นมาทำลายต่อมตัวเอง (anti-TPO) ดังนั้นการติดตามผลของการรักษาเราติดตามดูตัวฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ (FT4) ที่มักจะต่ำกว่าปกติ ว่ากลับเป็นปกติแล้วหรือยัง และติดตามฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทไรอยด์ (TSH) ซึ่งสูงกว่าปกติว่ากลับลงมาเป็นปกติหรือยัง ถ้ายังก็แสดงว่าการรักษายังไม่บรรลุเป้าหมาย ส่วน anti-TPO นั้นไม่เกี่ยวกับการรักษาเลย

ประเด็นที่ 2. ตัว anti TPO นั้นเป็นเครื่องมือที่เราใช้ในการวินิจฉัยและใช้ติดตามดูสถานะของโรคต่อมไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ว่าโรคนี้มันยังเฮี้ยนอยู่หรือสงบลงแล้ว โดยธรรมชาติของโรคนี้จะเฮี้ยนอยู่ไม่นานแล้วก็สงบลง ส่วนการประเมินว่าการรักษาได้ผลหรือไม่เราไม่สน anti TPO

4. จะใช้ยาหรือไม่ใช้ยาดี กรณีของคุณนี้ ซึ่งเป็น subclinical hypothyroidism การตัดสินใจว่าจะให้ไทรอกซินเลยทันที หรือจะตามดูไปห่างๆแบบเจาะเลือดดูปีละครั้งไปก่อน เป็นทางสองแพร่งซึ่งเป็นเรื่องของดุลพินิจว่าจะไปทางไหนก็ได้ ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าไปทางไหนดีกว่ากัน โดยทั่วไปถ้ามีเหตุใดเหตุหนึ่งในสามอย่างต่อไปนี้เกิดขึ้นหมอมักเอนเอียงที่จะใช้ไทรอกซิน คือ
(1) มีอาการของไฮโปไทรอยด์ เช่นซึมกะทือ เชื่องช้า ขี้เกียจ ขี้หนาว อ้วน หรือ
(2) ฮอร์โมนกระตุ้นต่อม (TSH) สูงเกิน 10 mU/L หรือ
(3) anti TPO ได้ผลบวก

ถามว่าถ้าตัวผมเป็นคนไข้ ผมจะเลือกวิธีรักษาแบบไหน ตอบว่าผมจะเลือกวิธีกินไทรอกซิน ด้วยเหตุผลเดียวคือเมื่อมองภาพรวมของสุขภาพแล้ว ถ้าผมมีแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจและถูกจัดอยู่ในเปอร์เซ็นไทล์ที่ 96 (แปลว่าในคนเพศและอายุเดียวกัน 100 คน ผมติดอันดับคนมีความเสี่ยงตายจากโรคหัวใจในกลุ่มสี่คนแรก) และผมมีไขมันในเลือดสูงด้วย ผมจะทำทุกอย่างเพื่อให้ไขมันกลับลงมาเป็นปกติ รวมทั้งการกินไทรอกซิน หลักฐานที่ว่าการกินไทรอกซินในคนไข้ subclinical hypothyroid แล้วทำให้ LDL ลดลงนี้ก็มีรายงานไว้แล้วในงานวิจัยของหมอญี่ปุ่นชื่อทากามิ ซึ่งถ้ากินแล้ว LDL ลดลงจริงผมก็จะได้ไม่ต้องใช้ยาลดไขมัน เพราะเมื่อเทียบพิษของไทรอกซินซึ่งเป็นสารที่ร่างกายมีอยู่ตามปกติธรรมชาติ กับพิษของยาลดไขมันแล้ว พิษของไทรอกซินมีน้อยกว่าและคุมง่ายกว่าแยะ ส่วนที่ว่ามี anti TPO สูงนั้นหมอคนอื่นอาจจะให้ราคาแต่ผมไม่สนใจเลย ถ้าไม่มีเรื่องกลัวตายด้วยโรคหัวใจเข้ามาเกี่ยวข้องแล้วตราบใดที่ยังไม่มีอาการไฮโปหรือตัวฮอร์โมนไทรอยด์ยังไม่ต่ำ ผมไม่กินไทรอกซินหรอกครับ ไม่ว่า anti TPO จะสูงแค่ไหนก็ตาม

5. คุณถามถึง worst case scenario มันมีสามโรคสามเรื่องดังนี้นะครับ

5.1 ประเด็นโรคเก้าท์ และการที่ระดับกรดยูริกในเลือดสูง ซึ่งก็บังเอิญมามีความสัมพันธ์กับไฮโปไทรอยด์โดยที่วงการแพทย์เองก็ไม่ทราบเหตุผลชัดเจนว่ามันสัมพันธ์กันอย่างไร รู้แต่ว่าถ้า TSH สูง กรดยูริกก็มักจะสูง โรคเก้าท์นี้อย่างเลวที่สุดก็..ขอโทษ หัวแม่ตีนบวมแล้วปวด..บวมแล้วปวด ป๊วด ป๊วด อาจปวดอีกหลายข้อจนข้อเส็งเคร็งไป ถ้าขี้เกียจดื่มน้ำก็อาจจะเป็นนิ่วในไตแถมด้วย ก็แค่นั้น

5.2 ประเด็นโรคไฮโปไทรอยด์ ไม่ว่าจะจากฮาชิโมโต้หรือจากอะไร ถ้าทิ้งไม่ได้รับการรักษาแบบไม่ดูดำดูดีเลยนานหลายสิบปีก็อาจเข้าสู่ภาวะที่เรียกว่า myxedema coma คือช็อกแบบหัวใจเต้นช้า ตัวเย็นเจี๊ยบ แล้วก็มีโอกาสเด๊ดสะมอเร่ได้ 60% แต่ครั้งสุดท้ายที่ผมเห็นคนไข้ช็อกแบบนี้คือตอนเป็นนักเรียนแพทย์เมื่อเกือบ 40 ปีมาแล้วซึ่งเป็นยุคที่คนเรายังโง่อยู่ ปัจจุบันนี้โอกาสที่คนไข้จะถูกปล่อยให้เป็นโรคถึงระยะนี้แทบไม่มี

5.3 ประเด็นโรคหลอดเลือดหัวใจ อันนี้อย่างแย่ที่สุดก็คือหัวใจวาย ต. สระอา ย. ตายได้เหมือนกันนะครับ เมื่อสองวันก่อนผมไปออกหน่วยช่วยน้ำท่วมที่ฝั่งธนก็ยังเพิ่งเจอหลัดๆอยู่เลยคนหนึ่ง คือคนไทยตอนนี้เป็นโรคนี้กันมาก เป็นกันทั้งบ้านทั้งเมือง อย่าว่าอย่างโน้นอย่างนี้เลย ตัวผมเองก็เป็นกับเขาด้วย (จริงๆ) น่ากลัวที่ซู้ด..ด

6. ถ้าเลือกแนวทางที่ยังไม่ใช้ยา จะมีปัจจัยอะไรที่เราสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับ lifestyle ได้บ้าง ตอบว่ามีแน่นอนครับ ตามที่ผมเรียงให้ดูข้างบนนั้น สามโรคที่เป็น โรคหลอดเลือดหัวใจแย่ที่สุด การปรับวิถีชีวิตเพื่อพิชิตโรคหัวใจหลอดเลือดนั้นมีงานวิจัยนั่งยันนอนยันยืนยันว่าได้ผลแน่นอน คือ

(1) การออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร(หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้) อย่างน้อยวันละครึ่งชั่วโมงทุกวัน ย้ำทุกวันนะครับ แปลว่าสัปดาห์ละเจ็ดวัน นี่เป็นคำแนะนำใหม่ล่าสุดของสมาคมหัวใจอเมริกันและวิทยาลัยแพทย์หัวใจอเมริกัน (AHA/ACC secondary prevention guideline 2011) สำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจไปเรียบร้อยแล้วโดยเฉพาะ
(2) ปรับโภชนาการลดอาหารให้แคลอรี่โดยเฉพาะไขมันทรานส์และไขมันอิ่มตัว และเพิ่มผักและผลไม้ให้ได้วันละอย่างน้อย 5 เสริฟวิ่ง
(3) จัดการความเครียดให้ดี นอนหลับให้พอ
(4) สำหรับสามีคุณ ควรลดการดื่มแอลกอฮอล์ลงอย่าให้เกินวันละ 2 ดริ๊งค์

7. ถามว่าค่า anti TPO ผิดปกติไปอย่างมากมายแต่ TSH ผิดปกติแค่นิดหน่อยและไม่มีอาการ ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น ตอบว่ามันคนละเรื่องเดียวกัน anti TPO บอกว่าโรคฮาชิโมโต้แอคทีฟอยู่หรือเปล่า ส่วน TSH บอกว่ากระบวนการผลิตฮอร์โมนของต่อมเสียหายมากหรือเปล่า ซึ่งประเด็นหลังสำคัญกว่าประเด็นแรก เมื่อมันเป็นคนละเรื่อง คนละประเด็น มันก็ไม่จำเป็นต้องไปด้วยกันหรอกครับ

8. หลังใช้ยาสามารถ คาดหวังได้หรือไม่ว่า เก๊าท์, ไต และ LDL จะดีขึ้น ตอบว่าการใช้ยามีหลักฐานว่า LDL ลดลงได้แน่ ส่วนกรดยูริกจะลดลงหรือไม่อันนี้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน มีแต่หลักฐานว่าถ้า TSH สูงกรดยูริกก็สูง ส่วนไตนั้นเป็นปลายทางของโรค ทั้งโรคเก้าท์และโรคหลอดเลือด ไม่เกี่ยวอะไรกับงานนี้โดยตรง และผมดูผล eGFR ของสามีคุณไตก็ยังปกติดี ดังนั้นอย่าเพิ่งเอาเรื่องไตมายุ่งดีกว่า

9. กรณี anti-TPO สูงนี้ไม่เป็น Life threatening แน่นอนใช่มั๊ย ตอบว่าไม่เป็นแน่นอนครับ

10. นิยามของแอลกอฮอล์หนึ่งดริ๊งค์ คือเท่ากับเนื้อแอลกอฮอลประมาณ 0.6 ออนซ์ หรือ 18 กรัม หรือเท่ากับเบียร์หนึ่งแก้ว (360 ซีซี.) หรือไวน์หนึ่งแก้ว (150 ซีซี) หรือวิสกี้หนึ่งเป๊ก (45 ซีซี.) ทั้งนี้โดยประมาณเอาว่าเบียร์นั้นมีแอลกอฮอล์ 5% ไวน์มี 15% วิสกี้มี 40% ส่วนโซดานั้นไม่เกี่ยว พวกผู้ชายเขาพยายามจะนับโซดาเพื่อไม่ให้เมียจับได้ว่าผสมวิสกี้หนาแค่ไหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Tagami T, Tamanaha T, Shimazu S, et al. Lipid Profiles in the Untreated Patients with Hashimoto Thyroiditis and the Effects of Thyroxine Treatment on Subclinical Hypothyroidism with Hashimoto Thyroiditis. Endocr J. 2010 ;57(3):253-258)

18 พฤศจิกายน 2554

โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer Disease)

คุณยายอายุ 70 ปีแล้ว มีอาการเลอะเลือน สิ่งที่เคยทำ แกจำไม่ได้ เช่น เคยจำได้ว่าหุงข้าวต้องกดปุ่ม แกก็บอกว่าไม่รู้ว่าทำยังไง และสมองช้าลง ถามอะไรง่ายๆ แกก็ตอบดีเลย์ เหมือนแกไม่เข้าใจ หรือไม่ได้ยินก็ไม่ทราบ ปรกติแกหูไม่ค่อยดี แต่เท่าที่ดูแกน่าจะได้ยิน แต่สมองช้า และแกก็นอนทั้งวัน ไม่ค่อยร่าเริง ก่อนหน้านี้แกจะชอบคุย ชอบเล่า รึเป็นไปได้ว่าแกไม่ค่อยได้คุยกับใคร แกอยู่บ้านคนเดียว เพราะตอนกลางวันคนอื่นไปทำงาน หมอที่คลินิกบอกว่าคุณยายเป็นโรคอัลไซเมอร์ อยากถามคุณหมอสันต์ว่าโรคอัลไซเมอร์นี้มันเป็นอย่างไร พิสูจน์กันอย่างไรว่าใครเป็นอัลไซเมอร์ ถ้าจะให้ยามียาอะไรพอให้ได้บ้าง

คุณหมอคิดว่ายังไงคะ ควรจะช่วยคุณยายอย่างไรดี ดิฉันเป็นกังวลมากค่ะ

……………………………………….

ตอบครับ

1. โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) คือภาวะที่ไม่รู้มีสาเหตุอะไรมาทำให้สมองเกิดมีสารอะไมลอยด์มาพอกตามเนื้อสมอง เรียกว่า senile plaques หรือ SPs ร่วมกับการที่กิ่งก้านสาขาของเซลสมองที่ปกติจะเรียงกันเป็นระบบระเบียบอย่างดีเรียกว่า microtubule นั้น กลายสภาพเป็นเหี่ยวย่นแตกกระเจิดกระเจิงและพันกันยุ่งขิง เรียกว่า neurofibrillary tangles หรือ NFTs ทำให้เซลสมองเสียหายล้มตายและหดเหี่ยวลง ตามมาด้วยอาการสมองเสื่อมก่อนวัยอันควร คือใหม่ๆก็ลืมง่าย เพิ่งพูดไปเพิ่งทำไปแป๊บเดียวก็ลืมเสียแล้ว จากนั้นก็เริ่มสูญเสียความสามารถในการเรียนรู้สิ่งใหม่ ความสามารถในการใช้ดุลพินิจขบคิดแก้ไขปัญหา และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันง่ายๆที่ทำอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน (activities of daily living หรือ ADL) เช่นโทรศัพท์ไม่เป็น ไขกุญแจไม่ได้ เป็นต้น อาการมีแต่แย่ลงไม่มีดีขึ้น

2. การจะพิสูจน์ว่าใครเป็นสมองเสื่อมเพราะโรคอัลไซเมอร์ชัวร์หรือไม่มีวิธีเดียว คือรอให้เขาตายก่อนแล้วค่อยผ่าพิสูจน์เนื้อสมองดูว่ามี SPs และ NTFs หรือไม่ ส่วนวิธีพิสูจน์อย่างอื่นยังไม่มี วิธีที่หมอใช้กันอยู่ในชีวิตจริงจะทำเป็นสามก๊อก คือก๊อกที่หนึ่งตรวจว่ามีภาวะสมองเสื่อมหรือไม่ก่อนด้วยวิธีทดสอบที่เรียกว่า MMSE ซึ่งที่ห้องตรวจนั่นแหละ ถ้าเห็นว่าสมองเสื่อมแน่ก็ไปทำก๊อกที่สอง คือวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆที่เป็นสาเหตุของสมองเสื่อม อันได้แก่ซักประวัติเพิ่มเติมว่าได้ยาหรือสารพิษอะไรที่ทำให้มีอาการแบบสมองเสื่อมหรือเปล่า ขาดวิตามินไหม โดยเฉพาะวิตามินบี 12 และกรดโฟลิก แล้วเจาะเลือดดูฮอร์โมนต่างๆเช่นไทรอยด์ซึ่งหากต่ำก็ทำให้มีอาการสมองเสื่อมได้ แล้วทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็ก (MRI) เพื่อดูภาพสมองว่ามีเนื้องอก หรือน้ำไขสันหลังคั่ง (hydrocephalous) หรือหลอดเลือดในสมองตีบไหม ซึ่งทั้งหมดนี้ล้วนทำให้สมองเสื่อมได้ แต่ถ้าไม่พบโรคอื่นใดเลย ก็ไปถึงก๊อกที่สาม คือสรุปด้วยวิธีเดาเอาว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์

3. โรคนี้ไม่มีวิธีรักษาให้หาย หมอทำได้แค่ให้ยาบรรเทาอาการซึ่งเป็นปลายเหตุ ยาที่ใช้บรรเทาอาการอัลไซเมอร์โดยตรงมีสองตัว คือ (1) ยาระงับการทำลายสารเคมีที่ปลายประสาท (cholinesterase inhibitors) เช่นยา donepezil (Aricept) (2) ยาต้านสาร NMDA ซึ่งพบว่าสารนี้มีมากขึ้นในสมองของคนเป็นโรคนี้ เช่นยา menamantin (Axura) กรณีมีอาการอะไรอื่นร่วมหมอก็ให้ยาบรรเทาอาการนั้น เช่น ซึมเศร้าด้วยก็ให้ยาต้านซึมเศร้า นอนไม่หลับก็ให้ยานอนหลับ เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีการรักษาแบบกึ่งทดลองที่ยังทำกันอยู่ทั่วไปเช่น ให้ฝึกสมองประลองเชาว์ ให้กินสารต้านอนุมูลอิสระเช่นวิตามินอี. ให้ยาแก้อักเสบ (NSAID) ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน เอาใบแป๊ะก๊วยอัดเม็ด (Gingo) ให้กิน เป็นต้น ทั้งหมดนี้ก็ทำกันไปยังงั้นแหละ ยังไม่มีวิธีไหนที่รักษาโรคนี้ได้จริงจัง

4. ถามความคิดของผมหรือครับ ถ้าผมเป็นคุณ ผมจะทำดังนี้

4.1 เนื่องจากคุณยายอายุยังไม่มาก ผมจะพาคุณยายไปพบกับแพทย์ทางด้านประสาทวิทยา (neurologist) เพื่อตรวจแยกโรคต่างๆที่เป็นเหตุให้สมองเสื่อมแต่รักษาได้ให้แน่ชัดก่อน ซึ่งแน่นอนว่าต้องมีการเจาะเลือดดูฮอร์โมน และเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อดูเหตุอื่นๆในสมองด้วย ถ้าไม่พบเหตุอื่นเลย จึงค่อยเดินหน้าไปกับแผนรักษาอัลไซเมอร์

4.2 ผมจะเรียกญาติคุย ตกลงกันในหมู่ญาติก่อนว่าใครจะเป็นคนตัดสินใจแทนคุณยายเมื่อคุณยายตัดสินใจอะไรเองไม่ได้แล้ว ฝรั่งเรียกว่าเป็นการเตรียมคนที่มี power of attorney นอกจากนี้จะได้ตกลงกันก่อนว่าใครจะดูแลคุณยาย คุณยายจะอยู่ที่ไหน เพราะท้ายที่สุดต้องดูแลกันทั้งกลางวันกลางคืน ญาติๆต้องตกลงกันว่าจะเอายังไง ใครต้องลงขันออกเงินช่วยบ้าง ต้องจ้างคนมาช่วยดูหรือเปล่า เป็นต้น

4.3 ผมจะจัดรูทีนการดูแลประจำวัน ต้องให้ตื่นตอนกี่โมง กินตอนกี่โมง อาบน้ำอย่างไร แต่งตัวอย่างไร แขกเยี่ยมได้เมื่อไร เข้านอนกี่โมง

4.4 ผมจะหาทางให้คุณยายรู้ว่าเวลาไหนต้องทำอะไร เช่นเปิดม่านให้แดดเข้าเพื่อให้คุณยายรู้ว่านี่เช้าแล้วนะ เปิดดนตรีเย็นๆให้ฟังให้รู้ว่านี่ได้เวลานอนแล้วนะ เป็นต้น

4.5 ผมจะให้คุณยายมีกิจกรรมด้วยตัวเองให้มากที่สุดที่จะมากได้ เช่น กลัดกระดุมไม่ได้ก็ให้ใส่เสื้อเอง ใช้กรรไกรตัดหญ้าไม่ได้ก็ให้ถอนหญ้าและรดน้ำต้นไม้ เป็นต้น โดยกิจกรรมที่ให้ทำต้องปรับเปลี่ยนไปตามขีดความสามารถของคุณยายที่จะลดลงไปเรื่อยๆ

4.6 ผมจะวางแผนกิจกรรมเพื่อให้กระตุ้นสมองหลายทาง ทั้งการมองเห็น (เช่นดูทีวี) กลิ่น (เช่นทำอาหาร) เสียง (เช่นร้องเพลง ฟังเพลง) สัมผัส (เช่นปั้นดินเหนียว)

4.7 ผมจะวางแผนกิจกรรมออกข้างนอก (out door) บ้าง เช่นพาไปเดิน ไปนั่งสนามหลังบ้าน

4.8 ถ้าเป็นไปได้ ผมจะพาไปเข้ากลุ่มผู้สูงอายุหรือกลุ่มผู้ป่วยคล้ายกันที่องค์กรท้องถิ่นจัดขึ้น

4.9 ผมจะทำใจกับความเปลี่ยนแปลงแบบมีแต่แย่กับแย่ รวมทั้งพฤติกรรมที่คาดไม่ถึงว่าคุณยายจำทำหรือพูดออกมาได้ด้วย ขณะเดียวกันผมก็จะหาความสนุกและท้าทายจากการรับมือกับความเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและอารมณ์ของคุณยายอย่างสร้างสรรค์

การดูแลผู้สูงอายุ เป็นภารกิจอันหนักหน่วงที่สุดของลูกหลานไทย เพราะสังคมไทยเราเมื่อแก่ตัวแล้วผู้สูงอายุไม่มีทางเลือกต้องพึ่งลูกหลานอย่างเดียว สถานเลี้ยงดูคนสูงอายุที่ช่วยตัวเองไม่ได้ (nursing home care) ในเมืองไทยแบบไม่ต้องเสียเงินไม่มี เพราะรัฐมีให้แต่สถานเลี้ยงดูคนชราที่ช่วยเหลือตัวเองได้ (independent care)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

15 พฤศจิกายน 2554

ขาดวินัยในการป้องกันโรคเอดส์ ถ้าคุณจะตายก็ด้วยเหตุนี้

รบกวนสอบถามครับหมอสันต์
คือวันที่ 3 ส.ค 54 มี sex ประมาณ 8 โมงเช้า หลังจากนั้น 1 วันมีอาการปวดต้นคอและปวดเมื่อย ต่อมา 3-4 วันเป็นหวัด จึงไปตรวจ NAT ที่คลีนิคนิรนามในวันที่ 8 ส.ค.( 5 วันหลังเสี่ยง ) ผลผ่าน จนถึงวันที่ 20 ก.ย.ได้ไปตรวจอีก ผล anti HIV และ NAT ผ่าน(47 วันหลังเสี่ยง) แต่อาการหวัดและปวดเมื่อยยังอยู่เป็นๆหายๆ ประมาณอาทิตย์สุดท้ายของเดือน ก.ย.เกิดมีตุ่มแพ้น้ำลายยุงขึ้นที่หน้าอกตอนบน2 ตุ่ม ทายาหม่องก็ยุบไป อีกประมาณ5-6 วันมีแผลร้อนในที่เหงือก 1 แห่ง ประมาณวันที่9 ต.ค.มีตุ่มน้ำลายยุงขึ้นที่ก้น 2 ตุ่ม ทายาหม่องก็ยุบไป ผมกังวลใจครับว่าปลอดภัยจาก hiv หรือยัง เจ้าหน้าที่ที่คลีนิคบอกปิดเคสได้แล้ว

................

ตอบครับ

1. ตรวจ NAT เมื่อ 5 วันและ 47 วันหลังเสี่ยงได้ผลลบ และตรวจ anti HIV เมื่อ 47 วันหลังเสี่ยง ได้ผลลบอีก ถามว่าปลอดภัยจากเอดส์หรือยัง ตอบว่าตามเหตุตามผลก็ปลอดภัยแล้วครับ

2. เพื่อให้คุณเข้าใจเรื่องดีขึ้น ผมอธิบายประเด็นการดำเนินของโรคเอดส์ ดังนี้ คือหลังจากได้รับเชื้อนับตั้งแต่ไม่กี่ชั่วโมงถึงเจ็ดวัน สารพันธุกรรมของไวรัส (RNA และ DNA) ก็แบ่งตัวจะขยายจำนวนเพิ่มขึ้นจนมากพอที่เราสามารถใช้เทคนิคที่เรียกว่า NAT (nucleic acid amplification testing) ซึ่งอาศัยการทำงานของเอ็นไซม์ที่เรียกว่า PCR (polymerase chain reaction) เข้าไปตรวจพบตัวไวรัสเอดส์ได้ ซึ่งในกรณีของคุณตรวจแล้วได้ผลลบก็บ่งบอกว่าไม่น่าจะได้รับเชื้อมา

พอผ่านไปได้ประมาณ 10 วันนับจากวันรับเชื้อ ไวรัสจะเพิ่มจำนวนมากขึ้น จนโปรตีนปลอกหุ้มตัวไวรัสที่เป็นตัวล่อเป้า (antigen ซึ่งท้าทายให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมาทำลาย) ชื่อ p24 ก็มีจำนวนในเลือดมากขึ้นจนสามารถตรวจพบได้ โปรตีน p24 นี้จะมีระดับสูงสุดในวันที่ 16 แล้วจะค่อยๆลดจำนวนลงเมื่อร่างกายสร้างภูมิต้านทานออกมาทำลายตัวไวรัสให้ร่อยหรอลงไปบางส่วน จนถึงสัปดาห์ที่ 10 หลังวันรับเชื้อ โปรตีน p24 อาจจะลดจำนวนลงจนตรวจไม่พบหรือตรวจพบบ้างไม่พบบ้าง จนล่วงไปประมาณ 1 เดือนนับจากวันรับเชื้อ ร่างกายจึงจะสร้างภูมิต้านทานโปรตีนต่างๆของไวรัสขึ้นมามากพอจนเราสามารถตรวจพบภูมิต้านทานในเลือดด้วยวิธี EIA (enzyme immune assay) ที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาจนตรวจพบได้นี้เรียกว่าจุดเกิดภูมิคุ้มกันหรือ seroconversion การตรวจ anti HIV แบบใหม่ใช้เทคนิคที่เรียกว่า 4th generation ECILA (เทคนิคนี้ใช้ในคลินิกนิรนามทุกแห่งด้วย) จะตรวจสองขา คือขาหนึ่งตรวจหาโปรตีน p24 อีกขาหนึ่งตรวจหาภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้น คือถ้าตรวจเร็วก่อนที่จะเกิด seroconversion ก็จะพบโปรตีน p24 ถ้าตรวจช้าก็จะพบภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้น ดังนั้นการที่คุณตรวจได้ anti HIV เมื่อวันที่ 47 ได้ผลลบ ก็ยิ่งเป็นข้อมูลยืนยันผล NAT ว่าคุณไม่ได้รับเชื้อมาค่อนข้างแน่นอน ดังนั้นควรจบความกังวลได้แล้ว

3. ประเด็น window period คำนี้ความหมายคือระยะที่ติดเชื้อแล้วแต่ตรวจไม่พบ เป็นค่าที่ถือเอาระยะเวลาตั้งแต่รับเชื้อจนถึงจุดเกิดภูมิคุ้มกัน (seroconversion) เพราะสมัยก่อนไม่มีการตรวจ NAT ค่า window period ที่อ้างอิงในตำราหรือเอกสารเผยแพร่ส่วนใหญ่จึงเป็นค่าที่วิจัยจากวิธีตรวจแบบสมัยเก่า ซึ่งเอามาใช้กับสมัยนี้ไม่ได้ สมัยนี้ต้องถามก่อนว่าตรวจอะไร ด้วยวิธีไหนมาบ้าง จึงจะอนุมาณได้ใกล้เคียงว่าพ้น window period แล้วหรือยัง กล่าวคือถ้าเป็นการตรวจแบบดั้งเดิม (ELIZA) ก็มี window period นาน 3-6 เดือน ถ้าตรวจแบบ 4th generation ECILA ก็ประมาณ 1 เดือน ถ้าตรวจแบบ NAT ก็ประมาณ 5-7 วัน

4. ประเด็นอาการวิทยาของการติดเชื้อเอดส์ระยะเฉียบพลัน (acute HIV infection) หมายถึงอาการที่เกิดระหว่างเริ่มรับเชื้อไปจนถึงจุดเกิดภูมิคุ้มกัน (seroconversion) แม้จะมีอาการแบบคลาสสิกอย่างไรก็ตาม มันก็ยังเป็นอาการแบบสะเปะสะปะเป็นโรคอะไรก็ได้อยู่ดี เช่น ไข้ ไม่สบาย ปวดกล้ามเนื้อ ผื่นตามตัว ปวดหัว เหงื่อออกกลางคืน เจ็บคอ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ คัดจมูก ฯลฯ ดังนั้นการวินิจฉัยการติดเชื้อเอดส์ระยะเฉียบพลันจะอาศัยอาการไม่ได้ ต้องตรวจเลือดลูกเดียว

5. ผมดูสำบัดสำนวนคุณเป็นคนมีความรู้เรื่องโรคเอดส์ค่อนข้างดี แต่คุณยังมีจุดอ่อนอีกสองอย่าง คือ (1) คุณยังขาดวินัยต่อตนเองในการป้องกันโรค ซึ่งสำคัญมาก ในอนาคต ถ้าคุณจะตายก็คงด้วยเหตุนี้ (2) คุณเป็นคนที่จิตประสาทยังไม่แข็งแรงพอจะรับมือกับเรื่องร้าย พูดง่ายๆว่าเป็นคนขาดสติ หรือสติแตก ว่างๆให้เข้าวัดเข้าวาหัดสติสมาธิเสียบ้าง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

14 พฤศจิกายน 2554

ริดสีดวงทวารของคุณ ไม่ทำให้ใครเดือดร้อน

คุณหมอสันต์ครับ
ผมเป็นริดสีดวงทวาร มาหลายปีครับ มีปัญหาเกี่ยวกับหูรูดทวารหนัก เวลาถ่ายเสร็จแล้ว บริเวณปากทวารปิดเองไม่ได้ มันบวมออกมา ต้องเอามือช่วยดันเข้าไป หาหมอมาหลายหมอ หมอก็สั่งให้ใช้ยาเหน็บยาทา ส่วนมากฟังผมเล่าอาการแล้วก็สั่งยาเลย แต่ก็ไม่หาย อยากทราบว่าควรผ่าตัดไหม ถ้าผ่าตัดแล้วจะหายขาดไหม มีวิธีผ่าตัดกี่แบบ ผมเป็นทุกข์มาก ผมอยากปรึกษาหมอ
.........................................................

ตอบครับ

1. การวินิจฉัยริดสีดวงทวารด้วยวิธีแค่ฟังเรื่องราวแล้วสั่งยานั้นไม่เวอร์คหรอกครับ เพราะไม่มีหมอคนไหนแยกอาการริดสีดวงทวารออกจากโรคอื่นๆแถวๆนั้นได้โดยไม่ตรวจดู เพราะอาการมันเหมือนกัน เช่น ฝีที่ก้น (anal abscess) ฝีคัณฑะสูตร (anal fissure) หูดหงอนไก่ ภาวะดากปลิ้น (rectal prolapse) เป็นต้น การวินิจฉัยที่ดีต้องให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าเพื่อตรวจดูทวารหนักด้วยตาให้เห็นจะๆ และเอากล้องส่องก้น (anoscopy) ซึ่งเป็นกล้องสั้นๆประมาณสองนิ้วส่องดูทวารหนักด้านใน ซึ่งทั้งหมดนี้ทำกันง่ายๆที่ห้องตรวจโรคนั่นแหละ ไม่ต้องฉีดยาดมยาอะไร ถ้าคุณเจอแต่หมอที่ฟังเรื่องแล้วจ่ายยา ผมว่าคุณไปผิดหมอแล้ว ผมแนะนำให้คุณไปหาหมอเฉพาะทางด้านศัลยกรรมลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (proctologist) รับประกันว่าเขาจะตรวจและให้การวินิจฉัยที่แน่ชัดว่าเป็นอะไรกันแน่ เป็นริดสีดวงหรือเปล่า

2. สมมุติว่าคุณเป็นริดสีดวงจริง มันยังต้องมาตั้งลำกันก่อนว่าเป็นแบบไหน แบบภายใน (internal) หรือแบบภายนอก(external) ถ้าเป็นแบบภายใน เป็นเกรดไหน ตามระบบเกรดริดสีดวงของหมอบาโนฟ (Banov) ซี่งแบ่งเกรดตามการโผล่ของริดสีดวงดังนี้
• เกรด 1 ริดสีดวงยื่นเข้ามาในรูทวารหนัก อาจมีเลือดออก แต่ไม่โผล่ออกมานอกทวารหนัก
• เกรด 2 ริดสีดวงโผล่ออกมานอกทวารหนักเวลาเบ่งหรือถ่าย แต่ผลุบกลับได้เอง
• เกรด 3 ริดสีดวงโผล่ออกมานอกทวารหนักเวลาเบ่งหรือถ่าย แต่ขากลับต้องเอานิ้วมือช่วยดันจึงจะกลับได้
• เกรด 4. ริดสีดวงโผล่ออกมานอกทวารหนักแบบถาวร ทำอย่างไรก็ไม่ผลุบกลับ (มักจะมีเลือดแข็งเป็นลิ่มหรือเกิดการรัดกิ่ว)

เมื่อรู้ว่าเป็นริดสีดวงแบบไหน เกรดไหนแล้ว จึงค่อยมาวางแผนกันว่าจะรักษากันอย่างไร

3. ประเมินเอาตามคำบอกเล่าของคุณ ผมเดาแอ็ก (ไม่ใช่ diag) ว่าคุณอาจจะเป็นริดสีดวงทวารแบบภายใน (internal) เกรด 3 ชนิดที่อาการไม่รุนแรง หมายความว่าอาการมีแค่มันโผล่แล้วไม่ผลุบเอง ต้องเอามือช่วย เท่านั้นเอง แค่น่ารำคาญ แต่ไม่รุนแรง ไม่เจ็บไม่ปวดโอดโอย ไม่ติดเชื้อมีแผล ไม่มีเลือดไหลโกร๊ก การรักษาริดสีดวงเกรด 1-3 ที่อาการไม่รุนแรง ท่านว่าวิธีที่ดีที่สุดคือวิธีอนุรักษ์นิยม ได้แก่

3.1 เพิ่มอาหารกาก ทานผักผลไม้ให้เหมือนวัวเลย วันละไม่น้อยกว่า 5 เสริฟวิ่ง หนึ่งเสริฟวิ่งถ้าเป็นผลไม้ก็เท่ากับแอปเปิลหนึ่งลูก ถ้าเป็นผักก็เท่ากับผักสลัดหนึ่งจาน

3.2 ดื่มน้ำมากๆ วันละไม่น้อยกว่า 2 ลิตรขึ้นไป

3.3 หลีกเลี่ยงอาหารเผ็ดและมัน

3.4 ถ้าปรับอาหารและน้ำแล้วอุจจาระยังแข็ง อาจทานสารที่ช่วยทำให้อุจจาระนุ่มเช่น Psyllium seed (Metamucil) และ methylcellulose (Citrucel) แต่ถ้าปรับเพิ่มอาหารกากและดื่มน้ำได้มากจริง สารช่วยให้อุจจาระนุ่มก็ไม่จำเป็น

3.5 หัดวิธีถ่ายอุจจาระที่ถูกวิธี หลีกเลี่ยงการเบ่ง ใช้วิธีแขม่วท้องแล้วผ่อนคลายกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักแทนการเบ่ง เพราะการเบ่งทำให้หลอดเลือดริดสีดวงเป่งมากขึ้น

3.6 เลิกนั่งถ่ายนานๆ เพราะยิ่งนั่งถ่ายนาน หลอดเลือดริดสีดวงยิ่งเป่งมากขึ้น อย่าอ่านหนังสือพิมพ์ขณะถ่ายอุจจาระ จำไว้ว่าห้องสุขาไม่ใช่ห้องสมุด

3.7 พูดถึงยาที่หมอให้ ถ้าเป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ต้องหลีกเลี่ยง ริดสีดวงปัญหาคือหลอดเลือดเป่งพอง ยาแก้ปวดแก้อักเสบทำให้หลอดเลือดยุบไม่ได้หรอกครับ

3.8 ยาทาและยาเหน็บบางชนิดเป็นสะเตียรอยด์ ก็ไม่จำเป็นต้องใช้ ยกเว้นมีโรคร่วมเช่นอาการคันผิวหนังหรือผิวหนังอักเสบรอบทวารหนัก สะเตียรอยด์รักษาริดสีดวงทวารไม่ได้หรอกครับ แถมใช้นานไปจะทำให้เยื่อเมือกทวารหนักเหี่ยวแห้ง (mucosal atrophy) เป็นปัญหาใหม่ขึ้นมาอีก

3.9 การแช่น้ำอุ่นในอ่างที่บ้านของคุณเอง ไม่ใช่ที่อื่นนะ จะช่วยรีแลกซ์กล้ามเนื้อหูรูดซึ่งอาจเป็นสาเหตุของอาการต่างๆได้

4. ถ้าทำการรักษาตัวเองแบบอนุรักษ์นิยมทั้งเก้าข้อข้างต้นนี้แล้ว 90-95% ของคนเป็นริดสีดวงทวารจะดีขึ้นโดยไม่ต้องทำผ่าตัด แต่จะมี 5-10% ที่จบลงด้วยการรักษาที่ก้าวร้าวกว่านี้ ได้แก่

4.1 ใช้ยางรัดริดสีดวงทวารให้มันขาดเลือดแห้งตายไปเอง ซึ่งก็ได้ผล แต่ว่ามักจะกลับเป็นใหม่อีก 30-50% ในเวลา 5-10 ปี

4.2 ฉีดสารทำให้ริดสีดวงแข็งเป็นพังผืดไปเลย (sclerosing agent)

4.3 จี้ด้วยไฟฟ้าบ้าง ความเย็นบ้าง เลเซอร์บ้าง ทุกวิธีล้วนได้ผลใกล้เคียงกันไม่มีวิธีใดดีกว่าวิธีในเป็นพิเศษ

4.4 ผ่าตัดเอาริดสีดวงออก (hemorrhoidectomy) หมายถึงการผ่าตัดแบบที่ทำกันมาแต่ดั้งเดิม คือใช้มีดปาดเยื่อเมือกที่ปกคลุมหัวริดสีดวงออก เอากรรไกรเลาะเอาตัวริดสีดวงออกมา เย็บปิดโคนแล้วผูกให้แน่น แล้วตัดริดสีดวงออกทิ้ง ปล่อยแผลไว้โล่งโจ้งอย่างนั้นแหละไม่ต้องเย็บปิด การผ่าตัดนี้เป็นวิธีที่ได้ผลดี มีอัตรากลับเป็นใหม่ต่ำ 2-3% แต่มีข้อเสียที่มีอาการปวดหลังผ่ามากและนาน คือกว่าจะกลับไปทำงานได้ก็ 2-4 สัปดาห์ และถ้าโชคไม่ดีอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นเช่นปัสสาวะไม่ออก อุจจาระไม่ออก อั้นอุจจาระไม่อยู่ เป็นต้น

4.5 ทำผ่าตัดแบบใหม่ด้วยลวดเย็บ (stapler) วิธีนี้ทางการแพทย์เรียกว่า Procedure for Prolapse and Hemorrhoids หรือ PPH เป็นการใช้เครื่องยิงลวดเย็บที่มีใบมีดรูปวงกลมซ้อนกันสองชั้นเพื่อตัดเยื่อบุลำไส้และชั้นหลอดเลือดริดสีดวงในระดับที่ลึกเข้าไปจากปากทวารหนัก เมื่อยิงเครื่องมือนี้ เยื่อบุลำไส้และชั้นหลอดเลือดริดสีดวงจะถูกตัดออกมาเป็นท่อนเหมือนเราตัดท่อนกลางของแขนเสื้อออก แล้วเครื่องจะลากท่อนล่างขึ้นไปเย็บติดกับท่อนบนด้วยลวดเย็บคล้ายลวดหนีบกระดาษเรียงกันเป็นวง ตัวริดสีดวงทวารทั้งหลายที่โผล่ออกมาก็จะถูกลากเข้าไปอยู่ข้างในหมด วิธีนี้มีข้อดีที่ทำได้เร็ว ไม่เจ็บปวดหลังผ่าตัดมาก แต่แพง เพราะค่าเครื่องซึ่งใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้งนี้ชุดหนึ่งก็หลายหมื่นบาท รวมค่าผ่าตัดด้วยก็เป็นแสนบาท

5. ผมแนะนำว่าใครเขาจะว่าอย่างไรก็ช่าง แต่การตัดสินใจผ่าตัดต้องเป็นเรื่องของคุณเอง ผมให้หลักการไว้ หลักมีอยู่ว่า "ริดสีดวงของคุณไม่ได้ทำให้ใครเดือดร้อน" (ใครในที่นี้หมายความรวมทั้งหมอด้วย) ถ้าตัวคุณเองยังไม่เดือดร้อนถึงขนาด ก็อย่ารีบไปขวานขวายหาการผ่าตัด หาไม่จากที่ยังไม่เดือดร้อนก็จะกลายเป็นเดือดร้อนไปนะ..จะบอกให้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. May 2004;126(5):1461-2